CC BY
36Клинические рекомендации
Модификация образа жизни у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (часть I)
И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, Е.В. Семенихина, Е.О. Шелихова
Lifestyle modification in patients with gastroesophageal reflux disease (part I)
I.L. Kliaritskaia, V.V. Kryvy, E.V. Semenikhina, E.O. Shelikhova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, модификация образа жизни
Резюме
Модификация образа жизни у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (часть I)
И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, Е.В. Семенихина, Е.О. Шелихова
На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) стала одним из наиболее широко распространенных гастроэнтерологических заболеваний, оказывающих значимое клиническое влияние не только на качество жизни пациентов, но и на нагрузку терапевтов, врачей общей практики, эндоскопистов, как за счет роста обращаемости пациентов, увеличения количества диагностических, в том числе инвазивных процедур, так из-за развития таких грозных осложнений, как эрозивный эзофагит, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода. За последние десятилетия ГЭРБ стала одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Распространенность во взрослой популяции колеблется от 30% в некоторых странах Западной Европы и до 10% в популяциях Восточной Азии. Изжога, как основной симптом ГЭРБ, беспокоит 61,7% мужчин и 63,6% женщин в Новосибирске (10,3% и 15,1% часто или постоянно), 46% жителей Санкт-Петербурга, 46% населения Красноярска, 37% - Республики Тыва. Существует множество рекомендаций по ведению и лечению пациентов с ГЭРБ, однако, далеко не каждая из них применима ко всем пациентам. Эта статья носит характер обзора и в ней автор сравнивает известные рекомендации по ведению пациентов с ГЭРБ.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, модификация образа жизни, рекомендации
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» МедиЦинская академия им. С.И. Георгиевского. Контактная информация: кИга3@уа^ех. ги; 295006, Симферополь, б. Ленина 5/7
Кривой Валерий Валентинович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. Контактная информация: valeгiy-kryvy@rambler.ru 295006, Симферополь, б. Ленина 5/7
Семенихина Екатерина Валериевна - соискатель кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. Контактная информация: semenikhina_ekateгina@mail. ш 295006, Симферополь, б. Ленина 5/7
Шелихова Елена Олеговна - соискатель кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия им. С.И. Георгиевского. Контактная информация:ya.sheleh@yandex.ua 295006, Симферополь, б. Ленина 5/7
-Крымский терапевтический журнал-
Abstract
Lifestyle modification in patients with gastroesophageal reflux disease (part I)
I.L. Kliaritskaia, VV Kryvy, E.V. Semenikhina, E.O. Shelikhova
Today gastroesophageal reflux disease (GERD) has become one of the most common gastrointestinal disorders that have a significant clinical impact not only on the quality of life of patients, but also on the load of internists, general practitioners, endoscopists, both due to increased uptake of patients, increasing the number of diagnostic, including invasive procedures, because of the development of severe complications such as erosive esophagitis, Barrett's esophagus, esophageal adenocarcinoma. In recent decades, GERD has become one of the most common gastrointestinal diseases. The prevalence in the adult population ranges from 30% in some countries in Western Europe to 10% in East Asian populations. Heartburn is the main symptom of GERD, worried 61.7% men and 63.6% women in Novosibirsk (10.3% and 15.1% frequently or continuously), 46% of residents of St. Petersburg, 46% of the population of Krasnoyarsk, 37% patients of the Republic of Tyva.
There are many recommendations on the management and treatment of patients with GERD, however, not each of them is applicable to all patients. This article is the review in with the author compares recommendations for management of patients with GERD.
Key words: gastroesophageal reflux disease, lifestyle modification, recommendations
На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) стала одним из наиболее широко распространенных гастроэнтерологических заболеваний, оказывающих значимое клиническое влияние не только на качество жизни пациентов, но и на нагрузку терапевтов, врачей общей практики, эндоскопистов, как за счет роста обращаемости пациентов, увеличения количества диагностических, в том числе инвазивных процедур, так из-за развития таких грозных осложнений, как эрозивный эзофагит, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода [1-4]. За последние десятилетия ГЭРБ стала одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Распространенность во взрослой популяции колеблется от 30% в некоторых странах Западной Европы и до 10% в популяциях Восточной Азии [5]. Изжога, как основной симптом ГЭРБ, беспокоит 61,7% мужчин и 63,6% женщин в Новосибирске (10,3% и 15,1% часто или постоянно, соответственно), 46% жителей Санкт-Петербурга, 46% населения Красноярска, 37% - Республики Тыва [6].
В патофизиологии ГЭРБ преобладают функциональные и анатомические дефекты пищеводно-же-лудочного перехода, в том числе снижение давления и учащение рефлюкса, связанных с временными релаксациями нижнего пищеводного сфинктера и формированием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая продвигает и облегчает реф-люкс [7-9]. А повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода является основным итоговым механизмом возникновения симптомов и повреждения пищевода [10-12]. В любом случае все причины ГЭРБ подразделяются на 3 группы:
1) факторы, увеличивающие частоту спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера (НПС) до более чем 50 в сутки;
2) факторы, ведущие к снижению тонуса НПС (ме-
нее 10 мм рт. ст.) или его несостоятельности (менее 4 мм рт. ст.);
3) анатомические нарушения пищеводно-желу-дочного перехода (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
В настоящее время большинство рекомендаций дано в отношении патогенетической терапии ГЭРБ (антисекреторные препараты). Это во многом связано с тем, что каждый конкретный пациент имеет свой набор факторов, которые в итоге привели к развитию у него ГЭРБ. И установить их достаточно сложно.
ГЭРБ - это классический пример кислотозависи-мого заболевания, однако ее связь с желудочной гиперсекрецией, доказанная на популяционном уровне, нивелируется на индивидуальном. То есть значение кислотности желудочного сока само по себе не позволяет прогнозировать ГЭРБ у каждого отдельного пациента. И изжога, вопреки распространенному мнению, не является индикатором желудочной гиперсекреции. Отдельно хотелось бы остановиться на первой из вышеперечисленных групп причин ГЭРБ. Факторов, влияющих на частоту спонтанных (не индуцированных глотанием) релаксаций НПС, достаточно много. Это употребление острой, пряной, жирной пищи, алкоголя, кофе, бананов; избыточный вес и ожирение, переедание; нервно-психологические факторы. Поэтому, на наш взгляд, ключевым моментом, позволяющим добиться наиболее стабильного результата в лечении пациента с ГЭРБ, является, помимо курса медикаментозного лечения, модификация образа жизни и питания.
Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксно-го лечения пациентов с ГЭРБ [13]. Однако Канадская ассоциация гастроэнтерологов приходит к выводу, что изменение образа жизни является неэффектив-
Факторы провоцирующие ГЭРБ. Исследования, подтверждающие их физиологическое влияние
Табл. 1
Фактор № Снижение тонуса НПС Ухудшение рН Усиление симптомов Референс
Табак 12 В В В 6-17
Алкоголь 16 Нет эффекта (В) В В 3,6,9,10,16-27
Ожирение 24 Е Е Е 28-51
Кофе и кофеин 14 Е Е Нет эффекта (С) 10,16,17,52-62
Шоколад 2 В В Е 63,64
Острая пища 2 Е Е С 3,65
Цитрусовые 3 Нет эффекта (В) Е С 52,66,67
Газированные напитки 2 В Е С 68,69
Жирная пища 9 й В Е 70-78
Мята 1 й Е Е 79
Горизонтальное положение 1 Е В В 80
Сон на правом боку 3 В В Е 81-83
Поздний ужин 3 Е Нет эффекта (В) Е 84-86
ным для частых и тяжелых симптомов рефлюкса и что данные являются недостаточными для модификации образа жизни при умеренном рефлюксе. Хотя все пациенты должны быть осведомлены о факторах, которые могут ухудшить их симптомы ГЭРБ, изменение образа жизни в одиночку в целом обеспечивают недостаточную помощь для большинства пациентов с ГЭРБ [14]. Положения Американской гастроэнтерологической медицинской ассоциации по ведению ГЭРБ (2008) гласят, что отсутствие рекомендаций обусловлено отсутствием достаточных доказательств за или против для их формулирования; в широком смысле пропаганда изменения образа жизни для всех (без индивидуального подхода) пациентов с ГЭРБ [15]. По данным Всемирной гастроэнтерологической организации, основными принципами терапии ГЭРБ являются модификация образа жизни, снижение внутрипищеводного уровня рН путем нейтрализации кислотной среды, пода-
вления желудочной секреции лекарственными препаратами, или, реже, антирефлюксными хирургическими вмешательствами. У больных ГЭРБ частота и тяжесть симптомов значительно различаются между собой, иногда симптомы рефлюкса не отвечают диагностическим критериям ГЭРБ и требуют назначения, по мере необходимости, низкодозовых интермитирующих курсов терапии и корректировки образа жизни [22].
Таким образом, проблема состоит в том, что рекомендации многочисленны, и далеко не каждая из них применима ко всем пациентам. То есть, если у определенного пациента, например, нет изжоги в ответ на употребление кофе, то этот продукт можно ему не запрещать. Пациенту с выраженными симптомами изжоги или регургитации в ночное время, мешающими сну даже при применении кислотосни-жающих средств, может помочь поднятие изголовья кровати. Точно так же, пациенту, страдающему
Табл. 2
Факторы, провоцирующие ГЭРБ. Исследования модификации образа жизни и прекращения курения
Фактор № Повышение функции НПС Ухудшение рН Усиление симптомов Референс
Табак 3 Е Нет эффекта (В) Нет эффекта (В) 15,87,88
Алкоголь 1 Нет эффекта (В) Нет эффекта (В) ЫД 27
Ожирение 5 Е В В 89-93
Кофе и кофеин 14 Е Е Е ЫД
Шоколад 0 Е Е Е ЫД
Острая пища 0 Е Е Е ЫД
Цитрусовые 0 Е Е Е ЫД
Газированные напитки 0 Е Е Е ЫД
Жирная пища 0 Е Е Е ЫД
Мята 0 Е Е Е ЫД
Горизонтальное положение 3 Е А В 80,94,95
Сон на правом боку 3 В В Е 81-83
Поздний ужин 2 Е В Е 84-85
где NA - недостаточно данных
■ Крымский терапевтический журнал ■ ИМТ>25, но <30 кг/м2
Автор, год Andersen and Jensen, 1991 Locke et all., 1999 Lagergen et all., 2000 Wu et all., 2003 Murray et all., 2003 Nillson et all., 2003 Diaz-Rubio et all., 2004 Stanghellini, 1999 Совокупное ОШ по избытку МТ
Автор, год Andersen and Jensen, 1991 Locke et all., 1999 Lagergen et all., 2000 Wu et all., 2003 Murray et all., 2003 Nillson et all., 2003 Diaz-Rubio et all., 2004 Stanghellini, 1999 Совокупное ОШ по избытку МТ
1,43 (95% ДИ 1,158-1,774)
-1,0 -1,0 10,0 Рисунок 1. Взаимосвязь индекса массы тела и риска развития симптомов ГЭРБ.
изжогой после принятия алкоголя, кофе или пряной пищи, поможет отказ от этих продуктов.
Так какова же эффективность модификации образа жизни при ГЭРБ, согласно данным доказательной медицины? В общем, как известно, изменения образа жизни, рекомендуемые для пациентов с ГЭРБ, объединяют в 3 категории:
1) избегание употребления пищи, которая может вызвать рефлюкс (кофе, алкоголь, шоколад, жирная пища);
2) избегание употребления продуктов, способных вызвать изжогу (газированные напитки, кислые (например, цитрусовые) или пряные продукты);
3) поведение, которое может уменьшить поражение пищевода кислотой (снижение массы тела, отказ от курения, сон на кровати с приподнятым изголовьем, избегание приемов пищи меньше чем за 2-3 часа до сна).
В исследовании, проведенном Т. Kaltenbach, изучали провоцирующие факторы и их физиологическое воздействие на течение ГЭРБ. Из 2039 исследований 100 были включены в этот анализ. Из них, только в 16 исследованиях изучали влияние изменения образа жизни на течение ГЭРБ. В Таблицах 1, 2 представлены данные, которые описывают физиологическое доказательство вмешательства образа жизни на течение ГЭРБ (таблица 1), а затем имеющихся фактических данных об изменения образа жизни и влияния на ГЭРБ (таблица 2) [16].
В результате проведенного мета-анализа пришли к выводу, что существует положительная связь между модификацией образа жизни и течением ГЭРБ и что такие мероприятия должны рекомендоваться в качестве первой линии терапии ГЭРБ. Известно, что
курение, алкоголь, шоколад, употребление жирной пищи и цитрусовых может негативно повлиять на симптомы ГЭРБ или рН пищевода. Однако, на данный момент существует мало доказательств того, что прекращение влияния этих факторов позволит улучшить течение ГЭРБ. Поднятие головного конца кровати и снижение веса были связаны с улучшением симптомов ГЭРБ в случай-контролируемых исследованиях. Более крупные перспективные контролируемые исследования дают гарантию, что пациентам необходимо рекомендовать изменения образа жизни в лечении ГЭРБ.
Индекс массы тела (ИМТ)
По данным мета-анализа эпидемиологических исследований по выявлению взаимосвязи ожирения, ГЭРБ и ассоциированных с ней состояний, было установлено, что избыток массы тела (в пределах > 25, но < 30 кг/м2) и ожирение (ИМТ>30 кг/м2) были тесно взаимосвязаны с симптомами ГЭРБ. Так, отношение шансов (ОШ) наличия симптомов заболевания у пациентов с избыточной массой тела составило (1,43; 95%) доверительный интервал (ДИ) (1,158-2,677), а у лиц с ожирением, соответственно (1,94; 95%) ДИ (1,468- 2,566). Аналогично у пациентов с избыточной массой тела ОШ наличия реф-люкс-эзофагита составило (1,76; 95%) ДИ (1,1562,677), а аденокарциономы пищевода - (1,52; 95%) ДИ (1,147-2,009). В то же время у лиц с ожирением ОШ развития аденокарциномы пищевода было еще выше и составило (2,78; 95%) ДИ (1,850-4,164) (рис. 1) [17].
В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), проведенном Mathus-Vliegen ЕМ. и со-
н
§
В
>0.5 <0.5 0.5-1.5 >1.5-3.5 >3.5
0.1
-TTJT-
0.5
,_| >0.5 I <0.5 1-•- —1
- _| 0 5-1 5 1-•-1 « >1.5-3.5 1-- -1
1- -•-1 u >3.5
1 1 1 1 11111 в
10
0.1
0.5
10
А
ОШ (95%ДИ)
Б
ОШ (95%ДИ)
Рисунок 2. Изменение симптомов ГЭРБ на фоне снижения массы тела (А- снижение симптомов ГЭРБ, Б-исчезновение симптомов ГЭРБ).
авт., было выявлено, что при снижении массы тела происходит сокращение длительности периода с внутрипищеводным рН менее 4 (от 5,60% до 3,72%, р<0,05), а также была установлена тесная корреляционная связь между уменьшением окружности талии и продолжительностью кислого рефлюкса (r=0,78; р=0,0001) [23].
Проспективное популяционное когортное исследование The HUNT Study, проведенное Eivind Ness-Jensen и соавт. в 2013 г., выявило снижение и исчезновение выраженности тяжелых симптомов ГЭРБ в зависимости от степени снижения ИМТ при использовании антирефлюксных препаратов по крайней мере раз в неделю (Рис. 2) [24].
Рассмотрим более подробно, что говорят рекомендации по этому поводу. Положения Американской гастроэнтерологической медицинской ассоциации по ведению ГЭРБ (2008 г.) говорят (степень В), что снижение массы тела следует рекомендовать больным с избыточным весом или ожирением, имеющим пищеводные проявления ГЭРБ [15].
Американский колледж гастроэнтерологии [18] считает, что снижение массы тела на течение ГЭРБ уменьшает выраженность симптомов, улучшает показатели внутрипищеводного рН. Строго рекомендуется пациентам с ИМТ > 25 кг/м2 или пациентов с недавним увеличением массы тела [19-21].
Всемирная гастроэнтерологическая организация говорит о том, что контролируемое снижение массы тела при избыточным весе и ожирении является важной частью долгосрочной терапии ГЭРБ и его не следует игнорировать в качестве терапевтического воздействия, так как оно может уменьшить частоту и интенсивность симптомов и снизить степень эрозивного эзофагита (ЭЭ) при его наличии [22].
Российская гастроэнтерологическая ассоциация: изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного анти-рефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь, необходимо снизить массу тела, если она избыточна [13].
Канадская ассоциация гастроэнтерологов: мало данных об эффективности модификации образа жизни у пациентов с мягкой ГЭРБ, но клинический опыт показывает, что они могут быть полезны, если есть очевидные диетические или фармакологические провоцирующие факторы, или если присутствует ожирение, курение или чрезмерное употребление алкоголя [14].
Таким образом, с точки зрения доказательной медицины и клинических рекомендаций можно говорить о том, что существует прямая зависимость между изменением массы тела (в сторону, как увеличения, так и уменьшения) и частотой возникновения симптомов ГЭРБ. Поэтому пациентам с избыточной массой тела и ожирением необходимо в первую очередь рекомендовать снижение массы тела.
Литература
1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014;63:871-
2. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. Gastro-oesophageal reflux symptoms and health-related quality of life in the adult general population-the Kalixanda study. Aliment Pharmacol Ther
3. Wahlqvist P, Reilly MC, Barkun A. Systematic review: the impact of gastro-oesophageal reflux disease on work productivity. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:259-272.
4. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Symptomaticgastroesoph-ageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999;340:825-831.
5. ИЛ. Кляритская, Е.В., Семенихина, В. В. Кривой, Гупта Ратан Кумар /Нарушение моторики органов пищеваренияу пациентов с га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа // Крымский терапевтический журнал.—2015.—№ 2.—С.73-78;
6. ИЛ. Кляритская, Е.В., Семенихина, В. В. Кривой, Гупта Ратан Кумар /Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа// Крымский терапевтический журнал.—2016.—№ 1.—С.53-59;
7. Mittal RK, Balaban DH. The esophagogastric junction. N Engl J Med 1997;336:924-932.
8. Hershcovici T, Mashimo H, Fass R. The lower esophageal sphincter. Neurogastroenterol Motil 2011;23:819-830.
9. Kessing BF, Conchillo JM, Bredenoord AJ, et al. Review article: the clinical relevance of transient lower oesophageal sphincter relaxations in gastro-oe-sophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:650-661.
10. Pandolfino JE, El-Serag HB, ZhangQ, et al. Obesity: a challenge to esophagogastric junction integrity. Gastroenterology 2006; 130:639-649.
11. Kahrilas PJ, Gupta RR. The effect of cigarette smoking on salivation and esophageal acid clearance. J Lab Clin Med 1989; 114:431-438.
12. Dennish GW, Castell DO. Inhibitory effect of smoking on the lower esophageal sphincter. N Engl J Med 1971;284:1136-1137.
13. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации // Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. 2014. Москва. 23 с.
14. Armstrong D. et al. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults - update 2004 Can J Gastroenterol 2005; 19:15-35.
15. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease GASTROENTER-OLOGY2008;135:1383-139T
16. Tonya Kaltenbach, MD; Seth Crockett, MD; Lauren B. Gerson, MD, fective in Patients With Gastroesophageal 2006;166(9):965-971. doi:10.1001/
archinte.166.9.965.
17. Hampel H., Abraham N.S., El-Serag H.B. Metaanalysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications // Ann. Intern. Med. - 2005. - Vol. 143. - P. 199-211.
5
1
5
18. Philip O Katz, Lauren B Gerson and Marcelo F Vela//The American Journal of Gastroenterology 108, 308-328 (March 2013) | doi:10.1038/ ajg.2012.444// Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease//
19. Jacobson BC et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-2348.
20. Fraser-Moodie CA et al. Weight loss has an independent beneficial effect on symptoms of gastro-oesophageal reflux in patients who are overweight. Scand J Gastroenterol 1999;34:337-340.
21. Mathus-Vliegen LM et al. Twenty-four-hour pH measurements in morbid obesity: effects of massive overweight, weight loss and gastric distension. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1996;8:635-640.
22. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines GERD Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease// World Gastroenterology Organisation 2015
23. Mathus-Vliegen EM, Tygat GN. Gastro-oesophageal reflux in obese subjects: influence of overweight, weight loss and chronic gastric balloon distension. Scand J Gastroenterol2002; 37:1246-1252.
24. Ness-Jensen E1, Lindam A, Lagergren J, Hvee// Am J Gastroenterol. 2013 Mar;108(3):376-82. doi: 10.1038/ajg.2012.466. Epub 2013 Jan 29. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: the HUNT study.
