CC BY
33
УДК 616-001.5.59-089
МНОГОЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ НЕСРОСШИХСЯ ДИФАЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ, ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ И ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ВНУТРИКОСТНЫМ И ЧРЕСКОСТНЫМ ОСТЕОСИНТЕЗОМ С КОСТНОЙ АУТОПЛАСТИКОЙ
Д.И.Фаддеев
Смоленская государственная медицинская академия
Опыт 351 стабильного внутрикостного (280) и чрескостного (71) остеосинтеза в сочетаний, в большинстве случаев (75,5%) с костной аутопластикой у 251 больного с различными формами несращениЙ костей предплечья, обеспечившими сращение у 943% оперированных, свидетельствует, что наилучшими являются методы, обеспечивающие неподвижное соединение и контакт плотно сопоставленных отломков с одновременной стимуляцией костной регенерации.
Наиболее тяжелым и частым осложнением диафизарных переломов костей предплечья продолжает оставаться их несращение и образование ложных суставов. Эффективным методом их лечения на протяжении более 30 лет остается сочетание внутрикостного стабильного металлоостеосинтеза с костной аутопластикой [8, 13, 16, 17].
Высоко эффективен и закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова (ЗЧОАИ), применяющийся последние 25 лет [2, 3, 6, 7, 9, 10, 11, 17, 18]. Особыми преимуществами перед погружным он обладает в условиях гнойной инфекции при наличии костного дефекта (5, 12, 19].
В последнее десятилетие в арсенал методов лечения посттравматических дефектов длинных трубчатых костей (ДГК) вошла свободная костно-мягкотканная пластика на сосудистр-нервной ножке {1,4] в сочетании с ЗЧОАИ.
Таблица 1 . Характер несращения и методы фиксации костных отломков у 251 оперированного
Метод фиксации Характер несращения ИТОГО
Несросшийся перелом Ложный сустав Дефект-псевдо-артроз
Внутрикостный 49 103 28 280
Чрескостный остеосинтез 22 36 13 71
ВСЕГО: 71 139 41 351
Целью настоящего сообщения является подведение итогов более чем тридцатилетнего применения внутрикостного металлоостеосинтеза, в большинстве случаев сочетавшегося с костной пластикой и двадцатилетнего опыта ЗЧОАИ у 251 больного. Характер несращения и методы фиксации отломков представлены в табл.1, из которой видно, что несросшиеся диафизарные переломы были на 71-й, ложные суставы - на 139 и дефекты-псевдоартрозы на 41 кости предплечья.
Из них 169 операций внутрикостного металлоостеосинтеза с*костной пластикой произведено в Ленинградском НИИТО им. Р.Р Вредена в процессе выполнения диссертации до 1969 года, а остальные составили личные наблюдения последующих лет.
Несращения чаще (57%) располагались в средней трети, реже (35%) в дистальной и лишь изредка (8%) в проксимальной трети диафиза. Несращение обеих костей имелось у 39%, локтевой - у 36% и лучевой - у 25% оперированных, большинство (66%) из которых до госпитализации безуспешно подвергались оперативному лечению, многие (19%) - неоднократно. Преобладали мужчины, преимущественно молодого (от 20 до 40 лет) возраста.
Большинство (265 или 75,5%) операций составило сочетание внутрикостного остеосинтеэа стержнями Богданова (143), Кюнчера (37), компрессирующим штифтом-шурупом [14] Фаддеева (85). Последний применялся исключительно на локтевой кости, отломки которой имеют тенденцию к расхождению, с целыо предотвращения последнего. В качестве биостимулятора костной регенерации в подавляющем большинстве (233 или 87,9%) внутрикостных остеосинтезов применены губчатые трансплантаты из крыла подвздошной кости и лишь в 27 - либо из малоберцовой (13) или гребня больцюберцовой (14) кости. Последние (из болыдеберцовой) не применяются нами более 20 лет. Отрицательное отношение к ним, помимо более медленной ассимиляции по сравнению с другими, объясняется возможностью образования «лоозоровской зоны перестройки» в месте их взятия, от «усталости» кости из-за ее ослабления. Это наблюдалось у 2 из 14 больных! Все трансплантаты при экстрамедуллярной пластике фиксируются к каждому отломку винтом, что обеспечивает их быстрейшую ассимиляцию. Внешняя иммобилизация осуществлялась циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 1,5-3 мес после операции.
Металлоостеосинтез без костной пластики производился только штифтом-шурупом при несросшихся переломах (6), ложных суставах (9), сформировавшихся на гладком стержне Богданова. Отломки, концы которых чаще были гипертрофированы, при этом не обнажались. Штифт-шуруп вводился сразу же после удаления гладкого фиксатора по оставшемуся от него каналу. Сращение после первой же операции достигнуто у всех (] 4), кроме одного оперированного.
40АИ применен в 71 вмешательстве по поводу несросшихся переломов (22), ложных суставов (36) и дефект-псевдоартрозов (13), Несомненным преимуществом перед внутрикостным он обладал в случае имевшейся или предшествовавшей инфекции в области перелома и гипертрофических ложных суставах. Костная аутопластика применялась лишь в 35,2% (25) операциях 40 при аваскулярных ложных суставах (15) и дефект-псевдоартрозах (10). При ее сочетаний с ЧО не достигнуто сращение локтевой кости у двух больных с несросшимся переломом (1) и ложным суставом (1). В остальных случаях несросшихся переломов (22) и гипертрофических ложных суставов (21) для восстановления взаимоотношений костей предплечья, в том числе ширины межкостного промежутка и прочной фиксации сопоставленных отломков, достаточно было 340АИ, что является его существенным преимуществом перед погружным остеосинтезом. Не достигнуто сращение у 2 больных в связи с систематическим нарушением ими режима фиксации в период амбулаторного лечения.
Наличие дефекта кости значительно усложняет лечение несращения. Из 41 больного с дефект-псевдоартрозами 47 костей предплечья протяженностью от 1 до 13 см у всех, кроме троих, они замещены свободным костным аутотрансплантатом. Дефекты протяженностью до 5 см замещались пристеночно-промежуточным трансплантатом [15] из крыла подвздошной кости (22), а большой протяженностью -сегментом малоберцовой (13). В 34 (73,3%) замещениях дефекта применена
внутрикостная фиксация стержнями Богданова (9), Кюнчера (2), штифтом-шурупом Фаддеева (23). В 13 случаях фиксация осуществлялась аппаратом Илизарова при замещении костного дефекта, трансплантатом из подвздошной (9) и малоберцовой (1) кости при удлиняющей остеотомии по Илизарову (3). Замещение дефекта достигнуто у всех больных, кроме одного, при фиксации локтевой кости стержнем Богданова.
Фиксация аппаратом Илизарова при регулярном (1 раз в 8-10 дней) поддержании режима фиксации (натяжении спиц) продолжалась от 2-х мес. при несращении одной-до 3-4 мес при ложных суставах обеих костей предплечья и 4-5 мес при дефект-меевдоартрозах.
При сочетании фиксации гладкими стержнями с костной пластикой не достигнуто сращение после 14 (7,8%) из 180 операций. При сочетании костной пластики с остеосинтезом штифтом-шурупом не достигнуто сращение после 5 (5,9%) из 85 операций, а при «закрытом» (без обнажения концов отломков) остеосинтезе штифтом шурупом - после 1 (6,7%) из 15 операций. При ЧОАИ с костной пластикой не достигнуто сращение после 2 (8%) из 25 операций, а без костной пластики - после 2 (4,3%)из46. ч/
Различные осложнения возникли после 62 (17,7%) из 351 операции у 46 (18,3%) из 251 оперированного. При внутрикосгном остеосинтезе основными из них были: нагноение послеоперационной раны (7), обострение остеомиелита (6), диастаз отломков локтевой кости на гладком стержне (4), миграция (8) и перелом (4) стержня Богданова.
Исходы (табл. 2) и Отдаленные результаты лечения изучены у 91,2% (229) из 251 оперированньк в сроки от 1 до 12 лет. Не достигнуто сращение у 13 (5,7%).
Таблица 2. Исходы оперативного лечения несращений у 229 (91,2%) из 251 оперированных
Характер несращения Количество больных Исход
Сращение (в%) Несращение
Абс. число %
Несросшийся перелом 65- 100,0 0 о
Ложный сустав 127 92,1 10 7,9
Дефект-псевдоартроз 37 91,9 .. . 3 . 8,1
ВСЕГО: 229 94,3 13 5,7
У всех больных (65) с несросшимися переломами достигнуто сращение после первой операции. У 10 (7,9%) из 127 оперированных с ложными суставами не достигнуто сращение после внутрикостного (7) и чрескостного (3) остеосинтеза. Не получено сращения и у 3 (8,1%) из 37 оперированных с дефект-псевдоартрозами после внутрикостного (2) и чрескостного (1) остеосинтеза.
Восстановление функции после оперативных вмешательств по поводу несросшихся переломов в среднем наступало к 3,5-4 мес, ложных суставов - от 4 до 7,5 мес, дефект-псевдоартрозов - от 5 до 10 мес. Выводы
1. Наиболее благоприятными для лечения являются ложные суставы и несросшиеся переломы лучевой кости, затем обеих костей предплечья, и наиболее трудно поддаются сращению ложные суставы и дефект-псевдоартрозы локтевой кости.
2. Гладкие внутрикостные фиксаторы (Богданова, Кюнчера) мало подходят для фиксации локтевой кости из-за стойкой тенденции костных отломков к расхождению. Предпочтительнее здесь компрессирующие фиксаторы.
3. Лучшие результаты получены после закрытого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (95,7% сращений), компрессионного • внутрикостного остеосинтеза штифтом-шурупом Фаддеева в сочетании с экстрамедуллярной костной аутопластикой из крыла- подвздошной кости (94,1% сращений) и «закрытым» компрессионным остеосинтезом штифтом-шурупом (93,3% сращений).
4. Существенным преимуществом ЗЧОАИ является отсутствие дополнительной операционной травмы и необходимость взятия грансплантата.
Литература
1. Ботов A.A., Топыркин В.Г., Мосин В.А. Выбор кровоснабжаемого костного трансплантата и результаты лечения дефектов костей плеча и предплечья // Матер, конгресса травматол.-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999.- С.73-74.
2. Гайдуков В,М. Андонье А.Н., Попов Ю.А. Ложные суставы со снижением остеогенной активности, изучение периферического кровообращения, чрйскостная фиксация // Плановые вмешательства в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов. - Санкт-Петербург, 1992 - С.28.
3. Гольдман Б.Л. Метод дистракции в комплексе лечения дефектов костей предплечья // Вопросы компрессии н дистракции в травматологии и ортопедии: Матер. Всесоюзн. симпозиума по вопросам компрессии и дистракции в травматологии и ортопедии, -Москва, 1970.-С.57-58.
4. Евграфов A.B., Гришин И,Г., Ширена Г.Н., Полотненко В.Н., Крошкин М.М., Богдашевский Д.Р. Аутопластика васкуляризованньгми трансплантатами дефектов и ложных суставов верхней конечности и особенности остеосинтеза. // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: Тез. науч-практич, конф. к 30-летию клиники хирургии кисти. -Москва. 1998. - С.70-71.
5. Жуков БЛ , Джураев М.Д., Мурзафаров В.И., Хасанова Г,Ф., Хасаиов К.Д. Опыт лечения постостеомиелитических дефектов трубчатых костей по Илнзарову // Тез. докл. Всесоюзн. конф. «Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника». - Курган, 1991. - С.187-191.
6. Илизаров Г.Д., Шевцов В.И., Мальцев E.H. остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении ложных суставов костей предплечья в амбулаторных условиях И Чрескостыый компрессионный, дистракционный и компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов, вып. 2. - Челябинск, 1976. - С.214-218.
7. Илизаров Г.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И., Фаддеев Д.И., Исламгалеев М.С. Закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении ложных суставов костей предплечья: Метод, рекомендации. - Курган, 1976.
8. Кабардин Н.Е. Оперативное лечение ложных суставов и дефектов костей предплечья // Вестник хир. им. И.И.Грекова.- 1965.10.-С.71-73.
9. Ким А.П., Холмуродов X., Турдиев А. Алпарвтно-хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья // Метод Илизарова - достижение н перспективы: Тез. докл. междунар. конф , посвященной памяти академика Г.А. Илизарова. - Курган, 1993. - С.278-279.
10. Куфтырев Л.М.. Бородин В.В. Результаты лечения псевдоартрозов костей предплечья по Илизарову.// Чрескостный компрессионно-днстракционный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов. - Вып. 10. - Курган, 1995. - С.30-31.
11. Мусалатов Х.А., Петров Н.В., Силин Л.Л., Гаркави A.B., Жестовский В.К., Калашник А.Д. Оперативное лечение больных с инфицированными ложными суставами костей предплечья.
.//Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: Тез. докл. научно-практич. конф. к 30-летию клиники хирургии кисти. - Москва, 1998, - С.33-34.
12. Строков В.Н., Никитенко В.И., Чевычалова A.M. Компрессионно-диегракционный остеосинтез при ложных суставах и дефектах костей. // Тез. докл. V съезда травматол.-ортопедов СССР. - Москва, 1988. - Ч. II. -С.53-54.
13. Фаддеев Д.И. Оперативное лечение ложных суставов костей предплечья // Вестник хир. им. И.И.Грекова. - 1965. - № 10.-С.79-83.
14. Фаддеев Д. И. Штифт-шуруп для компрессионного остеосинтеза // Тез. докл. XXI конф. по изобретательству в медицине. -Ленинград, 1973. - С. 150-152.
15. Фаддеев Д.И. Аутотрансплантат для замещения дефектов костей // Тез. докл. XXI конф. по изобретательству в медицине.-Ленинград, 1973.-С. 194-195.
16. Фаддеев Д.И. Оперативное лечение несросшихся диафизарных переломов и ложных суставов костей предплечья // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: Тез. докл. науч.-практич. конф. к 30-летию клиники хирургии кисти. - Москва, 1998. - С. 125-127.
17. Фаддеев Д.И. Значение стабильной фиксации при погружном и чрескостиом остеосиитезе несросшихся диафизарных переломов и ложных суставов костей предплечья // Науч-конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - Москва, 1999. - С.101-102. .
18. Швед С.И., Шевцов В.И., Сысенко Ю.Н. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосннтеза. - Курган, 1997. -294с.(С. 197-204).
19. Шевцов В И., Попова Л.А., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Эффективность медико-социальной реабилитации больных с дефектами и псевдоартрозами костей нижних конечностей // Ортопед., травматол. и протезир. - 1991. - 9. - С.55-58.
УДК 6Г6.71rQ01.514-089.84
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ В СМОЛЕНСКОЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Д.И.Фадцеев, Е.Г.Чукин, А.В.Быстряков, Н,А.Кинос, И.М.Лединников, В.В.Ковындиков
Смоленская государственная медицинская академия. Смоленская городская больница скорой медицинской помощи.
Опыт применения 1170 операций чрескостного остеосннтеза аппаратом Илизарова у 989 пострадавших с . изолированными, множественными, сочетанными переломами ДТК и их неблагоприятными последствиями, с положительными результатами лечения у 98,1% обследованных позволяет рекомендовать его в клиническую практику.
Современный этап лечения травматологических и ортопедических больных характеризуется широким внедрением в клиническую практику метода чрескостного остеосннтеза, в разработке которого ведущее место, несомненно, принадлежит Курганской школе академика Г.А. Илизарова. Это позволило более эффективно лечить как изолированные [3,4,6,8], так и множественные и сочетанные [1,4,7,10,13] переломы длинных трубча+ых костей (ДТК).
Прочно завоевал чрескостный остеосинтез ведущее место и в реабилитации больных с разнообразными последствиями переломов длинных трубчатых костей [2,11,12].
Целью настоящего сообщения является подведение итогов более чем 20-летнего опыта применения чрескостного остеосннтеза аппаратом Илизарова (ЧОАИ) при лечении переломов конечностей и их неблагоприятных последствий, преимущественно ДТК, по материалам клиники кафедры травматологии, ортопедии с ВМХ.
ЧОАИ применен до 2000 года включительно 1170 раз на всех сегментах конечностей (голени - 738; бедре - 179; плече - 88; предплечье - 105; стопе - 48; кисти - 12) у 989 пострадавших в возрасте от 4,5 до 89 лет, преимущественно - 72% (712) мужского пола.
Изолированные переломы были у 504 (51,0%), множественные (110) и сочетанные (159) - у 269 (97,2%) и неблагоприятные последствия переломов ДТК - у 216 (21,8%) оперированных.
Число закрытых и открытых переломов по сегментам конечностей представлено в табл.1.
Закрытые переломы - голени (375), бедра (81), плеча (48), предплечья (37), стопы (16), кисти (8) - составили 565 (62,0%); открытые - голени (236), бедра (51), плеча (16), предплечья (26), стопы (14) и кисти (4) - 374 (38,0%) всех переломов (912).
