CC BY
46
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА КАК ПРЕДИКТОР НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ И ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
А.А. Оразмурадов, Е.В. Карпова, С.А. Белков, Т.В. Братчикова, И.А. Литвиненко, О.В. Гончарова, Е.А. Зорина
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
Цель исследования: выявление прогностической ценности определения уровня мочевой кислоты как предиктора осложнений гестации и неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с ГБ.
Методы исследования: лабораторное определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, эхографическая оценка состояния фетоплацентарной системы.
Нами выявлено высокое количество неблагоприятных перинатальных исходов в группе гиперурикемии, что обусловлено осложненным течением гестации.
Ключевые слова: мочевая кислота, артериальная гипертензия.
На современном этапе развития акушерства вопросы беременности и родов женщин с экстрагенитальными заболеваниями остаются нерешенными. Гипертоническая болезнь (ГБ) в сочетании с беременностью занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. За последние десятилетия частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в развитых странах возросла на 30%, при этом доля ГБ, по данным разных авторов, составляет 15-22% [3]. В литературе, посвященной сочетанию беременности и АГ, значительное место отводится обсуждению осложнений гестации и родов [3; 4; 6]. Доказано, что ГБ в значительной мере увеличивает риск тяжелых осложнений: тяжелых форм сочетанного гестоза, кровоизлияния в головной мозг и гипертонической энцефалопатии, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, преждевременной отслойки плаценты и геморрагического шока, отека легких и аспирационного синдрома [1]. По данным ВОЗ, материнская смертность при ГБ составляет 40%. Перинатальная смертность превышает популяционную в 5-20 раз, согласно данным отечественных и зарубежных исследователей.
Принимая во внимание данные показатели, актуальным становится поиск ранних маркеров неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений гестации у беременных с ГБ. В литературе имеются убедительные данные о предикативной ценности уровня мочевой кислоты в прогнозировании
течения гестоза, характера перинатальных исходов и риска кардиоваскуляр-ных заболеваний [6; 8; 9].
Мочевая кислота (МК) представляет собой конечный продукт пурино-вого обмена, является слабой органической кислотой, свыше 98% которой ионизируется в мононатриевый урат. По концентрации последнего определяется уровень МК. Мочевая кислота синтезируется главным образом в печени и селезенке, после чего поступает в общий кровоток, где менее 4% ее связывается с белком. Экскреция МК происходит через почки. Норма МК у беременных составляет 0,12-0,28 ммоль/л.
Так, более 50 лет назад клиницистам и исследователям стало известно о связи риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ГБ и уровнем МК. Большинство зарубежных исследований подтвердило роль мочевой кислоты, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний [4; 9].
По данным многочисленных исследований, у беременных с гипертензи-онными состояниями повышенный уровень МК свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятных перинатальных исходов и осложненном течении гестации. Так, С.М. КоортапБ (2009) провел метаанализ 8 клинических исследований, включающих 1565 беременных с гестозом различной степени тяжести [9]. В сроке гестации более 37 нед. у всех беременных производилось измерение уровня МК в крови. По результатам лабораторных данных принималось решение о способе родоразрешения: в случае нормальных показателей МК и удовлетворительном состоянии плода роды велись через естественные родовые пути, при повышении уровня МК - проводились программированные роды. С точки зрения автора, данная тактика является резервом снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Ряд исследователей выявили положительную корреляцию между процентом абдоминального родоразрешения и гиперурикемией у беременных с сочетанным гестозом на фоне ГБ [8]. В ретроспективном исследовании 94 беременных были разделены на 2 группы по уровню МК (I группу составили женщины с гиперурикемией, II - с нормальными показателями МК), при этом учитывался способ родоразрешения и неонатальные исходы. Беременные с гиперурикемией были родоразрешены путем операции кесарево сечение в 33%, в то время как процент абдоминального родоразрешения во II группе составил 12%. Также авторы отметили прямую положительную связь между степенью гиперурикемии и поступлением новорожденных в отделение реанимации. Таким образом, согласно результатам исследования, гиперурикемия у беременных с сочетанным гестозом на фоне ГБ ассоциирована с неблагоприятными перинатальными исходами и высоким процентом абдоминального разрешения.
Другие авторы предлагают внести определение уровня МК в число обязательных лабораторных исследований у беременных с гипертензионными
состояниями. Так, при ретроспективной оценке историй родов 560 родильниц с сочетанным гестозом на фоне ГБ, которым с целью прогнозирования материнских и перинатальных исходов проводилось измерение артериального давления, лабораторное определение уровня МК, количества тромбоцитов и аланинаминотрасферазы, отмечено, что наиболее достоверно значимыми предикторами развития тяжелого гестоза, задержки роста плода, досрочного родоразрешения в интересах матери и плода явились уровень артериального давления и степень гиперурикемии [6].
С целью повышения предикативной ценности МК было также предложено определение ее уровня в совокупности с такими лабораторными показателями как количество тромбоцитов и лейкоцитов, гематокрит, аспар-татаминотрансфераза [7]. Автор провел ретроспективный анализ исходов родов 113 беременных с сочетанным гестозом на фоне ГБ, группу контроля составили 95 родильниц с физиологически протекающей беременностью. У всех женщин проводилось лабораторное определение гемоглобина, ге-матокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, аланинаминотрасферазы, аспартата-минотрансферазы, гаммаглутамилтрансферазы, креатинина, мочевой кислоты, мочевины, общего билирубина, а также расчет индекса массы тела. Исследователями были получены следующие результаты: гиперурикемия явилась предиктором развития тяжелого гестоза в 79,6%. При этом прогностическая ценность гиперурикемии в сочетании с повышением количества тромбоцитов и лейкоцитов, гематокрита, аспартатаминотрансферазы составила 83,8%.
Целью настоящего исследования явилось выявление прогностической ценности определения уровня мочевой кислоты как предиктора осложнений гестации и неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с ГБ.
Материалы и методы исследования. На базе родильного отделения ГКБ № 29 нами было комплексно обследовано 50 пациенток, страдающих ГБ, в сроке гестации 34-40 нед., в возрасте 25-40 лет. При обследовании использовали клинико-статистический анализ, лабораторно определяли уровень мочевой кислоты в сыворотке крови ферментативным методом (реакция Трини-дера), эхографически оценивали состояние фетоплацентарной системы.
По уровню МК все беременные были разделены на две группы. I группу составили 17 беременных с гиперурикемией. Во II группу вошли 33 женщины с нормальными показателями МК.
Результаты исследования и их обсуждение. Все беременные были сопоставимы по степени тяжести гипертонической болезни и получали стандартную терапию метилдопой (допегит, регистрационный номер П № 012744/01), при необходимости дополняя ее атенололом (регистрационный номер П № 11912/01). Клинико-статистический метод показал, что средняя длительность основного заболевания в обеих группах достоверно не отличалась и составила 4,3 ± 1,7 лет. Средний возраст беременных в обеих группах дости-
гал 33,7 ± 1,2 лет. По нашим наблюдениям, осложнения гестации чаще встречались у беременных с гиперурикемией. I триместр гестации осложнился угрозой прерывания беременности у 7 (41,2%) женщин по сравнению с 3 (9,1%) из II группы, ранним токсикозом - у 5 (29,4%) и 2 (6,1%) соответственно, нестабильностью АД - в 7 (41,2%) и 1 (3,0%) случае. Во II и III триместрах беременности были отмечены такие осложнения, как угроза преждевременных родов - в 5 (29,4%) случаях в I группе и 1 (3,0%) во II; маловодие - у 9 беременных из I группы и 2 из II; фетоплацентарная недостаточность - в 15 (88,2%) случаях в I группе и 5 (15,2%) во II, что после родов было подтверждено результатами гистологического исследования плацент; ЗПР I степени было диагностировано у 5 (29,4%) беременных из I группы и у 2 (6,1%) из II, ЗРП II и III степени отмечалось лишь в группе беременных с гиперурикемией; гестоз I - в 9 (52,9%) и 2 (6,1%) наблюдениях соответственно, гестоз II - у 4 (23,5%) беременных с гиперурикемией и у 1 (3,0%) без нее, гестоз III развился лишь в I группе у 4 (23,5%) беременных.
Своевременные роды произошли в 40 (80,0%) случаях (10 (58,8%) в I группе и 30 (90,9%) во II), преждевременные - в 10 (20,0%) (у 7 (41,2%) и
3 (9,09%) беременных соответственно). В группе беременных с гиперурике-мией 9 (52,4%) родоразрешены путем операции кесарево сечение, из них в
4 (44,4%) случаях показанием к операции послужило нарастание степени тяжести гестоза, в 3 (33,3%) - декомпенсация фетоплацентарной недостаточности, в 1 (11,1%) - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 1 (11,1%) беременная была прооперирована по сумме соче-танных показаний. В группе II роды через естественные родовые пути произошли в 28 (84,8%) случаях, остальные 5 (15,2%) беременных были родо-разрешены абдоминально (в 2 (40,0%) наблюдениях показанием явилось развитие аномалий родовой деятельности, в 2 (40,0%) случаях - наличие рубца на матке после операции кесарево сечение, в 1 (20,0%) - нарастание степени тяжести гестоза).
Родилось 50 детей, из них 10 (20,0%) недоношенных (7 (41,2%) от матерей с гиперурикемией и 3 (9,1%) - от женщин с нормальным уровнем МК). В удовлетворительном состоянии родилось 36 (72,0%) детей (7 (41,2%) в I группе и 29 (87,9%) во II группе), в состоянии асфиксии легкой степени тяжести - 6 (35,3%) и 3 (9,1%) новорожденных из I и II групп соответственно, в асфиксии средней степени тяжести - 4 (23,5%) детей из I группы. Перинатальных потерь в исследуемых группах не было. Дети, родившиеся с различной степенью гипотрофии, соответствовали предполагаемой эхогра-фически степени ЗРП. Перевод на второй этап выхаживания потребовался 4-м новорожденным от матерей с гиперурикемией, в то время как 100% детей от матерей с нормальными показателями МК были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови беременных с гипертонической болезнью показало, что процессы гестации у женщин с гиперурикемией имеют осложненное течение. В структуре данных осложнений превалирует сочетанный гестоз, фетоплацентарная недостаточность с задержкой роста плода и маловодием, преждевременные роды. Также у беременных с гиперурикемией существенно выше процент абдоминального родоразрешения, что связано с развитием у них тяжелого гестоза и декомпенсации фетоплацентарной недостаточности и подтверждается исследованиями V. Оо'Ш! (2010). Нами выявлено высокое количество неблагоприятных перинатальных исходов в группе гиперурикемии, что обусловлено особенностями течения гестации.
Таким образом, гиперурикемия является прогностически ценным предиктором развития сочетанного гестоза, фетоплацентарной недостаточности с задержкой роста плода и, как следствие, неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с гипертонической болезнью.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях: Учеб. по-соб. - М.: РУДН, 2008.
[2] Дроздов В.Н. Обмен мочевой кислоты у больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 1999.
[3] Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных // Акушерство и гинекология. - 2004. -№ 2. - С. 3-6.
[4] Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 2003. - 816 с.
[5] Alderman M.H. Serum Uric Acid as a Cardiovascular Risk Factor for Heart Disease // Current Hypertension Reports. - 2001. - № 3. - Р. 184-189.
[6] Anumba D.O., Lincoln K., Robson S.C. Predictive value of clinical and laboratory indices at first assessment in women referred with suspected gestational hypertension // Hypertens Pregnancy. - 2010, Jan. - № 29 (2). - Р. 163-179.
[7] Delic R, Stefanovic M. Optimal laboratory panel for predicting preeclampsia // J. Matern Fetal Neonatal Med. - 2010, Jan. - № 23 (1). - Р. 96-102.
[8] Gowri V., Al-Zakwani I. Prevalence of cesarean delivery in preeclamptic patients with elevated uric acid // Hypertens Pregnancy. - 2010, Jan. - № 29 (2). - Р. 231-235.
[9] Koopmans C.M., van Pampus M.G., Groen H., Aarnoudse J.G., van den Berg P.P., Mol B. W. Accuracy of serum uric acid as a predictive test for maternal complications in pre-eclampsia: bivariate meta-analysis and decision analysis // Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol. - 2009, Sep. - № 146 (1). - Р. 8-14. Epub 2009, Jun, 21.
PREDICTIVE VALUE OF URIC ACID IN ADVERSE PERINATAL OUTCOMES AND GESTATIONAL COMPLICATIONS IN PREGNANT WITH CHRONIC HYPERTENSION
A.A. Orazmuradov, E.V.Karpova, S.A. Belkov, T.V. Bratchikova, O.V. Goncharova, E.A. Zorina
Department of Obstetrics and Ginecology with Perinatology Peoples Friendship University of Russia Miklukho-Maklay Str., 8, Moscow, Russia, 117198
Objective: to determine predictive value of uric acid in adverse perinatal outcomes and gestational complications in pregnant with chronic hypertension.
Methods of research: laboratory measurment of serum uric acid, ultrasound assessment of fetoplacental complex.
We revealed hight number of adverse perinatal outcomes and gestational complications in hyperuricemic pregnant with chronic hypertension.
Key words: uric acid, arterial hypertension.
