CC BY
138
50
2005 январь-февраль P{M€DllUM
А.С.ГАСПАРОВ, д.м.н., профессор, лауреат Государственной премии Правительства РФ,
главный акушер-гинеколог Центрального Федерального округа РФ, руководитель отделения реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии ГУ НЦАГиП РАМН; Е.Д.ДУБИНСКАЯ
Миома матки:
СОВРЕМЕННЫЕ
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Миома матки — доброкачественное опухолевое заболевание женской половой сферы, встречается чаще у женщин в возрасте от 30 до 40 лет и диагностируется в 30—50% случаев. Распространенность миомы матки, как самостоятельного заболевания, так и в сочетании с другой патологией гениталий, определяет актуальность проблемы оптимизации тактики ведения пациентов с целью улучшения прогноза восстановления репродуктивной функции и качества жизни в целом.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ПАТОЛОГИИ
Несмотря на то, что миома оказывает существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни женщин, до настоящего времени представления об эпидемиологии и факторах риска этой патологии недостаточно совершенны. Частота обнаружения миомы матки колеблется в довольно широких пределах — от 20 до 77% — и определяется критериями, которые избираются для включения пациенток в то или иное исследование. Следует отметить, что большинство проводимых в данном направлении эпидемиологических исследований ориентируется на изучение гистологически верифицированных случаев миомы у женщин, подвергающихся различного рода хирургическим вмешательствам. Так, частота обнаружения лейомиомы матки при изучении состояния гениталий при аутопсии составила 50%, а при использовании метода трансвагинальной эхографии при обследовании женщин по случайному выбору — 30%. В стационарах Центрального Федерального округа РФ миома матки выявлена у 16% женщин (выборочное исследование), а в отделении реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии ГУ НЦАГиП РАМН (на базе скоропомощной больницы №79) — у 23% женщин.
Говоря об актуальности проблемы, а также еще раз подчеркивая распространенность миомы матки и оператив-
ных вмешательств, выполняемых по поводу данного заболевания, необходимо привести некоторые статистические данные. За 2002 г. в России выполнено 8,5 млн. полостных операций, в т.ч. 1,4 млн. операций (16,3%) — в области гинекологии, и 280 тыс. полостных операций из них, т.е. 20% от всех гинекологических операций, произведено по поводу миомы матки. В США из 600 тыс. гистерэктомий 60% выполнено по поводу миомы матки.
Говоря о распространенности и выяв-ляемости миомы матки, необходимо отметить яркую тенденцию к «омоложению» этого заболевания. Если 20 лет назад в возрастной группе от 25 до 45 лет миома матки встречалась у 30% женщин, то за последние 5 лет эта цифра возросла до 50%. Это связано не
The authors give a comparative characteristic and evaluation of hysteromy-oma treatment modes, accentuating the fact that modern medicine demonstrates a marked trend towards developing minimum invasive technologies, making it possible to preserve an organ and its functional identity.
A.S. Gasparov, MD, Professor, laureate of the Government State Prize, Chief obste-trician-gynecologist of the RF Central Federal District, Head of the Reconstructive-plastic and Emergency Gynecology at the Public Scientific Centre for Maieutics, Gynecology and Perinatology of the Russian Academy of Medical Sciences; E.D. Dubinskaya. Hysteromyoma: current resources for treatment.
Профессор А.С.ГАСПАРОВ
только с реальным увеличением количества заболевших, но и со значительным улучшением качества диагностики, способствующим повышению количества выявленных случаев.
ДИАГНОСТИКА
Тщательно собранный гинекологический и общий анамнез, а также данные специального обследования при достаточной квалификации врача позволяют установить диагноз миомы матки без особых затруднений. Стандарты Минздрава России диагностики данного заболевания помогают наиболее точно и полно оценить качество жизни, а также состояние репродуктивного здоровья женщины. Наиболее распространенным и практически облигатным способом исследования стал ультразвуковой метод, который открывает широкие возможности для определения размеров опухоли, ее локализации, контроля темпа роста и эффективности адъювантного лечения. Обязательным при проведении диагностики является кольпоскопия и цитологическое исследование мазков, что в дальнейшем окажет непосредственное влияние на выбор объема оперативного вмешательства. Для уточнения состояния репродуктивной системы все чаще прибегают к использованию магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая дает возможность количественного определения интенсивности сигналов и, следовательно, размеров и локализа-
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ: ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ XXI ВЕКА
51
таблиц^ Сравнительная оценка методов лечения миомы матки
Метод лечения Описание Преимущества Недостатки
Гонадотропин-рилизинг- гормон-терапия (ГнРГ-терапия) Терапия, основанная на применении препаратов, которые подавляют секрецию эстрогенов и уменьшают размеры миоматозных узлов Уменьшение размеров миоматозных узлов дает возможность произвести лапароскопическое или гистероскопическое лечение в комфортных условиях, а также в условиях пониженной кровопотери Применение этих препаратов индуцирует развитие менопаузальноподобных симптомов, в т.ч. снижение минеральной плотности костей; быстрый рост миоматозных узлов при отмене или нерегулярном приеме этих препаратов
Абдоминальная миомэктомия Открытое абдоминальное вмешательство Возможно сохранение органа при желании пациентки сохранить фертильность Послеоперационный период выздоровления длится около 6 недель; необходима общая анестезия; послеоперационное образование спаечного процесса в малом тазу; рецидивы от 10 до 27%
Лапароскопическая миомэктомия Лапароскопическое удаление миоматозных узлов Послеоперационный период выздоровления намного короче, чем при абдоминальной миомэкто-мии; оптимальный метод лечения миоматозных узлов на ножке, субсерозных и небольших интерстициальных узлов Манипуляция требует высокого мастерства хирурга (технически сложная); необходима общая анестезия
Лапароскопический миолизис Применение лазеркоагуляции миоматозных узлов Возможность уменьшения объема миоматозных узлов до 40% в течение 6 месяцев При лапароскопии second-look обнаружены очень плотные фиброзные спайки
Гистероскопическая резекция и/или абляция эдометрия Гистероскоп вводится в полость матки, производится резекция субмукозного миоматозного узла, выскабливание эндометрия и его «выжигание» с целью создания аменореи Амбулаторная процедура для пациентов с клиникой кровотечения; короткий период реконвалесценции Описаны случаи смертельных исходов в результате эмболии легочной артерии (в результате попадания жидкости в сосудистое русло) и инфицирования; в течение 2-летнего послеоперационного периода описаны 32% неудачных результатов в виде развития аденомиоза, возможно, вызванного абляцией; отсутствие фертильного потенциала; у 13% — образование синехий в полости матки в случае гистероскопической резекции без абляции эндометрия
Эмболизация маточных артерий Через бедренную артерию в маточную артерию вводится артериографический катетер, производится инъекция специального вещества, которое блокирует кровоток в миоматозном узле, вызывая инфаркт; остальные части миометрия кровоснаб-жаются в обычном режиме. В результате этой процедуры миоматозные узлы уменьшаются в размерах, сопутствующая симптоматика становится менее выраженной У 80—90% пациенток кровотечение прекращается и исчезают «Ьи^утрЬт^»; процедура не относится к разряду хирургических вмешательств и не требует общей анестезии; рецидивы достаточно редки; возможность для женщины вернуться к нормальному образу жизни через 7—10 дней Себестоимость процедуры такая же, как и гистерэктомии; не изучены эффекты воздействия эмболизации на репродуктивную функцию женщины; у небольшого процента пациентов наблюдалось развитие отдаленных инфекционных осложнений; ограничен контингент пациентов, которым может быть назначена эта процедура; неизвестны пока отдаленные результаты
ции объектов. Этот метод получил распространение особенно при обследовании пациенток после эмболи-зации маточных артерий, т.к. наряду с определением величины и локализации появляется возможность оценить также и кровоснабжение в ткани узлов опухоли и прилежащем к ней ми-ометрии. Возможно, в дальнейшем этот метод также будет включен в стандарты исследования больных с миомой матки.
Миома матки может быть асимптома-тической, но чаще всего проявляется меноррагией, диспареунией и так называемыми «bulk-symptoms» (боли в пояснице, учащенное мочеиспускание, запоры). Миома матки также является одной из причин бесплодия. Естественно, при оценке частоты встречаемости разнообразных форм миомы матки при плановых и экстренных госпитализациях (по данным отделения экстренной гинекологии), получены различные данные. Это обусловлено многообразными клиническими проявлениями узлов различной локализации, что определяет ведущую жалобу больных и, соответственно, сроки как госпитализации, так и выполнения оперативных вмешательств. Так, при плановой госпитализации наиболее часто выявляются множественные и субсерозные миома-тозные узлы, а при экстренной — в 2,5 раза увеличивается количество больных с субмукозными узлами, поступающих в стационар с признаками кровотечения.
Достаточно часто врач сталкивается с проблемой выбора оптимальной тактики ведения, при которой, естественно, должны быть учтены не только медицинские аспекты проблемы, но и пожелания пациентки. Чаще всего пациенты настаивают на консервативном или органосохраняющем лечении, что преимущественно и определяет современную тактику ведения таких больных.
В течение многих десятилетий гинекологами разработано множество различных вариантов лечения миомы матки, в т. ч. и органосохраняющих, которые в современной медицине используются как облигатные. К этим ме-
тодам лечения относятся консервативная миомэктомия, миолизис, гистероскопическая резекция и абляция эндометрия. В качестве нехирургического лечения радиологами был предложен относительно новый метод эмболиза-ции маточных артерий. Детальный анализ и сравнительная оценка методов лечения миомы матки представлена в таблице.
Анализ данных, приведенных в таблице, дает достаточно полное представление о преимуществах и недостатках методов лечения, техника проведения которых довольно подробно описана в руководствах. Однако на некоторых из методов, в т. ч. относительно новых, хотелось бы остановиться более подробно.
ГнРГ-ТЕРАПИЯ
Эпидемиологическими и экспериментальными исследованиями роль стероидных гормонов в патогенезе миомы матки установлена достаточно давно. Хорошо известен также и тот факт, что миома матки является заболеванием преимущественно женщин репродуктивного возраста, регрессирует или становится асимптоматичес-кой в менопаузальном периоде и редко наблюдается в период пубертата. Раннее менархе и ожирение, при которых физиологически повышен уровень эстрогенов, относятся к факторам риска, в то время как состояния, приводящие к снижению уровня эстрогенов, такие как курение, применение оральных контрацептивов, занятия спортом и др., являются защитными факторами. До конца механизм воздействия стероидных гормонов на ткань миомы матки неизвестен. В последнее время клиническими испытаниями на экспериментальных моделях животных показано, что, во-первых, клетки опухолей обладают повышенной чувствительностью к воздействиям эндогенных стероидных гормонов, а во-вторых, существует эффект интракринной продукции эстрогенов в миоматозных узлах. В последние годы также стало известно, что прогестерон повышает митотическую активность опухолевых кле-
ток in vitro и способен активировать биосинтез факторов роста и соответствующих рецепторов в течение лю-теиновой фазы. Поэтому не исключено, что именно прогестерон ответственен за рост миоматозных узлов. Достоверно известно, что применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона приводит к уменьшению размеров миоматозных узлов посредством создания гипоэстрогенного состояния организма. В настоящее время наиболее широко используются такие препараты, как Бусерелин, Ди-ферелин и Декапептил-депо. Но также хорошо известен и тот факт, что количество опухолевых клеток не уменьшается, а просто происходит уменьшение их объема. Таким образом, если после проведенного гормонального лечения не производится удаление миоматозных узлов, то наблюдается их быстрый рост и появляется прежняя симптоматика, возможно, даже более выраженная. То есть ГнРГ-терапию возможно рассматривать только лишь как адъювантную, логическим следствием которой является гистерэктомия или миомэкто-мия. В последнее время появились препараты нового нестероидного терапевтического ряда — селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), например Тамоксифен, эффективность которых уже доказана при лечении гормонально-зависимого рака молочной железы. Клиническими и доклиническими испытаниями показано, что СМЭР являются перспективными гормональными модуляторами, которые в дальнейшем, возможно, будут более эффективными при лечении миомы матки.
Î
АПАРОСКОПИЧЕСКАЯ И ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ
В настоящее время большинство суб-серозных и интерстициальных миома-тозных узлов удаляется лапароскопическим доступом, а субмукозные узлы — гистероскопически. Все эти манипуляции требуют от хирурга большого мастерства, а также наличия специального дорогостоящего оборудова-
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ: ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ XXI ВЕКА 53
РЕМШ1ШМ январь-февраль 2005
ния. Хорошо известны преимущества малоинвазивных технологий, такие как короткий послеоперационный период, возможность пациенток быстро вернуться к привычному образу жизни, минимальный риск образования послеоперационных спаек по сравнению с лапаротомией. Вероятность восстановления репродуктивной функции у женщин, причиной бесплодия которых является миома матки, составляет 55% и совпадает с таковой, по данным некоторых исследователей, как при выполнении лапаротомического, так и лапароскопического вмешательства. До настоящего времени остается дис-кутабельным вопрос о риске разрыва рубца на матке в родах при выполнении оперативных вмешательств различными доступами, так же как и вопрос о патогенезе развития данного осложнения родов. «Открытым» остается и вопрос о частоте рецидивирова-ния миомы матки после лапароскопической и лапаротомической миомэк-томии. Некоторые авторы говорят о невозможности адекватной пальпации матки для выявления небольших мио-
матозных узлов при лапароскопии. Однако существующая в нашей клинике методика динамической интраопера-ционной эхографии, позволяющая выявлять и локализовать миоматозные узлы до 0,3 см в диаметре, опровергает это мнение и дает возможность хирургу максимально удалить все миоматоз-ные узлы при выполнении консервативной миомэктомии.
ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ (ЭМА)
Концепция терапевтической сосудистой эмоболизации предложена Daw-bain еще в 1904 г. Он предложил и описал предоперационную инъекцию парафина в наружную сонную артерию у пациентов с опухолями головы и шеи. Собственно эмболизация при артериографии впервые описана в 1930 г. Brooks, который эмболизи-ровал каротидно-кавернозный свищ фрагментом мышцы пациента и серебряной клипсой. В 1970-х гг. впервые начали использовать селективные сосудистые катетеры, а также разраба-
тывать большое количество препаратов и материалов для эмболизации. Одно из первых описаний успешной эмболизации маточных артерий при обширных травматических повреждениях органов малого таза относится к 1973 г. В начале 1990 гг. Ravina с соавт. начали использовать эмболотерапию при фибромах в качестве предоперационной подготовки для уменьшения интраоперацион-ной кровопотери.
Идеальными пациентами для проведения эмболизации являются женщины в пременопаузальном периоде, которые категорически отказываются от проведения гистерэктомии. Несмотря на то, что при проведении этой процедуры нет ограничения размеров мио-матозных узлов, нежелательно выполнять вмешательство при наличии узлов на ножке или субсерозных. ЭМА может быть весьма выгодна для врача при ведении пациентов, которым недопустимо проведение трансфузион-ной терапии по медицинским показаниям или в связи с религиозными ограничениями.
В то же время ЭМА не является процедурой, показанной женщинам, желающим сохранить фертильность, поскольку воздействие ЭМА на репродуктивную функцию женщины еще не изучено. Однако у некоторой группы пациентов, в зависимости от размеров и количества миоматозных узлов, которым не может быть выполнена миомэк-томия, возможна ЭМА с целью сохранения матки. Противопоказаниями для проведения ЭМА являются беременность, острые воспалительные заболевания органов малого таза, тяжелая форма перекрестной аллергии, наличие артерио-венозных мальформаций, недиагностированные образования придатков матки, желание женщины в дальнейшем сохранить фертильность. Перед выполнением ЭМА всегда необходимо точно установить, является ли миома матки единственной причиной, способствующей развитию данной клиники у конкретного пациента. Поэтому необходимым и обязательным является выполнение перед процедурой ультрасонографии или МР-томо-графии органов малого таза для исключения наличия другой патологии. Также необходимо помнить об описанных в литературе случаях недиаг-ностированной до манипуляции саркомы матки, диагноз которой может быть подтвержден только гистологически. Пациентке была проведена ЭМА, что отсрочило выполнение показанной в таких случаях гистерэктомии и ухудшило, соответственно, прогноз заболевания.
Говоря о ближайших результатах ЭМА, следует отметить, что, по данным литературы, отмечается уменьшение объема миоматозных узлов на 50%, в среднем у 90% женщин исчезают симптомы менометроррагии, у 79— 92% — наблюдается исчезновение «ЬШ^ symptoms», 80% пациентов возвращаются к привычному образу жизни в течение 4 дней. До настоящего времени отдаленные результаты этой процедуры остаются неизученными, в частности, до сих пор неизвестно воздействие ЭМА на состояние репродуктивного здоровья женщин, что ограничивает показания к ее выполнению у женщин репродуктивного возраста.
РАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ | МРТ-КОНТРОЛИРУЕМАЯ КРИОТЕРАПИЯ
Данный вид лечения миомы матки является совсем новым и рассматривается исследователями как альтернатива хирургическому вмешательству в случаях наличия симптоматической миомы матки. Эта процедура минимально болезненна, при этом достаточно эффективна и малотравматична. Техника проведения данной манипуляции заключается во введении под контролем МРТ нескольких криопроб в миома-тозный узел, который в дальнейшем разрушается при активации криосистемы. Метод требует дальнейших разработок показаний и противопоказаний к его проведению, а также изучения ближайших и отдаленных результатов лечения. В процессе исследования также находится метод лапароскопической криодеструкции, о результатах применения которого появились только первые данные зарубежных исследователей.
В ИТОГЕ
Таким образом, существуют разнообразные методы лечения миомы матки, каждый из которых обладает как преимуществами, так и недостатками. Для гинекологов, а также врачей смежных специальностей имеется множество возможностей и нерешенных вопросов, которые требуют дальнейшего изучения и совершенствования. В настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что медицина имеет четкую тенденцию к развитию минимально инвазивных технологий, позволяющих сохранить орган и, соответственно, его функциональную сущность. Каждый новый метод лечения намного легче переносится пациентом, чем предыдущий, что является важным аспектом философии медицины в целом. Следует также всегда помнить и о том, что в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход и, соответственно, выбор тактики и метода лечения, оптимальные для пациента.
