CC BY
233
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
МОДЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПО КРИТЕРИЯМ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Э.М. Кузьмина
Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра профилактики стоматологических заболеваний
Представлены основные подходы к проведению стоматологических эпидемиологических исследований, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Обозначены задачи эпидемиологических стоматологических исследований, принципы выбора районов обследования и формирования выборки, требования к персоналу, участвующему в исследовании, необходимое материально-техническое обеспечение и документация, которая заполняется в ходе сбора данных.
Ключевые слова: стоматология, эпидемиологическое исследование, Всемирная организация здравоохранения.
Изучение стоматологической заболеваемости населения является необходимым условием для совершенствования системы оказания стоматологической помощи и дает возможность руководителям здравоохранения правильно определять приоритеты и более эффективно использовать имеющиеся средства для решения первоочередных задач. Осуществлять мониторинг распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний позволяет регулярное проведение эпидемиологического стоматологического обследования населения. В ходе таких обследований можно получить достоверные исходные данные для разработки национальных или региональных стоматологических программ, оценить потребность населения в различных видах стоматологической помощи и планировать необходимое количество персонала и материальных ресурсов.
Основными целями эпидемиологического стоматологического обследования населения являются:
1) изучение уровня распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний среди детского и взрослого населения;
2) идентификация первостепенных нужд населения по оказанию всех видов стоматологической помощи;
3) планирование и внесение коррекции во внедряемые стоматологические программы, ориентируясь на исходный стоматологический статус населения в различных возрастных группах.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработаны единая унифицированная высокоинформативная методика и диагностические критерии по проведению эпидемиологических стоматологических обследований, изложенные в руководстве «Исследования гигиены полости рта. Основные методы» («Oral Health Surveys. Basic Methods», 4th ed., WHO, 1997).
Организация обследования осуществляется задолго до его непосредственного начала. Проведение национального эпидемиологического стоматологического обследования населения инициируется изданием постановления (приказа) главного федерального органа управления здравоохранения (в Российской Федерации — Министерства здравоохранения и социального развития), в котором утверждается программа изучения стоматологической заболеваемости и перечень субъектов Федерации для исследования. В этом же приказе руководителей органов управления здравоохранением обязывают обеспечить проведение эпидемиологического стоматологического обследования на вверенных им территориях.
Перед проведением обследования необходимо установить контакт с ответственными лицами в тех учреждениях и организациях, где планируется проведение осмотров, для обсуждения условий (времени проведения, наличия необходимого помещения), а также получения общей информации о социально-экономическом статусе обследуемых, источниках водоснабжения, осуществляемых методах стоматологического просвещения и профилактики стоматологических заболеваний.
Важными этапами подготовки и организации эпидемиологических стоматологических обследований являются выборка районов обследования и оптимального количества населения ключевых возрастных групп, подготовка персонала, участвующего в обследовании, материально-техническое обеспечение проводимых исследований.
Районы обследования выбирают таким образом, чтобы получить информацию о группах населения с различными уровнями заболеваемости. Национальное поисковое обследование должно включать достаточное количество регионов осмотра, различающихся по климато-географиче-ским, социально-экономическим, экологическим условиям. При этом обычно руководствуются административным делением — осматривают жителей столицы, крупных областных центров, небольших городов, сельской местности. В крупных городах в обследование обычно включаются несколько административных районов.
Необходимо учитывать факторы окружающей среды, которые могут оказать влияние на стоматологический статус населения, так, обязательным является определение концентрации фторида в питьевой воде в каждом районе осмотра. Кроме того, собирается информация о
других источниках поступления фторидов: как системных (употребление фторированной соли, молока, таблеток), так и местных (использование фторидсодержащих зубных паст и др.).
Обследование проводится среди лиц, проживающих в данном регионе не менее 5 лет. Рекомендуется осматривать население следующих возрастных групп:
— 6 лет — оценивается заболеваемость кариесом временных зубов;
— 12 лет — возраст, к которому прорезываются все постоянные зубы, исключая третьи моляры — данная возрастная группа признана ключевой для мониторинга распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов и тенденций динамики заболеваемости;
— 15 лет — возраст, особенно важный для оценки индикаторов поражения тканей пародонта;
— 35—44 года — стандартная группа мониторинга состояния стоматологического здоровья взрослого населения — оценивается степень поражения твердых тканей зубов и тканей пародонта, а также общая эффективность оказываемой стоматологической помощи (потребность в лечении и протезировании);
— 65—74 года (65 лет и старше) — результаты обследования необходимы для планирования адекватной стоматологической помощи пожилым людям и для мониторинга эффективности стоматологического обслуживания населения в целом; оценка состояния здоровья лиц данной возрастной группы приобретает все большую важность в связи с изменением возрастной структуры населения и общей тенденцией увеличения продолжительности жизни.
Согласно рекомендациям ВОЗ, для получения репрезентативных результатов оптимальное количество обследованных каждой ключевой возрастной группы в каждом районе составляет 50 человек. Осмотры детского населения обычно проводятся в организованных коллективах (детских садах и школах). Выборки взрослого населения также могут быть составлены из организованных групп (рабочих или служащих предприятия), однако при наличии производственных вредностей, влияющих на стоматологи-
ческий статус, результаты исследования могут быть недостоверными. В связи с этим, возможна организация осмотров среди легко доступных групп населения данной возрастной категории (например, посетителей крупных торговых центров и т. д.). При этом эксперты ВОЗ не рекомендуют проводить обследование среди пациентов стоматологических учреждений, обратившихся для оказания медицинской помощи.
К проведению эпидемиологического стоматологического обследования населения привлекаются врачи-стоматологи, прошедшие обучение и калибровку на базе Сотрудничающего центра ВОЗ.
Целью калибровки специалистов является обеспечение одинакового толкования и понимания всеми исследователями критериев и кодов для оценки различных стоматологических заболеваний и состояний, которые подлежат выявлению и регистрации. Для калибровки должны быть отобраны пациенты с разнообразными признаками поражения челюстно-лицевой области и полости рта, оценка которых будет предположительно проводиться в ходе основного обследования.
Существует два вида калибровочных исследований.
1. Воспроизводимость между специалистами — определение расхождения в оценках разных исследователей. При этом каждый участник независимо осматривает группу из 20 пациентов с последующим сравнением результатов. При значительном несовпадении следует пригласить пациентов повторно и прийти к правильному решению путем коллективного обсуждения.
2. Воспроизводимость себя — направлена на преодоление искажения результатов вследствие усталости исследователя. Каждый исследователь дважды осматривает группу из 20 пациентов, в идеале — в течение двух дней либо с перерывом не менее 30 минут. Сравнивая результаты двух осмотров, специалист оценивает количество и характер своих диагностических ошибок. Другой вариант — исследователь повторно осматривает каждого десятого пациента и сравнивает результаты.
Совпадение результатов обследования при проведении обоих видов калибровки должно составлять не менее 85 %.
При достаточной подготовке средние временные затраты на осмотр одного ребенка состав-
ляют 5—10 мин, а при обследовании взрослых могут увеличиваться до 15—20 мин.
В команде с исследователем должен работать регистратор, функция которого — запись результатов обследования в специальную карту. Роль регистратора могут выполнять специалисты среднего звена — гигиенисты стоматологические или медицинские сестры. Перед началом обследования регистратор должен попрактиковаться путем записи данных во время нескольких предварительных осмотров.
В каждой точке обследования желательно иметь организатора, функциями которого являются создание постоянного потока обследуемых; занесение в карты общей информации о пациенте; контроль за аккуратностью и полнотой заполнения карт обследования; обеспечение исследователей достаточным количеством стерильных инструментов.
Проведение эпидемиологического стоматологического обследования по методике ВОЗ не требует обязательного наличия специализированных помещений (стоматологических кабинетов) и оборудования (стоматологической установки). При отсутствии этих условий осмотры можно организовать в школьных классах, кабинетах на предприятии, а при необходимости — на открытом воздухе. При осмотре оптимальным является положение пациента лежа (на столе или скамье) или сидя (в кресле с высокой спинкой). При отсутствии стоматологической установки рекомендуется использовать переносной источник света в бело-голубом спектре либо естественное освещение.
Для каждого специалиста требуется следующий набор инструментов и оборудования:
— зеркала плоские стоматологические (30 шт.);
— пародонтальные зонды, соответствующие спецификации ВОЗ (30 шт.);
— несколько пинцетов;
— лотки (2 шт.) для стерильных и использованных инструментов и концентрированный раствор для дезинфекции;
— столик или подставка для стоматологических инструментов;
— умывальник;
— матерчатые или бумажные полотенца;
— марля;
— одноразовые маски и перчатки, очки.
Для регистрации данных эпидемиологического стоматологического обследования по методике ВОЗ разработана специальная карта, в
которую вносится вся необходимая информация для описания стоматологического статуса пациента, определения потребности в стоматологической помощи, а также мониторинга и коррекции уже имеющейся стоматологической службы.
Данная карта включает 180 ячеек, в которые вносятся принятые цифровые или буквенные коды, и состоит из следующих разделов:
— общая информация: дата осмотра, идентификационный номер обследуемого, код исследователя, осмотр — первичный или повторный, фамилия, возраст, пол, этническая принадлежность, род занятий пациента, географическое положение региона обследования, тип местности (город, пригород, село), наличие противопоказаний к проведению обследования;
— данные внеротового осмотра: состояние кожного покрова головы, шеи, околоротовой области (наличие изъязвлений, ран, эрозий, трещин, новообразований, увеличенных лимфатических узлов);
— оценка состояния височно-нижнечелюст-ного сустава: наличие боли или трудностей при открывании рта, щелканье в суставе, ограничение подвижности челюстей;
— оценка состояния слизистой оболочки полости рта: наличие патологических признаков (злокачественная опухоль, лейкоплакия, красный плоский лишай, стоматиты различной этиологии, острый некротический гингивит, канди-доз, абсцесс, другие заболевания) и их локализация;
— наличие пятнистости эмали (ограниченной или диффузной), гипоплазии, флюороза;
— оценка состояния тканей пародонта по коммунальному пародонтальному индексу ВОЗ (CPI, 1995);
— потеря эпителиального прикрепления десны;
— оценка состояния твердых тканей зубов: наличие кариеса коронки и корня зуба, наличие стоматологических реставраций, удаленных зубов, потребности в различных видах стоматологической помощи;
— ортопедический статус пациента: наличие несъемных и съемных протезов; потребность в ортопедическом лечении;
— наличие зубочелюстных аномалий: оценивается по критериям стоматологического эстетического индекса (DAI; N. C. Cons с соавт., 1986);
— потребность в неотложной помощи и направлении к специалистам;
— примечания (записываются в специальную графу в произвольной форме).
Организатор обследования должен вести журнал, в который записывается информация о местах проведения осмотра в течение каждого дня, количестве осмотренных лиц и о каждом из мест осмотра.
Анализ результатов обследования осуществляется путем занесения данных в компьютер и их обработки специальными статистическими программами. С этой целью заполненные исследователями на местах карты обследования направляются в соответствующий компьютерный центр. По результатам национального эпидемиологического стоматологического обследования составляется итоговый отчет, а также банк данных стоматологической заболеваемости населения.
В нашей стране уже существует опыт проведения подобного обследования. По инициативе ВОЗ и в соответствии с приказом № 181 Министерства здравоохранения РФ «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» в 1996—98 гг. по унифицированной методике ВОЗ было осмотрено более 47 тыс. человек, проживающих в 46 регионах России. Функции координирующего и обучающего центра были возложены на кафедру профилактики стоматологических заболеваний Московского медико-стоматологического института (ММСИ) под руководством профессора Э.М. Кузьминой, эксперта ВОЗ, директора Сотрудничающего центра ВОЗ при ММСИ. С 1995 г. 110 врачей-стоматологов из разных регионов были обучены методике эпидемиологического стоматологического обследования по критериям ВОЗ и прошли калибровочные исследования. На основании результатов обследования впервые был создан национальный банк данных стоматологической заболеваемости населения России (1999), где представлены данные о распространенности и тяжести основных стоматологических заболеваний в 197 городских и сельских районах нашей страны.
