CC BY
44Сведения об авторах: Рахмонов Рахматулло Азизович - доктор медицинских наук, профессоp, заведующий кафедрой неврологии и основ мед. генетики Таджикского государственного медицинского университета им. Абуалиибни Сино, (992) 918-62-93-38, e-mаil: rahmonov-r@mail.ru
Джалолова Махина Машрафовна - очный аспирант кафедры неврологии и основ мед.генетики Таджикского государственного медицинского университета им. Абуалиибни Сино, (992) 918-32-30-28, e-mail: mahin 23@mail.ru
Мадаминова Тахмина Ворисовна - аспирант кафедры неврологии и основ мед.генетики Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, (992) 918-67-04-96, e-mail: tahmina87@mail.ru
Information about autors: Rakhmonov Rakhmatullo Azizovich - doctor of medical sciences, professor, Head of Chair of Neurology and medical genetics, Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 918-62-93-38, e-mаil: rahmonov-r@mail .ru
Jalolova Makhina Mashrafovna - postgraduate student of Chair of Neurology and medical genetics, Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 918323028, e-mail: mahin 23@mail.ru
Madaminova Takhmina Vorisovna -postgraduate student of Chair of Neurology and medical genetics, Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 91867-04-96, e-mail: tahmina87@mail.ru
МИОТОНИЯ. КРАТКИЙ ОБЗОР И ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ АТИПИЧНОЙ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рахмонов Р.А., Мадаминова Т.В., Джалолова М.М.
Таджикский государственный медицинский университет им. АбуалиибниСино
Наследственные миотонические синдромы (НМС) - группа генетически гетерогенных заболеваний ионных каналов хлора и натрия (каналопатии), характеризующиеся повышенной возбудимостью мембраны мышечных волокон, проявляющиеся миотоническими феноменами с постоянной или транзиторной слабостью скелетной мускулатуры [16].
Клинически миотония проявляется выраженными мышечными спазмами с последующим затруднением расслабления мышц, возникающими при целенаправленных движениях. Феномен представляет собой замедленную релаксацию мышцы после ее сокращения вследствие нестабильности мембраны мышечного волокна, приводящей к появлению повторяющихся разрядов сокращения мышцы вслед за одиночным стимулом или коротким периодом ее сокращения [2,4,9,23].
В современной классификации НМС представлены различными генетическими формами дистрофических (ДМ) и недистрофических миотоний (НДМ). Самая распространенная форма НДМ - врожденная миотония (ВМ), которая включает миотонииТомсена и Беккера с распространенностью от 0,2 до 7,3 на 100 тыс. населения [16].
Происхождение миотонииТомсена и Беккера обусловлено мутациями в гене хлорного канала CLCN1 (локус 7q35) [41].
Врожденнаямиотония (ВМ)является гетерогенным по типу наследования заболеванием, имеет одинаковое по частоте представление у обоих полов, и характеризуется миотонической скованностью и истинной мышечной гипертрофией. В подавляющем большинстве случаев ВМ является спорадическим заболеванием как проявление первичной мутации гена [2,3,9], а в четверти случаев носит наследственный характер с аутосомно-доминантным (болезнь Томсена) типом наследования (19%) или аутосомно-рецессивным (болезнь Беккера) типом (6%) [1,5,9]. Заболевание имеет доброкачественное течение и не приводит к инвалидизации.Косвенным признаком, позволяющим заподозрить наличие ВМ у плода, является его малая подвижность. В неонатальном периоде врожденнаямиотония проявляется изменением голоса во время плача, ребенок задыхается, после плача мышцы лица очень медленно расслабляются [3].
Чаще всего первые проявления ВМ наблюдаются при аутосомно-доминантной форме в раннем (1-3 годы жизни), а при аутосомно-рецессивной форме -вшкольном (810 лет) возрасте [2,3]. В случаях позднего начала заболевания первыми страдают мышцы нижних конечностей, а в последующем к ним присоединяются и верхние, возможно вовлечение в процесс жевательных мышц, мышц языка и шеи [5,9]. Другимипроявлениями ВМ могут быть спазм и гипертрофии скелетной мускулатуры. Специфичным клиническим признаком является симптом повышенной механической возбудимости мышц - перкуссионные миотонические«бугорок» и «ровик» [2-4].
У таких пациентов выявляется атлетическоетелосложение с хорошо развитой рельефной мускулатурой в сочетании смышечной слабостью [3]. и снижением общего рефлексогенного фона [1,3,5,9].
В случае подозрения на наличие ВМ пациентам проводится клинико-лабораторное исследование, включающее, при необходимости, биопсиюмышц. Диагностика заболевания базируется на результатах электромиографического исследования. Игольчатая миография регистрирует вариабельную частоту повторных осцилляций в пределах от 20 до 80 циклов в 1секунду от момента первоначального введения иглы в мышцу и до началапроизвольного ее сокращения, выявляются двухфазные пики потенциаловдлительностью менее 5 мс и позитивные волны - менее 50 мс [1,4,9]. Активность креатининфосфокиназы сыворотки у таких пациентов в пределахнормы [2,3,5]. В мышечных биоптатах как при доминантной, так и прирецессивной форме заболевания не обнаруживаются волокна 11В типа, нохарактерна гипертрофия мышечных волокон [1].
Дистрофическаямиотония Россолимо-Штейнерта-Куршманна-Баттена (ДМ 1) -мультисистемное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью патологического гена. Инцидентность составляет 3-5 случаев на 100 тысяч населения в России и 1 случай на 8 тысяч населения в Европе [1,3,9,23].
ДМ1 относится к полисистемным заболеваниям, характеризующимся выраженным клиническим полиморфизмом, дебютом преимущественно на 2-3-м десятилетии, неуклонным медленным прогрессированием и неблагоприятным исходом [8,17,24,40].
В гендерном аспекте заболевание в 3 раза реже встречается у женщин [1], по другим даннымоба пола поражаются с одинаковой частотой. ДМ связана с мутацией в нестабильном участке ДНК 19-й хромосомы (19q13.2-13.3) гена DMPK, чтовыражается в патологической его амплификации, приводящей к увеличению числа копий тринуклеотидной последовательности цитозин-тимин-гуанин (CNG) от 50 до нескольких тысяч. В норме число повторов CNG варьирует от 5 до 37.
ДМ - типичный вариант болезней «экспансии» повторов тринуклеотидных триплетов. Число повторов возрастает в последующих поколениях и коррелирует с более тяжелым течением заболевания. Количество повторов у ребенка при наследовании от матери возрастает в значительно большей степени, чем, если болезнь унаследована от отца. ДМ характеризуется прогредиентным течением с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, не ограничиваясь лишь нервно-мышечным поражением. Заболевание характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с феноменом антиципации, вариабельной, но высокой степенью пенетрантности мутантного гена, который отвечает за выработку миотонинпротеинкиназы - белка, локализующегося в скелетной и гладкой мышечной ткани, миокарде (волокна Пуркинье и вставочные диски кардиомиоцитов), а также центральной нервной системе (апикальная мембрана эпендимы и хориоидальных сплетений, синапсы мозжечка, гиппокамп, средний и продолговатый мозг) [2,4,9,35]. Первые симптомы заболевания проявляются в различном возрасте, но наиболее часто в 16-20 лет [1,3,8,9].
Клиника ДМ представлена полиорганным поражением с вовлечением в патологический процесс нервной, мышечной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также органа зрения [39].
Для данных пациентов характерными (с усугублением выраженности приохлаждении) являются напряжение мышц и затруднение движений из-за скованности, слабость лицевой и шейной мускулатуры и дистальных мышц конечностей, мышечная атрофия (удлиненное и утонченное лицо, тонкая шея, опущены веки и углы рта), снижение или исчезновение сухожильных рефлексов, возможна дисфагия [2,9,23,35].
В результате нарушений перистальтики кишечника развивается мегаколон. Парез диафрагмы и межреберных мышц приводят к гиповентиляции и рецидивированию бронхолегочных заболеваний, а также артериальной гипоксемии, гиперкапнии и легочной гипертензии [1,8,14].
В развернутой картине болезни у 65% пациентов развивается тяжелаякардиомиопатия с поперечной блокадой, желудочковыми аритмиями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса и сердечной недостаточностью [8]. Кроме того, ДМ может сопровождаться ранней лобно-теменной алопецией, гипогонадизмом (тестикулярной атрофией), импотенцией и азооспермией у мужчин, нарушением менструального цикла, бесплодием и гирсутизмом у женщин, гиперинсулинизмом или сахарным диабетом, гипотиреозом, атрофией надпочечников и нарушением секреции гормона роста [1,4,8,19,34].
Для 85% больных типичнакатаракта [1,2,34,39], которая может быть eдинственнымманифестнымсимптомом. Около 30% пациентов с ДМ имеют различные психоневрологические отклонения, проявляющиеся гиперсомнией, обструктивнымисонными апноэ, апатией, снижением ^ и когнитивных способностей [1,3,4,8,9,27]
Помимо генетического картирования (достоверно устанавлвающего диагноз) и характерной клинической картины, при ДМ имеютсянекоторые отличительные лабораторно-инструментальные и нейрофизиологические диагностические особенности. Специфическим нейрофизиологическим маркером для данной группы заболеваний является миотоническая реакция - снижение скорости проведения импульса по эфферентнымволокнам периферических нервов с уменьшением числа функционирующих двигательных единиц при электронейромиографическом обследовании [1,9,38]
При биохимическом исследовании может наблюдаться незначительное повышение уровня креатининфосфокиназы сыворотки крови[1,4]
Инструментальные исследования выявляют у этих пациентов в 40-50% случаев дегенерацию желтого пятна с деколорацией дисков зрительных нервов и пигментную ретинопатию при осмотре глазного дна; истончение кортикального слоя и остеопороз при рентгенологическом исследовании трубчатых костей; дегенеративно-дистрофические изменения головного мозга, проявляющиеся уменьшением объема больших полушарий,гипофиза и мозолистого тела, увеличением размеров желудочков мозга, а в45% случаев лейкоареозом при проведении магнитно-резонансная томографии [2,4,8,11,34,36]
В биопсийном материале определяются необычно маленькие волокна I типа в сочетании с необычно большими волокнами II типа, при этом примерно в 20% случаев выявляется доминирование волокон I типа, а в 25% случаев - дефицит волокон 11В типа [1,35].
Значительно более редкая форма - ДМ 2-го типа, или проксимальная миотоническая миопатия (PROMM) - также обусловленная динамической мутацией в виде экспансии CTG-повторов в гене Zmcfmgerprotem 9 (ZNF9) в локусе 3q21 с аутосомно-доминантным типом наследования. Заболевание характеризуется миалгиями, слабостью и последующим развитием атрофий преимущественно в проксимальных группах мышц нижних конечностей, дебютом на 3-4-м десятилетии, разнообразной внемышечной патологией, но более благоприятным прогнозом по сравнению с ДМ1 [25].
К известным формам миотоний относятся также хондродистрофическая, конгенитальнаяаутосомно-доминантная, конгенитальная аутосомно-рецессивная миотонии, парамиотонияЭйленбурга и нейромиотония.
Хондродистрофическая миотония характеризуется генерализованной миотонической миопатией, маскообразным лицом, скелетной дисплазией, контрактурами суставов, задержкой роста и созревания костной ткани. Идентифицировано два типа заболевания в зависимости от возраста дебюта: тяжелая неонатальная форма, которую иногда называют 2 типом (синдром Стува-Видеманна), и классическая форма (синдром Шварца-Джампела) с дебютом в младенческом или детском возрасте [6].
Нейромиотония - синдром постоянной активности мышечных волокон, клинически проявляющийся периодическими болезненными судорогами (крампи), ощущением постоянного напряжения в различных группах мышц,фасцикуляциями и миокимиями [29]. Она относится к группе болезней, связанных с патологией ионных каналов: с выявлением антител к потенциалзависимым калиевым каналам периферического аксона [20, 44]. На иммунный генез заболевания указывает его сочетание с другими аутоиммунными болезнями: миастения, хроническая воспалительная демиелинизирующаяполинейропатия, воспалительные миопатии (полимиозиты), тиреотоксикоз, зоб Хасимото и др. [10,12,13,22].
КонгенитальнаяпарамиотонияЭйленбурга (paramyotoniacon genita Eulenburg, PMC ofvon Eulenburg, Eulenberg's disease, myotoniacon genita intermittens, paralysisperiodicaparamyotonica, англ.) впервые описанная Альбертом фон Эйленбургом в 1886 году, является редким аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся миотонической реакцией на холод. В 1987 году F. LehmannHornetal., изучая конгенитальнуюпарамиотонию, нашли, что заболевание обусловлено инактивацией натриевых каналов в мышечной мембране. Позже были идентифицированы мутации, являющиеся причиной конгенитальноймиотонии -C4342T-мутация натриевых каналов в SCN4A-re^ на хромосоме 17q35 или (реже) мутация хлорных каналов в СЬС№-гене на хромосоме 7q35 [28]. Дебют заболевания в младенческом возрасте. Внешне это пациенты с хорошо развитым мышечным корсетом, атлетического сложения. Клинической перкуторноймиотонической реакции без холодового раздражения нет. Однако при тщательном осмотре может выявляться легкая перкуторнаямиотоническая реакция, чаще с языка, m.thenar [8,15]. При охлаждении (чаще общем, реже - локальном) развивается спазм мускулатуры, напоминающий миотоническую реакцию. В процесс вовлекаются преимущественно мышцы лица (круговая мышца рта, круговые мышцы глаз, жевательная мускулатура, иногда - глазодвигательные мышцы), мышцы шеи, дистальные группы мышц конечностей (чаще рук) [26].
Как и при миотонииТомсена затруднено расслабление спазмированных мышц. Но, в отличие от истинноймиотонии, наблюдается парадоксальная миотоническая реакция: с каждым повторным движением спазм нарастает (stiffness, англ.). В большинстве случаев после мышечного спазма на переохлаждение, мышечную нагрузку развивается транзиторный парез (плегия) пораженных мышц, длящийся от нескольких минут до нескольких часов и дней. Вне приступов мышечная слабость, гипотрофии не характерны [32, 37].
Во время приступа миотонии могут быть выявлены гипо- или гиперкалиемия. Но при парамиотонииЭйленбурга, в отличие от гиперкалиемического периодического паралича, фармакологическая проба с пероральным приемом хлорида калия (7г) не приводит к развитию мышечного пареза и изменению ЭМГ-паттерна. Хотя в единичных случаях у пациентов с парамиотониейЭйленбурга отмечается нарастание симптоматики после К+-нагрузки [18,31,32,43].
Тип течения заболевания - непрогрессирующий.
В крови пациентов с конгенитальнойпарамиотониейобнаруживаются криоглобулины. В мышечномбиоптате могут быть установлены: неравномерное изменение диаметрамышечного волокна, центральное расположение ядра, атрофия мышечныхволокон 11б типа [7,21,36,42].
На рутинной электромиографии (ЭМГ) миотонической реакции невыявляется, но отмечаются статистически достоверные различия ЭМГ-исследования при проведении холодовой пробы (в том числе со ступенчатым
снижением температуры до 34-30°С или до 20°С) у пациентов с миотониямиТомсена и Эйленбурга [18,43].
V.K. Nielsen et al. (1982) показали, что у пациентов с парамиотониейЭйленбурга и миотониейТомсена при исследовании при комнатнойтемпературе ЭМГ имеет статистически незначимые различия, при этом у них с парамиотониейЭйленбурга могут регистрироваться типичные длямиотонииТомсенамиотонические разряды. Однако после проведения холодовой пробы с погружением кисти рукив ледяную воду в течение 10 минут данные ЭМГ значительно отличаются :при
парамиотонииЭйленбургамиотонические разряды исчезают («тишинаво время исследования»), развивается мышечная контрактура; при миотонииТомсена нарастает амплитуда миотонических разрядов без появлениявыраженной холодовой мышечной контрактуры. Кроме того, послепроведения холодовой пробы при парамиотонииЭйленбурга характерноснижение амплитуды потенциала действия пораженных мышц по сравнениюс обследованием при комнатной температуре [43]. Некоторые авторырекомендуют проведение ЭМГ с чередованием повторных охлаждений и согреваний конечности, что является дополнительным высокочувствительным тестом для верификации диагноза парамиотонииЭйленбурга.
Под нашим наблюдением находился больной И., 25 лет. Рост 167 см, вес 56 кг. Обратился с жалобами на спазмы мышц в верхних отделах рук, возникающие при сгибании их в локтевом суставе, особенно справа. Эпизоды мышечных спазмов начали проявляться в возрасте 22 лет. Сначала они возникали редко, однако постепенно спазмы стали появляться при каждом сгибании правой руки. Помимо этого в течение последнего года стал отмечать периодические спазмы мышц передней стенки живота, а на холоде ещё и в икроножных мышцах. В семье подобных больных нет. Мать уже около 15 лет страдает эссенциальным тремором. Больной является 3-им ребенком в семье. Родился весом 3400 г. В психомоторном развитии от сверстников не отставал.
Пациенту было проведено комплексное клинико-неврологическое и электронейромиографическое (ЭНМГ) обследование.
При осмотре больной атлетического телосложения, гипертрофия мышц верхнего плечевого пояса (проксимального отдела). Мышцы ног не гипертрофированы. Гипотрофии отсутствуют. Сила мышц в руках соответствует 4 баллам, в ногах 5 баллам. Деформаций скелета нет.
При сгибании правой руки в локтевом суставе моментально появляется сильное сокращение проксимальных мышц руки, в виде напряжённого валика выделяется двухглавая мышца плеча. Спазм длится в течении 30-40 секунд, больной не может разогнуть руку, после чего постепенно происходит рассслабление мускулатуры. При повторном сгибании интенсивность спазмов не снижается. В момент спазма, а также при расслаблении отмечаются выраженные фасцикулярные подергивания указанных мышц. При ударе молоточком по этим мышцам на месте удара образуется характерная впадина, которая исчезает в течение 10-15 секунд. Явлений миотонии в других мышцах обнаружено не было.
При определении симптома Эрба (удар молоточком в области тенора) мышечной впадины не образуется, что обычно бывает положительным при миотонииТомсена и Беккера. Другие мышцы, кроме мышц плеча, также интактны. Тонус всех остальных мышц в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног средней живости.
Несмотря на жалобы больного на редкие спазмы в мышцах живота и икроножных мышцах, при осмотре эти симптомы не выявлены. Также они не возникли при проведении холодовой пробы.
Общий анализ мочи и крови без патологии. Уровень калия - 3,8 ммоль/л, натрия -120 ммоль/л, кальция - 1,64 ммоль/л, фосфора - 1,8 ммоль/л. Омечается умеренная
гипокальциемия и гипонатриемия, что тем не менее не приводит к развитию миотонического синдрома.
По данным электрокардиографического и эхокардиографического исследований со стороны сердца изменений не выявлено.
При электронейромиографическом исследовании правого локтевого, срединного и подкрыльцового нервов не было получено четкого ответа, с правого лучевого нерва и перечисленных нервов слева такие показатели как амплитуда и площадь М-ответа, дистальная латентность М-ответа и дистальная скорость ниже нормы. По заключению ЭНМГ были выявлены признаки, свидетельствующие о смешанном (аксонально-демиелинизирующем) поражении указанных периферических нервов, больше справа.
Больной также был осмотрен эндокринологом и офтальмологом, однако никаких отклонений не выявлено.
При проведении дифференциальной диагностики были исключены другие формы миотоний, описанные в доступной нам литературе. Для миотонииТомсена и Беккера характерен более ранний возраст начала заболевания, зачастую первичные миотонические феномены в мышцах кистей («симптом кулака»), образование характерных мышечных впадин при ударе молоточком. Дистрофические формы миотоний сопровождаются, как правило, рядом вышеперечисленных синдромов, ни один из которых, помимо миотонического у нашего больного не наблюдался. В описанном случае заболевание началось в более позднем возрасте (22 года) с поражения мышц плеча, причем больше справа, мышцы предплечья, кистей рук и другие мышцы туловищаинтактны. Для дистрофических форм миотоний характерно наличие мышечных гипотрофий, дистрофическое поражение сердца и ряд других симптомов, которые не наблюдались у нашего больного. ПарамиотонияЭйленбурга сопровождается мышечными спазмами, возникающими при действии холода.
Таким образом, нами описан случай недистрофическоймиотонии с поздним началом заболевания и изолированным поражением мышц плеча, преимущественно справа.
Литература:
а. Вельтищева Ю.Е. Наследственные болезни нервной системы: руководство для врачей / Ю.Е. Вельтищева, П.А. Темина. - М.: Медицина, 1998. - 496 с.
2. Голубев В.Л. Неврологические синдромы: руководство для врачей / В.Л. Голубев, А.М. Вейн. - М.: Издательство «Эйдос Медиа», 2002. - 832 с.
3. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии / В.И. Гузева - СПб.: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, 1998. - 496 с.
4. Гусев Е.И.Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни / Е.И., Гусев Г.С. Бурд, А.С. Никифоров - М.: Медицина, 1999. - 880 с.
5. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: атлас-справочник / С.И. Козлова [и др.]. - М.: Практика, 1996. - 416 с.
б. Шнайдер Н.А. Клинико-генетическая гетерогенность хондродистрофической миотонии / Н.А. Шнайдер // Журн. нервно-мышечные болезни. - 2012. - № 2. - С. 28.
7. Шнайдер Н.А. Миотония: рук-во для врачей. Издание 1-е / Н.А. Шнайдер, С.Ю. Никулина, В.В. Шпрах. - Москва, 2005. - 256 с.
8. Шнайдер Н.А. Миотония: рук-во для врачей. Издание 1-е / Н.А. Шнайдер, С.Ю. Никулина, В.В. Шпрах. - Москва, 2005. - 245 с.
9. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 3 т. / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. - М.: Медицина, 2001. - Т. 1. - 744 с.
10. Acquired neuromyotonia precipitated by thyroid surgery and associated with antiacetylcholine receptor antibodies / Z. Illes [et al.] // J. Eur. Neurol. - 2006. - Vol 55, № 4. - P. 222-224.
11. Anterior temporal white matter lesions in myotonic dystrophy with intellectual impairment: an MRI and neuropathological study / A. Ogata [et al.] // Neuroradiology. -1998. - Vol. 40. - P. 411-415.
12. Autoantibodies in thymomaassociated myasthenia gravis with myositis or neuromyotonia / A. Mygland [et al.] // Arch. Neurol. - 2000. - Vol. 57, N 4. - P. 527-531.
13. Case of Isaac's syndrome associated with Hashimoto disease / M. Iguchi [et al.] // RinshoShinkeigaku. - 2007. - Vol. 47, № 10. - P. 662-664.
14. Central and peripheral respiratory electrophysiological studies in myotonic dystrophy / U.A. Zifko [et al.] // Brain. - 1996. - Vol. 119. - P. 1911-1922.
15. Clinical, electrophysiological and molecular genetics studies in a new family with paramyotonia congenital / N.P. Davies [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2000. - Vol. 68, № 4. - P. 504-507.
16. Emery A.E. Population frequencies of inherited neuromuscular diseases - a world survey //Neuromuscul.Disord. - 1991. - Vol. 1. P. 19-29.
17. Harper P.S. Myotonic dystrophy. 3rd ed. London: WB Saunders, 2001.
18. Hyperkalemic periodic paralysis or congenital paramyotonia: an attempt of treatment with phenytoin K. Tomczykiewicz [et al.] // Neurol. Neurochir. Pol. - 1996. - Vol. 30, № 6. - P. 1043-1048.
19. Insulin receptor splicing alteration in myotonic dystrophy type 2 / R.S. Savkur [et al.] // Am. J. Hum. Genet. - 2004. - Vol. 74. - P. 1309-1313.
20. Mechanism of action of voltagegated K+ chanel antibodies in acquired neuromyotonia / H. Tomimitsu [et al.]. - Ann. Neurol. - 2004. - Vol. 53. - P. 440- 444.
21. Meola G. Therapy in myotonic disorders and in muscle channelopathies / G. Meola, V. Sansone // Neurol. Sci. - 2000. - Vol.21, N 5. - P. 953-961.
22. Myokymia, neuromyotonia, dermatomyositis and voltage-gated K+ chanel antibodies / S.J. Oh [et al.] // Muscle Nerve. - 2003. - Vol. 27, N . - P. 757-760.
23. Myotonic dystrophy type 2: molecular, diagnostic and clinical spectrum / J.W Day [et al.] // Neurol. - 2003. - Vol. 60, № 4. - P. 657-664.
24. Myotonic Dystrophy: present management, future therapy / P.S. Harper [et al.] // 1st edition. New York: Oxford University Press, 2004.
25. Myotonic dystrophy type 2 caused by a CCTG expansion in intron 1 of ZNF9 / C.L. Liquori [et al.] // Science. - 200. - Vol. 1293. - P. 864-7.
26. Muscle biopsy and cell cultures: potential diagnostic tools in hereditary skeletal muscle channelopathies / G. Meola[et al. // Eur. J. Histochem. - 2003. - Vol. 47, N 1. - P.17-28.
27. Myotonic dystrophy and progressive cognitive decline: a common condition or two separate problems? B.A. Wilson [et al.] // Cortex. - 1999. -Vol. 35. - P. 113-121.
28. Myotonic dystrophy type 2: molecular, diagnostic and clinical spectrum / J.W. Day [et al.] // J. Neurol. - 2003. - Vol. 60. - P. 657-664.
29. Mutations in Kir2.1 cause the developmental and episodic electrical phenotypes of Andersen's syndrome / N.M. Plaster [et al.] // Cell. - 2001. - Vol. 105. - P. 511-519.
30. Newsom-Davis J. Neuromyotonia // Rev. Neurol. (Paris). - 2004. - Vol. 160: 5Pt 2. - P. 85-89.
31. Paramyotoniacongenita and hyperkalemic periodic paralysis map to the same sodium-channel gene locus / L.J. Ptacek [et al.] // Am. J. Hum. Genet. - 1991. - Vol. 49. - P. 851-854.
32. Paramyotoniacongenita due to a de novo mutation: a case report / T. Fukudome [et al.] // Muscle Nerve. - 2003. - Vol.28, № 2. - P. 232-235.
33. Paramyotoniacongenita or hyperkalemic periodic paralysis? Clinical and electrophysiological features of each entity in one family / S.M. De Silva [et al.] // Muscle Nerve. - 1990. - Vol.13. - P.21-26.
34. Proximal myotonic dystrophy - a family with autosomal dominant muscular dystrophy, cataracts, hearing loss, and hypogonadism: heterogeneity of proximal myotonic disorders / B. Udd [et al.] // Neuromuscul. Disord. - 1997. -Vol. 7. - P. 217-228.
35. Proximal myotonic myopathy (PROMM): clinical and histology study / G. Bassez [et al.] // Rev. Neurol. - 2001. - Vol. 157. - P. 209-218.
36. Proximal myotonic myopathy with MRI white matter abnormalities of the brain / E. Hund [et al.] // Neurology. - 1997. - Vol. 48. - P. 33-37.
37. Pyloromyotomy in a patient with paramyotonia congenital / B.Ay [et al.] // Anesth. Analg.
- 2004. - Vol.98, N 1. - P. 68-69.
38. Relationships among electrophysiological findings and clinical status, heart function, and extent of DNA mutation in myotonic dystrophy / A. Lazarus [et al.] // Circulation. - 1999.
- Vol. 99. - P. 1041-1046.
39. Schneider C. Myotonic dystrophy (DM/Curschmann-Steinert disease) and proximal myotonic myopathy (PROMM/Ricker syndrome). Myotonic muscle diseases with multisystemic manifestations / C. Schneider, K. Reiners, K.V. Toyka // Nervenarzt. - 2001.
- Vol. 72, № 8. - P. 618-624.
40. Severity, type, and distribution of myotonic discharges are different in type 1 and type 2 myotonic dystrophy / E.L. Logigian [et al.] // Muscle Nerve. - 2007. - Vol. 35. - P. 479-85.
41. Spectrum of CLCN-1 mutations in patients with myotoniacongenitain Northern Scandinavia / C. Sun [et al.]. - Eur. J. Hum.Genet. - 2001. - Vol. 9. - P. 903-9.
42. Temperature-sensitive sodium channelopathy with heat-induced myotonia and cold-induced paralysis / Y. Sugiura [et al.] // Neurology. - 2000. - Vol. 54. - P. 2179-2181.
43. The primary periodic paralyses: diagnosis, pathogenesis and treatment / S.L. Venance [et al.] // Brain. - 2006. - Vol. 129, № 1. - P. 8-17.
44. Vernino S. Autoimmune and paraneoplasticchannelopathies /S. Vernino // Neurotherapeutics.- 2007. - Vol. 4, N 2. - P. 305-314.
МИОТОНИЯ. КРАТКИЙ ОБЗОР И ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ АТИПИЧНОЙ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рахмонов Р.А., Мадаминова Т.В., Джалолова М.М.
В данной статье дана характеристика этиопатогенеза, клинических и генетических особенностей большинства известных форм миотоний. Описан клинический случай формы заболевания, ранее не наблюдавшийся в известной литературе с изолированными миотоническими спазмами мышц плеча, преимущественно справа. Указаны дифференциально-диагностические особенности данного случая заболевания от других форм миотоний.
Ключевые слова: миотонии, клинико-генетическая характеристика, мышечный спазм.
MYOTONIA, SUMMARY AND CLINICAL CASE DESCRIPTION OF ATYPICAL FORM OF THE DISEASES
Rakhmonov R.A., Madaminovа T.V., Jalolova M.M.
There is the characteristic of etiology and pathogenesis, clinical and genetic particulares of most known forms of myotonia in this article. A clinical case form of the disease, not previously observed in the prior art with isolated myotonic muscle spasms shoulder, mainly on the right is described. Indicated differential diagnostic features of this case of other forms of myotonia. Key words: myotonia, clinical and genetic characteristics, muscle spasm.
Сведения об авторах: Рахмонов Рахматулло Азизович - доктор медицинских наук, профессоp, зав. кафедрой неврологии и основ мед.генетики Таджикского государственного медицинского университета им. АбуалиибниСино,(992) 918-62-93-38, e-mаil: rahmonov-r@mail.ru
Мадаминова Тахмина Ворисовна - аспирант кафедры неврологии и основ мед.генетики Таджикского государственного медицинского университета им. Абу али ибни Сино, (992) 918-67-0-496, e-mail: tahmina87@mail.ru
Джалолова Махина Машрафовна - аспирант кафедры неврологии и основ мед.генетики Таджикского государственного медицинского университета им. Абу али ибни Сино, (992) 918-32-30-28, e-mail: mahin_23@mail.ru
Information about autors: Rakhmonov Rakhmatullo Azizovich -doctor of medical sciences, professor, Head of Chair of Neurology and medical genetics, Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 918-62-93-38, e-mаil: rahmonov-r@mail.ru
Madaminova Takhmina Vorisovna - posgraduate student of Chair of Neurology and medical genetics, Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel: (992) 91867-04-96, e-mail: tahmina87@mail.ru
Jalolova Makhina Mashrafovna - postgraduate student of Chair of Neurology and medical genetics, Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel: (992) 91832-3-28, e-mail: mahin_23@mail.ru
ПЕРСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА
Сафарова А.Н., Нурматова З.А, Рафиева З.Х.
Кафедра акушерства и гинекологии №2 Родильный дом г. Душанбе №2
Актуальность. Антенатальная гибель плода, которая составляет до 77,9% среди мертворожденных детей, актуальная клиническая проблема. Данное осложнение беременности это не только репродуктивные потери[1,3,5]. В некоторых случаях оно может служить источником прямой угрозы здоровью и жизни беременной. Совершенствование тактики ведения беременности и родов у данной категории беременных не возможно без тщательного анализа каждого случая и изучения тонких патогенетических реакций, происходящих в организме женщины и приведших к внутриутробной гибели плода[2,4,6]
Ввиду отсутствия одного из важных звеньев системы "мать-плацента-плод", антенатальная гибель плода представляет собой уникальную модель для изучения особенностей построения адаптивных программ в организме женщины. В наших исследованиях было доказано, что важную роль в становлении адаптации при беременности принадлежит плаценте. Синтез специфических протеинов зоны беременности и фертильных факторов различными отделами плаценты определяет своевременное включение и поддержание синтоксических адаптивных программ [3,5,6] Цель исследования. Провести анализ случаев антенатальной гибели за 2011-2013гг. Материал и методы исследования. Произведено преспективный анализ 100 пациенток с антенатальной гибели плода. Исследовали ПОЛ и АОС по методу Стальной.
Результаты и их обсуждения. Потери детей во время беременности за указанный промежуток времени составили 1,64% (240 наблюдений на 14632 родов). Эпидемиологический анализ показал, что на протяжении изучаемых лет данная патология имеет стабильный характер. В отличие от показателя общей перинатальной потери детей, которая согласно эпидемиологическим данным имеет умеренную тенденцию к нарастанию. Среди 100 пациенток с антенатальной гибелью плода большинство было павторнобеременных (58,2%). Средний возраст составил 27±0,93 лет. Родственний брак 12,9%, неродственний 87,1%.тяжелая преэкламсия 6%, пиелонефрит 72%, ЦМВ 48%, ВПГ 76%. Анемия 69%. Резус отрицательной пренадлежности 10%. Тазовое предлежание 7,1%, Преждевременное излитие околоплодних вод 20%. Переношенная беременность 6%, Тугое обвитие пуповины 22,7%. ДВС 6%. Многоводие 11,2%, маловодие 14%. Роды в срок 36%.Переношенная 6%,недоношенная 58%. Рубец на матки 18%.Гнойный кольпит 11,4%. Инструментальное исследование послеродовой матки 22%. Стремителные роды 2%, Дорожные роды 2%. Индуцированные роды 8,5%, КС 12%, ВПР 17,1%.Воспаление органов гениталий31,8%,Средный вес детей 2797,5г, средный рост 48 см. В 89,8% наблюдений течение данной беременности было осложненным (ранний токсикоз, угрожающее прерывание беременности, поздний гестоз и др.). В 71% беременность протекала с явлениями хронической фетоплацентарной недостаточности, что подтверждалось и данными гистологического исследования плаценты (дистрофические нарушения, отложения фибриноида, гипоплазия развития плаценты).57,1% женщин в течение беременности от 1 до 3 раза переболели гриппом с повышением температуры тела до 39°С. В 7 наблюдениях хроническая фетоплацентарная недостаточность переросла в ее острую форму (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Патологические
