CC BY
27
Миома матки: пересмотр радикальных подходов и переход к стратегии органосохраняющих операций
Кириленко В.П., Грудницкая Е.Н., Воскресенский С.Л.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kirilenko V.P., Grydnickaya E.N., Voskresensky S.L.
The Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Uterine fibroids: revision of radical approaches and transition to a strategy of organ-preserving operations
Резюме. Существующая проблема по доброкачественной опухоли матки, которая в последние десятилетия носит уже эпидемический характер, стала для медицинского сообщества акушеров-гинекологов настоящей борьбой с данным явлением. На самом деле имеющиеся научные данные демонстрируют не только широкое распространение миомы, но и ее выявляемость в достаточно молодом репродуктивном возрасте. Наличие опухоли, ее активный рост, множественность узловых образований приводит к нарушению мен-струально-физиологических функций у женщин, а также зачастую требует длительной медикаментозно-гормональной коррекции. В совокупности эти проблемы порождают другие. В частности, медицинские, психологические, репродуктивные, что в конечном счете, приводит к разрушению института брака и семьи. Авторы данной статьи показали правдивость существующих реалий и внесли свой вклад в реализацию пересмотра радикальных подходов лечения миомы матки, к стратегии минимизирующих, органосохраняющих операций.
Ключевые слова: миома матки, бесплодие, гистерэктомия, медикаментозная терапия миомы, органосохраняющие операции, реабилитация после операции, восстановление фертильности.
Медицинские новости. — 2022. — №6. — С. 27—32. Summary. The existing problem of a benign tumor of the uterus, which has already been epidemic in recent decades, has become a real struggle with this phenomenon for the medical community of obstetricians and gynecologists. In fact, the available scientific data demonstrate not only the widespread spread of fibroids, but also its detectability at a fairly young reproductive age. The presence of a tumor, its active growth, the multiplicity of nodular formations leads not only to a violation of menstrual and physiological functions in women, but also often requires long-term drug and hormonal correction. Togethe, these problems give rise to others. In particular: medical, psychological, reproductive, which ultimately leads to the destruction of the institution of marriage and family. The authors of this article have shown the truthfulness of the existing realities, and have contributed to the implementation of the revision of radical approaches to the treatment of uterine fibroids, to the strategy of minimizing, organ-preserving operations.
Keywords: uterine fibroids, infertility, hysterectomy, medical therapy of fibroids, organ-preserving operations, rehabilitation after surgery, fertility restoration.
Meditsinskie novosti. - 2022. - N6. - P. 27-32.
Миома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью у женщин репродуктивного возраста. Согласно современным эпидемиологическим данным, в индустриально развитых странах она диагностируется у 20-40% женщин в детородном периоде. В некоторых других источниках эта цифра достигает 70%. По результатам глобального национального исследования историй болезни из 188 стран мира в период с 1990-2013 годы, миома матки диагностирована более чем у 177 миллионов женщин [39]. При проведении серийных срезов всех макропрепаратов удаленных маток при гистерэктомиях, проведенных по поводу различной гинекологической патологии, в 77% случаев была выявлена лейо-миома матки, в 84% - множественная. В проведенных посмертных секционных исследованиях лейомиома обнаружена у 50% женщин [34, 43, 50, 52, 54]. Миома матки в сочетании с саркомой может
встречаться в 0,7-3,1% наблюдений, а саркоматозные изменения миомы матки - в 1,6-3,1% случаев [26, 27, 42].
Несмотря на высокую распространенность заболевания, на данный момент нет единого алгоритма лечения и ведения пациенток. Обусловлено это разными причинами, в первую очередь, отсутствием четкой этиологии и механизма развития патогенеза миомы. Современные знания об этиологии и патогенезе миомы матки основаны на научных исследованиях в области цитогенетики, молекулярной генетики, эндокринологии, иммунологии, сферы межклеточного взаимодействия [21, 23, 28, 32].
Имеющиеся многочисленные исследования, посвященные этиологии и патогенезу миомы матки, отводят важную роль половым гормонам, взаимодействию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Анализ результатов определения экспрессии генов показывает, что характеристика опухолей по экспрессии генов ERa, ERp, PGR, SULT1E1, hSTS,
PTEN может быть стратегией и одним из этапов разработки дифференциального лечения опухолей матки [36]. Было установлено, что содержание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов выше в миоме, чем в неизмененном миомет-рии, но ниже, чем в эндометрии. Хотя по степени гормональной чувствительности ткань миомы ближе к ткани эндометрия, чем миометрия. Считается, что основная роль в возникновении и росте миомы принадлежит синергическому влиянию на миометрий эстрогенов, факторов роста и иммунореактивного инсулина [46, 57]. С другой стороны, многочисленные клинико-лабораторные исследования указывают на усиление митотической активности миометрия под воздействием прогестинов [48, 53]. Несмотря на сложные для понимания ультратонкие звенья в развитии доброкачественной опухоли матки, существует и ряд факторов, предрасполагающих развитие лейомиомы. С учетом уже имеющихся предикторов
в развитии заболевания и разработанных превентивных мер они слабо справляются со своей ролью.
Наличие миомы матки у женщин может длительное время протекать без выраженных клинических проявлений. Однако в последующем симптоматика может быть разнообразной. Это сочетание боли с аномальными маточными кровотечениями, гиперплазии эндометрия с нарушением функции смежных органов, железодефицитная анемия, дисгормональные заболевания молочных желез и бесплодие [4, 19].
Миому матки чаще стали выявлять в молодом возрасте. Если еще 20 лет назад выявленная доброкачественная опухоль у девушки в 22 года была случаем казуистическим, то сегодня это случаи статистические. При этом в социуме наблюдается тенденция планирования беременности в более позднем репродуктивном периоде. «Омоложение» миомы матки, планирование беременности в возрасте старше 30-35 лет делают проблему сохранения репродуктивного здоровья женщин особенно актуальной. Как и сама опухоль, так и последствия ее оперативного лечения играют значимую роль в общем снижении фертильности [2, 44].
Почти у 40% пациенток с множественной миомой матки наблюдается бесплодие. В случае вынашивания беременности на фоне миомы матки ее течение может осложняться угрозой прерывания, отслойкой плаценты, фе-топлацентарной недостаточностью. Во время родов эти женщины находятся в группе риска нарушений сократительной деятельности матки и кровотечения [20, 55]. Беременные с миомой матки могут длительное время находиться на стационарном лечении по поводу осложненного течения гестации. Оперативное родоразрешение женщин с миомой матки сочетает в себе комбинированную цель - извлечение ребенка и миомэкто-мию. В этом случае интраоперационные риски повышаются. Поэтому кесарево сечение и вылущивание узла (узлов) относят к «сложным» оперативным вмешательствам. При особом расположении миоматозных узлов (шеечная, перешеечная, интралигаментарная, подслизистая, множественная) независимо от возраста и выполненной функции деторождения хирурги склоняются к радикальному способу лечения - гистерэктомии.
На протяжении многих лет миома матки остается причиной каждой третьей гистерэктомии в мире. По данным статистических отчетов США, она является основной причиной операций у 38,1% женщин в возрасте от 18 до 40 лет и у 67% - старше 45 лет [49].
Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования на базе Клинического родильного дома Минской области проведен ретроспективный годовой анализ 206 медицинских карт стационарного пациента у женщин, прооперированных в гинекологическом отделении №1. Установлено, что субтотальная гистерэктомия выполнена у 72 пациенток, что составило 35±3,7%. В 23,6% (п=17) случаев субтотальной гистерэктомии подверглись женщины в возрасте от 20 до 45 лет. Экстирпация матки проведена 134 пациенткам, что составило 65±8,9%, в возрасте 20-45 лет - 26,8±9,7% (п=36). Таким образом, около 30% женщин, которым была выполнена гистерэктомия, находились в репродуктивном возрасте и после операции утратили возможность самостоятельного деторождения. С учетом демографической ситуации в стране назрела необходимость в пересмотре оперативных подходов при хирургическом лечении миомы матки, выполнении щадящих операций, направленных на сохранение органа матки и репродуктивной функции. Учитывая тот факт, что гистерэктомия является травмирующей операцией для женщин репродуктивного возраста, пересматриваются показания для радикального хирургического лечения миомы матки в пользу проведения органосохраняющего лечения данной патологии [22, 33].
При субмукозной локализации опухоли приоритетным методом извлечения миоматозных узлов является гистеро-резектоскопия. Для ее проведения хирург должен обладать профессиональными навыками [9, 11]. При наличии большого размера миоматозного узла и его пограничным расположением (2-й тип) операция сопряжена с рядом интраоперационных осложнений, что способствует пересмотру многими хирургами оперативного лечения в пользу гистерэктомии [35].
Сложившаяся ситуация в течение десятилетий и работавшая по принципу «нет
органа, нет проблем» в начале ХХ1 века стала неприемлемой. Начался активный поиск новых подходов к тактике ведения больных с миомой матки. В первую очередь, это медикаментозные формы воздействия и внедрение различных методов хирургического лечения, включающие консервативные и мини-инвазивные операции [37, 45].
Цель медикаментозной терапии миомы матки заключается в облегчении или ликвидации симптомов, связанных с опухолью, и регресс самого узла (узлов) (уровень доказательности С). Медикаментозное лечение относят к первой линии терапии «симптомных» миом. Согласно рекомендациям FDA, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) признаны лекарственным средством, способным не только уменьшить симптоматику, обусловленную заболеванием, но и временно воздействовать на объем миоматозных узлов. Однако продолжительность лечения препаратами данной группы ограничена шестью месяцами в связи побочными эффектами, такими как гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани, перименопаузальные симптомы. После отмены терапии через 2-3 месяца объемы миоматозных узлов приближаются к исходным параметрам. С целью уменьшения раневой поверхности и кро-вопотери при извлечении миоматозных узлов аГн-РГ могут быть использованы как метод предоперационной подготовки [47, 51, 58].
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП) - улипристала ацетат (УПА) - до недавнего времени на территории Российской Федерации по решению Федеральной службы надзора в сфере здравоохранения от 30 марта 2020 года не применялся. Но в резолюции от 11 января 2021 года Европейское медицинское агентство уже сняло запрет на использование УПА, лишь ограничив показания к применению. УПА воздействует на опухоль посредством взаимодействия с рецепторами прогестерона, приводя к уменьшению размера миоматозного узла. При этом не воздействует с рецепторами к эстрогену и не оказывает побочных гипо-эстрогеновых эффектов. Положительное влияние УПА оказывает на снижение кровопотери, что особенно важно при анемии в связи с аномальными маточны-
ми кровотечениями, вызванными миомой матки. При выборе варианта медикаментозной терапии оценивается не только его эффективность, но и безопасность, переносимость, а также экономические затраты на лечение [40, 41, 56].
В различных публикациях дискутируется целый ряд методов предоперационной подготовки, начиная с эмболизации маточных артерий до назначения а1н-РГ [10, 24, 38]. Ранжирование пациентов для выбора варианта предоперационной подготовки на основании современных методов визуализации, ведущая роль в которых принадлежит ультразвуковым технологиям, определяет современные тенденции гинекологической практики в отношении больных с субмукозной миомой матки [7]. Анатомо-топографическое расположение, объем, морфотипы мио-матозных узлов требуют более детального предоперационного диагностического алгоритма, основанного на методах объемной визуализации. В связи с этим актуальным следует считать предоперационный персонифицированный подход в выборе тактики ведения. Он необходим не только для определения показаний к фармакологической подготовке, но и для планирования оптимального хирургического пособия при миомрезекции у больных с субмукозной миомой матки в репродуктивном возрасте [8].
Улучшению и усовершенствованию оперативного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста способствовали исследования, проведенные сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО на базе Клинического родильного дома Минской области. С целью внедрения определенных замыслов и уже имеющихся теоретических стандартов проведения оперативного лечения в период с 2009-2010 годы выполнена абдоминальная миомэктомия у 54 пациенток. Основным показанием к проведению миомэктомии было бесплодие как первичное, так и вторичное, связанное с наличием миомы и желанием женщины сохранить репродуктивный орган.
На основании данных анамнеза, выполненного объема оперативного вмешательства проведена и дана клиническая характеристика прооперированных женщин. По возрасту пациентки, которым выполнена консервативная миомэктомия, были распределены следующим образом: 12 (22±9,5%) женщин
находились в возрастной группе 20-30 лет; 32 (59±5,6%) - в группе 31-40 лет, 10 (19±9,7%) - 41-45 лет. Возрастная группа 30-40 лет была самая многочисленная. Средний возраст прооперированных женщин составил 36 лет.
Позднее менархе отмечено у 35±9,7% (п=19) пациенток, нерегулярный цикл -у 20±9,6% (п=11). Первичное бесплодие установлено у 43±8,1% (п=23) женщин, а у 28±9,2% (п=15) - вторичное. Бессимптомное течение миомы отмечено у 19±9,7% (п=10) пациенток, а у 82±5,3% (п=44) были нарушения менструальной функции, которые проявлялись аномальными маточными кровотечениями, дисменореей.
У 61±5,5% (п=33) женщин в анамнезе были срочные роды, 39±8,4% (п=21) выполняли медицинский аборт. Преждевременных родов, выкидышей и внематочных беременностей в анамнезе выявлено не было.
У обследованных женщин установлены следующие гинекологические заболевания: эрозия шейки матки -у 50±7,3% (п=27), воспалительные заболевания шейки матки - у 43±8,1% (п=23), хронические воспалительные заболевания придатков матки - у 30±9,1% (п=16). При анализе этих данных обращал на себя внимание существенно более высокий процент цервикальных эктопий, бесплодие и наличие воспалительных заболеваний полового тракта.
Из перенесенной соматической патологии заболевания желудочно-кишечного тракта отмечены у 35±9,7% (п=19) пациенток, ожирение 1-11 степени - у 22±9,9% (п=12), хронический тонзиллит - у 20±9,6% (п=11), артериальная гипертензия - у 20±9,6% (п=11).
Интраоперационно установлено, что у 69±3,2% (п=37) женщин локализация миоматозных узлов была интерстициаль-ной, центрифугальный рост миомы обнаружен у 20±9,6% (п=11). В 17±9,7% (п=9) случаев расположение миоматозных узлов было подслизистым или шеечным. Наименьшее количество составили под-брюшинные узлы на широком основании, и прооперированы они у 11±9,9% (п=6) женщин. Множественная миома матки обнаружена у 80±5,5%(п=41) пациенток.
Анатомически локализация мио-матозных узлов более чем у половины женщин была по задней стенке - 57±9% (п=31), по передней стенке - в 44±8% (п=24) случаев, в области дна - в 33±8,9% (п=33)
случаев, шеечно-перешеечное расположение узлов выявлено в 30±9,1% (п=16). В 72±1,3% (п=39) при морфологическом исследовании в миоматозных узлах обнаружены дистрофические изменения.
Исходя из полученных данных, нами сделаны следующие выводы. Наиболее часто миома матки встречалась в возрасте 31-40 лет, а средний возраст женщин составил 36 лет. Основными клиническими проявлениями при наличии миомы матки являлись нарушения менструальной функции: аномальные маточные кровотечения и дисменорея. Из сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин с миомой матки чаще встречались хронические воспалительные заболевания шейки матки и придатков матки, бесплодие. Наиболее частыми соматическими заболеваниями были заболевания желудочно-кишечного тракта, ожирение 1-11 степени, хронический тонзиллит, артериальная гипертен-зия. Множественная миома матки обнаружена у 80±5,5% прооперированных, из них по локализации и направленности роста узлов доминировала интерсти-циальная миома - 69±3,2% случаев, у 57±9% пациенток узлы располагались по задней стенке матки [15].
Для проведения оперативного лечения все женщины проходили стандартное предоперационное обследование по месту жительства. В день госпитализации консилиумом определяли план предстоящего оперативного лечения. Всем пациенткам проводилась лапаро-томическая операция. Операционный доступ выполнялся разрезом на передней брюшной стенке по Пфаненштилю, но в исключительных случаях применялась нижнесрединная лапаротомия (при миомах гигантских размеров).
В ходе операции обязательным условием было выведение матки из брюшной полости. Количество миоматозных узлов, их локализацию определяли визуально и пальпаторно, намечали щадящие ориентиры разреза на матке. Следует отметить, что у 43±8,1% (п=23) прооперированных пациенток нами выявлено несовпадение количества узлов по данным ультразвукового исследования. Как правило, при визуальном осмотре и тщательной пальпации матки их количество было большим.
При выполнении реконструктивно-пластических операций у пациенток
с целью уменьшения кровопотери интраоперационно мы использовали разработанный и запатентованный нами «Способ подготовки матки к проведению консервативной миомэктомии» [31]. Данная методика состояла из следующих этапов. Во-первых, выведение матки в операционную рану с последующей компрессией восходящих ветвей маточных артерий и вен посредством сдав-ления их резиновой трубкой. Для этих целей использовался обычный стерильный мочевой катетер, предварительно обрезанный с обеих сторон. Концы резиновой трубки проводили через отверстия в широких связках матки с обеих сторон на уровне истмического отдела. Затем в переднем своде максимально стянув концы резинового жгута, фиксировали их узлами. Таким образом, пережимаются маточные сосудистые пучки, и тем самым достигаем эффекта «обескровливания» органа. Разработанный авторами способ позволяет проводить все хирургические действия на матке в условиях «сухого» операционного поля, что повышает качество сопоставления тканей и наложение адекватных форме раны хирургических швов на края раны, улучшает условия заживления и уменьшает выраженность рубцовых изменений при заживлении. Вторым, не мене важным, моментом является хорошая возможность манипулировать на матке при вылущивании узлов, то есть рану не «заливает», кровопотеря минимальная, хорошие условия визуального обзора. В-третьих, при условии вскрытия слизистой оболочки полости матки она четко визуализируется (нет выраженного кровотечения), есть возможность ее надежно сформировать при метропластике. Данный метод может применяться при имеющейся анемии у женщины, при наличии множественной миомы, миомы, располагающейся в труднодоступных местах, например, в области перешейка, гигантских размерах миоматозных узлов.
При наличии шеечно-перешеечной миомы всегда существует ограниченный доступ к такому типу расположения опухолей, и тем более при их энуклеации существуют серьезные технические трудности при проведении метропластики и наложении общих гемостатических швов. В таких случаях нами проводилось рассечение пузырно-маточной складки с целью радикального извлечения узлов
и тщательного гемостаза. При миомах больших размеров и их вылущивании может быть «избыток» мышечной ткани. В данной ситуации мы рекомендуем срезать излишки тканей для лучшего сопоставления краев раны и хорошей репарации. Вторым деструктивным моментом является то, что она уже достаточно травмирована и повреждена [13].
После извлечения миоматозных узлов раневая поверхность матки ушивается. С целью улучшения гемостаза при сопоставлении краев раны мы применяли разработанный и запатентованный нами «Способ ушивания раны матки посредством наложения мышечно-серозного непрерывного инвагинирующего шва» [29]. Инвагинирующий шов обеспечивает надежный гемостаз, адекватное сопоставление тканей, что служит надежным барьером для проницаемости микрофлоры, а также способствует активной репарации раны и является профилактикой спаечного процесса. Кроме того, создает условия для благоприятного течения послеоперационного периода, снижения послеоперационных осложнений и ранней выписки из стационара.
При множественной миоме матки могут быть не только узлы больших размеров, но и достаточное количество мелких узлов от 0,5 до 2 см. Находятся они зачастую глубоко в толще миометрия, и для их удаления необходимо выполнить разрез матки, превышающий диаметр узла, то есть в 1,5-2 раза больше размеров самого узла. В данной ситуации основная задача хирурга - минимизировать размер раны и обеспечить надежный гемостаз.
Для извлечения мелких образований используются различные медицинские инструменты - зажимы разной модификации. Они могут быть использованы, но при этом имеют ряд недостатков. Для захвата узла ткани необходимо развести так, чтобы узел прошел между остриями зубцов, а это приводит к травматизации слоев ткани, самого канала, возникновению участков некроза. В случае если опухоль захватывается поверхностно, то при извлечении она часто разволокняется, что препятствует радикальному выполнению операции. Нерадикальное удаление узлов может стать причиной возобновления их роста и рецидива патологии. Большие разрезы на матке приводят к пересечению избыточного числа сосудов, питающих матку, нарушению иннервации, к необходимости
дополнительного наложения швов и увеличению кровопотери. Для уменьшения травматизации миометрия, снижения кровопотери при извлечении мелких миоматозных узлов нами разработаны и запатентованы «Способ удаления малых миоматозных узлов из интрамурального слоя матки» [30], а также «Устройство для извлечения небольших глубоко расположенных доброкачественных опухолей тела матки» [12]. Метод заключается в том, что через разрез над местом нахождения узла вводят инструмент, представляющий собой крючок на конце тонкого металлического стержня, острым концом прокалывают узел и затем его извлекают. На область раны накладывают один Z-образный шов. Предложенный способ извлечения малых миоматозных узлов позволяет не использовать большие разрезы на матке, что сохраняет множество мелких сосудов, питающих орган. Применение данного способа способствует быстрому восстановлению кровообращения, иннервации, исключает наложение избыточного количества швов и уменьшает кровопотерю, обеспечивает возможность хирургического удаления глубоко расположенных узлов, что является профилактикой рецидива опухоли и связанных с этим последующих оперативных вмешательств. Кроме того, создаются условия для благоприятного течения послеоперационного периода, снижения числа послеоперационных осложнений и ранней выписки из стационара.
При выполнении реконструктивно-пластических операций мы применяли гемостатические препараты с целью уменьшения кровопотери. У 15±9,9% (n=8) пациенток использовали тромбин, который в виде порошка засыпали в ушивающую рану, у 17±9,7% (n=9) женщин применяли колагеновую пластину «Тахокомб». По своему действию она усиливает механическую прочность шва и ускоряет репаративные процессы, при контакте с крововоточащей поверхностью превращает фибриноген в фибрин, тем самым способствует образованию фибринового сгустка, усиливает гемостатический эффект [6]. Коллагеновая пластина укладывалась на раневую поверхность, внутрь раны, при необходимости фиксировалась швами. После выполнения основной операции проводили дренирование малого таза одной дренажной трубкой, которую выводили через послеоперационный шов.
Цель данного контроля заключалась в надежности выполненного гемостаза и отсутствии кровотечения после операции. По истечении 1,5-2 суток дренаж извлекали.
В послеоперационном периоде женщинам назначали антибактериальную терапию (цефтриаксон 2 грамма на физиологическом растворе 1 раз сутки в течение 3 суток внутривенно капельно), сокращающую терапию (окситоцин 5 ЕД внутримышечно через 8 часов), с целью обезболивания применяли трамадол 5% раствор по 2,0 мл через 4 часа до 6 инъекций, проводили инфузионную терапию (5% раствор глюкозы 1000 мл, аскорбиновая кислота 6 мл в течение 3 суток). При наличии спаечного процесса органов малого таза назначали метронидазол 200,0 мл 1 раз сутки №3, внутривенно, капельно. Все прооперированные нами женщины не имели послеоперационных осложнений и были выписаны на 7-е сутки.
С целью предотвращения рецидива миомы матки в зависимости от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, объема выполненного оперативного вмешательства в течение последующих 6 месяцев женщинам рекомендована гормональная терапия. В послеоперационном периоде 43±8,1% (п=23) пациенток принимали аГн-РГ на протяжении 3 месяцев. Прием аГн-РГ приводит к временной аменорее, что дает возможность полноценному формированию рубца (рубцов) на матке, подавлению активности роста предполагаемых зачатков будущих узлов и очагов эндометриоза. В течение последующих 3 месяцев назначали комбинированные гормональные контрацептивы. С целью улучшения репарации тканей, предупреждения спаечного процесса в послеоперационном периоде применяли энзимотерапию, депротеи-низированный гемодериват из телячей крови, дезагреганты, ангиопротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты в виде ректальных свечей, противоанемическую терапию [16].
Таким образом, разработанные и запатентованные методы позволили нам выполнить органосохраняющие операции в репродуктивном возрасте, удалить все обнаруженные интраопера-ционно миоматозные узлы, снизить кро-вопотерю, обеспечить возможность для реализации репродуктивных планов. По
нашему мнению, проведение гистерэктомии у пациенток репродуктивного возраста должно определяется наличием серьезных к этому показаний. Комплексный подход при лечении миомы матки способствует нормализации менструальной функции, устраняет дисменорею и аномальные маточные кровотечения, улучшает качество жизни женщины, позволяет реализовать репродуктивные планы.
Несмотря на то, что удельный вес консервативной миомэктомии сегодня остается небольшим и составляет от 5 до 20%, все же результаты реконструктивно-пластических операций заметно улучшаются. Продолжаются поиски более надежных способов профилактики воспалительных осложнений и реабилитации пациенток в послеоперационном периоде с целью достижения активной фертильности прооперированных женщин [3, 5, 25].
Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО были выполнены органосохраняющие операции абдоминальным доступом у 18 пациенток с миомой матки в раннем репродуктивном возрасте (до 30 лет). Средний возраст прооперированных составил 27,1±0,5 года. Мы проанализировали частоту наступления у них беременности, течение беременности и родов.
Показаниями для выполнения хирургического лечения было наличие миомы матки больших размеров или симптомная миома матки. У обследованных молодых женщин с миомой матки установлены нарушения менструальной функции с дисме-нореей и гиперполименореей, первичное и вторичное бесплодие на протяжении от 3 до 7 лет. У половины пациенток - 50±12% (п=9) - установлено первичное бесплодие, у 44±12% (п=8) женщин в анамнезе были 1 роды, у 6±5,8% (п=1) первая беременность закончилась абортом.
Из соматических заболеваний преобладающей патологией была железодефи-цитная анемия - 44±12% (п=8) случаев, у 11±9,6% (п=2) женщин в анамнезе -хронический пиелонефрит, в 6±5,8% (п=1) случаев обнаружены хронический тонзиллит, хронический гастрит, хронический бронхит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, 39±11,9% (п=7) пациенток перенесли аппендэктомию.
Гинекологические заболевания были следующими: у половины женщин -50±12% (п=9) - выявлена эрозия шейки матки, у 39±11,9% (п=7) - хронические вос-
палительные заболевания придатков матки. От момента обнаружения миомы до появления показаний к хирургическому лечению проходило от 3 до 7 лет. У большинства женщин - 67±11,4% (п=12) - миома матки была множественной, у 33±11,4% (п=6) выявлен одиночный миоматозный узел.
Локализация и направленность роста узлов, по данным ультразвукового обследования, неоднозначны. У половины пациенток миома матки была интрамураль-ной - 50±12% (п=9), причем у 28±10,9% (п=5) миоматозный узел находился на границе с эндометрием. Субмукозная миома установлена у 22±10% (п=4). Ин-трамурально-субсерозная миома матки (тип 1) была выявлена у 17±9% (п=3) женщин. Шеечно-перешеечное расположение узла имели 11±7,6% (п=2) пациенток. По анатомо-топографическому расположению в матке миоматозные узлы были распределены следующим образом: по задней стенке - у 39±11,9% (п=7) женщин, по передней стенке - у 33±11,4% (п=6), в области матки - у 17±9% (п=3) [14].
После выписки из стационара женщинам рекомендовано лечение аПн-РГ в течение 3 месяцев, а затем, в последующие 3 месяца, назначали комбинированные гормональные контрацептивы.
Из 18 прооперированных женщин беременность наступила у 94±5,6% (п=17). Период наступления беременности от момента операции и до зачатия в среднем составил более 20 месяцев - 20,6±1,8 месяца. До срока родов беременность доносили 94±5,9% (п=16), одна беременность прервана по желанию женщины ввиду семейных обстоятельств.
За время диспансерного наблюдения в женской консультации у 44±12,8% (п=7) пациенток были госпитализации в отделение патологии беременных в связи с угрозой ее прерывания во втором триместре гестации. Повторные госпитализации в стационар имели 19±10,1% (п=3). У 56±12,8% (п=9) беременность протекала без угрозы прерывания. Следует также отметить, что из 18 прооперированных за 26 месяцев после операции беременность наступила дважды у 22±10% (п=4) женщин.
Все пациентки, включенные в исследование, доносили беременность и были родоразрешены. Роды в плановом порядке через естественные родовые пути проведены у 44±12,8% (п=7) женщин, оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение выполнено
у 56±12,8% (n=9). Вес детей при рождении в среднем составил 3517±61 грамм. Оценка по шкале Апгар у всех новорожденных составила 8/9 баллов. Среднее количество дней пребывания в стационаре составило 6±0,5 суток, все женщины с детьми выписаны в удовлетворительном состоянии [17, 18].
Полученные нами данные позволяют сделать следующие выводы: выполненная реконструктивно-пластическая операция на матке способствовала восстановлению фертильности в 94±5,6% случаев; в комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде целесообразно включать прием аГн-РГ и комбинированные оральные контрацептивы на срок не более 6 месяцев; при неосложненном течении беременности и отсутствии противопоказаний у пациенток с рубцом на матке после консервативной миомэктомии роды через естественные родовые пути были проведены в 44±12,8% случаев.
Таким образом, выполненные орга-носохраняющие операции позволили у подавляющего большинства молодых женщин до 30 лет сохранить и восстановить репродуктивную функцию, а в 94±5,9% случаев - выносить беременность и родить здоровых детей. Учитывая длительный период как первичного, так и вторичного бесплодия в анамнезе у прооперированных пациенток, следует считать, что миома матки являлась основной и(или) ключевой причиной отсутствия наступления беременности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адамян Л.В. [и др.] // Протокол лечения. - М., 2015. - С.101.
2. Аржанова О.Н., Кузьминых Т.У. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т.65, №6. - С.37-38.
3. Буянова, С.Н., Логутова Л.С., Бабунашви-ли Е.Л. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - №3; 4. - С.47.
4. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Нарыт-ник Т.Т., Гужевская И.В. // Здоровье женщины. -2013. - №10 (86). - С.135.
5. Воскресенский С.Л., Грудницкая Е.Н., Тесако-ва М.Л. [и др.] // Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2017. - С.17.
6. Гюсан О.А., Ильтинская Г.Ю., Лобач И.Ю. // Материалы IX юбилейного Всеросийского научного форума. - 2009. - С.57.
7. Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Чочае-ва Е.М. // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. - 2017. - Т.16, №1. - С.7-17.
8. Давыдов А.И., Чочаева Е.М., Шахламова М.Н. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. - 2016. - Т.15, №4. - С.46-58.
9. Давыдов А.И., Чочаева Е.М., Пашков В.М. [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. - 2015. - Т.14, №6. - С.54-60.
10. Демура Т.А, Ревазова З.В., Коган Е.А., Адамян Л.В. // Архив патологии. - 2017. - Т.79, №3. -С.19-26.
11. Еркенова С.Е., Шаденова Е.Е., Каримбекова А.Б. [и др.] // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2017. - №4. - С.13-15.
12. Инструмент для извлечения доброкачественной опухоли размером менее 2 см, расположенной в толще миометрия тела матки: пат. BY 19903 / С.Л. Воскресенский, В.П. Кириленко. -Опубл. 28.02.2016.
13. Кириленко В.П., Воскресенский С.Л., Кась-ко Л.П. // Репродуктивное здоровье в Беларуси. -2011. - №1 (13). - С.14-21.
14. Кириленко В.П., Воскресенский С.Л., Куликов А.А., Плескацевич Д.А., Пекун И.В. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2016. -Т.6, №2. - С.170-178.
15. Кириленко В.П., Касько Л.П. // Актуальные проблемы медицины: материалы науч.-практ. конф., посвященной 55-летию учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, 3-4 октября 2013 г.: в 2-х ч. / отв. ред. В.А. Снежицкий. - Гродно, 2013. - Ч.1. - С.323.
16. Кириленко В.П., Корниевич Н.М., Плескаце-вич Д.И. // Актуальные проблемы медицины: материалы науч.-практ. конф., посвященной 55-летию учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, 3-4 октября 2013 г.: в 2-х ч. / отв. ред. В.А. Снежицкий. - Гродно, 2013. - Ч.1. - С.326.
17. Кириленко В.П., Куликов А.А, Касько Л.П., Селиц-кая С.Н. // Научные исследования в медицине: от теории к практике: сб. научных трудов от теории к практике, посвященной 85-летию БелМАПО. - 2016. - С.371-375.
18. Кириленко В.П., Куликов А.А., Грудницкая Е.Н. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2017. - Т.7, №5. - С.782-785.
19. Кичигин О.В., Арестова И.М., Занько Ю.В. [и др.] // Охрана материнства и детства. - 2013. -№2 (22). - С.36-41.
20. Классен А.А., Тяпаева Я.В., Черемисин А.Е., Грудкин А.А. // Оренбургский медицинский вестник. - 2015. - T.III, №1 (9). - С.12-15.
21. Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.01 / В.И. Ланчинский; ММА им И.М. Сеченова. - М., 2007. - С.47.
22. Леваков С.А., Боровкова Е.И. // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2015. -Т.2, №1. - С.13-17.
23. Магакян С.Г., Синчихин С.П., Степанян Л.В., Мамиев О.Б. // Врач-аспирант. - 2014. - Т.63, №2, 3. - С.366-371.
24. Подзолкова Н.М. Колода Ю.А., Коренная В.В., Кайибханова К.Н. // Гинекология. - 2015. - Т.17, №2. - С.60-64.
25. Поротикова И.Е., Гаврилова Т.Ю., Ада-мян Л.В. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2015. - Т.14, №2. - С.215-224.
26. Радзинский В.Е., Архипова М.П. // Медицинский совет. - 2014. - №9. - С.30-33.
27. Сафарова С.М. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т.66, №1. - С.27-31.
28. Согоян, Н.С., Адамян Л.В. // Проблемы репродукции. - 2016. - Т.22, №1. - С.28-34.
29. Способ ушивания операционной раны после удаления интрамурального миоматозного узла матки: пат. BY 18646 / С.Л. Воскресенский, В.П. Кириленко. - Опубл. 30.10.14.
30. Способ удаления малого интрамурального миоматозного узла из матки: пат. BY 19844 / С.Л. Воскресенский, В.П. Кириленко. - Опубл. 28.02.2016.
31. Способ подготовки матки к проведению консервативной миомэктомии: пат. BY 18599 / С.Л. Воскресенский, В.П. Кириленко. - Опубл. 30.10.14.
32. Уханова Ю.Ю., Дикарева Л.В., Шварев Е.Г., Аюпова А.К. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2015. - Т.11, №4. - С.71-75.
33. Хашукоева А.З., Сухова Т.Н., Рзаева Р.А., Мо-сешвили Г.Г. // Леч. врач. - 2017. - №3. - С.34.
34. Феофилова М.А., Томарева Е.И., Евдокимова Д.В. [и др.] // Вестник новых мед. технологий. -2017. - Т.24, №4. - С.249-260.
35. Фисюк В.А., Долока Д.С. // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2017. - №3 (73). - С.39-43.
36. Шрамко С.В., Лещенко А.С., Хвостова Е.П. [и др.] // Молекулярная медицина. - 2013. - N»6. - С.39-43.
37. Bourdel N., Collins T, Pizarro D., et al. // Fertil. Steril. - 2017. - Vol.107, N3. - P.737-739.
38. Campo S, Garcea N., et al. // Hum. Reprod. -1999. - Vol.14. - P.44-48.
39. Cardozo E.R., Clark A.D., Banks N.K., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol.206, N3. - P.211.
40. Donnez J., Donnez O., Matule D., et al. // Fertil Steril. - 2016. - Vol.105. - P.165-173.
41. Fauser B., Donnez J., Bouchard P., et al. // Obst. Gynecol. Submitted. - 2017. - Vol.7. - P.12.
42. Giannubilo S.R., Ciavattini A., Petraglia F, et al. // Curr Opin. Obstet. Gynecol. - 2015. - Vol.27, N6. - P.416-421.
43. Kim YS., Choi S.D., Bae D.H., et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2010. - Vol.36, N3. - P.550-554.
44. Levy G., Hill M.J., Beall S., et al. // J. Assist. Reprod. Genet. - 2012. - Vol.29, N8. - P.703-712.
45. Lethaby A., Puscasiu L., Vollenhoven B., et al. // Cochrane Database Syst. Rev - 2017. - Vol.11. - CD000547.
46. Moravek M.B., et al. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2015. - Vol.27, N4. - P.276-283.
47. Moroni R.M., Martins W.P., Ferriani R.A., et al. // Cochrane Database Syst. Rev; - 2015. - Vol.20. - CD010854.
48. Patel B., Elguero S., Thakore S., et al. // Hum. Reprod. Update. - 2015. - Vol.21, N2. - P.155-173.
49. Perquialiotis V, Sinanidis I., Louloudis I.E., et al. // J. Obstet. Gynaecol. - 2017. - Vol.130, N6. -P.1295-1303.
50. Plewka A., Madej P., Plewka D., et al. // Folia Histochem. Cytobiol. - 2013. - Vol.51, N1. - P.73-83.
51. Pratap K., Alok S. // J. Hum. Reprod. Sci. - 2014. -Vol.7. - P.170-174.
52. Rothmund R., Taran PA., Boeer B., et al. // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 2013. - Vol.73, N4. -P.330-334.
53. Sparic R., Mirkovic L., Malvasi A., Tinelli A. // A. Int. J. Fertil. Steril. - 2016. - Vol.9, №4. - P.424-435.
54. Stewart E.A., Cookson C.L., Gandolfo R.A., SchulzeRath R. // BJOG. - 2017. - Vol.124, N10. - P.1501-1512.
55. Sundermann A.C., Velez Edwards D.R., Bray M.J., et al. // Obstet. Gynecol. - 2017. - Vol.130, N5. -P.1065-1072.
56. Wu T, Chen X., Xie L. // Cochrane Database Syst Rev. - 2007. - Vol.4. - CD00528.
57. Wu W., Shi S.Q., Huang H.J., et al. // Mol. Hum. Reprod. - 2011. - Vol.17, N4. - P.233-242.
58. Wyatt K.M., Dimmock P.W., Ismail K.M., et al. // BJOG. - 2004. - Vol.111. - P.585-593.
Поступила 21.02.2022 г.
