CC BY
73
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском
Пьяных О.П.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Клиника Hadassah Medical Moscow - официальный филиал израильского госпиталя Hadassah, 121205, г. Москва, Российская Федерация
Описанный клинический случай демонстрирует преимущества коррекции сахароснижающей терапии с риском гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и инициации терапии, обладающей доказанными кардиоваскулярными и ренальными преимуществами. Тройная комбинированная терапия ингибитором натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (эмпаглифлозином, бигуанидом метформином и ингибитором дипептидилпепти-дазы-4 линаглиптином продемонстрировала улучшение результатов гликемического контроля по данным амбулаторного гликемического профиля, полученным с помощью системы непрерывного мониторирова-ния глюкозы FreeStyle Libre. Кроме того, согласно результатам многонациональных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований EMPA-REG OUTCOME, CARMELINA и CAROLINA, использование эмпаглифлозина и линаглиптина в управлении сахарным диабетом 2-го типа имеет ряд преимуществ у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Пьяных О.П. Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 3. C. 75-81. DOI: https://doi. org/10.33029/2304-9529-2021-10-3-75-81
Статья поступила в редакцию 18.08.2021. Принята в печать 30.08.2021.
Ключевые слова:
сахарный диабет
2-го типа, ингибитор
натрий-глюкозного
котранспортера
2-го типа (НГЛТ-2),
эмпаглифлозин,
ингибитор (ДПП-4),
линаглиптин,
EMPA-REG OUTCOME,
CARMELINA,
CAROLINA
Multifactorial management of type 2 diabetes mellitus in patients with very high cardiovascular risk
Pyanykh O.P.
Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, 125993, Moscow, Russian Federation
Hadassah Medical Moscow Clinic - the official branch of the Israeli Hadassah Hospital, 121205, Moscow, Russian Federation
This clinical case demonstrates the advantages of correcting hypoglycemic therapy with a risk of hypoglycemia in a patient with type 2 diabetes mellitus who suffered an acute cerebrovascular accident and initiating therapy with cardiovascular-renal benefits. Triple combination therapy with a sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor empagliflozin, biguanide metformin and a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor linagliptin demonstrated an improvement in glycemic control according to outpatient glycemic profile data obtained using the FreeStyle Libre continuous glucose monitoring system. In addition, according to the results of multinational randomized double-blind placebo-controlled clinical trials of EMPA-REG OUTCOME, CARMELINA and CAROLINA, the use of empagliflozin and linagliptin in the management of type 2 diabetes mellitus has a number of advantages in patients with very high cardiovascular risk.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
For citation: Pyanykh O.P. Multifactorial management of type 2 diabetes mellitus in patients with very high cardiovascular risk. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2021; 10 (3): 75-81. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-3-75-81 (in Russian) Received 18.08.2021. Accepted 30.08.2021.
Keywords:
type 2 diabetes mellitus, SGLT-2 inhibitor, empagliflozin, DPP-4 inhibitor, linagliptin, EMPA-REG OUTCOME, CARMELINA, CAROLINA
Сахарный диабет 2-го типа (СД2) - это сложное заболевание, которое требует непрерывной медицинской помощи с применением комплексных многофакторных стратегий снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). У пациентов с СД2 риск смерти и сердечно-сосудистых событий в 2-4 раза выше, чем у населения в целом [1]. СД - установленный фактор риска инсульта, который связан с более неблагоприятными исходами после него [2]. Стоит отметить, что примерно 20-33% пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) болеют СД [3-5]. Ряд исследований показал связь между коморбидным диабетом и повышенной смертностью [6, 7], продолжительностью пребывания в больнице, частотой повторной госпитализации и ухудшением функциональных и реабилитационных результатов после инсульта [8, 9]. Таким образом, противодиабети-ческая терапия, направленная на снижение кардиоваскуляр-ного риска и предотвращение повторных сосудистых событий, считается приоритетной у пациентов с СД2, перенесших ОНМК.
В современной диабетологии, согласно результатам исследований сердечно-сосудистых исходов (CVOT, англ. cardiovascular outcome trial) [10-12], произошло изменение парадигмы лечения СД2 от глюкозоцентрической модели к многофакторному управлению кардиоренальными и метаболическими рисками.
При выборе комбинированной противодиабетической терапии индивидуальный подход к каждому пациенту имеет приоритет и основывается на механизмах действия препаратов в определенных клинических ситуациях (наличие атеро-склеротических ССЗ, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, ожирения, риска гипогликемий), так как определенные классы сахароснижающих лекарственных средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества [13].
Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2019), пациентам с СД2 и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендовано использование в составе сахароснижающей терапии ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа или агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами. У больных с высоким риском гипогликемий рекомендовано рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском его развития: метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2), тиазолидиндионы [13].
Ингибиторы НГЛТ-2 снижают частоту гипергликемии у пациентов с СД2 за счет уменьшения реабсорбции глюкозы в почках, увеличивая экскрецию глюкозы с мочой. Эмпаглифлозин (Джар-динс®) - селективный ингибитор НГЛТ-2, рекомендован для лечения СД2 у пациентов с атеросклеротическими ССЗ [13], в том числе с хроническим заболеванием почек 2 или 3а стадии. Кроме того, эмпаглифлозин связан со снижением массы тела и артериального давления без увеличения частоты сердечных сокращений. Эмпаглифлозин также оказывает благоприятное воздействие на маркеры жесткости артерий и сосудистого сопротивления, висцерального ожирения, альбуминурии и урикемии [12]. В ретроспективном анализе исследования EMPA-REG OUTCOME, в котором принимали участие взрослые
пациенты с СД2 и подтвержденным атеросклеротическим ССЗ, оценивалось благоприятное воздействие эмпаглифлозина на сердечно-сосудистую систему на основании количества достигнутых целей по факторам сердечно-сосудистого риска [14]. Результаты данного анализа показали, что, независимо от числа достигнутых целей по факторам риска, эмпаглифлозин демонстрирует сердечно-сосудистые преимущества [15]: снижает риск сердечно-сосудистой смерти, а также госпитализации по причине сердечной недостаточности и 3 основных больших сердечно-сосудистых событий (3P-MACE, англ. Major Adverse Cardiovascular Event) у пациентов с СД2 и ССЗ [14].
Установлено, что агрессивное медикаментозное снижение гликемии уменьшает риск некоторых макро- и микрососудистых патологий, но такая терапия также подвергает пациентов повышенному риску субклинической и тяжелой гипогликемии
[16]. Повышенная частота гипогликемии связана с увеличением риска инсульта и других макрососудистых заболеваний у пациентов с СД, принимающих препарат сульфонилмочевины
[17]. Таким образом, пациентам с СД2 и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо проводить профилактику гипогликемии и использовать лекарственные препараты с низким риском ее развития. В международном рандомизированном контролируемом двойном слепом клиническом исследовании CAROLINA участвовали 6033 взрослых пациента с СД2 из 43 стран, которым провели оценку сердечно-сосудистой безопасности ингибиторов ДПП-4 с активным препаратом сравнения и выявили отсутствие повышения сердечно-сосудистого риска и более низкую частоту гипогликемии при использовании препарата Тражента® (линаглиптин) в сравнении с глимепири-дом (табл. 1).
Также большой интерес представляют результаты многонационального рандомизированного двойного слепого пла-цебо-контролируемого клинического исследования CARMELINA, в котором участвовали 6979 взрослых с СД2 из 27 стран, продемонстрировавшие долгосрочный профиль безопасности линаглиптина у пациентов с СД2 (табл. 2).
На основании вышеизложенного стоит отметить, что у комор-бидных пациентов с СД2 и атеросклеротическим ССЗ/хрони-ческой сердечной недостаточностью, находящихся на терапии ингибиторами НГЛТ-2, при интенсификации терапии оптимально использование линаглиптина, что обеспечивает надежную и стойкую эффективность в снижении кардиоренальных рисков, улучшая прогноз жизни. Терапия эмпаглифлозином в сочетании с линаглиптином воздействует на различные патогенетические звенья и усиливает положительный эффект каждого препарата.
Клинический случай
Пациент Д., 65 лет, в июне 2021 г. обратился в клинику с жалобами на небольшую слабость, периодически ночную потливость, избыточную массу тела.
Анамнез заболевания. СД2 впервые выявлен в 2010 г. на фоне избыточной массы тела с показателями гликемии 8-10 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) - 8,6%. Сразу назначена комбинированная пероральная сахаросни-жающая терапия метформином и глимепиридом. На этой терапии находился до марта 2021 г., когда случилось ОНМК -внутримозговое кровоизлияние в бассейне правой средней
Пьяных О.П.
МНОГОФАКТОРНОЕ УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА У ПАЦИЕНТОВ С ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ
Таблица 1. Исследование CAROLINA: краткие выводы [18]
Первичная конечная точка
Линаглиптин показал сопоставимую эффективность по сравнению с глимепиридом по конечной точке 3Р-МАСЕ, что было стабильно для всех исходных характеристик [относительный риск 0,98 (95,47% доверительный интервал 0,84-1,14), р<0,001 для сопоставимой эффективности]
Другие сердечно-сосудистые исходы
Метаболические исходы
Показатели 4Р-МАСЕ, сердечно-сосудистой смертности, смерти по любой причине, смертности, не связанной с сердечно-сосудистой патологией, а также госпитализаций по причине сердечной недостаточности значимо не различались между группами лечения
В случае применения линаглиптина зарегистрирована стабильно более низкая частота явлений гипогликемии и несколько более низкая масса тела по сравнению с глимепиридом, при этом общий уровень контроля глюкозы был сопоставим
Частота нежелательных явлений, серьезных нежелательных явлений и нежелательных явлений, приводящих к прекращению приема исследуемого препарата, сопоставима между группами лечения.
При применении линаглиптина продемонстрировано снижение частоты нежелательных явлений гипогликемии по сравнению с глимепиридом во всех категориях тяжести гипогликемии. Дисбаланса в подтвержденных результатами экспертной оценки случаях панкреатита или рака поджелудочной железы не выявлено Примечание. 4Р-МАСЕ - 4 основных больших сердечно-сосудистых события.
Безопасность
мозговой артерии с левосторонней гемиатаксией, вестибуло-атактическим синдромом (28.03.2021). После госпитализации метформин отменен, терапия глимепиридом 2 мг/сут продолжена. Впоследствии проходил курс реабилитации в отделении восстановительного лечения. По данным выписного эпикриза от 04.06.2021: гликемия натощак 9-12 ммоль/л, HbAlc 8%, креатинин 98 мкмоль/л [скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (англ. Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration - Сотрудничество по эпидемиологии хронической болезни почек) 69,4 мл/мин/1,73м2], общий холестерин 3,9 ммоль/л, липопротеины низкой плотности 1,8 ммоль/л. Самоконтроль гликемии не проводит. Эпизодов гипогликемии ранее не отмечал. В школе диабета не обучался. Диетические рекомендации старается выполнять. Физическая активность - ходьба.
Ранее выявлены поздние осложнения СД: дистальная полиневропатия, сенсомоторная форма. При осмотре офтальмологом зимой 2021 г. диабетическая ретинопатия не выявлена.
Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза: церебральный атеросклероз, ОНМК от 28.03.2021. Дис-циркуляторная энцефалопатия II-III степени. Атеросклероз брахиоцефальных артерий 20%.
Гипертоническая болезнь III степени. Артериальная гипер-тензия (АГ) III степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Принимаемые лекарственные препараты: бисопролол 7,5 мг/сут, лозартан 75 мг + 50 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, инда-памид 2,5 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут, глимепирид 2 мг/сут.
Снижение либидо и нарушение эректильной функции отрицает. Низкоэнергетические переломы в возрасте старше 50 лет отрицает.
Подтвержден профиль сердечно-сосудистой безопасности линаглиптина у пациентов с СД2
Первичная конечная точка и заболеваниями сердца и/или почек, который не зависел от исходных характеристик. Достигнута сопоставимая эффективность по 3P-MACE (p<0,001)
Прочие сердечно-сосудистые конечные точки Линаглиптин не продемонстрировал увеличения риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности (p=0,26), что наблюдалось независимо от исходных характеристик, включая пациентов с высоким риском сердечной недостаточности
Для линаглиптина продемонстрирован обнадеживающий профиль безопасности
в отношении почек. Отсутствие повышенного риска по вторичной комбинированной
Почечные и микрососудистые почечной конечной точке (p=0,62).
исходы Отсутствие риска прогрессирования до терминальной хронической почечной недостаточности или смерти в результате заболевания почек (p=0,24). Линаглиптин значимо снижал риск прогрессирования до альбуминурии (p=0,003)
В исследовании CARMELINA подтвержден общий профиль безопасности линаглиптина.
Не выявлено новых данных по безопасности линаглиптина.
Безопасность Линаглиптин не продемонстрировал увеличения риска гипогликемии, в том числе у пациентов с высоким риском гипогликемии (за исключением случаев применения в сочетании с сульфонилмочевиной)
Таблица 2. Благоприятный профиль клинической безопасности линаглиптина при применении у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, по результатам исследования CARMELINA® [19]
Отчет AGP
25 июня 2021 - 8 июля 2021 (14 дней)
СТАТИСТИКА ПО УРОВНЯМ ГЛЮКОЗЫ И ЦЕЛЕВЫЕ ДИАПАЗОНЫ
25 июня 2021 г. - 8 июля 2021 г. 14 дней
% времени нахождения датчика в активном 99%
состоянии
Диапазоны и целевые значения для диабета 1-го или 2-го типа
LibreView
Диапазоны содержания глюкозы Целевые диапазоны % показаний (время/день)
Целевой диапазон 3,9-10,0 ммоль/л Более 70% (16 ч 48 мин)
Ниже 3,9 ммоль/л Менее 4% (58 мин)
Ниже 3,0 ммоль/л Менее 1% (14 мин)
Выше 10,0 ммоль/л Менее 25% (6 ч)
Выше 13,9 ммоль/л Менее 5% (1 ч 12 мин)
Каждое увеличение во времени на 5% в диапазоне (3,9-10,0 ммоль/л) является клинически
полезным
Глюкоза средн. 8,7 ммоль/л
Показатель контроля за уровнем глюкозы (ОМ!) 7,1%, или 54 ммоль/моль Вариабельность уровня глюкозы 24,7%
Определяется как коэффициент вариации в процентах (КВ, %) целевое значение <36%
ВРЕМЯ В ДИАПАЗОНАХ
13,9
10,0
Очень высокий
>13,9 ммоль/л
Высокий
10,1-13,9 ммоль/л
Целевой диапазон
3,9-10,0 ммоль/л
Низкий
3,0-3,8 ммоль/л
Очень низкий
<3,0 ммоль/л
1%
(14 мин)
24%
(5 ч 46 мин)
73%
(17 ч 32 мин)
1%
(14 мин)
1%
(14 мин)
АМБУЛАТОРНЫЙ ПРОФИЛЬ ГЛЮКОЗЫ (AGP)
AGP представляет собой сводные данные по значениям содержания глюкозы за отчетный период, при этом медиана (50%) и другие процентили показаны таким образом, определены в течение одного дня.
21,0 ммоль/л
Г
Целевой диапазон ^—3,9
м 95% л 75% 50% 25%
____5%
00:00 03:00
СУТОЧНЫЕ ПРОФИЛИ ГЛЮКОЗЫ
06:00
09:00
12:00
15:00
18:00
21:00 00:00
Каждый суточный профиль представляет собой период от полуночи до полуночи, а дата отображается в верхнем левом углу.
пятница суббота воскресенье понедельник вторник среда
четверг
Ш
10,0 3,9
25
26
28
29
30
00:00 12:00 00:00 12:00 00:00 12:00 00:00 12:00 00:00 12:00 00:00 12:00 00:00 12:00 00:00
10,0 3,9
ш
Отчет амбулаторного гликемического профиля (AGP) пациента Д., 65 лет. (27)- старт терапии эмпаглифлозином;(6)- старт терапии линаглиптином.
Анамнез жизни. Туберкулез, гепатит, сифилис, вирус иммунодефицита человека, коронавирусную инфекцию 2019 г. (COVID-19) отрицает. Завершение цикла вакцинации «Спутник V» (Гам-КОВИД-Вак) в феврале 2021 г.
Хронические сопутствующие заболевания: избыточная масса тела длительно. Гипертоническая болезнь III степени. АГ III степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Подагра около 10 лет. Никакой терапии не получает. Ремиссия более 8 мес.
Операции. Нефрэктомия в 1981 г. по поводу травмы почки. Наследственность по эндокринной патологии не отягощена. У отца инфаркт миокарда в 58 лет. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
1
2
3
8
5
7
Джардинс
СИЛА, КОТОРАЯ ПОМОГАЕТ ДОСТИГАТЬ БОЛЬШЕГО
Многофакторные преимущества1*" Доказанная кардио-и нефропротекция1*
Показал:
38%П 35%| 39
снижение ОР СС-смерти**1
снижение ОР госпитализаций по причине СН**1
снижение ОР возникновения или ухудшения нефропатий**2
ДжардинсГг
(эмпаглифлозин)
* У взрослых пациентов с СД2 и установленными СС-заболеваниями в анамнезе1
* Снижение ОР СС-смерти на 38% было достигнуто в общей популяции исследования EMPA-REG OUTCOME® (OP=Of62; 95% ДИ: 0,49-0.77; р<0,001)1 Реклама
* Госпитализация по причине СН была вторичной конечной точкой исследования EMPA-REG OUTCOME* (С)Р=0,65; 95% ДИ: 0,50-0,85)'
1 Снижение ОР возникновения или ухудшения нефропатий: 0р=0,61; 95% ДИ: 0,53-0,70!. Возникновение или ухудшение нефропатии определяется как прогрессирование макроальбуминурии, удвоение сывороточного креатинина, СКФ <45 мл/мин/1,73 м2; начало заместительной почечной терапии; смерть по причине хронической болезни почек. Возникновение или ухудшение нефропатии были заранее определенными вторичными конечными точками в исследовании EMPA-REG OUTCOME191 ' В дополнение к сахароснижающему эффекту, Джардинс* продемонстрировал снижение веса и артериального давления. Джардинс111 не показан для снижения веса и артериального давления'. (Д2 - сахарный диабет 2 типа, СН - сердечная недостаточность, CC - сердечно-сосудистый, ОР - относительный риск, ДИ - доверительный интервал, СКФ - скорость клубочковой фильтрации
1. Zinman В, Wanner С, Lachin JM et al EMPA-REG OUTCOME investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.2. Wanner С Inzucchi SE,
Lachin JM, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016.3. Diabetes Care 2019 Dec; dci190066. doi: 10.2337/dci19-0066.4. Cosentino F. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart j 2019;00:1-69.5. Diabetes Care. 2020;43(SuppLl):S98-S110. doi: 10.2337/dc20-S009.6. Инструкция no медицинскому применению лекарственного препарата Джардинс* (ЛП-002735). КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ДЖАРДИНС
Регистрационное удостоверение: ЛП-002735. Торговое наименование: ДЖАРДИНС. Международное непатентованное наименование: эмпаглифлозин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Октав. 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит: действующее вещество: эмпаглифлозин - 10,000 мг/25,000 мг. фармакотерапевтическая группа. Гипогликемическое средство для пероральното применения -ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа. Код ДПЬ A10BK03. Показания к применению. Для терапии сахарного диабета 2 типа у взрослых пациентов с неадекватным гликемическим контролем в дополнение к диетотерапии и физическим упражнениям: в качестве монотерапии; в качестве комбинированной терапии с другими гипогликемическими препаратами, включая инсулин. Препарат показан пациентам с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском* в комбинации со стандартной терапией сердечно-сосудистых заболеваний с целью снижения: общей смертности за счет снижения сердечно-сосудистой смертности; сердечно-сосудистой смертности или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. *Высокий сердечно-сосудистый pua определен как наличие хотя бы одного из следующих заболеваний и/или состояний: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование коронарных артерий, ИБС с поражением одного коронарного сосуда, ИБС с поражением нескольких коронарных сосудов); ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе; заболевания периферических артерий (ссимптоматикой или без). Противопоказания. Гиперчувствительность к эмпаглифлозину и/или любому вспомогательному веществу в составе препарата. Сахарный диабет 1 типа. Диабетический кетоацидоз. Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (в состав препарата входит лактозы моногидрат). Почечная недостаточность при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2. Беременность и период грудного вскармливания. Возраст старше 85 лет. Возраст до 18 лет (в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности). С осторожностью. Пациенты с риском развития гиповолемии (применение гипотензивных препаратов со случаями артериальной гипотензии в анамнезе). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, приводящих к потере жидкости. Возраст старше 75 лет. Применение в комбинации с производным сульфонилмочевины или инсулином. Инфекции мочеполовой системы. Диета с низким содержанием углеводов. Диабетический кетоацидоз в анамнезе. Низкая секреторная активность бета-клеток поджелудочной железы. Применение при беременности и в период грудного вскармливания. Применение эмпаглифлозина во время беременности противопоказано ввиду недостаточности данных по эффективности и безопасности. Данные, полученные в доклинических исследованиях у животных, свидетельствуют о проникновении эмпаглифлозина в грудное молоко. Не исключается риск воздействия на новорожденных и детей при грудном вскармливании. Применение эмпаглифлозина в период грудного вскармливания противопоказано. При необходимости применения эмпаглифлозина в период грудного вскармливания кормление грудью следует прекратить. Способ применения и дозы. Монотерапия или комбинированная терапия. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг (1 таблетка дозировкой 10 мг) 1 раз в сутки. Препарат следует принимать внутрь, запивая водой. В случае если суточная доза 10 мг не обеспечивает адекватного гликемического контроля, доза может быть увеличена до 25 мг (1 таблетка дозировкой 25 мг) 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 25 мг. Препарат ДЖАРДИНС может приниматься независимо от приема пищи в любое время дня. При совместном применении препарата ДЖАРДИНС с производным сульфонилмочевины или с инсулином может потребоваться снижение дозы производного сульфонилмочевины/инсулина из-за риска развития гипогликемии. Действия при пропуске приема одной или нескольких доз лекарственного препарата. При пропуске дозы пациенту следует принять препарат, как только он об этом вспомнит. Не следует принимать двойную дозу в течение одних суток. Применение препарата в особых группах пациентов. Применение препарагта^у пациентов с почечной недостаточностью при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 противопоказано. Пациентам с СКФ аЗО мл/мин/1,73 м2 коррекции дозы не требуется. Эмпаглифлозин не должен применяться у пациентов с терминальной стадиен почечной недостаточности или у находящихся на гемодиализе. Пациентам с нарушениями функции печени коррекции дозы не требуется. Побочное действие. Общая частота нежелательных реакций у пациентов, получавших эмпаглифлозин или плацебо, в клинических исследованиях была сходной. Наиболее частой нежелательной реакцией была гипогликемия, отмечавшаяся при применении эмпаглифлозина в комбинации с производным сульфонилмочевины или инсулином. Нежелательные реакции, наблюдавшиеся у пациентов, получавших эмпаглифлозин в плацебо-контролируемых исследованиях, распределены по системно-органным классам с указанием частоты их возникновения согласно рекомендациям ВОЗ: очень часто (й1/10), части (от fei/100до <1/10), нечасто (огг1/1000 до <1/100).0чень часто.Нф/шеншсосшртшобиенавеществилшшия-гипогликемия (при совместном применении с производным сульфонилмочевины или инсулином). Часто. Инфекционные и паразитарные заболевания - вагинальный кандидоз, вульвовагинит, баланит и другие генитальные инфекции, инфекции мочевыводящих путей (в том числе пиелонефрит и уросепсис). Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей - зуд (генерализованный), сыпь на тт. Нарушениясостороныпошимочевыво^ищпутей-уштеииетчевыдешия. Общие растройт в месте введения - жажда. Лабораторные и инструментальные данные - повышение концентрации липидов в плазме крови. Нечасто. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей - крапивница. Нарушения со стороны сосудов -гиповолемия.Иорушешясосторояылочекишчевыводящшлутеи-дизур™
тематокрита. Полный перечень нежелательных реакций с указанием их абсолютной частоты представлен в инструкции по медицинскому применению. Условия хранения. При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности. 3 года. Не следует принимать препарат по истечении срока годности. Условия отпуска. По рецепту. Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.
Вкл юченболее^ем^ в 80 рекомендаций в мире благодаря доказанным СС- п реи му ществам35
000 «Берингер Ингельхайм»
125171, Москва, Ленинградское шоссе, 16А, стр. 3.
Тел.+7 (495) 544 50 44
www.boehringer-ingelheim.com
Информация для специалистов здравоохранения
ФВое1ш1^ег Ingelheim
PC-RU-101834, апрель 2021
Объективно: масса тела 90 кг, рост 178 см, индекс массы тела - 28,4 кг/м2, обхват талии - 113 см.
Общее состояние удовлетворительное. На приеме у врача (через 6 ч после завтрака) гликемия - 7,9 ммоль/л. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу. Телосложение мужского типа. Оволосение по мужскому типу. Кожный покров обычной окраски и влажности. Стрий и гиперпигментации нет. Целостность кожи стоп не нарушена. Деформированы большие пальцы стопы. При пальпации отмечается снижение пульсации на артериях стопы. Грудные железы не увеличены. Артериальное давление - 120/75 мм рт.ст., пульс - 72 в минуту. При пальпации: щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, однородной структуры, безболезненная. Живот мягкий, безболезненный. Нарушений стула нет. Дизурических явлений нет.
Диагноз: СД2, индивидуальный целевой уровень HbA1c <7,5%. Диабетическая дистальная полиневропатия, сенсомотор-ная форма. Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия II-III степени. Состояние после внутримозгового кровоизлияния в бассейне правой средней мозговой артерии (28.03.2021). Атеросклероз брахиоцефальных артерий (20%). Избыточная масса тела, индекс массы тела - 28,4 кг/м2, обхват талии - 113 см. Гипертоническая болезнь III степени. АГ III степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Дислипидемия На по Фредриксону.
На приеме установлена система непрерывного монитори-рования глюкозы FreeStyLe Libre для оценки амбулаторного гликемического профиля на фоне коррекции противодиабе-тической терапии.
Пациенту назначено дообследование, даны рекомендации по питанию и физической активности. С учетом перенесенного ОНМК и избыточной массы тела рекомендована отмена глимепирида. Назначена двойная комбинированная терапия.
1. Эмпаглифлозин (Джардинс®) 10 мг внутрь 1 раз в сутки, независимо от приема пищи.
2. Метформин пролонгированного действия (Глюкофаж лонг®) 750 мг 1 раз в сутки после ужина в течение 1 нед, далее 2 таблетки по 750 мг однократно после ужина (1500 мг/сут).
Эмпаглифлозин служит препаратом выбора у пациентов с СД2 и атеросклеротическими ССЗ, АГ, висцеральным ожирением и гиперурикемией, оказывает кардиоваскулярное и нефро-протективное действие [14]. В составе любой комбинации 2 сахароснижающих препаратов и более следует использовать метформин при отсутствии противопоказаний [13] с учетом ведущей роли инсулинорезистентности в патогенезе СД2.
Отчет амбулаторного гликемического профиля пациента за 25.06.2021-08.07.2021 представлен на рисунке. Стоит отметить, что пациент прекратил прием глимепирида и начал рекоменду-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
емую терапию через 2 дня после установки системы непрерывного мониторирования глюкозы FreeStyLe Libre (с 27.07.2021).
При оценке амбулаторного гликемического профиля отмечено очень хорошее качество записанных данных (99%) за 14 дней (информативно >70%). Целевой диапазон 3,910,0 ммоль/л соответствует рекомендации экспертной группы международного консенсуса (2017). За период наблюдения время в целевом диапазоне 73% соответствует рекомендованным целевым значениям (>70%). Время выше диапазона 25% практически соответствует рекомендованным целевым значениям (<25% времени с уровнем глюкозы >10,0 ммоль/л). Время ниже диапазона 2% соответствует рекомендованным целевым значениям (<4% времени с уровнем глюкозы <3,9 ммоль/л). За период наблюдения зафиксировано 5 эпизодов гипогликемии с минимальным уровнем 2,2 ммоль/л, длительностью 93 мин (гипогликемия III степени). Все эпизоды гипогликемии отмечали в начале мониторирования на терапии глимепиридом. После коррекции терапии эпизодов гипогликемии не зарегистрировано. Вариабельность уровня глюкозы 24,7% соответствует рекомендованным целевым значениям <36%. Интерквартильный диапазон (IQR) удовлетворительный в течение суток. Интер-децильный диапазон (IDR) увеличен ночью и в дневное время. Гликемический профиль нестабильный в дневное время.
При переходе с терапии глимепиридом на комбинированную терапию (эмпаглифлозин + метформин) выявлено повышение постпрандиальной гликемии (после еды) до 17,7 ммоль/л с 1 по 5 июля 2021 г. (особенно около 12 ч дня). Рекомендовано уменьшение количества углеводов, употребляемых на завтрак. Также с учетом отсутствия влияния на а- и в-клетки поджелудочной железы данной терапии с 6 июля 2021 г. добавлен препарат линаглиптин (Тражента®) 5 мг утром. На фоне коррекции терапии уровень постпрандиальной гипергликемии снизился (максимально 13 ммоль/л) с 6 по 8 июля.
Заключение
Данный клинический пример продемонстрировал, что использование тройной комбинированной терапии «эмпаглифлозин + метформин + линаглиптин» - оптимальный выбор у пациентов с СД2 и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Благодаря подключению пациента к системе LibreView провели оценку гликемического профиля и коррекцию терапии в режиме реального времени. С учетом разнонаправленного механизма действия используемых препаратов, полученных данных об их эффективности и безопасности в профилактике риска неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных событий, низкого риска развития гипогликемии, положительного влияния на висцеральную жировую ткань, можно с уверенностью говорить о многофакторном управлении СД2.
Пьяных Ольга Павловна (Olga P. Pyanykh) - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры эндокринологии, ученый секретарь сетевой кафедры ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, эндокринолог-диетолог клиники Hadassah Medical Moscow - официального филиала израильского госпиталя Hadassah, Москва, Российская Федерация E-mail: doctor.olga.p@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-5801-0023
Пьяных О.П.
МНОГОФАКТОРНОЕ УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА У ПАЦИЕНТОВ С ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ
ЛИТЕРАТУРА
1. Rawshani A., Rawshani A., Franzen S. et al. Mortality and cardiovascular disease in type 1 and type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376. P. 1407-1418.
2. Lau L., Lew J., Borschmann K. et al. Prevalence of diabetes and its effects on stroke outcomes: a meta-analysis and literature review // J. Diabetes Investig. 2019. Vol. 10, N 3. P. 780-792. DOI: https://doi. org/10.1111/jdi.12932
3. O'Donnell M.J., Chin S.L., Rangarajan S. et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study // Lancet. 2016. Vol. 388. P. 761-775.
4. Gray C.S., Scott J.F., French J.M. et al. Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke // Age Ageing. 2004. Vol. 33. P. 71-77.
5. Zahra F., Kidwai S.S., Siddiqi S.A. et al Frequency of newly diagnosed diabetes mellitus in acute ischaemic stroke patients // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2012. Vol. 22. P. 226-229.
6. Eriksson M., Carlberg B., Eliasson M. The disparity in long-term survival after a first stroke in patients with and without diabetes persists: the Northern Sweden MONICA study // Cerebrovasc. Dis. 2012. Vol. 34. P. 153-160.
7. Lei C., Wu B., Liu M. et al. Association between hemoglobin A1C levels and clinical outcome in ischemic stroke patients with or without diabetes // J. Clin. Neurosci. 2015. Vol. 22. P. 498-503.
8. Wu S., Wang C., Jia Q. et al. HbA1c is associated with increased all-cause mortality in the first year after acute ischemic stroke // Neurol. Res. 2014. Vol. 36. P. 444-452.
9. Piernik-Yoder B., Ketchum N. Rehabilitation outcomes of stroke patients with and without diabetes // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2013. Vol. 94. P. 1508-1512.
10. Mahaffey K.W., Neal B., Perkovic V. et al. Canagliflozin for primary and secondary prevention of cardiovascular events: results from the CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) // Circulation. 2018. Vol. 137. P. 323-334.
REFERENCES
11. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P. et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 380. P. 347-357.
12. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 2117-2128.
13. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й вып., доп. Moscow, 2019. DOI: https://doi.org/10.14341/ DM221S1
14. Inzucchi S.E., Khunti K., Fitchett D.H. et al. 19-LB: consistent cardiovascular (CV) benefits from empagliflozin across the spectrum of CV risk factor control: post hoc analysis from EMPA-REG OUTCOME // Diabetes. 2019. Vol. 68, N 1.
15. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Update // Diabetes Care. 2019. March.
16. Buehler A.M., Cavalcanti A.B., Berwanger O. et al. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials // Cardiovasc. Ther. 2013. Vol. 31. P. 147-160.
17. Rathmann W., Kostev K., Gruenberger J.B. et al. Treatment persistence, hypoglycaemia and clinical outcomes in type 2 diabetes patients with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and sulphonylureas: a primary care database analysis // Diabetes Obes. Metab. 2013. Vol. 15. P. 55-61.
18. Rosenstock J., Kahn S.E., Johansen O.E. et al. Effect of linagliptin vs glimepiride on major adverse cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. The CAROLINA Randomized Clinical Trial // JAMA. 2019. Vol. 322, N 12. P. 1155-1166.
19. Rosenstock J., Perkovic V., Johansen O.E. et al. Effect of linagliptin vs placebo on major cardiovascular events in adults with type 2 diabetes and high cardiovascular and renal risk: the CARMELINA randomized clinical trial // JAMA. 2019. Vol. 321, N 1. P. 69-79. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2018.18269
1. Rawshani A., Rawshani A., Franzen S., et al. Mortality and cardiovascular disease in type 1 and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017; 376: 1407-18.
2. Lau L., Lew J., Borschmann K., et al. Prevalence of diabetes and its effects on stroke outcomes: a meta-analysis and literature review. J Diabetes Investig. 2019; 10 (3): 780-92. DOI: https://doi.org/10.1111/jdi.12932
3. O'Donnell M.J., Chin S.L., Rangarajan S., et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016; 388: 761-75.
4. Gray C.S., Scott J.F., French J.M., et al. Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke. Age Ageing. 2004; 33: 71-7.
5. Zahra F., Kidwai S.S., Siddiqi S.A., et al. Frequency of newly diagnosed diabetes mellitus in acute ischaemic stroke patients. J Coll Physicians Surg Pak. 2012; 22: 226-9.
6. Eriksson M., Carlberg B., Eliasson M. The disparity in long-term survival after a first stroke in patients with and without diabetes persists: the Northern Sweden MONICA study. Cerebrovasc Dis. 2012; 34: 153-60.
7. Lei C., Wu B., Liu M., et al. Association between hemoglobin A1C levels and clinical outcome in ischemic stroke patients with or without diabetes. J Clin Neurosci. 2015; 22: 498-503.
8. Wu S., Wang C., Jia Q., et al. HbA1c is associated with increased all-cause mortality in the first year after acute ischemic stroke. Neurol Res. 2014; 36: 444-52.
9. Piernik-Yoder B., Ketchum N. Rehabilitation outcomes of stroke patients with and without diabetes. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94: 1508-12.
10. Mahaffey K.W., Neal B., Perkovic V., et al. Canagliflozin for primary and secondary prevention of cardiovascular events: results from the CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). Circulation. 2018; 137: 323-34.
11. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P., et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019; 380: 347-57.
12. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M., et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015; 373: 2117-28.
13. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. (eds). Standards of specialized diabetes care. 9th ed. Moscow, 2019. DOI: https://doi. org/10.14341/DM221S1 (in Russian)
14. Inzucchi S.E., Khunti K., Fitchett D.H., et al. 19-LB: consistent cardiovascular (CV) benefits from empagliflozin across the spectrum of CV risk factor control: post hoc analysis from EMPA-REG OUTCOME. Diabetes. 2019; 68 (1).
15. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Update. Diabetes Care. 2019; March.
16. Buehler A.M., Cavalcanti A.B., Berwanger O., et al. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Cardiovasc Ther. 2013; 31: 147-60.
17. Rathmann W., Kostev K., Gruenberger J.B., et al. Treatment persistence, hypoglycaemia and clinical outcomes in type 2 diabetes patients with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and sulphonylureas: a primary care database analysis. Diabetes Obes Metab. 2013; 15: 55-61.
18. Rosenstock J., Kahn S.E., Johansen O.E., et al. Effect of linagliptin vs glimepiride on major adverse cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 322 (12): 1155-66.
19. Rosenstock J., Perkovic V., Johansen O.E., et al. Effect of linagliptin vs placebo on major cardiovascular events in adults with type 2 diabetes and high cardiovascular and renal risk: the CARMELINA randomized clinical trial. JAMA. 2019; 321 (1): 69-79. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2018.18269
