CC BY
57
Множественная резистентность микобактерий к антибактериальным препаратам у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания
Б. С. КИБРИК, А. В. ЗЕНЧЕНКОВА, Л. М. ТЕРЕХИНА, О. Ю. СОСНИНА, Е. В. ИВАНОВА
Кафедра туберкулеза Ярославской Государственной медицинской академии МЗ РФ, Ярославль
Multiple Drug Resistance of Mycobacterium tuberculosis Isolated from New Cases of Respiratory Tract Tuberculosis
B. S. KIBRIK, A. V. ZENCHENKOVA, L. M. TEREKHINA, O. YU. SOSNINA, E. V. IVANOVA Tuberculosis Department, Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl
Проведено исследование резистентности микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных в течение 2007—2012 гг. Установлены высокие темпы роста множественной лекарственной устойчивости с 28% в 2007 году до 64% в 2012 году. Низкая эффективность лечения этой категории больных является основанием к пересмотру стратегии борьбы с туберкулёзом и поиску препаратов новых фармакологических групп.
Ключевые слова: Mycobacterium tuberculosis, множественная лекарственная устойчивость, инфекционный контроль, эффективность лечения.
Resistance of Mycobacterium tuberculosis isolated from new cases registered during a period from 2007 to 2012 was estimated. High rate of the M.tuberculosis multiple drug resistance increase was observed: from 28% in 2007 to 64% in 2012. Low efficacy of the treatment of such patients requires revision of the tuberculosis control strategy and search for new pharmacological agents groups.
Key words: Mycobacterium tuberculosis, multiple drug resistance, infection control, treatment efficacy.
Введение
Развитие устойчивости микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам в условиях длительного лечения больных является реальным фактом нашего времени. Именно лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза (МБТ) явилась основной причиной использования комбинации препаратов в режиме лечения и постоянного поиска новых лекарств.
К настоящему времени проблема множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) приобрела глобальный характер. Появились сообщения об абсолютной лекарственной устойчивости (АЛУ) [1]. Существует такое понятие как «скрытая» лекарственная устойчивость, т.е. ситуация, когда в резецированной каверне у микобактерий обнаруживалась резистентность к большему числу препаратов, чем это определялось в мокроте при бактериологическом исследовании [2].
В последнее десятилетие появились сообщения о значительном распространении МЛУ МБТ среди впервые выявленных больных. Так, по дан© Коллектив авторов, 2013
Адрес для корреспонденции: E-mail: Kibrik@mail.ru
ным авторов [3], доля таких больных с бактерио-выделением МЛУ в 2004 году составляла 8,1%, а по данным других авторов [4], МЛУ микобактерий туберкулёза отмечена у 17,1% больных с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания.
Наряду с оценкой эпидемиологического показателя заболеваемости туберкулёзом важно учитывать критерий и уровень инфекционной опасности, который выражается в характере МЛУ микобактерий туберкулёза. Доля впервые выявленных больных с первичной МЛУ микобактерий туберкулёза составляла 7,1% в 2000 году, нарастала до 11,4% в 2008 году, к 2010 году увеличилась до 17,3%, а в 2011 году достигла 19,4% [5].
Стабильно нарастающая лекарственная устойчивость микобактерий у впервые выявленных больных в предшествующие годы позволяет оценивать фактор резистентности как показатель, имеющий существенное значение в стихийном формировании эпидемического процесса. Однако оценить истинную картину МЛУ микобактерий туберкулёза у больных с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулёза органов дыхания, даже в пределах отдельных территорий, тем более в Российской Федерации, не представляется возможным [5—7]. Так, в статистических
Рис. 1. Структура антибиотикорезистентности МБТ у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания.
Всего бактериовыделителей - 101 пациент; резистентность - у 28%.
Здесь и на рис. 2-6: 1 - стрептомицин; 2 - изониазид; 3
- рифампицин; 4 - этамбутол; 5 - протионамид; 6 - ка-намицин; 7 - офлоксацин; 8 - циклосерин; 9 - капрео-мицин; 10 - ПАСК; 11 - МЛУ.
показателях «Ресурсы и деятельность противотуберкулёзных учреждений» [8], множественная лекарственная устойчивость на 100 тыс. населения РФ в 2008 г. составила 3,3, в 2009 г. - 4,0, в 2010 г.
— 3,9 с разбросом от <1 до 10 в Приморском крае. При определении доли больных с МЛУ среди обследованных на лекарственную чувствительность больных с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулёза органов дыхания разброс показал следующие результаты: по России в целом в 2010 г. он составил 18,4%, в Брянске — 28,2%, значительно снижаясь по другим территориям до единичных значений [8]. Существующие различные оценочные критерии не позволяют определить истинное положение и оценить проблему. Это входило в нашу задачу и определило цель исследования.
Материал и методы
Изучены результаты бактериологических исследований по определению МЛУ микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких в 2007—2012 гг. В исследование вошли наблюдения при выявлении первичной лекарственной устойчивости не менее, чем к одному препарату. Исследована МЛУ у 779 больных с бактериовыделени-ем методом абсолютных концентраций в лаборатории Областной клинической туберкулёзной больницы г. Ярославля (рис. 1—6).
МЛУ определялась только при наличии лекарственной устойчивости одновременно к двум препаратам — рифампи-цину и изониазиду.
Результаты и обсуждение
Анализ данных по структуре резистентности микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания к назначаемым противотуберкулёзным препаратам
Рис. 2. Структура антибиотикорезистентности МБТ у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания.
Всего бактериовыделителей - 143 пациента; резистентность - 38%.
юо-г-% 90 — 80
2009 год
10 11
Рис. 3. Структура антибиотикорезистентности МБТ у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания.
Всего бактериовыделителей - 136 пациентов; резистентность - 42%.
м. %
90 -
2ОН) год
Рис. 4. Структура антибиотикорезистентности МБТ у выявленных больных туберкулёзом органов дыхания.
Всего бактериовыделителей - 131 пациент; резистентность - 58%.
юо
%
2011 ии
Я) К
Рис. 5. Структура антибиотикорезистентности МБТу впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания.
Всего бактериовыделителей - 125 пациентов; резистентность - 47%.
показал, что наиболее высокая резистентность микобактерий, более 80%, определяется к таким препаратам, как стрептомицин и изониазид. К рифампицину резистентность микобактерий туберкулёза была выявлена у 64% больных. Резистентность микобактерий к этамбутолу была выявлена у 59%, канамицину — у 30%, протионамиду — у 23%, капреомицину — у 15%, офлоксацину — у 23% и к ПАСК — у 9% больных. К циклосерину резистентность была на минимальном уровне — в 5% случаев. На этом фоне определялся критически высокий показатель первичной МЛУ к изони-азиду и рифампицину, который составил 63%. Показатель множественной лекарственной устойчивости коррелирует с критически низким уровнем эффективности лечения (менее 50%) больных, которым потребовалось закрытие полостей с впервые выявленными деструктивными процессами в лёгких [3, 5, 9, 10].
Заключение
Анализ наших данных показал высокие темпы роста множественной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных туберку-
ЛИТЕРАТУРА
1. Пантелеев A.M., Иванов А.К., Пантелеева О.В., Нечаев В.В. Бакте-риовыделение и лекарственная устойчивость при туберкулёзе у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге. СПб Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, 2008.
2. Хоменко А.Г. Эффективность химиотерапии туберкулёза лёгких с лекарственно-устойчивыми МБТ. Проблемы туберкулёза. 1996; 6: 42—44.
3. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2004г. М.: 2005; 107.
4. Данилова Е.В. Особенности клинического течения и эффективность лечения больных туберкулёзом органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью возбудителя. Автореферат, диссертация к.м.н. М.: 2005; 24.
Рис. 6. Структура антибиотикорезистентности МБТ у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания.
Всего бактериовыделителей - 143 пациента; резистентность - 64%.
лёзом органов дыхания за последние 6 лет — с 2007 по 2012 гг. — с 28 до 64%. Такая структура резистентности сопровождается резким снижением эффективности лечения больных. Представленные данные по темпам роста МЛУ указывают на нарастающий кризис использования в лечении туберкулёза апробированного в течение многих десятилетий «золотого стандарта» — комбинации препаратов изониазида с рифампицином. Наши данные позволяют утверждать, что те авторы, которые показывают высокий рост лекарственной устойчивости, отражают серьёзность реальной ситуации. Низкий уровень МЛУ, который представлен в статистических материалах Центрального НИИ организации и информации здравоохранения [8], указывает на накопление «скрытой критической массы», которая однажды проявит себя эпидемией неконтролируемого туберкулёза. Наши материалы указывают на необходимость повышения уровня инфекционного контроля во фтизиатрии. Необходимо придать ускорение поиску новых эффективных противотуберкулёзных препаратов на фоне прогрессирующего роста ле-карственнорезистентных форм туберкулёза.
5. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 2007 г. М.: 2008; 143.
6. Брагина В.В. и др. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Краснодарском крае. Кубанский научный медицинский вестник. 2001; 4: 5—7.
7. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И. Причины и факторы формирования лекарственной устойчивости при туберкулёзе лёгких. Проблемы туберкулеза.2003; 9: 6—9.
8. Вопросы и деятельность противотуберкулёзных учереждений. Статистические показатели ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения. М.: 2011; 83—84.
9. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Иммунохимиотерапия туберкулёза. Бифункциональный препарат тубосан. Ярославль: 2011; 154.
10. Кибрик Б.С., Захаров А.В., Крейцберг Г.Н. Нанокомпозит «isoniasi-di + Ag» в лечении туберкулёза in vitro, in vivo. Ярославль: 2010; 190.
