CC BY
34
УДК 617.713-007.64 -617.713-089
Борискина Л.Н., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А.
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Е-mail: mntk@isee.ru
МОДИФИКАЦИЯ КРОССЛИНКИНГА РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО КЕРАТОКОНУСА
Проанализированы результаты лечения 61 пациента по поводу кератоконуса I-II степени: 1-я группа включала 25 человек (25 глаз), оперированных классическим способом кросслин-кинга роговичного коллагена (КРК) и вторая группа - 36 человек (36 глаз), оперированные модифицированным способом КРК. Модифицированная методика кРк имеет сравнимую клиническую эффективность и безопасность, обладает более легким течением раннего послеоперационного периода и имеет более выраженную положительную динамику зрительных функций.
Ключевые слова: кросслинкинг роговичного коллагена.
Актуальность
Последнее десятилетие ознаменовалось появлением новых возможностей в лечении прогрессирующей кератэктазии [3]. Актуальность проблемы лечения данной патологии определяется многими причинами: современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном встречаемости — от 10 до 89 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом и трудоспособном возрасте [1]. Наиболее востребованным способом лечения прогрессирующей кератэктазии, применяемым на начальных стадиях заболевания, является кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), который был предложен в конце 90-х годов группой авторов из Дрезденского Университета [9,10]. По настоящее время офтальмохирургами ведется поиск возможных путей усовершенствования, оптимизации классической методики кросслин-кинга, чтобы облегчить переносимость её пациентами, повысить её эффективность [3,4,9]. С 2009 г. в клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» проводится также модифицированная методика кросслинкинга роговичного коллагена. Этап полной механической деэпителизации в данной методике заменен на дозированную эксимерлазерную деэпителиза-цию с оставлением базального эпителиального слоя. На данный способ получен патент РФ на изобретение №2434616 от 27.11.2011 г. При выполнении модифицированной методики исключается контакт деэпителизированной роговицы с воздухом, что снижает выраженность
роговичного синдрома у пациента в процессе операции и облегчает ему субъективную переносимость процедуры (решение о выдаче патента на изобретение от 19.02.2012 г. по заявке №2012114247/14).
Цельработы
Оценить эффективность и безопасность модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 61 пациента, оперированных в Клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» с 2009 по 2012 гг. по поводу кератоконуса 1-11 степени. Исследовались 2 группы пациентов: 1-я группа включала пациентов, оперированных классическим способом кросслинкинга роговичного коллагена - 25 человек (25 глаз). Средний возраст группы 27±0,8лет (от 20 до 35 лет). Из них мужчин было 21 человек, женщин - 4 человека. Кератоконус I ст. был выявлен на 10 глазах, II ст. - на 15 глазах.
Вторая группа - пациенты, оперированные модифицированным способом КРК - 36 человек (36 глаз).Средний возраст - 26±1,1 лет (от 13 до 55 лет). Из них мужчин было 30 человек, женщин - 6 человек. Кератоконус I ст. был выявлен на 12 глазах, II ст. - на 24 глазах. Перед и после операции пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрию, топографическое обследование как передней, так и задней
поверхности роговицы с помощью Шаймпф-люг - анализатора «Сириус» (Германия), многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы (ОСТ К3-3000, №ёек, Япония), конфокальную микроскопию с подсчетом плотности эн-дотелиальных клеток (ПЭК) (Соп1о8сап4, Nidek, Япония).
При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационой он-лайн пахимет-рии «Швинд-Амарис» (Германия) на глубину, составляющую не более 2/3 толщины эпителиального слоя по данным ОКТ роговицы. Насыщение роговицы 0,1% раствором рибофлавина на 20% растворе декстрана Т500 проводилось с использованием пластикового воронкообразного векорасширителя. Достаточность насыщения роговицы раствором рибофлавина оценивали с помощью биомикроскопии с использованием кобальтового светофильтра по появлению раствора рибофлавина во влаге передней камеры. Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «иУ-Х»-версия 1000» (Швейцария). До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон-гидроге-левые мягкие контактные линзы.
Перед операцией и в сроки наблюдения 1, 3, 6, 12 мес. определяли следующие показатели: МКОЗ, НКОЗ, выполняли офтальмометрию в центре роговицы и на вершине кератоконуса (К), пахиметрию, выраженность и глубину залегания «демаркационной линии» в центре роговицы и на вершине кератоконуса, ПЭК, а также оценивали гистоморфологические измене-
ния по данным конфокальной микроскопии (табл.1). Эффективность методик оценивали по стабилизации и улучшению функциональных показателей, а также по появлению и степени выраженности характерных гистоморфологи-ческих изменений, возникающих в роговице в результате проведения кросслинкинга рогович-ного коллагена. Безопасность оценивалась по частоте возникновения различных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение
Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила 30,2±0,5 минут; при выполнении модифицированной методики — 15,1±0,5 минут. Уменьшение времени насыщения роговицы раствором рибофлавина было обусловлено давлением жидкости в воронке на фоне частичной деэпителизации роговицы. Субъективная переносимость данного этапа была выше при выполнении модифицированной методики. Необходимость дополнительных инстилляций раствора анестетика при модифицированной методике была в 3,7 раза ниже, чем при выполнении стандартной технологии.
Так, в 1-й группе кратность дополнительных инстилляций раствора составила 4,5±0,1 раз, а во 2-й группе только 1,2±0,1 раз (1=23,5; р<0,001). Это было обусловлено исключением контакта деэпителизированной роговицы с воздухом при использовании воронкообразного векорасширителя при модифицированной методике, что в итоге снижает выраженность ро-говичного синдрома у пациента.
Таблица 1. Средние значения показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии и конфокальной микроскопии роговицы
у пациентов 1 группы при динамическом наблюдении
Показатели До операции После операции
1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.
НКОЗ 0,15±0,04* 0,125±0,02* 0,21±0,03* 0,26±0,05** 0,35±0,07**
МКОЗ 0,3±0,08* 0,36±0,04* 0,45±0,05* 0,48±0,05** 0,5±0,05**
К центр. (дптр) 47,7±1,6* 48±1,5 46,0±1,35* 45,4±1,1* 43,5±1,0**
К верш. (дптр) 59,1±2,2* 59,9±2,6* 58,7±2,9* 58,5±2,5* 56,5±2,0**
Пахиметрия центр. (мкм) 456±14,6* 420±13,6** 420±14,7** 412±9,7** 420±8,0**
Пахиметрия верш. (мкм) 440±16,3* 394±12,0** 391±11,3** 391±9,2** 395±7,0**
ПЭК (кл/мм2) 2669±80 2651±85 2686±80 2763±70 2640±70
Различия между средними значениями, отмеченные значками * и ** статистически достоверны (р<0,05).
Длительность полной реэпителизации роговицы в первой группе составила 84,1±1,2 часа, а во второй - 48,2±1,0 часов. Различие между средними значениями длительности полной реэпитализации роговицы статистически достоверно (t=23,1; p<0,001). Полученные результаты указывают, что модифицированная методика является менее травматичной.
Различия между средними значениями НКОЗ в 1-й группе были статистически достоверны на сроке наблюдения 6 мес. (t= 2,2; р<0,05) и 1 год (t=2,98; р<0,01). Во 2-й группе различия между средними значениями НКОЗ были статистически достоверны также на 6 мес. (t= 2,85; р<0,05) и 1 год (t= 6,3; р<0,001) (табл.1 и 2). Различия между средними значениями МКОЗ как в 1-й, так и во 2-й группе были статистически достоверными на сроке наблюдения 6 мес. в 1-й группе (t= 2,0, р<0,05) и во 2-й группе (t= 2,4, р<0,05), а также через 12 мес. в 1-й группе (t = 2,2, р<0,05) и во 2-й группе (t = 13,3, р<0,001).
На срок наблюдения 1 мес. после операции в обеих группах несколько увеличилось значение К относительно исходного как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. В дальнейшем значение К в этих точках постепенно уменьшилось. На сроке наблюдения 1 год после операции это снижение составило в 1-й группе в центральной оптической зоне 8,8%, на вершине кератоконуса - 4,4%, во 2-й группе - 5,7% в центральной оптической зоне и 4,7% на вершине кератоконуса. Различие по данному признаку статистически достоверно на сроке наблюдения 1 год в 1-й группе (t = 2,3; р<0,05), а также во 2-й группе (t = 2,3; p<0,05). Повышение НКОЗ в обеих группах обусловлено уменьшением значения офтальмометрии в оптической зоне (табл. 1 и 2).
Также нами было отмечено значительное уменьшение пахиметрических показателей на сроках наблюдения от 1 до 6 мес. после операции в обеих группах (более выраженное в 1-й группе). После 6 мес. наблюдения наметилась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей, и при обследовании на 1 год после операции определилась положительная динамика. Различие по данному признаку оказалось статистически достоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах: в 1-й группе на сроке 1 и 3 мес. (1 = 2,0; р<0,05), на сроке 6 месяцев (1 = 2,5; р<0,05) и на сроке 12 мес. (1 = 2,25; р<0,05). Во 2-й группе различие также было достоверным на сроке 1 и 3мес. (1 = 2,9; р<0,05), на сроке 6 и 12 мес. (1 = 2,0; р<0,05). В первой группе при проведении операции КРК после механической деэпителизации остаточная толщина роговицы в основном соответствовала необходимой для безопасного проведения этапа ультрафиолетового облучения 400 мкм. В случаях обнаружения толщины менее 400 микрон проводилась дополнительная гидратация роговицы путем орошения раствором BSS до достижения необходимого значения толщины роговицы.
Уменьшение толщины роговицы на указанных сроках наблюдения также связано с уплотнением и компактизацией стромы роговицы (табл. 1 и 2).
Исходная ПЭК во всех случаях в 1-й группе была более 2500 кл/мм2, во 2-й — более 2600 кл/мм2.. После лечения не было отмечено ни одного случая изменения данного показателя.
При наблюдении до 1 мес. во всех случаях в обеих группах определялись явления стромаль-ного отека роговицы, который полностью разрешался на фоне инстилляций кортикостерои-
Таблица 2. Средние значения показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии и конфокальной микроскопии роговицы у пациентов 2 группы при динамическом наблюдении, М±т
Показатели До операции После операции
1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.
НКОЗ 0,13±0,03* 0,18±0,027* 0,19±0,026* 0,25±0,03** 0,33±0,04**
МКОЗ 0,4±0,04* 0,4±0,03* 0,45±0,03* 0,5±0,03** 0,87±0,18**
К центр.(дптр) 48,8±0,9* 49,9±0,8* 47,7±1,5* 46,5±0,8* 46,0±0,8**
К верш. (дптр) 57,2±0,9* 57,9±0,9* 57,0±0,8* 56,0±0,9* 54,5±0,8**
Пахиметрия центр. (мкм) 473±5,2* 450±5,7** 451±5,6** 457±6,4** 458±5,2**
Пахиметрия верш. (мкм) 458±4,0* 425±4,4** 420±4,0** 419±4,0** 424±5,7
ПЭК (кл/мм2) 2541±35* 2523±35* 2530±40* 2519±35* 2543±40*
Различия между средними значениями, отмеченные значками * и ** статистически достоверны (р< 0,05).
да. При проведении конфокальной микроскопии во всех случаях отмечалось снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса стро-мы роговицы, уменьшение количества стро-мальных нервных волокон в зоне воздействия ультрафиолетового облучения, а также явления эпителиопатии, которая более выражена была в 1-й группе и характеризовалась: полиморфизмом клеток базального эпителия, явлениями псевдокератинизации крыловидных клеток.
Уже на сроке наблюдения 1 месяц у всех наблюдаемых пациентов при офтальмобиомикрос-копии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы - так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза» [7], [9], [10]. На данном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1-й группы составила в среднем 225±3,0 мкм, у пациентов 2-й группы -256±3,5 мкм (табл. 3). Различие между данными значениями статистически достоверно (1 = 6,7; р<0,001). Это говорит о том, что во 2 группе насыщение раствором рибофлавина проходило глубже и более эффективно, а следовательно КРК захватывал более глубокие слои роговицы.
При проведении конфокальной микроскопии отмечалось постепенное восстановление прозрачности экстрацеллюлярного матрикса. На уровне локализации заднего стромального хейза определялись гиперрефлектирующие структуры веретенообразной и звездчатой формы, что расценивалось нами как скопления коллагена, производимого активированными кера-тоцитами. Сохранялись явления эпителиопа-тии как базального, так и поверхностного слоя, более выраженные в 1-й группе.
На сроках наблюдения 3 и 6 и 12 мес. при проведении ОКТ роговицы было отмечено, что глубина залегания «демаркационной линии» постепенно уменьшалась, т. е. «стромальный хейз» постепенно перемещался к передним слоям. Так, на сроке наблюдения 3 мес. глубина его составила в 1 и 2-й группе - 220±2,0 и 239±3,0 мкм, на 6 мес. - 219±1,0 и 231±1,0 мкм, на 12 мес. 215±1,0 и 217±1,0 мкм соответственно (табл. 3).
Таблица 3. Средние значения глубины расположения демаркационной линии, М±т
Группы После операции
1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.
1-я группа 225±3,0* 220±2,0* 220±2,5 215±1,0
2-я группа 256±3,5** 239±3,0** 229±6,0 217±5,0
Различия между средними значениями, отмеченные значками * и ** статистически достоверны (р< 0,05).
Полученные нами результаты согласуются с данными литературы.
На сроке наблюдения 3 мес. явления эпите-лиопатии по данным конфокальной микроскопии полностью нивелировались, отмечались признаки реиннервации. Выявленные при конфокальной микроскопии полиморфные колла-геновые скопления в позднем послеоперационном периоде (6-12 мес.) визуализировались на границе средней и передней стромы, количество активных кератоцитов значительно меньше, ре-иннервация оптической зоны завершилась к сроку наблюдения 6 мес.
При проведении как стандартной, так и модифицированной методики нами были получены следующие осложнения: неинфекционный кератит, а также реактивный иридоциклит - по 1 случаю в каждой группе, 1 случай длительной реэпителизации, а также появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, которые были отмечены в 1-й группе после проведения стандартной методики кросслинкинга. Повреждения клеток эндотелия и уменьшения их плотности, помутнений хрусталика, макулярного отёка нами отмечено не было.
Заключение
Таким образом, наблюдая одинаковую клиническую эффективность и безопасность обеих методик, но, имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, а также более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, можно говорить о предпочтении модифицированной методики для лечения прогрессирующего кератоконуса.
1.10.2014
Список литературы:
1. Севостьянов, Е.Н. Кератоконус плюс / Е.Н. Севостьянов, Е.Н. Горскова. - Челябинск, 2006. - 148 с.
2. Солодкова, Е.Г. Сравнительный анализ способов лечения кератоконуса / Е.Г. Солодкова, Л.Н. Борискина, И.А. Ремесни-ков // VI Всероссийская научная конференция молодых ученыхв рамках научно-практической конференции «Федоровские чтения -2011». Сборн.тез. - М., 2011. - С. 229-231.
3. Паштаев, Н.П. Новый метод кросслинкинга роговичного коллагена в лечении больных с кератоконусом / Н.П. Паштаев, В.В. Зотов // Сб. науч. тр.: «Федоровские чтения - 2011». - М., 2011. - С. 84.
4. Natural history of corneal hase after collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: Scheimpflug and biomicroscopig analysis / Greenstein S. A. [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. - 2010. - V.36. - P. 2105-2114.
5. Stromal haze after combined riboflavin-UVA corneal collagen cross-linking in keratokonus: in vivo confocal microscopic evaluation / Mazzotta C. [et al.] //Clin. Experiment Ophthalmol. - 2007. - V.35. - N.6. - P. 580-582.
6. Raiskup F. Permanent corneal haze after riboflavin-UVA-induced cross-linking in keratokonus / F. Raiskup, A. Hoyer, E. Spoerl // J. Refract. Surg. - 2009. - V.25. - 9. - P. 824-828.
7. Comparative study of riboflavin-UVA cross-linking and «flash-linking» using surface wave elastometry / K.M. Rocha [et al.] // J. Refract. Surg. - 2008. - V.24. - N.7. - P. 748-751.
8. Seiler T. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line / T. Seiler, F. Hatezi //Cornea. - 2006. - V. 25. - P. 1057-1059.
9. Crosslinking Effects in the cornea of Rabbits / E. Spoerl [et al.] //Ophthalmology. - 2000. - V.97. - P. 203-206.
10. Wollensak, G. Riboflavin/Ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus / G. Wollensek, T. Seiler, E. Spoerl // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - V.135. - N.5. - P. 620-627.
Сведения об авторах:
Борискина Людмила Николаевна, заместитель директора по лечебной работе и лечебному контролю,
кандидат медицинских наук, e-mail: mntk@isee.ru
Солодкова Елена Геннадьевна, врач-офтальмолог отделения коррекции аномалий рефракции,
e-mail: solo23el@mail.ru
Мелихова Ирина Александровна, врач-офтальмолог диагностического отделения,
e-mail: melihova.ira@yandex.ru
400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, 80
