CC BY
56
МНОЖЕСТВЕННАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗЕ
© Л.К. Дзеранова1*, Н.В. Маказан1, Е.А. Пигарова1, А.Н. Тюлякова1, Е.В. Артемова1, Т.В. Солдатова1, Д.О. Тулупов2 А.В. Воронцов1, Г.А. Мельниченко1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия 2ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Псевдогипопаратиреоз - редкая группа клинически и генетически гетерогенных заболеваний, обусловленная инактивацией ПТГ-сигнального пути. Основным компонентом заболевания является резистентность к паратгормону (ПТГ), обуславливающая нарушение кальций-фосфорного обмена. При псевдогипопаратиреозе также могут отмечаться развитие нечувствительности к тиреотропному и гонадотропным гормонам гипофиза и формирование характерных клинических особенностей в виде подкожных кальцинатов, брахидактилии, ожирения, низкорослости, умственной отсталости. В данной статье приводится описание клинического случая псевдогипопаратиреоза у женщины 35 лет с классическим фенотипом гипопаратиреоза с наследственной остеодистрофией Олбрайта и доказанной мутацией в гене GNAS, обсуждается спектр метаболических расстройств, характерных для данного заболевания.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: псевдогипопаратиреоз, ожирение, синдром Фара, паратгормон, гипотиреоз, кальций, гипокальциемия.
MULTIPLE HORMONAL RESISTANCE AND METABOLIC DISORDERS IN PSEUDOGYPOPARATIOSIS
© Larisa K. Dzeranova1*, Nadezhda V. Makazan1, Ekaterina A. Pigarova1, Anna N. Tyulyakova1, Ekaterina V. Artemova1, Tatiana V. Soldatova1, Denis O. Tulupov2, Aleksandr V. Vorontsov,1 Galina A. Melnichenko1,
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia
2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Pseudohypoparathyroidism is a rare group of clinically and genetically heterogeneous diseases caused by the inactivation of the PTH-signaling pathway. The main component of the disease is resistance to PTH, causing a disturbance of calcium-phosphorus metabolism. With pseudohypoparathyroidism, there may also be a development of insensitivity to thyrotropic and gonadotropic hormones of the pituitary gland and the formation of characteristic clinical features in the form of subcutaneous calcifications, brachidactyly, obesity, stuntedness, mental retardation. This article describes the clinical case of pseudohypoparathyroidism in a 35-year-old woman with classic phenotypic hypoparathyroidism with hereditary Albright osteodystrophy and a proven mutation in the GNAS gene, and discusses the spectrum of metabolic disorders of the disease.
KEYWORDS: pseudohypoparathyroidism, obesity, Farah syndrome, parathyroidhormone, hypothyroidism, calcium, hypocalcemia.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Среди редких причин множественных метаболических нарушений особое место занимает псевдогипопаратиреоз (ПГП), характеризующийся нечувствительностью к паратгормону (ПТГ) и возможностью формирования мультигормональной резистентности и наследственной остеодистрофии Олбрайта (НОО) [1]. Наследственная остеодистрофия Олбрайта объединяет в себе ряд характерных фенотипических особенностей: ожирение, подкожные кальцинаты, брахидактилия типа Е, низко-рослость, умственная отсталость, лунообразное лицо. Гормональная резистентность может быть представлена сочетанием нечувствительности к ПТГ с резистентностью к тиреотропному гормону (ТТГ), гормон роста - рилизинг гормону (ГР-РГ), лютеинизирующему/фолликулостиму-лирующему гормонам (ЛГ/ФСГ).
В основе заболевания лежат инактивирующие дефекты на пострецепторном уровне внутриклеточной передачи сигнала. Механизмы внутриклеточной передачи
сигнала от трансмембранного рецептора универсальны для множества пептидных гормонов и ряда других ли-гандов, чем и обусловлен мультисистемный характер нарушений, развивающихся при ПГП. Среди спектра мо-лекулярно-генетических дефектов, ведущих к ПГП, наиболее распространенной и изученной является патология стимулирующей альфа-субъединицы G-белка (Gas). Особенности экспрессии гена GNAS, кодирующего Gas, обусловливают широкий клинический полиморфизм с неспецифическими вариантами манифестации и отсутствие четкой генотип-фенотипической корреляции. Псевдогипопаратиреоз - очень редкая патология, в связи с чем каждый случай метаболических нарушений, связанных с патологией в гене GNAS, представляет особый интерес.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
В ФГБУ НМИЦ эндокринологии наблюдается женщина 35 лет с ожирением, низкорослостью, депрессивны-
© Russian Association of Endocrinologists, 2018
Received: 20.05.2018. Accepted: 27.05.2018.
Рис. 1. Брахидактилия: выраженное укорочение V пястной кости слева.
ми расстройствами, нарушениями кальций-фосфорного обмена, гипотиреозом. С 3 лет у пациентки отмечались тонические судороги на фоне фебрильной лихорадки и периодические миалгии. Впервые обследование проведено в 12 лет в связи с появлением карпопедаль-ных спазмов, когда была выявлена гипокальциемия (Са общ. 1,3, при норме 2,0-2,6 ммоль/л), гиперфосфате-мия (2,66 ммоль/л при норме 0,7-1,6) на фоне повышенного уровня ПТГ (268 пг/мл). Во время обследования в стационаре также впервые обратили внимание на особенности фенотипа: у девочки отмечалось ожирение, укорочение IV и V пястных и плюсневых костей (рис. 1, 2), пальпировались плотные подкожные образования, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные. Гистологическое исследование биоптата образований доказало наличие подкожных кальцификатов с распространением в пери-мизий. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головы выявлено обызвествление ба-зальных ядер и субкортикальных отделов головного мозга (рис. 3). Был установлен диагноз «псевдогипопаратиреоз 1а типа». Молекулярно-генетическое исследование подтвердило наличие мутации в гене вНЛБ - гетерозиготная мутация вНЛБ в сайте сплайсинга с.585+2Т>С. По поводу резистентности к ПТГ назначен альфакальцидол, в последующем к терапии были добавлены препараты кальция. Прием препаратов осуществлялся под контролем показателей кальция крови с периодической коррекцией дозы. В 20 лет впервые выявлен субклинический гипотиреоз и назначена заместительная терапия препаратом левоти-роксина натрия с дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от уровня ТТГ при контроле в динамике. Клинических признаков гипогонадизма не отмечалось: менархе в 12 лет, менструальный цикл регулярный. При сборе семейного анамнеза не было выявлено особенностей, указывающих на возможность наличия у родственников НОО
Рис. 2. Брахидактилия: укорочение IV плюсневой кости слева.
Рис. 3. Отложение кальцинатов в базальных ганглиях и субкортикальных отделах.
или гипокальциемии: родители нормального роста, бра-хидактилии, подкожных образований у них не имеется, судорожных эпизодов или криптогенной эпилепсии ни у родителей, ни у ближайших родственников не отмечалось. У пациентки нет детей, но было 4 беременности, все окончившиеся абортами. Одна беременность - замершая, один аборт по желанию пациентки, 2 последние беременности были прерваны после получения результатов пре-натальной диагностики, доказавшей наличие у плода той же мутации в гене вНЛБ, что и у матери.
В 35 лет пациентка поступила в НМИЦ эндокринологии с жалобами на судорожный синдром. При осмотре обращали
Рис. 4. Брахидактилия, фото кистей пациентки
Рис. 5. Брахидактилия, фото стоп пациентки
Рис. 6. Брахиметафалангизм - сглаженность в области пястно-фа-ланговых суставов.
на себя внимание низкорослость (рост 148 см), ожирение (87 кг, ИМТ 39) с лунообразным лицом, брахидактилия (рис. 4, 5), подкожные кальцинаты, положительный симптом Хво-стека. При сжатии кистей в кулак отмечалась сглаженность в области пястно-фаланговых суставов - брахиметафалангизм (рис. 6). В ходе обследования была выявлена декомпенсация по кальций-фосфорному обмену и гипотиреозу: гипокальциемия (Са ион. 0,87 ммоль/л при норме 1,03-1,29), гиперфосфатемия (1,81 ммоль/л при норме 0,74-1,52), повышение уровня ПТГ до 136 пг/мл (15-65), гипотиреоз (ТТГ 7,37 мМЕ/л при норме 0,64-5,76, св.Т4 8,72 пмоль/л при норме 11,5-20,4) при нормальном уровне аутоантител (АТ) (АТ к тиреопероксидазе (ТПО) 1,77 МЕ/мл, при норме 0-5,6) и отсутствии эхо-признаков аутоиммунного тиреоидита по данным УЗИ щитовидной железы (рис. 7). В суточном анализе мочи гипокальциурия 0,804 ммоль/сут (2,5-8), 0,37 мг/ кг/сут, гипофосфатурия - 12,52 ммоль/сут (13-42). Беседа с пациенткой выявила ряд психологических проблем, появ-
Рис. 7. Отсутствие эхографических признаков аутоиммунного поражения щитовидной железы
ление которых сама женщина связывала с тяжелым переживанием последнего аборта: на фоне депрессии перестала следить за питанием и регулярным приемом препаратов, отмечались прогрессирующий набор веса и периодическая боль в мышцах, развившаяся в итоге в карпопедальный спазм. Проявления острой гипокальциемии были купированы введением раствора кальция глюконата; показатели кальций-фосфорного обмена и функционального статуса щитовидной железы нормализовались после восстановления и коррекции приема альфакальцидола и левотирокси-на натрия. По поводу имеющейся депрессии получает антидепрессанты под наблюдением психоневролога.
Таким образом, на основании данных за резистентность к ПТГ (гипокальциемия, гиперфосфатемия на фоне повышенного ПТГ) в сочетании с резистентностью к ТТГ (первичный гипотиреоз без признаков аутоиммунного поражения) и фенотипическими признаками НОО (подкожные кальцинаты, брахидактилия, низкорослость, ожирение, лунообразное лицо) был установлен диагноз: псевдогипопаратиреоз 1а типа, осложненный синдромом Фара, подтвержденный молекулярно-генетически.
ОБСУЖДЕНИЕ
Представленный клинический случай является ярким примером редкого состояния множественной гормональной резистентности, метаболических нарушений и классическим вариантом ПГП: пациентке на основании сочетания полного фенотипа НОО с признаками нечувствительности к ПТГ был установлен ПГП типа Ia. Такое название заболевания относится к исторически сложившейся, но все еще используемой классификации. В силу особенностей экспрессии GNAS проявления его варьируют от изолированной ПТГ-резистентности, что принято было обозначать как ПГП типа Ib, до полного фенотипа НОО с мультигормональной резистентностью, обозначаемого как раз как ПГП типа Ia. Кроме того, выделяют ПГП Ic, при котором имеется частично сохранная активность Gas и ПГП II типа и нет дефектов в гене GNAS. В настоящее время обсуждается новая классификация, объединяющая в себе все возможные инактивирующие нарушения передачи сигнала от ПТГ-рецептора к клеточному ядру. Согласно новой классификации, не получившей пока широкого распространения, в описываемом случае ПГП определяется
как заболевание, обусловленное инактивацией ПТГ-сиг-нального пути 2 типа (inactivating PTH/PTHrP signalling disorder, iPPSD2). Патогенная мутация в гене GNAS обусловила нарушение функции Gas и привела к формированию фенотипических особенностей, включающих низкорос-лость, брахидактилию, подкожные кальцинаты и ожирение, а также обусловила нарушение кальций-фосфорного обмена вследствие нечувствительности к ПТГ и развитие гипотиреоза за счет резистентности к ТТГ.
Исходя из данных анамнеза, можно предположить у пациентки длительно нерегистрируемую гипокальцие-мию: не исключено, что миалгии и тонические судороги, которыми пациентка страдала с 3 лет, были обусловлены низким уровнем кальция крови. Показательно, что данные жалобы не расценивались как основание для исследования кальций-фосфорного обмена вплоть до возникновения более выраженных клинических проявлений в виде карпопедальных спазмов. У данной пациентки ПГП мог быть заподозрен раньше не столько даже на основании проявлений резистентности к ПТГ, сколько на основании наличия брахидактилии и подкожных кальцинатов -специфических признаков заболевания, обусловленного инактивацией ПТГ-сигнального пути. Гипокальциемия при ПГП купируется назначением альфакальцидола или каль-цитриола, что обусловлено патогенезом заболевания: резистентность к ПТГ приводит к сниженной активности 1-альфа-гидроксилазы, нарушению образования активной формы витамина D и, как следствие, гипокальциемии. Ежедневный прием подобранной дозы и регулярный контроль уровня кальция крови достаточны для своевременной коррекции терапии и предупреждения гипокальциемии. Имевшаяся у пациентки тяжелая декомпенсация по кальций-фосфорному обмену была обусловлена низкой приверженностью к лечению и пропусками в терапии.
На момент диагностики заболевания в 12 лет уже имелось обызвествление базальных ядер и субкортикальных отделов головного мозга, отражающих наличие синдрома Фара. Синдром Фара является неспецифическим осложнением длительной гиперфосфатемии и гипокальциемии, ведущих к отложению солей кальция в тканях головного мозга и хрусталике. Считается, что отложение кальцинатов в структурах головного мозга приводит к развитию нейропси-хических нарушений в виде снижения памяти, концентрации внимания и нарушений экстрапирамидной системы в виде дистонии и расстройств непроизвольных движений, что обосновано характером локализации кальцинатов. В статьях, посвященных редким вариантам психических нарушений, у пациентов с ПГП основой психических расстройств называют именно синдром Фара. Тем не менее нельзя считать синдром Фара ведущей причиной психических нарушений: одним из характерных признаков НОО является умственная отсталость, манифестирующая, как правило, с первых лет жизни, ее развитие обусловлено влиянием нарушенного внутриклеточного сигналинга и сниженной активностью Gas и наблюдается вне зависимости от синдрома Фара. Кроме того, наличие синдрома Фара не обязательно будет иметь клинические проявления. Несмотря на длительное существование кальцинатов в экстрапирамидных структурах, у нашей пациентки не было выявлено характерных неврологических нарушений, а имеющаяся депрессия могла быть не столько проявлением синдрома Фара, сколько компонентом НОО, отражающим нарушение активности
Gas, либо мог иметься экзогенный компонент: сама пациентка связывала свое тяжелое психоэмоциональное состояние со стрессом после перенесенного последнего аборта.
Помимо депрессивных состояний и гипокальциемии, наиболее клинически значимым и сказывающимся на качестве жизни компонентом заболевания у пациентки было ожирение. Развитие ожирения при ПГП связано не с нарушенным пищевым поведением и гиперфагией, а с низким расходом энергии в покое и ассоциировано со сниженной активностью симпатической нервной системы и нарушенной липолитической активностью эпинефрина. Специфического подхода к снижению веса при ПГП не разработано, рекомендации сводятся к снижению калорийности питания, увеличению двигательной активности и физических нагрузок. В нашем случае достигнуть снижения веса пациентке было сложно из-за депрессии, обусловившей низкую комплаентность к заместительной терапии и неготовность к изменению образа жизни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Псевдогипопаратиреоз - редкое многокомпонентное заболевание, в котором специфические проявления, такие как резистентность к ПТГ, подкожные кальцинаты и брахидактилия, сочетаются с неспецифическими, но характерными составляющими в виде ожирения, низ-корослости и психоневрологических расстройств.
Ведущими проявлениями метаболических расстройств при ПГП являются нарушение кальций-фосфорного обмена в виде гипокальциемии и синдрома Фара, а также ожирение. ПГП часто выявляется на основании обследования по поводу судорожного синдрома, но идентификация специфических компонентов НОО может помочь вовремя заподозрить и диагностировать заболевание до развития клинических проявлений резистентности к ПТГ.
Хотя диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторного исследования и при тщательном сборе семейного анамнеза возможно выявление родственников с ПГП, проведение молекуляр-но-генетического исследования необходимо для медико-генетического консультирования семьи.
Синдром Фара с отложением кальцинатов в структурах экстрапирамидной системы не всегда приводит к развитию двигательных нарушений.
Психические расстройства в виде депрессии могут усугубить тяжесть состояния, ведя к декомпенсации по гормональной резистентности и прогрессированию ожирения.
Осведомленность врачей о вариантах манифестации и спектре возможных компонентов ПГП способна улучшить раннюю диагностику заболевания, предотвратить осложнения и определить индивидуальную тактику ведения с учетом вариабельности компонентов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
SS I Ожирение и метаболизм / Obesity and metabolism
случай из прак™ки
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
Albright F, Burnett, C, Smith, P. H, Parson, W. Pseudo-hypoparathy- 9.
roidism--an example of 'Seabright-Bantam syndrome': report of three cases. Endocrinology. 1942;30:922-32.
Levine MA, Downs RW, Jr., Singer M, et al. Deficient activity of 10.
guanine nucleotide regulatory protein in erythrocytes from patients with pseudohypoparathyroidism. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1980;94(4):1319-1324. 11.
Patten JL, Johns DR, Valle D, et al. Mutation in the Gene Encoding the Stimulatory G Protein of Adenylate Cyclase in Albright's Hereditary Osteodystrophy. N. Engl. J. Med. 1990;322(20):1412-1419. doi: 10.1056/ 12.
nejm199005173222002.
Elli FM, Linglart A, Garin I, et al. The Prevalence ofGNASDeficiency-Re-lated Diseases in a Large Cohort of Patients Characterized by the EuroPHP Network. J. Clin. Endocr. Metab. 2016;101(10):3657-3668. doi: 10.1210/jc.2015-4310. 13.
Fernández-Rebollo E, Lecumberri B, Gaztambide S, et al. Endocrine Profile and Phenotype-(Epi)Genotype Correlation in Spanish Patients with Pseudohypoparathyroidism. J. Clin. Endocr. Metab. 14.
2013;98(5):E996-E1006. doi: 10.1210/jc.2012-4164. Sano S, Nakamura A, Matsubara K, et al. (Epi)genotype-Phenotype Analysis in 69 Japanese Patients With Pseudohypoparathyroidism Type I. Journal of the Endocrine Society. 2018;2(1):9-23. doi: 10.1210/ 15.
js.2017-00293.
Mantovani G. Pseudohypoparathyroidism: Diagnosis and Treatment. J. Clin. Endocr. Metab. 2011;96(10):3020-3030. doi: 10.1210/jc.201M048. 16.
Thiele S, Mantovani G, Barlier A, et al. From pseudohypoparathyroidism to inactivating PTH/PTHrP signalling disorder (iPPSD), a novel classification proposed by the EuroPHP network. European 17.
journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2016;175(6):P1-P17. doi: 10.1530/eje-16-0107.
Saleem S, Aslam H, Anwar M, et al. Fahr's syndrome: literature review of current evidence. Orphanet J. Rare Dis. 2013;8(1):156. doi: 10.1186/1750-1172-8-156.
Otheman Y, Khalloufi H, Benhima I, Ouanass A. Manifestations neuropsychiatriques révélant une pseudohypoparathyroïdie avec un syndrome de Fahr. l'Encéphale. 2011;37(1):54-58. doi: 10.1016/j.encep.2010.03.001. Farfel Z, Friedman E. Mental deficiency in pseudohypoparathyroidism type I is associated with Ns-protein deficiency. Ann. Intern. Med. 1986;105(2):197-199.
Mouallem M, Shaharabany M, Weintrob N, et al. Cognitive impairment is prevalent in pseudohypoparathyroidism type Ia, but not in pseudopseudohypoparathyroidism: possible cerebral imprinting of Gs? Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2007;0(0):070907132242011-??? doi: 10.1111/j.1365-2265.2007.03025.x.
Perez KM, Lee EB, Kahanda S, et al. Cognitive and behavioral pheno-type of children with pseudohypoparathyroidism type 1A. Am. J. Med. Genet. A. 2018;176(2):283-289. doi: 10.1002/ajmg.a.38534. Chen M, Berger A, Kablan A, et al. Gsa Deficiency in the Paraventricular Nucleus of the Hypothalamus Partially Contributes to Obesity Associated with Gsa Mutations. Endocrinology. 2012;153(9):4256-4265. doi: 10.1210/en.2012-1113.
Roizen JD, Danzig J, Groleau V, et al. Resting Energy Expenditure Is Decreased in Pseudohypoparathyroidism Type 1A. J. Clin. Endocr. Metab. 2016;101(3):880-888. doi: 10.1210/jc.2015-3895. 1Carel JC, Le Stunff C, Condamine L, et al. Resistance to the Lipolytic Action of Epinephrine: A New Feature of Protein GsDeficiency. J. Clin. Endocr. Metab 1999;84(11):4127-4131. doi: 10.1210/jcem.84.11.6145. Chen M, Shrestha YB, Podyma B, et al. Gsa deficiency in the dorsome-dial hypothalamus underlies obesity associated with Gsa mutations. J. Clin. Invest. 2016;127(2):500-510. doi: 10.1172/jci88622.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]
*Дзеранова Лариса Константиновна, д.м.н. [Larisa K. Dzeranova, ScD]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0327-4619; eLibrary SPIN: 2958-5555; e-mail: [email protected]
Маказан Надежда Викторовна, педиатр-эндокринолог [Nadezhda V. Makazan, MD];
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3832-6267; eLibrary SPIN 7156-6517; e-mail: [email protected].
Пигарова Екатерина Александровна, к.м.н. [Ekaterina A. Pigarova, PhD];
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6539-466X; eLibrary SPIN: 6912-6331; e-mail: [email protected].
Тюлякова Анна Николаевна, ординатор [Anna N. Tyulyakova, residence]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2455-6383;
eLibrary SPIN: 7717-9220;e-mail: [email protected].
Артемова Екатерина Викторовна, врач [Ekaterina V. Artemova, MD]; ORCID: http://orcid.org/ 0000-0002-2232-4765; eLibrary SPIN: 4649-0765; e-mail: [email protected].
Солдатова Татьяна Васильевна, к.м.н. [Tatiana V. Soldatova, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1904-3118; e-mail: [email protected].
Тулупов Денис Олегович [Denis O. Tulupov]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7812-0545; eLibrary SPIN: 9844-7885; e-mail: [email protected].
Воронцов Александр Валерьевич, д.м.н. [Aleksandr V. Vorontsov, ScD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2791-3278; eLibrary SPIN: 2502-4463; e-mail: [email protected].
Мельниченко Галина Афанасьевна, акад. РАН [Galina A. Melnichenko, academician of RAS, ScD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5634-7877; eLibrary SPIN: 8615-0038; e-mail: [email protected]
ЦИТИРОВАТЬ:
Дзеранова Л.К., Маказан Н.В., Е.А. Пигарова, Тюлякова А.Н., Артемова Е.В., Солдатова Т.В., Тулупов Д.О., Воронцов А.В., Мельниченко Г.А. Множественная гормональная резистентность и метаболические нарушения при псевдогипопара-тиреозе // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т.15. — № 2 — С. 51-55. doi: 10.14341/OMET20182
TO CITE THIS ARTICLE:
Dzeranova LK, Makazan NV, Pigarova EA, Tyulyakova AN, Artemova EV, Soldatova TV, Tulupov DO, Vorontsov AV, Melnichenko GA. Multiple hormonal resistance and metabolic disorders in pseudogypoparatiosis. Obesity and metabolism. 2018;15(2):51-55. doi: 10.14341/OMET20182
