CC BY
58
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х
дали 1/5 часть опрощенных пациентов (20,9%). Таким образом, в клинике сохраняется проблема повышения квалификации врача в двух периодах исследования.
в). Индекс удовлетворенности взаимоотношениями медперсонала и пациента составил 55.8% в контрольной группе и 64.2% -в основной; доброжелательность и вежливость врачей получили высокие оценки: 57,6%.
3. Индекс удовлетворенности доступностью лекарственного обеспечения составил 47,8% в контрольной группе и 54.2% - в основной.
Таким образом, социологический опрос показал, что существующие проблемы с точки зрения пациентов нужно решать путем совершенствования имеющейся ресурсной базы, а именно:
• Увеличить количество медицинских специалистов;
• Модернизировать оборудование многопрофильной больницы и совершенствовать материально-техническое оснащение;
• Повысить уровень обеспеченности лекарственными средствами. Список использованной литературы:
1. Бадаев Ф.И. Многопрофильная больница: управление ресурсами. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004 г., 212 с.
2. Биялиева Г.С. Оценка пациентами уровня оказания медицинской помощи в многопрофильные больницы КБ УДППКР// в печати-2016.
3. Куницкая, С.В. К проблеме удовлетворённости населения медицинской помощью / С.В. Куницкая // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2006. - № 3. - С. 33-36.
4. Седова Н.Н., Приз Е.В. Этико-правовые методы контроля за качеством медицинских услуг. Философия социальных коммуникаций. - 2011; №3. С. 114-119.
© Биялиева Г.С., 2016
УДК 614.2
Г.С. Биялиева
к.м.н., зам. главного врача Клинической больницы Управления делами Президента и Правительства
Кыргызской Республики (КБ УДПП КР)
Н.Р. Керимова
д.м.н., профессор, вице-президент Центрально-Азиатского Филиала Международной Академии наук
образования, индустрии и искусств. г. Бишкек, Кыргызская Республика (КР)
МОДЕЛЬ СТРАХОВАНИЯ «ПАЦИЕНТ-ВРАЧ» В КБ УДПП КР И ЭТИКО-ПРАВОГО «КОДЕКСА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА»
Аннотация
Одним из наиболее значимых ресурсов повышения доступности и качества медицинской помощи (КМП) является правовое страхование пациентов и врачей. Целевая медико-социальная потребность пациента в медицинской услуге и целевая потребность врача предоставить медпомощь являются составляющими пускового механизма функционирования системы страхования. Разработанная концептуальная модель страхования пациентов и врачей многопрофильной специализированной клиники на примере КБ УДППКР характеризует страхование ответственности в КБ УДППКР, с одной стороны, как априорное состояние медицинских предложений по удовлетворению медико-социальных потребностей пациента, с другой - как конкретную врачебную деятельность КБ УДППКР по удовлетворению спроса на доступную и качественную медпомощь. Относительно мягкая регламентация использования финансовых
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_
средств, поступающих от платных услуг КБ УДППКР закладывают основу для консервации определенных финансовых средств по организации закрытого страхования своих пациентов и врачей поэтому, одним из важных этапов совершенствования деятельности и страховой системы следует считать разработку закрытой программы страхования пациентов и врачей.
Ключевые слова
Страховой рынок, страховые организации, страховая выплата, страховые услуги, страхование здоровья, страхование профессиональной ответственности, защита прав пациента, этико-правовые взаимоотношения.
Актуальность. На современном этапе преобразования здравоохранения намечены пути совершенствования системы здравоохранения с использованием такого ресурса, как страхование. Действительно, страхование ответственности пациентов и врачей является важной медико-социологической проблемой: во-первых, нельзя считать, что права пациента симметричны обязанностям врача, а права врача симметричны обязанностям пациента; во-вторых, защищать права пациентов может только человек, который сам чувствует себя социально защищенным, следовательно, не может быть двух отдельно взятых проблем -прав пациентов и прав врачей.
По мнению Кучеренко В.З. (1995), Крутовой Я.В. (2007), Линока И.А. (2007) и других, такие направления в сфере здравоохранения как разработка действенных механизмов реализации этико-правовых норм, регулирующих реализацию прав и обязанностей медперсонала и пациентов, повышение качества оказания медицинских услуг населению, а также обеспечение конституционного права граждан на получение надлежащей медпомощи являются приоритетными. Надо исходить из того, что ошибки взаимоотношений не такая уж редкость во врачебной практике, уменьшить их число могут ровные, доверительные отношения, опирающиеся на достижения современной медицинской науки, соблюдение технологий, высокий уровень квалификации персонала [13,с.21; 12, с. 19].
Пациенты должны быть уверены в том, что они вместе с врачом приняли решение сделать операцию или принять препарат с возможным побочным эффектом, и воспримут неблагоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности врача. Неоспоримо, что современная медицина - это достаточно агрессивные лечебно-диагностические технологии, новые лекарственные средства, интенсивное внедрение рыночных отношений. Все это требует этико-правовой регламентации медпомощи и страхования ответственности пациентов и врачей [8, с.127; 9, с.334].
Цель: Выполнить ситуационное моделирование системы страхования «пациент-врач» на основе результатов характерологических исследований «Пациент - врач» в КБ УДППКР, а также охарактеризовать модель этико-правового «Кодекса взаимоотношения пациентов и врачей» КБ УДППКР.
Методы исследования. В ходе разработки модели страхования использовали системный, аналитический, сравнительно-правовой методы исследований, осуществлено изучение социально-правовых явлений в их диалектическом развитии. Также изучались и критически оценивались нормы кыргызского законодательства, а также обобщалась судебно-арбитражная практика. Нормативной базой исследования являются Конституция КР, Гражданский кодекс КР, законодательные акты, регулирующие вопросы осуществления страхования и другие нормативные акты в области охраны здоровья граждан.
Цель медицинского страхования в КБ УДППКР - гарантировать при возникновении страхового случая пациентами и врачам соответствующей компенсации за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. То есть страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в закрытый компенсационный фонда КБ УДППКР.
В рыночных условиях врач и пациент начинают характеризоваться как субъекты системы страхования [3, с.48; 4,с.18]. Эти специфические характеристики новых взаимоотношений лишь дополняют личностную морально-этическую и нравственную сущность каждого из них.
Итак, в целом, центральным ядром взаимоотношений субъектов рынка, а, следовательно, и центральным ядром всей системы страхования является взаимодействие целевых медико-социальных
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х
потребностей врача и пациента.
Рисунок 1 - Взаимодействие целевых медико-социальных потребностей пациента и врача
Рис. 1. показывает, что не оказание медпомощи вообще, а целевая медико-социальная потребность пациента в медицинской услуге и целевая потребность врача предоставить медпомощь являются составляющими пускового механизма функционирования системы страхования. При этом реализация спроса и, соответственно, реализация медицинских услуг должна происходить в атмосфере взаимоуважения, понимания и сочувствия. Как считают [2, с.91; 1, с.206], что врачебные предложения соответствующего медицинского стандарта, реализуемые в соответствующей категории пациентов, соотносятся, с одной стороны, с уровнем благосостояния пациента, его платежеспособностью, а с другой - со специальностью врача, его квалификацией, профессиональными навыками и опытом.
Итак, в условиях контрактной системы здравоохранения специфика врачебной деятельности заключается в выявлении потребностей пациента в конкретном виде медицинских услуг. В этом смысле пациент и врач в поле страховых отношений становятся соучастниками лечебно-диагностического и реабилитационного процесса. В указанной ситуации их взаимоотношение должны быть максимально открытыми и доверительными [10, с.21; 11, с.20].
Рис.2. демонстрирует такое взаимоотношение пациента и врача в поле страховых отношений.
Рисунок 2 - Модель поля страховых взаимоотношений пациента и врача
В целом, обобщая все элементы, характеризующие состояние пациента, его медико-социальные потребности в сочетании с врачебными предложениями, представляемыми в соответствии с медицинским стандартом, можно сформировать некую модель взаимоотношения пациента и врача. Логика модели характеризует страхование ответственности в КБ УДППКР, с одной стороны, как априорное состояние медицинских предложений по удовлетворению медико-социальных потребностей пациента, с другой - как конкретную врачебную деятельность КБ УДППКР по удовлетворению спроса на доступную и качественную медпомощь.
Прокомментируем некоторые положения модели страхования «Пациент-врач» КБ УДППКР, в частности право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью пациента, не связанный с небрежным или халатным выполнением медработником своих профессиональных обязанностей.
Итак, страховщик заключает со страхователем (КБ УДППКР) договор страхования профессиональной
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_
ответственности врачей с выдачей страхового полиса (страховой полис разработан совместно с страховой компанией и входит в пакет документов). Предметом этого договора является предоставление страховой защиты страхователю, профессиональная деятельность врача которого может нанести ущерб пациентам в результате непреднамеренной профессиональной ошибки.
Страховщик обязуется в пределах оговоренной суммы при наступлении страхового случая возместить страхователю деньги, которые тот будет обязан выплатить в качестве возмещения физического и морального вреда, вызванного страховым случаем.
Согласно модели, страхование является одним из основных способов для снижения потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в уменьшении потерь от риска, за счет объединение рисков и их перераспределение. В таблице 1. отражена отличительная характеристика обязательного и институционального видов страхования.
При институциональном страховании можно говорить о гарантированной страховой материальной защите только для тех сотрудников, которые являются застрахованными по индивидуальному или коллективному договору добровольного страхования за счет взносов, уплачиваемых из их личного дохода или, прибыли ЛПУ.
Таблица 1
Сравнительная характеристика базового и институционального видов медицинского страхования
Сравнительные признаки Виды страхование
Базовое Институциональное
Правовая основа Обязательное Добровольное
Охват Массовое Групповое и/или индивидуальное
Условия возмещения Гарантированный механизм льгот и социальных выплат «Пакеты» компенсаций, формируемые на усмотрение страховщика
Статус распорядителя страховыми средствами Государственная Частные страховые компании
Принципы организации страхового возмещения Текущее финансирование социальных благ Отложенное финансирование специальных благ
Критерии эффективности Перераспределение средств имеет характер социальных трансферт Рамочное перераспределение в зависимости от затраты и эффекта
Согласно модели, объем и стоимость медицинских услуг, предоставляемых по договору, зависит от величины уплаченного взноса, размер которого, в свою очередь, устанавливается страховщиком в зависимости от состояния здоровья каждого застрахованного пациента. Размер страхового взноса зависит от тарифов на те медицинские услуги, которые необходимы для данного контингента и предоставляются по договору.
Согласно модели, средства страхования поступают в КБ УДППКР в качестве оплаты за оказание медицинских услуг застрахованному лицу. Поскольку КБ УДППКР имеют статус государственного учреждения и находится в ведомственном подчинении, то имеет ограниченный уровень самостоятельности в распоряжении денежных ресурсов, но не в планировании объемов и характера своей деятельности в предоставлении платных услуг.
Относительно мягкая регламентация использования финансовых средств, поступающих от платных услуг КБ УДППКР, закладывает основу для консервации определенных финансовых средств по договоренности с УД ППКР. В этой ситуации стремление руководства УДППКР финансировать «свою» КБ не создаст диспропорцию в уровнях обеспеченности медпомощью населения страны, так как объектом КБ УДППКР является закрепленный контингент.
Сказанное выше позволяет констатировать, что развитие реформы деятельности КБ УДППКР лежит, в том числе в изменении принципов его деятельности по страхованию своих пациентов в виде закрепленного контингента и врачей, в осуществлении перехода от содержания клиники к приобретению у них медицинских услуг, когда она выступает в роли как продавца, так и покупателя медицинских услуг с участием страховых организаций.
Страхование «Пациент-врач» КБ УДППКР находится на этапе назревших перемен. Одним из важных
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_
этапов совершенствования деятельности и страховочной системы следует считать разработку закрытой программы страхования пациентов и врачей.
Представляется необходимым при разработке вышеназванной программы учитывать реальные объемы оказания медицинских услуг по основным видам и тенденции развития каждого вида помощи. При этом развитие системы лежит в области удовлетворения медико-социальных потребностей как пациентов, так и врачей.
Модель страхования касается расширения самостоятельности КБ УДППКР как в распоряжении заработанными средствами, так и изменения правоотношений внутри учреждения между пациентами и врачами. На наш взгляд, в условиях монопольного государственного здравоохранения только наличие экономически мотивированных независимых страховщиков способно обеспечить эффективность институциональной системы страхования.
В противном случае КБ УДППКР с ее социальной ответственностью, превратится в стандартную государственную структуру, неэффективность которой в рыночных условиях доказывается отечественными исследователями. На наш взгляд, необходимо всячески развивать конкуренцию среди страховщиков и оценивая деятельность ЛПУ, прежде всего с точки зрения эффективности медпомощи застрахованным лицам.
Нужно отметить, что реальная конкуренция страховщиков может развиваться на основе гарантий страховых выплат, а также при обеспечении застрахованному населению большего пакета услуг или лучших условий оказания медпомощи. На наш взгляд, надежность страховщика практически не затрагивает интересы застрахованного, ведь выплаты страховщик производит в ЛПУ.
Общеизвестно, неумелое реформирование системы здравоохранения может привести к социальным конфликтам, могут быть активизированы конфликтобразующие составляющие самой медицинской деятельности. В современном КР данная проблема стоит особенно остро, поскольку и правовая система находятся на стадии реформирования.
Разумеется, само медицинское право лишь только формируется, а многие положения биоэтики еще не вошли в сознание общества. В этой ситуации лишь создание единой - этико-правовой системы нормативной регуляции в медицине позволит сбалансировать ее реформирование с перестройкой других социальных институтов общества и оптимизировать государственную здравоохранительную политику.
Принципиальным является вопрос о характере взаимодействия правовых норм и этических принципов в этой области. В нынешних условиях необходимо отрегулировать взаимоотношение этики и права в медицине. С этой целью во многих государствах создана иерархическая система этических комитетов (ЭК): Национальный - Региональный - Местный.
Если Национальный ЭК формируется Указом Президента либо Правительства, то Региональный ЭК -распоряжением главы Администрации соответствующей области, тогда как местный ЭК - приказом главы ЛПУ. Если следовать опыту РФ, то на каждом иерархическом уровне ЭК разработаны и приняты соответствующие «Кодексы».
Так, к примеру, при составлении «Кодекса» на Национальном уровне в РФ учтены влияние таких факторов, как полиэтничность, многоконфессиональность, патриархальность и пр. Как же обстоит дело у нас в КР? Каковы наши особенности?
Нужно отметить такие особенности: во-первых, недостаточно высокий интеллектуальный потенциал; во-вторых, непоследовательность в нравственном обеспечении всех изменений в медицине и здравоохранении; в-третьих, длительное господство патерналистского принципа отношений врача и пациента; в-четвертых, опыт работы государственного советского здравоохранения.
Характерологический анализ показывает, что врачи признают право пациентов на автономию, соблюдают определенные правила поведения. Между тем, признание автономии в больничной практике опирается не на законодательное обеспечение прав пациента, и даже не на этические принципы, а, скорее, на этикет. А это, кстати, создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.
С другой стороны, у врачей нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и защиты прав пациента: во-первых, медицинская компетентность пациентов в их глазах
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_
является низкой; во-вторых, правовая компетентность самих врачей является также низкой; в-третьих, правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность.
Право и этика, нормы законодательства в области охраны здоровья граждан и положения медицинских этических кодексов в целом регулируют реализацию одних и тех же прав - прав и обязанности врачей, пациентов и общества, определяют нормы и правила их взаимоотношений.
К основным органам и организациям государственного и негосударственного секторов досудебного уровня защиты прав пациента в КР относятся: Жогорку Кенеш (ЖК) КР, Правительство КР, МЗ КР, областные и местные органы управления здравоохранения, администрации ЛПУ, ФОМС, страховые компании, группа охраны здоровья и защиты прав пациента при Акыйкатчы КР, многие НПО и пр.
Легитимными общественными структурами, которые защищают права пациента, являются: ЭК, НПО по защите прав пациента, общества защиты прав потребителя, профессиональные медицинские общества, наблюдательные и попечительские советы при МЗ КР, ФОМС, различные общественные движения по защите прав граждан на охрану здоровья и др.
ЭК участвует в принятии решений об ответственности медработников за нарушение трудовой дисциплины: во-первых, экспертная информация о статусных характеристиках личности провинившегося (авторитет в коллективе, отношения с пациентами, морально-психологические качества); во-вторых, профилактика нарушений, принятие решений, когда нарушение еще не совершено, но существует большая вероятность его совершения.
Разрешение этических конфликтов, возникающих в медицинской практике, подразумевает разрешение противоречия между ожиданиями пациента и качеством реальной медпомощи, которую ему оказывают. Следовательно, в перечень средств контроля КМП необходимо включать этические принципы как специальное средство, обеспечивающее неформальную регуляцию.
Что касается ЭК в системе медицинского страхования. Какими конкретно проблемами он должен заниматься? Естественно, улаживанием конфликтов: во-первых, между страховщиками и их клиентами; во-вторых, между страховщиками и нанятыми ими для обслуживания своих клиентов ЛПУ. При этом этической оценке может быть подвергнута только функция субъектов страхования.
На наш взгляд, назрела необходимость выступление МЗ КР, МСР КР, Ассоциации медработников КР с законодательной инициативой и рассмотрение ЖК КР закона КР «Об этических комитетах», «О локальных Кодексах» и пр. Общие требования к ЭК различному уровню конкретизируются, когда речь идет о МПСК. В частности, КБ УДППКР.
В регламентацию деятельности ЭК вводятся дополнительные функции, связанные со спецификой практики КБ УДППКР: во-первых, четко закрепленный контингент обслуживания; во-вторых, высокая этическая значимость характеристик стационарного и амбулаторного их лечения; в-третьих, наличие реабилитационного составляющего медицинского обслуживания; в-четвертых, высокая дифференцированность платных услуг; в-пятых, пациенты со всеми возможными видами доходов или их отсутствием (детское население, персональные пенсионеры и пр.).
В клинике ярко выраженная персонификация врачебной помощи, так как контингент клиники - это государственные чиновники высокого ранга, депутаты ЖК КР, областного и районных кенешей, иностранные дипломаты и их семьи. В этой связи, в клинике этическое регулирование здесь наиболее тесно связано с правовым.
Назначение «Кодекса взаимоотношений пациентов и врачей» (далее - «Кодекс») состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать врачам «ключи» к принятию решений в конфликтных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить врачей от возможных неправомерных к ним претензий.
Основные положения этико-правового «Кодекса» сформулированы по результатам анализа нормативно-правовых актов, регулирующих сферу медицины, кыргызских и международных этических «Кодексов» врача, предложений и комментариев, составленных пациентами и врачами КБ УДППКР.
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_
«Кодекс» представляет свод этических правил, которые являются обязательными для врачей и пациентов, административного персонала КБ УДППКР. Основная цель «Кодекса» - упорядочить взаимоотношения между врачами, пациентами, медицинскими организациями, а также определить этические нормы. «Кодекс» представляет собой нравственный ориентир для врача и пациента. Резюме:
Относительно мягкая регламентация использования финансовых средств, поступающих от платных услуг КБ УДППКР закладывают основу для консервации определенных финансовых средств по организации закрытого страхования своих пациентов и врачей. В этой связи, одним из важных этапов совершенствования деятельности и страховой системы следует считать разработку закрытой программы страхования пациентов и врачей.
Главная цель «Кодекса взаимоотношений пациентов и врачей» - обозначить нравственные ориентиры, дающие врачам «ключи» к принятию решений в конфликтных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить врачей от возможных неправомерных к ним претензий.
Список использованной литературы:
1. ГУСЕВ О.А. Результаты анализа мнения пациентов о качестве дерматовенерологической помощи в области / О.А. Гусев, Е.А. Кардовская // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 10: сб. науч. тр. /под ред. проф. Н И. Вишнякова. - М.,2005. - С.206-207.
2. ДЕДКОВ Е.Д. Проблемы реформирования стационарной медицинской помощи в условиях крупного города / Е.Д. Дедков, Н.М. Федорова, Ю.В. Павлов // Актуальные проблемы здравоохранения: сб. науч. стат. / под ред.проф. Вишнякова Н.И. - СПб., 2003. - С.91-94.
3. КУЗНЕЦОВ П.П. Информационно-аналитическое обеспечение управления ресурсами здравоохранения. // Автореф. дис. ... докт.мед.наук. - М., 2003. - 48 с.
4. КУЗОВКОВА Ю.В. Концептуальные подходы к формированию системы управления рисками в стоматологической службе // Автореф. дис. ...канд.мед.наук. - М., 2006. - 18 с.
5. КУЧЕРЕНКО В.З. Основы медицинского страхования // Учебное пособие. - М., 1995. - 186 с.
6. КРУТОВА Я.В. Научное обоснование медико-организационных мероприятий, направленных на оптимизацию качества правового сопровождения медицинских услуг хирургического профиля // Автореф. дис. .канд.мед.наук. - Иваново, 2007. - 19 с.
7. ЛИНОК И.А. Оптимизация управления ресурсами в здравоохранении (на примере Томской обл.) // Автореф. дис. .канд.мед.наук. - Кемерово, 2007. - 18 с.
8. МАШКОВА С.Ю. О перспективах развития законодательства по вопросам медицинского страхования и страхования профессиональной ответственности / С.Ю. Машкова // «Здравоохранение». - 2006. - №1. - С.127-137.
9. МЕДНИС Д.Ю. К вопросу о роли пациента в процессе оформления информированного согласия / Д.Ю. Меднис // науч. тр. III Всероссийского Съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву. - М.,2007.
- С.334-337.
Ю.ПАНОВА И.Н. Организационно-технологическая оценка стандартов объема медицинской помощи // Автореф. дис. .канд.мед.наук. - М., 2004. - 21 с.
11.ПАЦУКОВА Д.В. Научное обоснование процедур защиты прав застрахованных пациентов в условиях возмездного договора // Автореф. дис. .канд.мед.наук. - М., 2005. - 20 с.
12.САГЫМБАЕВ М.А. О синдроме профессионального сгорания хирургов // Хирургия Кыргызстана. - 2007.
- №2. - С.19-21.
13.ХУДОЛЕЕВА О.Б. Медико-социальная оценка оптимизации ресурсов здравоохранения в условиях реализации территориальной программы государственных гарантий медицинской помощи населению // Автореф. дис. .канд.мед.наук. - Хабаровск, 2004. - 21 с.
© Биялиева Г.С., Керимова Н.Р., 2016
