CC BY
21Венедиктов Д.Д.
член-корреспондент РАМН, профессор
d_venediktov@mail.ru
Дартау Л. А.
к.т.н., в.н.с. Института проблем управления РАН
dartau@mail.ru
МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ: ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
Ключевые слова: социальная политика, модернизация здравоохранения, здоровье населения, управление здоровьем.
Кризис современных государственных систем охраны здоровья граждан практически в любой стране мира вызывает всеобщее беспокойство. В России сейчас недовольны все. Население (пациенты) все более недовольны состоянием здоровья, труднодоступностью и низким качеством медицинской и лекарственной помощи, бездушием и дороговизной «медицинских услуг» (увеличением расходов на лечение и последующие восстановительные мероприятия), коррупцией и поборами, бюрократичностью органов и учреждений здравоохранения.
Причины кризиса (политические, экономические, социальные, психологические, научно-организационные и другие) многочисленны. Наиболее часто называются: недостаточное финансирование; недостаточное внимание (и неэффективное, неадекватное руководство) со стороны Правительства; нарушение (рассогласование, разрушение) системного управления; разрыв взаимопонимания (и доверия) не только между пациентами и врачами, а между всем населением, врачебной профессией и правительством. Но в последнее время, пожалуй, все острее звучит вопрос (вернее, комплекс проблем и вопросов) - а почему эти неудачи продолжаются? Почему все никак не начнется выход из кризиса? Ответы ищутся на разных уровнях, но думается, не на тех, которые нужны. И уж совсем неразработанной остается проблема взаимосвязи экономики и здоровья населения.
В данном контексте мы сконцентрируемся на особенностях статуса человека, как регулятора собственного здоровья, с привлечением знаний теории систем и теории управления. Ключевыми понятиями для достижения наилучшего уровня индивидуального здоровья и гармонии личности в обществе будут понятия и принципы общей теории систем и управления.1
Поскольку речь пойдет о ЗДОРОВЬЕ - явлении, которое касается всех - абсолютно всех - граждан, населяющих нашу страну, то и при изложении темы (вопроса) следует максимально использовать язык, на котором осуществляется в конкретном государстве общение по поводу здоровья между членами общества и государственными структурами, непосредственно связанными с населением (бытовую лексику). В создании проблемы здоровья (как индивидуального, так и общественного) участвует каждый и не только как носитель (собственник) этого здоровья, но и как его творец.
Все полученные результаты и выводы этой работы построены на анализе ситуации с привлечением научных знаний из разных областей, которые в настоящее время фактически присутствуют в общественном сознании и, в основном, не оспариваются. Знаниями о человеке вообще, и о его здоровье в частности, располагает большое количество научных дисциплин, в которых человек рассматривается, в первую очередь, как объект исследования данной дисциплины. Глубина проникновения в суть объекта и терминология ее описания таковы, что без специальной подготовки осмыслены быть не могут. По этой причине, используя, с одной стороны, техническую терминологию, а с другой - мультидисциплинарную, приходится находить для них соответствия как между собой, так и в рамках бытовой лексики, поскольку в повседневной жизни индивида и общества другая терминология неуместна. Мы же попытаемся объединить их основные выводы (постулаты) через призму участия в создании (сохранении и развитии) здоровья самого Человека, и его роли как субъекта в деятельности Системы здравоохранения и Государства в целом на современном этапе развития цивилизации вообще и развития научного знания, в частности.
Указанное обстоятельство оказывается особенно важным в связи с необходимостью формирования относительно нового научного направления, предназначенного для «обучения граждан здоровью», к которым, например, можно отнести валеологию.
Валеология - (от vale, лат. - я здоров) научная и педагогическая дисциплина изучающая феномен здоровья и возможности его сохранения самим человеком.
1 Анализ ситуации и основные идеи авторов см.: Венедиктов Д. Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения. -Ростов-на-Дону: ООО «Омеге-Принт», 2008. - 336 с.; Дартау Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Стефанюк А.Р. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления. - М.: СИНТЕГ, 2009. - 400 с.
Под Государством в данной работе подразумевается не столько совокупность официальных органов власти, опирающихся в необходимых случаях на средства и меры принуждения, сколько способ организации общества. А именно, Государство рассматривается в качестве «регулятора» общественных отношений, возникающих в системе «Государство-Гражданин», между относительно автономными «элементами» общества (гражданами) в процессе их жизнедеятельности.
Человек рассматривается как основной субъект или регулятор (в терминологии теории управления) процесса сохранения, поддержания и развития собственного здоровья, поскольку именно от человека исходит возникновение проблемы здоровья (как индивидуального, так и популяционного). Одновременно этот же человек присутствует в социуме и рассматривается разными науками и в качестве гражданина - в праве и юридических науках; актора - в социологии; личности - в психологии; индивида - в биологии; пациента - в здравоохранении и т.д. Отметим, что в действительности изучать здоровье можно, не привлекая к этому самого человека, что и происходит (происходило) всю историю развития человечества.
Под Системой здравоохранения будем понимать искусственно созданную структуру в системе Государства, с целью охраны здоровья населения и оказания гражданам медицинской помощи, согласно соответствующей статье Конституции РФ.
Все в мире организовано системно - взаимосвязано, иерархично и управляется (самоуправляется). Несмотря на то, что многие научные дисциплины в своем историческом развитии «шли своим путем», к концу ХХ столетия становилось все более очевидным, что возможен не просто перенос знаний из одной области в другую, а что эти знания в итоге приводят исследователей к одним и тем же выводам, изложенным просто на другом языке с использованием другой терминологии. Так врач и учитель управляют одним и тем же объектом - ребенком, в то время как один лечит, а другой - учит, контролируя различные параметры (характеристики) организма. Деятельность первого из них относится с отрасли здравоохранения, а второго - образования и для их описания не используется ни одного общего термина. В то же время в общественном сознании теория управления до сих пор воспринимается как предназначенная (работающая) в сфере производства и технических систем. Исключение составляет сфера государственного управления, где этот термин также используется в прямом смысле. С середины ХХ века общий характер закономерностей процессов передачи информации и управления стал очевидным и учет соответствующих знаний в одних областях позволяет избежать принятия неверных решений в других.
Так можно объяснить возникновение «Общей теории систем» и «Общей теории управления». Для нас основными будут следующие три определения (понятия):
Система - это совокупность взаимосвязанных элементов, объединенных единством цели (или назначения) и функциональной целостностью1.
Управление - это такая организация того или иного процесса, которая обеспечивает достижение определенных целей2.
Контур управления представляет собой замкнутую совокупность элементов системы управления, в котором каждый элемент системы воздействует на последующий и получает, в свою очередь, воздействие от предыдущего. Воздействие осуществляется, в том числе, и по информационным каналам.
Структурной схемы контура управления достаточно для представления сути процессов в системе в рассматриваемой ситуации. Складывается впечатление, что среди специалистов (да и в общественном сознании также) все четче проявляется необходимость в признании бесперспективности делать ставку на возможности восстановления здоровья путем искусственных манипуляций с телом пациента. Будущее за совместной (системной) деятельностью в интересах здоровья граждан, которую предлагается назвать управлением здоровьем. На практике для первичного здравоохранения новая организационная парадигма развития - это переход от предоставления медицинской помощи (услуг) исключительно по обращаемости к совместному управлению здоровьем в системе (контуре) Гражданин - Государство -Система здравоохранения. Для этого требуется управленческое (волевое) усилие со стороны государства. Но возможен вариант и на уровне объединений граждан по профессиональному и территориальному принципу. Такой (пилотный проект) - наиболее реален в настоящее время в качестве образца для принятия решений на более высоких уровнях власти.
Идея государственной деятельности по управлению здоровьем возникает из анализа этапов развития ситуации с причинами болезней/заболеваемостью/смертностью параллельно с общественно-экономическим развитием общества в целом и медицины, в частности.
1. На заре медицины все решалось между пациентом (буквально - человеком, страдающим от боли, беспомощности и страха) и врачом. Государство в эти отношения не вмешивалось. Продолжительность жизни не превышала 30 лет.
2. После обнаружения бактериальной природы и внедрения по воле государства всеобщей «принудительной» иммунизации продолжительность жизни достигла 50 лет.
3. После открытия антибиотиков и разработки полостных операции под наркозом продолжительность жизни достигла 70 лет.
Как следствие, жизнь граждан развитых стран приобрела характер существования «лабораторных животных», которые не умирают от голода, инфекционных заболеваний и от нападения диких зверей. Принципиально изменилась структура заболеваемости населения - основными причинами смерти и преждевременного ухода из жизни в первую
1 Прангишвили И.В. Системный подход и общесистемные закономерности. - М.: СИНТЕГ, 2000. - 528 с.
2 Основы автоматического управления / Под ред. В.С. Пугачева. - М.: Наука, 1974. - 720 с.
очередь стали хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ). Причины их возникновения связаны как с возрастными изменениями в организме человека, так и с образом жизни, который сформировал сам индивид. Решающую роль стали играть не столько качество услуг и продуктов потребления, обеспечивающих жизнедеятельность организма, сколько характер этого потребления, в ряде случаев ускоряющий процесс старения. Структура заболеваемости, на которую приходится до 90% смертности на популяционном уровне, ограничивается в настоящее время 4-5 нозоло-гиями, объединяемыми в зависимости от ситуации общим названием «болезни старения» (или «болезни цивилизации», или, наконец, «болезни образа жизни»). Они возникают в процессе развития организма под влиянием факта времени прожития конкретным человеком определенного периода жизни1. Причина их возникновения внутренняя, а не внешняя, как это было в периоды выдающихся открытий в медицине, когда человек участвовал в этом процессе исключительно в роли объекта исследований и манипуляций со стороны ученых и врачей. В то же время, поиски средств и методов лечения этих заболеваний продолжались, и к концу ХХ века возраст дожития населения развитых стран достиг 90 лет, а смертность в трудоспособных возрастах многократно снизилась. Однако о возвращении здоровья в большинстве случаев речь не идет, и среди спасенных от смерти в основном лишь хроники и инвалиды. Как следствие, начиная с 2001 года развитые страны одна за другой стали принимать законы об эвтаназии (завещании жизни), а в структурах национальных систем здравоохранения появились обязательные отделения - хосписы для терминальных больных.
Накопленные медицинской наукой знания о влиянии факторов риска для здоровья на возраст дожития и о роли самого индивида в способности уменьшать их отрицательный вклад, привели к необходимости поднятия вопроса о повышении ответственности самих граждан за текущий уровень здоровья. То есть о возрастании доли профилактических мероприятий, в которых главную роль играет сам человек. Показано, что в современных условиях для реализации потенциала долголетия личность должна усилием воли создавать дополнительные (виртуальные) контуры управления переменными - назовем их несущественными, например, массой тела, а также питанием, двигательной активностью и др. Кроме того, создаются контуры управления и для ряда других привычек и навыков повседневной жизни и поведения в социуме. Для конкретного гражданина это может звучать так: «Прожить как можно дольше, болея как можно меньше!»
Таким образом, основная часть населения умирает не от внешних, а от внутренних причин, формируя свой образ жизни (в рамках статей конституции о невмешательстве в частную жизнь и неприкосновенность жилища) через рефлексы, инстинкты и способность к обучению на собственном опыте. В этой ситуации человек лишен возможности использовать современные научные знания (прогностические по своей сути). К сожалению, в силу ведомственной принадлежности к Минздраву, система здравоохранения не имеет административных ресурсов (власти, средств и времени) для влияния на здорового человека через обучение. Все ограничивается возможностью якобы результативного воздействия на приеме, на который гражданин пришел с конкретной жалобой (то есть по причине неблагополучия -болезни).
Принципиальной особенностью наступившего периода развития цивилизации становится «обеспечение» здоровья за счет системного управления этим здоровьем тремя основными субъектами: человеком (он - главный), государством (оно определяет правила «игры» через организационно-правовые технологии) и здравоохранением (оно -является источником знаний и практик для такого управления). Наступивший период развития общественных отношений по поводу здоровья может быть назван «эпохой управления здоровьем», которая характеризуется следующими особенностями:
1. Проблема сохранения и укрепления здоровья является не столько медицинской, сколько организационной проблемой, т.е. проблемой управления здоровьем.
Полученный результат требует, с одной стороны, признания определяющей роли личности в качестве регулятора собственного здоровья, а с другой - осознания факта отсутствия на индивидуальном уровне знаний и мотиваций для такого управления. Как следствие, возникает необходимость создания соответствующей сферы общественных взаимоотношений на основе социального партнерства. Для ее решения требуется грамотное с точки зрения теории управления распределение ролей между субъектами, участвующими в деятельности по сохранению и укреплению здоровья населения, обозначение рамок ответственности, прав и обязанностей.
2. Деятельность по сохранению и укреплению здоровья «лежит вне сектора здравоохранения» (ВОЗ).
В работе предлагается принципиально новый тип общественных взаимоотношений в рамках Нового общественного договора, названный «Государственным управлением здоровьем и качеством жизни», сокращенно - «управление здоровьем». Этот тип взаимоотношений возникает в результате формализации на законодательном (договорном) уровне совместной деятельности гражданина (здоровье которого подлежит управлению) и лица, обладающего по отношению к этому гражданину государственным административным ресурсом (властью и средствами).
Для формализации этих взаимоотношений предлагается использовать структуру контура управления здоровьем, включающую в качестве регулятора два основных субъекта: индивида, здоровье которого становится целью управления, и лица, облеченного по отношению к этому индивиду административной властью и обладающего административным ресурсом. В соответствии с положением ВОЗ о том, что «здоровье утрачивается в местах, где люди живут, работают и учатся», такими лицами становятся администрация местной власти, работодатели и руководители учреждений образования. Третьим субъектом общественных взаимоотношений становится ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение, которое не является регулятором в предлагаемой структуре контура управления здоровьем, а
1 Дильман В.М. Большие биологические часы. Введение в интегральную медицину. - М.: Знание, 1986. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - С. 229.
играет одновременно несколько основополагающих ролей. ЛПУ является экспертом по вопросам здоровья, участвует в периодических оценках индивидуального здоровья, перманентном обучении здоровью и эпизодическом лечении в случае обнаружения отклонений здоровья. Последнее осуществляется в рамках деятельности по оказанию медицинской помощи. Все вместе взятое позволит разделить ответственность за конечный результат (текущий уровень индивидуального и популяционного здоровья) и обеспечит достижение конечного результата (сохранение и улучшение индивидуального здоровья) и эффективность управления.
В результате предлагаемых действий прогнозируется синергетический эффект, который, с одной стороны, приведет к снижению напряженности в обществе и взаимных претензий сторон в здравоохранной деятельности государства. А с другой стороны, гармонизирует общественные отношения в целом и повысит общий уровень удовлетворенности граждан услугами по жизнеобеспечению населения, предоставляемыми им со стороны муниципальной власти.
Коротко: «Совместное управление здоровьем в системе «Государство-Гражданин» позволит принципиально изменить характер здравоохранной деятельности и гармонизировать отношения в обществе практически во всех сферах».
При достаточном периоде эксплуатации (начиная с 5 лет), эффективность затрат на поддержание совместной деятельности можно будет соотнести с уменьшением расходов на лечение и снижением смертности в трудоспособных возрастах.
