CC BY
19
новы липопротеидной теории атеросклероза. — М.: ВНИИМИ, 1987. - 69 с.
8. Тертое В.В. Множественно-модифицированные ли-попротеиды низкой плотности, циркулирующие в крови человека // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999. — № 5 (прил.). — С.218-239.
9. Титое В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность атеросклероза как воспалительного процесса // Рос. кардиол. журнал. — 1999. — № 5. — С.48-56.
10. Abraham R.., Kumar N.S., Kumar G.S., et al. Synthesis and secretion ofapo B containing lipoproteins by primary cultures of hepatocytes isolated from rats fed atherogenic diet // Atherosclerosis. - 1993. — Vol. 100, № 1. — P.75-83.
11. Asymptomatic hypercholesterolemia: a clinical policy review. The Toronto Working Group on Cholesterol Policy // J. Clin. Epidemiol. — 1990 — Vol43. — P.1028-1031.
12. Athyros V, Papageorgiou A., Mercouris B., et al. Threatment with atorvastatin to the national cholesterol educational program goal versus usial care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation (GREACE) Study // Cur. Med. Res. - 2002. - Vol. 18. - P.220-228.
13. Bilheimer D.W., Goldstein J.L., Grundy S.M., Starzl T.E. Liver transplantation to provide low density lipoprotem receptors and lower plasma cholesterol in a child with homo-
gous familial hypercholesterolemia // N. Engl. J. Med. — _,84. — Vol. 311. — P.1658-1664.
14. Boisvert WA., SpangenbergI., Curtiss L.K., et al. // J. Clin. Invest. — 1995. — Vol. 96. — P.1118-1124.
15. Boisvert W.A., Spangenberg J., Curtiss L.K. Treatment of severe hypercholesterolemia in apolipoprotein E-deficient mice by bone marrow transplantation // J. Clin. Invest. — 1995. — Vol. 96, № 2. — P.1118-1124.
16. Buja L.M., Kita T., Goldstein J.L., et al. Cellular pathology of progressive atherosclerosis in the WHHL rabbit. An animal model of familial hypercholesterolemia // Arteriosclerosis. — 1983. — Vol. 3, № 1. — P.87-101.
17. Canadian Consensus Conference on Cholesterol: Final Report. The Canadian Consensus Conference on the Prevention of Heart and Vascular Disease by Altering Serum Cholesterol and Lipoprotein Risk Factors // Can. Med. Assoc. J. — 1988. — Vol. 139, № 11 (suppl.). — P.1-8.
18. Chowdhury R.J., Grossman M., Gupta S., et al. Long-term improvement of hypercholesterolemia after ex vivo gene therapy in LDLR-deficient rabbits // Science. — 1991. — Vol. 254. —P.1802-1805.
19. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary frtery disease: random-
rn
ized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P.782-788.
20. Fazio S, Linton M.F. // Trends Cardiovasc. Med. — 1996. — Vol. 6. — P.58-65.
21. Garber A.M., Browner W.S., Hulley S.B. Cholesterol screening in asymptomatic adults, revisited. // Ann. Intern. Med. —1996. — Vol. 124. — P.518-531.
22. Goldstein J.L., Brown M.S. Regulation of low-density lipo-protein receptors: implications for pathogenesis and therapy of hypercholesterolemia and atherosclerosis // Circulation. —1987. — Vol. 76, № 3. — P.504-507.
23. Gotto A.M., Whietney E., Stein E.A., et al. // Relation between baseline and on-treatment lipid parameters and first
Circulation. - 2000. - Vol. 101. - P.477-484.
24. Lambert M., Lupien P. I, et al. // Pediatrics. - 1996. - Vol. 97. - P.619-62&
25. Linton M.F, Atkinson I.B., Fazio S. // Science. - 1995. -Vol. 267. - P.1034-1037.
26. Linton M.F., Atkinson J.B., Fazio S. Prevention of atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice by bone marrow transplantation // Science. - 1995. - Vol. 276. -P.1034-1037.
27. McNamura D.J., Kolb R., Parker T. C. et al. Heterogeneity of cholesterol homeostasis in man: response to changes in dietary fat quality and cholesterol quantity // J. Clin. Invest. - 1987. - Vol. 79. - P. 1729-1739
28 Neaton J.D., Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316 099 white men (multiple risk factor Intervention trial research group) // Arch. Intern. Med. - 1992. - Vol. 152. - P.56-64
29. Periodic health examination, 1993 update: 2. Lowering the blood total cholesterol level to prevent coronary heart disease. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination // Can. Med. Assoc. J. - 1993. - Vol. 148. - P.521-538.
30. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) 7/. - 1994. - Vol. 344. - P.1383-1389.
31. Rep )ort ofthe National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. The Expert Panel // Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol. 148. - P.36-69.
32. Shimano H., Namba Y,. et al. // J. Clin. Invest. - 1994. -Vol. 93. - P.2215-2223.
© ГЕЛЛЕР Л.Н., ФЕДОРОВА Н.В. - 2006
МОДЕЛИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ С ПОЗИЦИЙ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ У ДЕТЕЙ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
Л.Н. Геллер, Н.В. Федорова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра управления и экономики фармации, зав. — к.ф.н., доц. Л.Н.Геллер; Иркутская государственная областная детская клиническая
больница, гл. врач — В.М.Селиверсгов)
Резюме. На основе контент-анализа установлены основные схемы антибиотикотерапии, применяемые при лечении гнойно-септической патологии у детей в стационарах г. Иркутска. Результаты фармакоэкономического исследования позволили авторам разработать оценочную компьютерную программу «Минима». Использование программы «Ми-нима» дает возможность автоматизировать подбор рациональных схем лечения конкретного гнойно-септического заболевания в зависимости от финансовых ресурсов лечебного учреждения.
Ключевые слова. Гнойно-септические заболевания, фармакоэкономические аспекты, финансовые ресурсы ЛПУ, компьютерное моделирование, программное обеспечение.
Вопросы лечения гнойно-септических заболеваний у детей привлекают внимание специалистов в связи с большим количеством больных, частыми рецидивами, сложностью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и высоким процентом инвалидизации. Лечение этой группы заболеваний представляет собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против общих и местных проявлений инфекции.
Более того, в условиях дефицита средств очень важ-
но эффективно использовать, то есть активно искать, внутренние резервы и альтернативные источники ресурсов [1,2]. Сохраняют свою актуальность проблемы адекватности финансовых ресурсов государственным гарантиям в сфере здравоохранения; усиления госуцар-ственного регулирования в области обеспечения лекарственными средствами (ЛС); повышения эффективности инвестиционной политики.
Одним из наиболее действенных путей реализации данной проблемы является программное обеспечение
Материалы и методы
Нами проведен клинико-фармакоэкономический анализ использования антибиотиков в педиатрической хирургической практике на основе контент-анализа 279 историй болезни больных, пролеченных в хирургических отделениях Иркутской областной и Иркутской городской детских клинических больниц с диагнозами: ОГДП, ОГО и сепсис.
Значительный интерес представляет анализ используемых антибиотиков и их комбинаций в интенсивной терапии вышеуказанной патологии. Условно применявшиеся методики условно нами были разделены на две группы:
«традиционные» — наиболее часто встречающиеся во всех анализируемых историях болезни;
«модифицированные» — применение которых обусловлено расширением ассортимента антибактериальных средств на региональном фармацевтическом рынке (табл.1).
Прежде, чем перейти к решению этой задачи, для каждого заболевания была определена схема антибиотикоте-рапии, при которой требуется наибольший срок лечения. Далее для каждой методики были определены понижающие коэффициенты эффективности, то есть во сколько раз требуется меньший срок лечения относительно самой «неэффективной» (длительной) схемы. Например, условно принимаем, что коэффициент эффективности «традиционной» схемы № 1 равен 1. Срок лечения по «традиционной» схеме №№1, для j-того (ОГДП, сепсис, ОГО) заболевания обозначим D, а соответствующие им коэффициенты^', где i — номер схемы (включающие «традиционные» и «модифицированные» методики). Предполагаемую сумму затрат на лечение обозначим как S. Тогда, для решения задачи можно составить следующую систему уравнений, где: xk — код схемы; к—коэффициент для выбранных трех схем, соответствуя каким-либо трем методикам, участвующим в рассмотрении, ck — соответствующая стоимость лечения одного дня методик, участвующих в рассмотрении.
D. = х1 ■ к1 + х2 ■ к2 + х3 ■ к3
j j j j j j j
S = x1 ■ c1 + x2 ■ c2 + x3 ■ c3
j j j j j j
min ^ X1 + x2 + x3 В процессе исследования использовались логический, графический, экономико-математические и фармакоэко-номические методы.
Результаты и обсуждение Для решения данной системы уравнений нами была разработана компьютерная программа «Минима» (свидетельство Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам №92005611317 от 01.06.2005 г.), в которой были учтены все изложенные обстоятельства. Программное обеспечение, выполненное на языке Visual C++6.0, дает возможность автоматизировать подбор рациональных схем лечения конкретного гнойно-септического заболевания в зависимости от материальных ресурсов ЛПУ. При этом особо необходимо подчеркнуть, что решающее слово по рациональной фармакотерапии остается за лечащим врачом.
Концепция предлагаемой КЭС представлена на рис. 1.
Преимущество компьютерной программы «Минима» заключается и в том, что данным программным продуктом
врачей-клиницистов современными информационными системами, позволяющими автоматизировать поиск рациональных схем лечения с учетом имеющихся материальных ресурсов [3].
Конечной целью любого фармакоэкономического исследования является формирование оптимальной стратегии и тактики действий с учетом реально сложившегося и вероятного в перспективе комплекса условий и факторов с одной стороны и потенциала — с другой [1].
Эмпирический подход при назначении антибактериальной терапии основывается на вероятном спектре микроорганизмов, вызывающих инфекцию определенной локализации, и знании основных тенденций анти-биотикорезистентности наиболее вероятных возбудителей [3]. Очевидно, что спектр действия антибиотиков при этом должен быть максимально широк. Данные обстоятельства открывают возможности для различных вариаций (банка моделей) в рамках установленных стандартов лечения [2,4].
Применительно к изучаемой проблеме задачу можно сформулировать следующим образом: при известном заболевании (острый гематогенный остеомиелит (ОГО), острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП), сепсис — определяются врачом) и предполагаемых денежных затратах на лечение (определяется больным или государством), рассчитать предполагаемый минимальный срок лечения, а также схему лечения, при условии, что применение более трех схем антибиотикотерапии нецелесообразно, а время лечения по какой-либо из схем должно быть не менее трех дней.
Цель проведенных нами исследований — разработать на основе фармакоэкономического анализа пути оптимизации применения антибактериальных препаратов при лечении тяжелых гнойно-септических заболеваний у детей с учетом финансовых ресурсов ЛПУ.
Таблица 1
Перечень «традиционных» и «модифицированных» схем лечения ОГДП, ОГО и
сепсиса
Схема антибио-тикотерапии №№ п/п Препараты или их комбинации Стоимость одного дня антибиотико-терапии, руб.
Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП)
Традиционная №№1 Цефазолин+амикацин 203,78
№№2 Цефотаксим+амикацин 178,98
№№3 Цефтриаксон+амикацин 298,62
Модифицированная №№1 Цефтриаксон 211,80
№№2 Цефотаксим 112,44
№№3 Цефепим 1 353,72
№№4 Цефоперазон 587,86
№№5 Тиенам 2 754,56
№№6 Цефоперазон/сульбактам 1 024,82
Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) и сепсис
Традиционная №1 Цефазолин+амикацин 178,98
№2 Цефотаксим+амикацин 298,62
№3 Цефобид+амикацин 636,54
Модифицированная №1 Цефтриаксон 211,80
№2 Цефотаксим 112,44
№3 Цефепим 1 353,72
№4 Цефоперазон 587,86
№5 Тиенам 2 754,56
№6 Цефоперазон/сульбактам 1 024,82
В графике (рис. 2) темной линией приведена расчетная зависимость (по системе уравнений) минимального срока лечения (ось абсцисс) от предполагаемых затрат на лечение (ось ординат) для ОГО и сепсиса, светлой линией — для ОГДП. Средняя длительность лечения ОГДП при одинаковых затратах на лечение несколько меньше, чем ОГО и сепсиса.
На диаграмме (рис. 3) представлены средние цены с учетом дисперсии (ось ординат) для данной длительности лечения (ось абсцисс); (бесцветные графы диаграммы — для сепсиса и ОГО, диаграмма в клетку — для ОГДП). Средняя стоимость лечения ОГДП также несколько ниже стоимости лечения ОГО и сепсиса при сопоставимой длительности.
Рис. 1. Концепция консультирующей экспертной системы «Минима».
впервые учитывается не только клинико-фармакологи-ческая составляющая, но и предстоящие затраты.
При разработке программы «Минима» были использованы принципы доказательной медицины. Базу данных составили применявшиеся на протяжении ряда лет в Областной и в Городской детских клинических больницах г. Иркутска схемы антибиотикотерапии («традиционные») и схемы, внедряемые в последние годы с учетом новых технологий лечения и обновления ассортиментной номенклатуры лекарственных средств.
В результате, по диагнозу и предполагаемым затратам можно рассмотреть и подобрать соответствующую схему лечения.
Рис. 2. Теоретическая зависимость цены от длительности лечения.
Рис. 3. Средняя цена лечения, в зависимости от срока лечения.
Алгоритм применения КЭС «Минима»
Больной К., 14 лет, диагноз: острая гнойная деструктивная госпитальная нижнедолевая пневмония. ДН II ст.
Клинико-фармакологический подход: состояние больного тяжелое и требует после хирургического вмешательства незамедлительного назначения адекватной антибактериальной схемы, подразумевающей «максимальную» эмпирическую стартовую терапию до готовности данных бактериологического исследования.
Фармакоэкономический подход: предположим, что при утвержденных стандартах для лечения данной патологии в условиях ЛПУ будет предусмотрена сумма в 21000 руб.
Возникает вопрос: «Как рационально в пределах этой суммы выстроить тактику антибактериальной терапии с тем, чтобы сократить срок лечения больного, а также минимизировать риск возникновения возможных нежелательных побочных эффектов»?
Руководствуясь вариационными рядами программы (от 3 до 36 тыс.
руб.) находим в разделе «Острая гнойная деструктивная пневмония» первую графу «Предполагаемая цена» сумму, которая составляет 21000 руб. Далее на этой же строке, отыскиваем рекомендуемую комбинацию схем лечения и соответствующие им сроки: М3 — 5 дней, М6 — 11 дней (в общей сложности 16 дней. Во второй графе приводится реальная стоимость этой комбинации схем, которая составляет — 18041,62 руб. Таким образом, экономия составит 2958,38 руб. Данная сэкономленная сумма может быть потрачена на профилактику побочных эффектов, например, дизбактериоза, либо на их купирование.
В заключении сравним расчетную длительность лечения (16 дней) с длительностью лечения по традиционной схеме (Т1), представленной в графе 4 (21,211694 дня). Как следует из анализа, выигрыш в сроках интенсивной антибиотикотерапии составил в нашем примере почти 5 дней (Td / Md ~ 4/3). Данное обстоятельство способно благоприятно сказаться как на качестве жизни данного больного, так и на экономических показателях работы отделения, включающих как прямые, так и косвенные затраты.
Таким образом, эффективность лечения гнойно-септических заболеваний при адекватном хирургическом вмешательстве во многом зависит от грамотного подхода в выборе тактики антибактериальной терапии
вообще и антибиотикотерапии в частности. Однако, грамотный выбор подразумевает не только учет клини-ко-фармакологических, но и фармакоэкономических аспектов данной проблемы.
Сравнительная фармакоэкономическая оценка антибактериальной терапии проводится методами «стоимость заболевания» и «стоимость — эффективность». При этом стоимость антибактериальной терапии помимо стоимости препарата включает также целый ряд составляющих, а эффективность подразумевает длительность курса лечения.
Учитывая широкий спектр действия антибиотиков, их ассортимент и разнообразную палитру возбудителей инфекционного процесса, при планировании антиби-отикотерапии возможно применение методов ситуационного и математического моделирования. Ситуационное моделирование целесообразно применять при эти-опатогенетическом подходе в выборе тактики антиби-отикотерапии, а математическое — при эмпирическом подходе.
Автоматизировать поиск рациональных схем антиби-отикотерапии с помощью математического моделирования позволяет предлагаемая нами программа «Минима», разработанная на основе принципов доказательной медицины и с учетом схем антибиотикотерапии, применявшихся в детских стационарах г. Иркутска на протяжении ряда лет и внедряемых в практику в настоящее время.
THE SIMULATION OF ANTIBIOTIC THERAPY FROM A POSITION OF PHARMACOECONOMY IN CHILDREN WITH PURULENT SEPTIC PATHOLOGY
L.N. Geller, N.V. Fyodorova (Irkutsk State Medical University, Department of Management and Pharmacy Economics, Irkutsk State Regional
Pediatric Clinical Hospital)
On the basis of content-analysis the main schemes of antibiotic therapy used in the treatment of purulent septic children pathology in Irkutsk hospitals were established. The results of pharmacoeconomy study enabled the authors to work out the valuation computer program «Mínima». Using this program gives the possibility to automize the selection of rational schemes of concrete purulent septic ailment treatment depending on financial resources of medical establishment.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дремова Н.Б., Соломка C.B. Компьютерные технологии маркетинговых исследований в медицинских и фармацевтических организациях. — Курск: КГМУ, 1999.
2 Саповский М.М. Организационные вопросы рацио-
нального использования лекарственных средств на основе системы территориального формуляра // Фармация. - 1997. 2. - С.22-23.
3. Сидоренко C.B., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. - М.: Бионика, 2003. - 208 с.
4. Чубарев В.М. Фармацевтическая информация. — М., 2000.- 442 с.
© СЕРГЕЕВА И.В. - 2006
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ГРЯЗИ ОЗЕРА «УЧУМ» ПРИ ЛОКОМОТОРНОЙ ФОРМЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРУЦЕЛЛЕЗА
И.В. Сергеева
(Городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича, г. Красноярск, гл. врач — АМ. Чихачев)
Резюме. В работе представлен сравнительный результат лечения больных локомоторной формой хронического бруцеллеза, прошедших курс пелоидотерапии (сульфидно-иловая грязь озера «Учум»). Описаны результаты клинико-лабо-раторных исследований у больных хроническим бруцеллезом до и после пелоидотерапии в сравнении с группой здоровых лиц. Установлено, что терапевтический эффект пелоидотерапии состоит из противовоспалительного и иммунокор-регирующего действия.
Ключевые слова. Хронический бруцеллез, поражение суставов, клинико-лабораторные данные, сульфидно-иловая грязь озера «Учум».
