CC BY
8выгорания (положительная у мужчин и ее отсутствие у женщин) и отдельных критериев оценки качества жизни (отрицательная у мужчин и положительная у женщин), что указывает на гендерные различия по этим психофизиологическим показателям.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аронов Д.М., Зайцев В.П. // Кардиология. 2002. № 5. С. 92—95.
2. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития
заболеваний. М., 1997. С. 23—27.
3. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания». 15 с. (статья). С.-Пб.: ИСОР.
4. Караваев В.Н., Бурцев В.К. Компьютерная психодиагностическая программа «Psycomp», v 2.1.1.5 2002 г.
5. Козюля В.Г. Компьютерная методика MMPI v 3.0 Применение психологического теста СМОЛ (краткое руководство). М., 1994.
6. Матюхин В.В., Шардакова Э.Ф., Юшкова О.И. и др. // Энциклопедия «Экометрия». Воздействие на организм человека опасных и вредных производственных факторов. Т. 1. М.: Изд-во стандартов. С. 398—404.
7. Многофакторная психодиагностическая методика «Мини-Мульт v3.0 Сокращенный вариант MMPI
(СМОЛ).
8. Орел В.Е. // Психол. журн. 2001. Т. 22, № 1.
9. Райгородский Д.Я. «Практическая психодиагностика», Самара, 1999.
10. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006—05. Роспотреб-надзор, 2005. С. 122—136.
11. Спилбергер Ч.Д., Ханин ЮЛ. Современная компьютерная психодиагностика, Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности. М., 2002.
12. Физиологическое обоснование норм напряжения организма при различных видах трудовой деятельности // Актуальные проблемы медицины труда: Сб. трудов НИИ медицины труда РАМН. М., 2001. С. 170—192.
13. Prévention des risques professionnels harmonisation européenne en vue? Strasbourg, 3 juin 2004 «Les pathologies psychiques liees au travail». P. 6—11.
14. STRESS ET BURNOUT: comment reconnaître les symptômes et prévenir le risque. Guide pour les operateurs sanitaires. Dott.ssa Silvana Palmi. Directeur du Departement de Medicine du Travail dell'ISPESL P. 19.
Поступила 09.10.08
УДК 616.8:011.717
Е.Н. Яньшина, П.Н. Любченко, Н.П. Яньшин, Л.Ф. Касаткина, М.И.Самойлов
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЛОКАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ У РАБОЧИХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РУК ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН
Методом стимуляционной и игольчатой электромиографии обследовано 102 больных с заболеваниями рук профессионального генеза. У 87 % обследованных лиц выявлены признаки тоннельных синдромов: из них у 44 % определялся один тоннельный синдром, у 36 % — два тоннельных синдрома, у 7 % наблюдались множественные тоннельные поражения. Не получено достоверной разницы в частоте тоннельных синдромов при вибрационном воздействии и функциональном перенапряжении рук. Пороги чувствительности были повышены при вибрационной болезни у 86,7 и 61,5 % при профессиональных заболеваниях рук от функционального перенапряжения. Стойкость поражения периферических нервов при остаточных явлениях заболеваний рук профессионального генеза обусловлена компрессионными поражениями в местах физиологических тоннелей.
Ключевые слова: компрессионные поражения, периферические нервы, вибрационная болезнь, профессиональные заболевания рук, функциональное перенапряжение.
E.N. Yanshina, P.N. Liubtchenko, N.P. Yanshin, L.F. Kasatkina, M.I. Samoilov. Multiple local involvement of peripheral nerves in workers suffering from occupational hands disorders.
Stimulation and needle electromyography studies covered 102 patients with occupational hands disorders. 87% of the examinees showed tunnel syndromes signs: 44% of those had one tunnel syndrome, 36% - two synromes, and 7% - multiple ones. The results failed to demonstrate reliable difference in tunnel syndrome frequency for vibration exposure and functional hands overstrain. Sensitivity thresholds in
vibration disease were increased in 86.7% of the examinees and in 61.5% of those with functional hands overstrain. Peripheral nerve disorders in residual defects with occupational hands diseases are persistent due to compression within physiologic tunnels.
Key words: compression disorders of peripheral nerves, vibration disease, occupational diseases with functional hands overstrain.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению периферической нервной системы у рабочих с профессиональной патологией верхних конечностей, остаются до конца невыясненными патогенетические механизмы боли и онемения в руках, чаще в покое, и особенно — в ночное время, которые беспокоят как продолжающих работу, так и больных в постконтактном периоде.
Ночные боли в руках сопровождаются «двигательным беспокойством» с желанием найти удобную позу и периодическими встряхиваниями рук для снятия чувства онемения. Подобная симптоматика характерна для тоннельного характера поражения нервов, так называемых тоннельных синдромов. Основным клиническим проявлением тоннельного синдрома являются парестезии в дистальных отделах рук. В ранние сроки заболевания первыми появляются ночные парестезии с большим постоянством и интенсивностью. Больные просыпаются с ощущением онемения и покалывания преимущественно в пальцах или всей кисти. В начальной фазе заболевания эпизоды парестезий становятся частыми и тягостными, нарушающими сон. Содействуют ночным паре-стезиям длительный напряженный ручной труд в течение дня, положение рук на грудной клетке ночью [4]. Дополнительно провоцируют боли и явления ночного венозного застоя.
В пользу наличия подобного характера поражения нервов у больных с профессиональными заболеваниями рук свидетельствует и то, что ночное онемение и боли не исчезают с прекращением работы. В связи с этим проблема стойкости остаточных явлений вибрационной болезни и профессиональной вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей в постконтактном периоде является поводом значительного числа исследований, обсуждаемых как в зарубежных публикациях, так и в отечественных исследованиях [2, 3, 8].
Неопределенная ситуация сложилась и с компрессионными тоннельными поражениями периферических нервов верхних конечностей, включенными в список профессиональных заболеваний и практически отсутствующими в структуре как профессиональной заболеваемости в РФ, так и в Московской обл. Сопутствующие компрессионные поражения периферических не-
рвов также не учитываются в экспертизе трудоспособности при вибрационной болезни (ВБ).
Цель исследования: определение состояния периферической иннервации верхних конечностей по данным стимуляционной и игольчатой электромиографии (ЭМГ) у больных ВБ и заболеваний рук от профессионального функционального физического перенапряжения
(ПЗФП).
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. ЭМГ
проведена на компьютерном миоанализаторе «Нейро-МВН-«Нейро-Софт» 102 пациентам, из них 72 больным ВБ и 30 больным ПЗФП. Методом стимуляционной ЭМГ исследованы двигательные и сенсорные волокна 241 периферического нерва верхних конечностей на 3 сегментах лучевых и 4 сегментах срединных и локтевых нервов. Методом игольчатой ЭМГ проведено исследование 248 дистальных и проксимальных мышц верхних конечностей.
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е. Исследование моторных периферических нервов верхних конечностей позволило определить высокую частоту тоннельных синдромов как при ВБ, так и при ПЗФП, без статистически достоверных различий. У 87 % обследованных лиц выявлены признаки тоннельных синдромов, из них у 44 % определялся один тоннельный синдром, у 36 % — два тоннельных синдрома, у 7 % наблюдались множественные тоннельные поражения.
Скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам в области плеча и предплечья укладывалась в границы нормы.
Локтевой нерв наиболее частым компрессиям подвергался в кубитальном канале (66,3 %), в точке Эрба (в области шеи) — 12,4 %, в канале Гийона (в области запястья) —3,4 %. Срединный нерв чаще был компремирован в карпальном канале (32,2 %), реже — в прона-торном тоннеле (24,4 %), компрессия в области шеи составила всего 1,1 %.
Полученные данные подтверждают известные по литературе сведения [2, 3, 8], согласно которым, в частности, при вибрационном воздействии, имеет место сочетание вегетативно-сенсорной полиневропатии с локальными компрессиями нервов, особенно локтевого и срединного в зонах кубитального и карпального тоннелей.
Однако в имеющихся публикациях отсутствует информация о частой компрессии лучевого нерва, хотя общий разгибатель пальцев кисти, иннервируемый лучевым нервом, является наиболее часто исследуемой мышцей при подозрении на профессиональное заболевание рук. В нашем исследовании частота компрессии лучевого нерва в спиральном канале составила
33,9 %.
Измерение СРВ по сенсорным волокнам, амплитуды сенсорного ответа и порога чувствительного ответа является основным патогенетически обоснованным нейрофизиологическим методом диагностики вегетативно-сенсорной полиневропатии.
Снижение СРВ по сенсорным волокнам свидетельствует о демиелинизации дисталь-ных отделов чувствительных нервов при профессиональной патологии. СРВ по сенсорным волокнам на кистях была снижена по локтевым нервам у 67 %, по срединным —у 69 %, по лучевым — у 77% всех обследованных лиц. Снижение СРВ по сенсорным волокнам на предплечье регистрировалась реже: в 25 % в локтевом, в 12 % в срединном и в 45 % в лучевом нерве. При сопоставлении СРВ по сенсорным волокнам на кисти и предплечье выявлена меньшая частота поражения на предплечье в сравнении с кистью.
Снижение амплитуды сенсорного ответа в локтевом нерве отмечалось у 13 %, в срединном нерве — у 9,5 % , в лучевом нерве у 14 % больных.
Низкая частота снижения амплитуды сенсорного ответа свидетельствует о незначительном вкладе аксональной дегенерации, которая характерна для интоксикаций и дисметаболических нарушений и может свидетельствовать о незначительном вкладе этих состояний в исследуемой выборке.
В нашем исследовании наиболее характерными и ранними электрофизиологическими признаками вегетативно-сенсорной полиневропатии оказались повышенные пороги сенсорного ответа, что согласуется с ранее проведенными
нами исследованиями [7]. Наибольшая частота повышенных сенсорных порогов наблюдалась в локтевых нервах у 79 %, в срединных и лучевых нервах — у 61 % обследованных.
При сопоставлении частоты повышения порогов чувствительности в двух нозологических формах установлено, что при ВБ частота повышения порогов составила 86,7 %, у больных с ПЗФП она также была значительной, но определялась статистически достоверно реже — в 61,5 %.
Снижение СРВ на дистальных отрезках сенсорных нервов было вторым по частоте признаком, характерным для патологии сенсорной сферы. Некоторые показатели электронейромио-графии (ЭНМГ) чаще встречались у больных ВБ в постконтактном периоде, чем у работающих (таблица), что подтверждает малую обратимость болезни при прекращении воздействия фактора.
Таким образом, по итогам исследования сен-сомоторной системы у больных с профессиональными заболеваниями рук методом стимуля-ционной ЭМГ установлено следующее:
— моторная компрессионная невропатия обусловлена тоннельными поражениями нервов и верифицирована снижением СРВ по моторным волокнам в областях физиологических тоннелей вследствие локальной демиелинизации у 87 % всех обследованных без достоверной разницы их частоты при двух нозологических формах;
— сенсорная полиневропатия обусловлена значительным поражением рецепторного аппарата, определяемого повышением чувствительных порогов. Демиелинизация периферических нервов верифицированна снижением СРВ.
Для уточнения первичного или вторичного характера поражения мышц, иннервируемых исследованными нервами, нами проведена игольчатая ЭМГ.
Основным показателем игольчатой ЭМГ, достоверно отличающимся при ВБ и ПЗФП, оказался показатель частоты потенциалов вкалывания. Так, анализ частоты встречаемости потенциалов вкалывания в мышце, приводящей 1-й палец кисти, показал, что более характерны-
№ Название признаков Контакт Вне контакта Р
% n % n
1. Пронаторный тоннельный синдром срединного нерва 17,24 29 44,4 18 < 0,1
2. Повышенные пороги вызывания М-ответа с m.abduct. pol. brevis, срединный нерв 56,5 23 87,5 16 < 0,05
Показатели ЭНМГ в группах больных ВБ, контактирующих с вибрацией и не контактирующих с ней на момент проведения обследования
ми они оказались для ПЗФП и были выявлены у 58,8 % обследованных. При ВБ потенциалы вкалывания наблюдались лишь у 11 % обследуемых. Этот факт подтверждается высокой степенью достоверности (р < 0,001) при значимом коэффициенте корреляции (г = 0,51).
Следующим показателем игольчатой ЭМГ, различавшимся при двух нозологических формах и свидетельствовавшим о первично неври-тическом характере поражения мышц, была величина средней амплитуды потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). В мышце, приводящей 1-й палец кисти, достоверно более высокая средняя амплитуда ПДЕ, достигавшая 1100 мкВ (норма до 700 мкВ), регистрировалась у больных с ВБ, тогда как у больных с ПЗФП она составила 740 мкВ (р < 0,05), что согласуется с результатами ранее проводимых нами исследований [6].
О невритическом, вторичном характере поражения мышц при ПЗ рук также свидетельствует высокий процент полифазных ПДЕ, в норме не превышающий 10 %. Процент полифазных ПДЕ в мышце общем разгибателе пальцев при ПЗФП достигал 40,5 %, при ВБ доходил до 48 % .
В пользу невритического генеза поражения мышц при двух изучаемых нозологических формах заболевания свидетельствует также наличие спонтанной активности мышечных волокон в виде потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ), регистрируемых в расслабленной мышце и являющихся признаком денервации. Величина процента отклонения средней длительности ПДЕ в мышце, приводящей 1-й палец, и в лучевом сгибателе достоверно отличалась при ВБ и ПЗФП. Укладываясь в границы нормальных отклонений, при ПЗФП гистограмма распределения ПДЕ по длительности была достоверно сдвинута в сторону укороченных по длительности потенциалов в сравнении со сдвигом гистограммы в сторону удлиненных ПДЕ при вибрационном воздействии (р < 0,05) [1, 5].
С целью возможного выявления особенностей функционирования нервно-мышечного аппарата в группе, продолжающих работу, и у больных в постконтактном периоде, электромиографические показатели были проанализированы раздельно.
В группе постконтактного периода не встречались потенциалы вкалывания. У продолжающих работу больных они регистрировались с частотой 11 % (р < 0,05). У больных с ВБ в постконтактном периоде чаще встречался про-наторный тоннельный синдром (46 %) и повы-
шенные пороги М-ответа с короткой мышцы, отводящей 1-й палец, иннервируемой срединным нервом (83 %).
У больных с ПЗФП в постконтактном периоде выявлены низкие показатели СРВ по сенсорным волокнам срединных нервов на ладонях (42,2 м/с) по сравнению с группой продолжающих работу (р < 0,05). По сенсорным волокнам лучевых нервов на кистях у больных в постконтактном периоде СРВ была снижена до 25,8 м/с (р < 0,001) по сравнению с лицами, продолжающими работу.
Кроме того, у больных с ПЗФП в постконтактном периоде наблюдалось достоверное увеличение средней амплитуды ПДЕ (1547,6 мкВ) в сравнении с нормальными показателями у продолжающих работу (707,6 мкВ), что свидетельствует о перестройке двигательных единиц и преобладании процессов реиннервации в мышцах в постконтактном периоде (рисунок).
Данные обследования позволили выделить ЭМГ паттерны контактного и постконтактного периодов, верифицировать компрессионно-ишемическое поражение нервов в результате тоннельных поражений и тем самым объективизировать ночной болевой синдром верхних конечностей, который можно охарактеризовать как «синдром беспокойных рук». Тоннельные поражения при ВБ могут обусловливать полиморфизм клинических проявлений и быть причиной вовлечения в патологический процесс двигательных путей периферических нервов.
Адекватный методический комплекс и высокое качество электрофизиологических исследований в ситуациях мало выраженной объективной клинической симптоматики представляются необходимым условием для качественной оценки состояния периферического сенсомоторного аппарата для экспертизы профпригодности и экспертизы трудоспособности.
мкВ Среаампл.ППЕ mjnterossei ~—>
1500 1547,6 1
1000
□ Контакт □ Вне контакта
cm 65
Средняя амплитуда ПДЕ т. 1п1еговве1 у больных ПЗФП, продолжающих работу в условиях физического перенапряжения, и больных ПЗФП вне контакта с неблагоприятными факторами трудового процесса
В ы в о д ы. 1. Выявлены частые тоннельные поражения периферических нервов, обусловливающие локальную демиелиниза-цию моторных волокон периферических нервов при профессиональной полиневропатии. У 87 % обследованных лиц выявлены признаки тоннельных синдромов: из них у 44 % определялся один тоннельный синдром, у 36 %— два тоннельных синдрома, у 7 % наблюдались множественные тоннельные поражения. Установлено отсутствие достоверной разницы в частоте тоннельных синдромов при вибрационном воздействии и функциональном перенапряжении рук. Ночные боли в руках, сопровождающиеся двигательным беспокойством, обусловлены тоннельным характером поражения периферических нервов при заболеваниях рук профессионального генеза. 2. Определен демиелинизирующий характер поражения дистальных отделов чувствительных волокон периферических нервов, характеризующийся снижением СРВ на кистях: в локтевых нервах у 67 %, в срединных нервах у 68,9%; в лучевых у 76,9% обследованных. Наибольшая частота (72,6%) снижения скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам локтевых нервов до 46,1 + 1,9 м/с, установленная на кисти у больных вибрационной болезнью, свидетельствует о более выраженной демиелинизации чувствительных волокон при вибрационном воздействии по сравнению с функциональным перенапряжением. 3. Дополнительным ис-
УДК 613.644:622.831.3
точником информации о состоянии сенсорной сферы при профессиональных полиневропатиях являются повышенные пороги сенсорного ответа. Исследование порогов чувствительности, которые в 86,7 % достоверно чаще были повышены при вибрационной болезни по сравнению с 61,5 % при профессиональных заболеваниях рук от функционального перенапряжения, показало большую степень повреждения рецепторного аппарата верхних конечностей при вибрационном воздействии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гехт Б.М., Меркулова Д.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. // Неврол. журн. 1996. С. 12—17.
2. Колесов В.Г. // Мед. труда. 1999. № 2. С. 8—12.
3. Колесов В.Г., Лахман ОЛ. // Мед. труда. 2001. № 2. С. 7—11.
4. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Л.: Медицина, 1989.
5. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Таганрог: ТРТУ, 1997.
6. Яньшина Е.Н., Любченко П.Н. // Мед. труда.
2005. № 5. С. 19—22.
7. Яньшина Е.Н., Яньшин Н.П. // Тезисы международной конф. «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника». М., 2003. С. 110.
8. Falkiner S. // Aust. Fam. Physician. 2003. Vol. 32, N 7. P. 530—534.
Поступила 31.01.08
В.А. Кирьяков, Г.В. Черепанина, А.В. Сухова
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИИ ВИБРАЦИОННОИ БОЛЕЗНИ У ГОРНОРАБОЧИХ
ФГУH Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора, Москва
Вибрационная патология у рабочих горнодобывающих предприятий характеризуется различными неврологическими проявлениями: вегетативно-сенсорной полиневропатией, церебральными и вертеброгенными симптомами. Использование антиоксидантных препаратов позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной болезни.
Ключевые слова: вибрационная патология, подземные горнорабочие, неврологические симптомы, антиоксиданты, лечебно-профилактические мероприятия.
VA. Kiryakov, G.V. Tcherepanina, A.V. Soukhova. Early diagnosis and complex management of neurologic signs of vibration disease in miners. Vibration disease in miners is characterized by various neurologic signs: vegetative sensory polyneuropathy, cerebral and vertebrogenic symptoms. Antioxidant medications help to increase efficiency of therapeutic and preventive measures in vibration disease.
