CC BY
12
104
ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЙДЕдшивная1»идЯцпия1и1ВнКВи5пйя
МОДЕРНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ РАКОМ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
И.В. Чернышев, А.А. Зимичев
ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара ФГУ Научно-исследовательский институт урологии, г. Москва
Чернышев Игорь Владиславович,
зам. директора НИИ урологии, д-р мед. наук, профессор, 105425, Россия, г. Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51, тел. 8 (499) 367-64-64, e-mail: zimichew@mail.ru
Применили в лечение пациентов с раком мочевого пузыря стадии Т1N0M0 сочетание трансуретральной электрокоагуляции с трансуретральной резекцией. При анализе результатов лечения применили разработанную систему псевдомногофакторного анализа. В исследовании доказано, что использование сочетания трансуретральной резекции с трансуретральной электровапоризацией позволяет снизить количество рецидивов рака мочевого пузыря при размере опухоли до 2 см до 15,5%, при размере 2-4 см - до 16,1%, при размере опухоли более 4 см - до 23,5%. Проведение вапоризации позволяет снизить количество осложнений, таких, как перфорация мочевого пузыря - до 3,2%, кровотечение - до 2,6%, а при предварительном стентировании мочеточника позволяет предотвратить повреждение устья, если опухоль находится в непосредственной близости от последнего.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, трансуретральная резекция, трансуретральная вапоризация, отдаленные результаты, осложнения.
КРеати1н1я1ницуРпиЯ1и1онкошпиЯ
ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
105
SURGICAL COMPONENT MODERNIZATION IN SUPERFICIAL BLADDER CANCER TREATMENT
I.V. Chernyshov, A.A. Zimichev
Samara State Medical University, Samara
Scientific-Research Institute of Urology, Moscow
The combination of transurethral electrocoagulation together with transurethral resection were used for the treatment of T1N0M0 bladder cancer patients. A developed system of pseudo poly- factorial analysis was used to study the treatment results. The combination o f transurethral electrocoagulation together with transurethral resection let reduce the bladder cancer recurrence rate to 15%, the tumor dimension being about 2sm, to16,1% the tumor dimension being 2-4sm, and to 23,5%, the tumor dimension being more than 4sm. Vaporization let decrease the amount of complications. So the bladder perforation decrease makes 3,2%, the blooding decrease makes 2,6%. If the ureter stengraft comes before vaporization, and if the tumor is in close vicinity to the ureteral opening, the latter is lucky not to be damaged.
The key words: bladder cancer, transurethral resection, transurethral vaporization, long-term outcome, complications.
Введение
Не существует однозначного подхода к тактике лечения рака мочевого пузыря, даже неинвазивных его форм. Органосохраняющая тактика лечения поверхностного рака мочевого пузыря отличается высоким качеством жизни больных с сохранением самостоятельного мочеиспускания и потенции, технически операция проще, что дает меньшее число интра- и послеоперационных осложнений. Но, с другой стороны, рак мочевого пузыря - не локальный процесс, а болезнь всего переходного эпителия. Это зачастую и является причиной рецидивов заболевания после органосохраняющего лечения. По данным литературы, рецидивы после резекции мочевого пузыря встречаются в 55-65% случаев [1, 2], а после трансуретральной резекции (ТУР) - в 25100% случаев [3]. Пятилетняя выживаемость после резекции мочевого пузыря варьирует от 32 до 79,5% [1,2], а после ТУР - от 54,4% до 80,5% [3].
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря с использованием трансуретральной резекции мочевого пузыря совместно с трансуретральной вапоризацией.
Материалы и методы
Исследование проводилось методом «случай-контроль». Объектом исследования служили 608 пациентов с раком мочевого пузыря Т1N0M0G1-3, получавшие лечение в клинике урологии СамГМУ в период с 1998-2009 гг. В зависимости от стадии рака мочевого пузыря, пациенты распределены следующим образом: Т1N0M0G1 - 187 пациентов, Т1N0M0G2 - 311 пациентов, Т1N0M0G3 - 120 пациентов. Всем пациентам выполнена химиотерапия и хирургическое лечение.
В зависимости от метода примененного лечения, больные поделены на опытную группу - 154 больных, которым выполнена трансуретральная резекция с трансуретральной электровапоризаци-
ей (ТУЭВ), и тщательно подобранную (по стадии, степени дифференцировки опухоли, локализации, размеру новообразования) контрольную группу -454 пациента, которым выполнена только ТУР или сегментарная резекция мочевого пузыря.
В послеоперационном периоде в течение 5 лет осуществлялся мониторинг больных для выявления рецидива заболевания.
Оценка влияния метода лечения на исход заболевания определена с использованием метода псевдомногофакторного анализа (свидетельство об официальной регистрации компьютерной программы №2009614486).
Результаты и обсуждение
Применение сочетания ТУР и ТУЭВ мочевого пузыря в лечение больных раком мочевого пузыря сравнивали с другими хирургическими пособиями в зависимости от размера опухоли
При опухоли мочевого пузыря до 2 см ТУР мочевого пузыря выполнен 101 пациенту, при этом рецидив заболевания возник у 26 (25,7%) человек. Сегментарная резекция мочевого пузыря применена у 76 больных, рецидив заболевания отмечен у 31 (40,8%) пациента. Сочетание трансуретральной резекции с вапоризацией использовано у 58 человек, рецидив обнаружен лишь у 9 (15,5%) больных.
В результате дисперсионного псевдомного-факторного анализа выяснено, что исход лечения больных раком мочевого пузыря различного размера зависит от выбранного объема хирургического лечения. Гипотеза Но : М(Х1)=М(Х2)=...=М(Хп) отвергнута, т.к. при ее проверке Fнабл = 12,1, что превышает Fкр = 1,8, при уровне значения = 0,05. Это означает, что вполне корректно сравнивать результаты лечения в группах, и чем М меньше, тем отдаленные результаты лучше.
Наиболее оптимальные результаты лечения рака мочевого пузыря с размером опухоли меньше 2 см получены у пациентов, которым выполнена ТУР и ТУЭВ мочевого пузыря (средняя М = 1,15), не-
106
ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
КдЁ1ти1Й111Яид11пЙ11Й1юиКииюпН1
сколько хуже результат ТУР мочевого пузыря (средняя М = 1,27), результаты же сегментарной резекции в данной группе пациентов оказались самыми негативными (средняя М = 1,43).
Хирургические пособия у пациентов с раком мочевого пузыря от 2 см до 4 см распределились следующим образом. ТУР мочевого пузыря выполнена 139 больным, рецидив опухоли выявлен у 76 (51,3%) человек. Сегментарная резекция мочевого пузыря проведена у 181 пациента, рецидив заболевания возник у 77 (42,5%) больных. Сочетание ТУР с ТУЭВ применено у 62 человек, рецидив отмечен у 10 (16,1%).
В результате проведенного псевдомногофак-торного анализа выяснено, что в группе больных с размером опухолевого новообразования от 2 до 4 см также оптимальным явилось сочетание трансуретральной электровапоризации с резекцией мочевого пузыря (средняя М = 1,18), и его применение оказалось намного эффективней сегментарной резекции (средняя М = 1,51) и трансуретральной резекции (средняя М = 1,63).
В группе больных с размером опухоли более 4 см ТУР мочевого пузыря выполнена 14 пациентам, при этом рецидив выявлен у 12 (85,7%) человек. Сегментарная резекция мочевого пузыря проведена 43 больным, и у 23 (53,5%) пациентов возник рецидив рака мочевого пузыря. Трансуретральная резекция с трансуретральной электровапоризацией применена у 34 человек, отмечен рецидив у 8 (23,5%) больных .
В данной группе пациентов также наиболее оптимально применение ТУЭВ с ТУР мочевого пузыря (средняя М = 1,27), в то время как результаты просто ТУР неудовлетворительные (средняя М = 2,21). Проведение сегментарной резекции мочевого пузыря в отдельных случаях оправдано, т.к. ее результаты вполне приемлемы (средняя М = 1,74).
При проведении трансуретральных оперативных пособий нами были отмечены следующие осложнения: перфорация мочевого пузыря, профуз-ное кровотечение, ставшее в дальнейшем причиной выполнения сегментарной резекции мочевого пузыря, повреждение устья мочеточника. Перфорация мочевого пузыря при ТУР отмечена у 22 (8,7%) пациентов, а при сочетании ТУР с ТУЭВ - лишь у 5 (3,2%) больных. При проведении только трансуретральной резекции кровотечения встречались у 23 (9,1%) человек, а при совместной трансуретральной вапоризации - у 4 (2,6%) пациентов. Повреждение устья мочеточника после проведения ТУР
отмечено у 16 (6,3%) больных, а после сочетания ТУР с ТУЭВ - у 14 (9,1%) человек.
Применение вапоризации в лечении рака мочевого пузыря позволяет снизить вероятность перфорации органа с 8,7% до 3,2%. Этот факт связан с тем, что попеременное применение ТУР и ТУЭВ позволяет добиться лучшей визуализации опухоли, ее основания и соотношения со стенкой мочевого пузыря, особенно для опухолей больших размеров. Это и позволяет снизить вероятность перфорации мочевого пузыря.
Применение трансуретральной электровапоризации в сочетании с резекцией позволяет снизить и вероятность кровотечения из опухоли с 9,1% до 2,6%, особенно больших размеров, что связано с глубоким коагуляционным некрозом опухоли с одной стороны и техническими особенностями вапоризации, которая сначала производится в области основания опухоли, с другой стороны.
При локализации опухоли в области устья мочеточника на стадии освоения методики достаточно часто встречалось повреждение устья мочеточника (в 9,1%), что выше, чем просто при ТУР (6,3%). Это приводило к уретерогидронефрозу на стороне поражения и требовало дополнительного хирургического вмешательства. Поэтому последние 18 ТУЭВ опухолей в области устья мочеточника проводились с предварительной катетеризацией или стентирова-нием мочеточника. В этих случаях не наблюдалось ни одного осложнения после удаления катетера или стента.
Заключение
Применение в лечении пациентов с раком мочевого пузыря стадий PIN0M0 ТУР+ТУЭВ позволяет улучшить отдаленные результаты терапии опухолевого заболевания и снизить количество осложнений хирургического лечения.
Список литературы
1. Колесников Г.П. Выбор объема операции при комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: матер. конф. 21-22 мая 1998 г. - РнД., 1998. - С. 41-42.
2. Матвеев Б.П., Фигурин К.М. Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря // Урол. и нефрол. - 1997. - №2. - С. 25-28.
3. Чепуров А.К., Неменова А.А. Осложнения трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу его опухоли // Урол. и нефрол. - 1996. - №2. - С. 21-23.
