CC BY
301
Антонова Наталья Леонидовна
МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ .
социологические науки
УДК 316.4
МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
© 2016
Антонова Наталья Леонидовна, доктор социологических наук, профессор кафедры
«Теории и истории социологии»
Уральского федерального университета имени первого президента России Б.Н. Ельцина,
Екатеринбург (Россия)
Аннотация. В статье определены теоретико-методологические основания исследования взаимодействия врачей и пациентов в системе медицинского обслуживания. Осуществлен анализ концепций моделей взаимодействия, представленных в современной научной литературе, опираясь на который в работе предложена авторская концепция. Под моделью понимается продукт аналитического конструирования, в основе которого функциональные, коммуникативные, поведенческие, социокультурные аспекты взаимодействия врача и пациента. В статье раскрыты характеристики двух базовых моделей взаимодействия: монологической (субъект - объектная) и диалогической (субъект - субъектная). Критерием данного выделения стала активность участников взаимодействия. В каждую из моделей включены практики как системы устойчивых воспроизводимых действий индивидов и социальных групп. В основе определения практик были заложены такие критерии как распределение социальных ролей и ответственность за результат. Для монологической модели взаимодействия врачей и пациентов характерны практики патернализма и механизации, для диалогической модели - партнерства и контракта. Предложенные модели и практики взаимодействия врача и пациента могут быть использованы как методологический базис эмпирико-социологиче-ских исследований, позволяющий измерить трансформационные процессы в современной системе медицинского обслуживания населения.
Ключевые слова: взаимодействие, модели взаимодействия, практики взаимодействия, врач, пациент, медицинское обслуживание
MODELS OF INTERACTION BETWEEN DOCTORS AND PATIENTS IN THE HEALTH CARE SYSTEM
© 2016
Antonova Natalya Leonidovna, doctor of sociological sciences, professor of «Theory and History of Sociology» Ural Federal University named after the first President of Russia B.N.Yeltsin, Ekaterinburg (Russia)
Abstract. The article describes a theoretical and methodological base of research of interaction between doctor and patient in the health care system. The analysis of the concepts of interaction models in the contemporary scientific literature was made, based on which the author proposed the concept. We understand the model as a product of analytical design, based on functional, communicative, behavioral, socio-cultural aspects of interaction between doctor and patient. The article discovers characteristics of the two basic models of interaction: monologue (subject - object) and dialogue (subject - subject). The criterion of selection was the activity of participants in the interaction. Practices as a system of stable reproducible action of individuals and social groups were included in each model. We've laid such criteria as the distribution of social roles and responsibility for the result-based distribution. Monologic model of interaction between doctors and patients is characterized by practices of paternalism and mechanization, dialogic model - partnership and contract. The proposed models and practices of the doctor-patient interactions can be used as a methodological basis of empirical sociological research, which allows to measure the transformation processes in the modern system of health care.
Keywords: interaction, interaction model, interaction practice, doctor, patient, health care system
Взаимодействие врача и пациента - вопрос, обсуждаемый не одно десятилетие как в отечественной, так и в западной социологической науке. Взаимодействие как базовая категория социологии раскрывает сущностные и содержательные характеристики отношений между индивидами, социальными группами и общностями. «Весь сложнейший мир общественной жизни людей, - пишет П.Сорокин, - распадается на очерченные процессы взаимодействия» [1, с. 13]. Категория взаимодействия включает сущностные и содержательные характеристики отношений между людьми, социальными группами и общностями. Оно всегда социально по своей природе, поскольку включает связи между индивидами/группами, которые преследуют определенные цели.
Социальное взаимодействие принимает различные виды и формы. Так, можно говорить о непосредственном и опосредованном взаимодействии, кратковременном и длительном, организованном и неорганизованном, солидарном и антагонистическом и т.п. Но самым важным представляется анализ содержания взаимодействия в любой из его форм, а также свойств взаимодействующих сторон (как индивидуальных, так и социальных).
«Стабильность институциональных форм, - как утверждает Э.Гидденс, - невозможна вопреки или вне взаимодействий, имеющих место в повседневной жизни, но вместе с тем и включается в эти самые взаимодействия» [2, с. 123]. Социальная жизнь воспроизводится посредством социальных взаимодействий в повседневной
«рутинной» жизни индивидов, в которой они позиционируют себя в пространственно-временных контекстах деятельности.
Социальные взаимодействия ведут к формированию социальных отношений как определенной устойчивой системе связей индивидов. Объективный характер социальных отношений постоянно воспроизводится в процессах взаимодействия, причем «отрабатываются» не только традиционные системы социальных взаимодействий, но и появляются новые, соответствующие «духу» современного общества, уровню его социально-экономического развития.
Взаимодействие врача и пациента - это стержень, определяющий не только успешность профилактики, диагностики и лечения, это фундамент становления здо-ровьесберегающего пространства, вектор развития здоровья нации.
Заявленная проблема требует обращения к вопросу о типологии моделей взаимодействия, поскольку, опираясь на них, возможна выработка эффективных решений в системе здравоохранения, продвижение оптимальных, соответствующих текущей ситуации развития общества, типов и форм взаимодействий. Как отмечает И.Б.Назарова: «Врач, к которому можно было бы обратиться в случае необходимости, есть у большинства россиян (68%)» [3, с. 140], т.е. большая часть населения так или иначе конструирует модели своего взаимодействия с медицинскими работниками.
социологические науки
Антонова Наталья Леонидовна МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ ...
Модель понимается нами как продукт аналитического конструирования, в основе которого функциональные, коммуникативные, поведенческие, социокультурные аспекты взаимодействия врача и пациента. Это позволяет судить о характере взаимодействий и определить систему рекомендаций в сфере управления системой медицинского обслуживания населения. Обратимся к анализу моделей взаимодействия, которые разработаны как зарубежными, так и российскими исследователями, который позволит сформировать собственное видение рассматриваемого вопроса.
Наиболее широко тиражируемой как в социологии, так и в других смежных науках является модель взаимодействия врача и пациента, предложенная американским биоэтиком Р.Витчем [4, с. 135-143], который выделил инженерный, патерналистский, коллегиальный и контрактный типы. Пациент в инженерном типе взаимодействия предстает как механизм, нуждающийся в починке, соответственно медицинская помощь заключается в медицинских манипуляциях с телом. Патерналистский тип взаимодействия ориентирован на формирование отношений, основанных на принципах родитель (врач) - ребенок (пациент). Забота, проявляемая врачами, по отношению к пациенту, требует от последнего послушания и дисциплинированности. Сотрудничество становится базисом коллегиального типа взаимодействия, в рамках которого пациент из объекта превращается в субъекта, способного участвовать в принятии решений, касающихся диагностики и лечения. Контрактный тип взаимодействия основан на договоре, устанавливаемом между врачом и пациентом на взаимовыгодных условиях.
А.Н.Бартко и Е.П.Михаловска-Карлова [5, с. 97-98], критикуя контрактную модель взаимодействия за минимальные обязательства со стороны врача как поставщика медицинских услуг, предлагают ввести договорную модель взаимодействия, которая включает согласие или понимание между врачом и пациентом относительно роли каждого из них. Авторы рассматривают контрактные отношения как опосредованный через формальный контракт тип взаимодействия, границы которого четко определены соглашением между поставщиком и потребителем медицинских услуг.
Наиболее близкой к модели взаимодействий между врачом и пациентом Р.Витча выступает модель, которую представляет российский исследователь А.Зильбер [6, с. 29-31]. Первый тип взаимодействия автор определяет как патерналистский, основанный на принципах заботы о благе ближнего и необходимости безоговорочного соблюдения всех предписаний врача. Второй тип - ли-берационный: пациенту предоставляется возможность выбора конкретного метода лечения, при этом врач предоставляет ему полную и достоверную информацию о его заболевании и возможных методах лечения. Третий тип - технологический, в рамках которого и пациент и врач ориентируются исключительно на лабораторные исследования и показания медицинской аппаратуры. Четвертый тип - интерпретационный, он заключается в беседах с пациентами и разъяснении им сути проблемы.
Отличительной особенностью концепции, предложенной О.М.Лесняк [7], является выделение автором пяти типов взаимодействий между врачом и пациентом. В активно-пассивном типе взаимодействия пациент не участвует в принятии решений, поскольку за врачом закрепляется абсолютизация знания. Покровительственный тип также связан с информационной асимметрией, в соответствии с которой врач сообщает пациенту только необходимую по его мнению информацию. Выбор за пациентом оставляет информативный тип взаимодействия при условии, что врач делится всей информацией с больным. Такой же выбор в принятии решения пациентом предлагается в интерпре-тативном типе согласно которому врач разъясняет что именно происходит с организмом пациента. В совещательном типе медицинский персонал влияет на мнение
пациента и оказывает активное содействие в принятии решения.
Принципиальной иной видится типология, представленная в работе С.А.Судьина [8, с. 366-371]. Автор предпринял попытку проанализировать взгляды современных западных социологов на исследуемый вопрос и выделил такие модели взаимодействия как: партнерство (кооперация), сакрально-технократический, госпитализирующий, репрессивный типы. Партнерство или кооперация основана на признании единства целей: больной индивид исключен из социальной системы и основной задачей как индивида и его семьи, так и врача становится возвращение равновесия системы, нарушенной болезнью индивида. Сакрально-технократический тип взаимодействия определяется особым статусом медицинского знания в жизни общества и ролью врача, обладающего им. Отсюда, пациент рассматривается исключительно как объект медицинского воздействия. Институционализация болезни, по мнению С.А.Судьина, ведет к тому, что возрастает понимание пациентом возрастающей роли госпиталя в его жизнедеятельности и, соответственно, его поведение соотносится с медицинским диагнозом. Репрессивный тип взаимодействия ориентирован на стандартизацию роли больного.
Рассмотренные выше типологии, несомненно, могут выступать важным теоретическим и эмпирическим базисом анализа взаимодействия участников, включенных в систему медицинского обслуживания. Вместе с тем, мы полагаем, что предложенным авторским моделям требуются более жесткие и четкие критерии определения особенностей каждой из них. Закладывая в качестве таковых деонтологические принципы, модели тем не менее нуждаются в уточнении и более глубоком осмыслении.
Взаимодействие в системе медицинского обслуживания можно охарактеризовать с двух позиций: субъект-субъектное и субъект-объектное. Основанием для структурирования взаимодействия в таком ключе выступает активность/пассивность одного из участников взаимодействия, а именно пациента. Врач как ключевая фигура в системе медицинского обслуживания выполняет профессиональные функции, его позицию в соответствии с социальной ролью следует признать активной, субъектной, деятельностной (С.Л.Рубинштейн [9] и др.). Субъект-субъектная модель выстраивается на основе сотрудничества, в котором каждый участник, а именно: врач и пациент стремится достичь цели (выздоровление), опираясь на диалог. Пациент в такой модели выступает равноправным партнером взаимодействия, включается в обсуждение диагностики и лечения, выбора методов и средств достижения результата. В субъект-объектной модели взаимодействия активность проявляет врач как носитель профессиональной роли, а в качестве объекта выступает пациент, которому предписывается неукоснительное выполнение предписаний и рекомендаций врача. Таким образом, активным субъектом взаимодействия является врач, а пациент становится либо объектом медицинского воздействия, либо партнером, принимающим совместные решения с врачом.
Выделенные нами модели взаимодействия в основе которых активность участников можно определить как монологическую (субъект-объектную) и диалогическую (субъект-субъектную). Каждая из моделей предполагает набор конкретных практик взаимодействий, под которыми мы понимаем систему устойчивых воспроизводимых действий индивидов и групп, имеющих пространственно-временную организацию.
Принимая во внимание рассмотренные выше модели взаимодействия, мы считаем возможным определить следующие практики взаимодействия в системе медицинского обслуживания, которые можно закрепить за предложенными моделями. При этом определяя суть практики мы будем опираться на распределение, во-первых, социальных ролей, во-вторых, ответственности за результат.
Антонова Наталья Леонидовна социологические
МОДЕЛИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ ... науки
Монологическая модель взаимодействия врача и пациента включает в себя два основных вида практик: патернализма и механизации. В первом виде практики социальные роли врача и пациенты распределяются следующим образом. Врач становится «отцом/родителем», «наставником», «учителем», а пациент - «ребенком», «послушником», «учеником». Врач конструирует свои действия в соответствии с выбранной ролью: жестко устанавливает сроки, ограничивает действия пациента, указывает на правильное нормативное поведение. Пациент, соответственно, принимает все указания врача и следует его рекомендациям. Кроме того, ответственность за результат лежит на плечах медицинского работника при условии следования пациентом принципам и процедурам лечения. При отклонение от них врач снимает с себя ответственность за результат и перекладывает ее на плечи пациента.
Практика механизации основана на биологизации индивида, абсолютизации биофизической сущности личности. Пациент выступает в роли живого организма, который имеет дефекты в функционировании. Врачу предписывается роль «механика», который должен исправить существующие нарушения. Социальная сущность взаимодействия трансформируется, превращая пациента в биофизический конструкт. Так, в современной медицине, в частности, в офтальмологии, используются системы «поточных диагностических линий», позволяющих за короткий временной интервал обслужить значительное число пациентов, последовательно проводя диагностику на различном медицинском оборудовании.
В монологической модели взаимодействия наиболее выражен феномен информационной асимметрии (информация доступна не всем участникам взаимодействия). Российский исследователь С.А.Шишкин пишет: «Вследствие информационной асимметрии потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к которому он обратился, в определении необходимого ему лечения» [10, с. 45]. Идеальный пациент в монологической модели должен быть слабо осведомлен в медицинских вопросах (В.Д.Менделевич, [11]). Отсюда, одним из недостатков этой модели выступает привлекательность оппортунистического поведения со стороны врача и медицинского учреждения, которым в условиях рынка экономически выгодно предложить пациенту расширенный набор диагностических и лечебных услуг.
Диалогическая модель взаимодействия врача и пациента включает партнерскую и контрактную практики. Социальная роль врача в партнерской практике взаимодействия заключается в конструировании сотрудничества на основе партнерства, в котором пациент может высказывать свою позицию в процессе медицинского обслуживания. Медицинский работник готов принять пациента как субъекта взаимодействия, обсудить с ним стратегии и тактики диагностики, лечения и профилактики, определить наилучший вариант и охарактеризовать его достоинства и недостатки в полном объеме. Пациенты и врачи - это партнеры по взаимодействию, соучастники, сообщники, сотоварищи, ответственность за принятие решения которых разделена.
Контрактные практики основаны на договорных отношениях, которые могут иметь как формальный, так и неформальный характер. Формализация взаимодействия становится неотъемлемым атрибутом современной рыночной системы, принципы которой вплетаются и в систему медицинского обслуживания. Договора на оказание платных медицинских/сервисных услуг, заключаемые пациентом с лечебными учреждениями, договора добровольного медицинского страхования, в которые встраиваются страховые медицинские организации регулируют отношения между субъектами и влияют на взаимодействие, распределение социальных ролей. Неформальный договор является более гибким, он корректируется и пересматривается с учетом меняющихся условий, предполагает возможность взаимных уступок. 274
Такая форма контракта характерна скорее для длительных отношений между врачом и пациентом, например, при наличии хронического заболевания у последнего. Этот тип договора можно определить и как взаимный обмен благами. Социальная роль врача в контрактной практике - это роль «исполнителя», «координатора», который руководствуется обязательствами на основе договорных отношений, пациент становится «заказчиком».
Предложенные нами модели и практики взаимодействия врача и пациента могут быть использованы как методологический базис эмпирико-социологических исследований. Думается, что материалы прикладных исследований позволят не только уточнить предложенную концепцию, но и выявить иные (смешанные/ промежуточные) виды практик взаимодействия. Так, например, наши исследования, проведенные в 2004-2006 гг. свидетельствуют, что пациенты отказываются от формализации отношений с врачом, а стремятся к тому, чтобы врач исполнял социальную роль друга, поскольку дружба будет способствовать тому, что «откроет двери» в многообразие медицинской помощи, увеличит доступность к медицинских услугам различной направленности. Иная ситуация в системе медицинского обслуживания на селе. Социальная дистанция между медицинским работником и пациентом снижается, а плотность социальных связей возрастает [12], т.к. их жизнедеятельность на селе сопровождается бытовыми, досуговыми и другими контактами, которые сопровождаются в том числе и обсуждением вопросов здоровья.
В целом, мы считаем, что исследования моделей взаимодействия врача и пациента имеет как теоретическую, так и практическую ценность и выступают инструментом измерения трансформационных процессов в современной системе медицинского обслуживания населения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Сорокин П.А. Общедоступный учебник социологии. Статьи разных лет / Ин-т социологии. М.: Наука, 1994. 560 с.
2. Гидденс Э. Устроение общества: очерк теории структурации. М.: академический Проект, 2003. 528 с.
3. Назарова И. Б. Здоровье и качество жизни жителей России // Социологические исследования. 2014. № 9. С. 139-145.
4. Введение в биоэтику / Под ред. Юдина Б.Г., Тищенко П.Д. М.: Прогресс-Традиция, 1998. 384 с.
5. Бартко А.Н. Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. М.: Изд-во ММСИ, 1999. 270 с.
6. Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики. М. : МЕДпресс-информ, 2008. 848 с.
7. Лесняк О. М. Психология отношений между врачом и пациентом. Навыки общения в работе врача общей практики. Екатеринбург: УГМА, 2004. 42 с.
8. Судьин С.А. Модели терапевтических отношений в социологических парадигмах // Вестник Нижегородского университета им. Н.И.Лобачевского: Серия Социальные науки. 2006. Выпуск 1(5). С. 366-371.
9. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. СПб.: Питер, 2013. 720 с.
10. Шишкин С. В. Экономика социальной сферы. М.: ГУ ВШЭ, 2003. 367 с.
11. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. М.: МЕДпресс-Информ, 2008. 432 с.
12. Зиммель Г. Большой город и духовная жизнь // Логос. 2002. № 3. С. 1-12.
Работа выполнена при финансовой поддержке РГНФ (грант № 16-33-00008)
