CC BY
165
Миофасциальные дисфункции, акупунктура и мануальная терапия в их коррекции
Бредихин А.В., Бредихин К.А., Чеха О.А.
Городская больница №4, Никополь, Украина
Bredikhin A.V., Bredikhin K.A., Chekha O.A.
City Hospital №4, Nikopol, Ukraine
Myofascial dysfunctions, acupuncture and manual therapy in their correction
Резюме. Плазмаферез оказывает разностороннее влияние на метаболизм в организме человека. Некоторые аспекты данных взаимодействий остаются малоизученными. Проведен анализ влияния терапевтического плазмафереза на уровень антитромбина III (АТIII) и показатели тромбоэластограммы. Было обследовано 24 пациента (17 женщин и 7 мужчин) с различной патологией. Объем плазмаэксфузии составил 25-30 мл/кг массы тела. В первой группе (16 человек) замещение проводилось раствором альбумина, во второй группе (8 человек) - свежезамороженной плазмой. При выполнении плазмафереза с замещением альбумином отмечалось резкое снижение уровня активности АТ III ниже нормативного значения при первой процедуре с сохранением низкого уровня на протяжении всего периода эфферентной терапии. В группе замещения плазмой подобных изменений не наблюдалось. Показатели тромбоэластографии в обеих группах значительно не изменялись и находились в пределах референтных значений. Ключевые слова: плазмаферез, тромбоэластография, антитромбин III, коагулопатия, антикоагулянтная терапия, тромбоз, свежезамороженная плазма, альбумин.
Медицинские новости. — 2018. — №10. — С. 45-51. Summary. Plasmapheresis has a multifaceted effect on metabolism in the human body Some aspects of these interactions remain poorly understood. An analysis of the effect of therapeutic plasmapheresis on the level of AT III and indices of thromboelastogram was carried out. 24 patients (17 women and 7 men) with various pathologies were examined. The volume of plasmaexfusion was 25-30 ml/kg of body weight. In the first group (16 patients) substitution was carried out with a solution of albumin, in the second group (8 patients) - with fresh frozen plasma. When performing plasmapheresis with albumin substitution, there was a marked decrease in the level of AT III activity below the normative value in the first procedure while maintaining a low level throughout the period of efferent therapy. In the plasma replacement group, no such changes were observed. The indices of thromboelastography in both groups did not change significantly and were within the reference values. Keywords: plasmapheresis, thromboelastography, antithrombin III, coagulopathy, anticoagulant therapy, thrombosis, fresh frozen plasma, albumin. Meditsinskie novosti. - 2018. - N10. - P. 45-51.
Мышечно-фасциальные заболевания сопровождаются поражением мышечно-фасциальных структур, имеющих свои клинические проявления, могут сопровождаться острым или хроническим болевым синдромом, изменением мышечного тонуса, появлением триггерных точек (ТТ), двигательными и чувствительными нарушениями [1]. В то же время остается сложным подход к терапии миофасциальных дисфункций, учитывая вариабельность изменений в миофасциальных цепях (МФЦ) (мышечная гипотония или мышечная гипертония, спазм мышц, мышечные и не мышечные триггеры). Также недостаточно раскрыта тема применения акупунктуры при таком многообразии. В статье поставлена цель детализировать применение акупунктуры при миофасциальной дисфункции. Клинический случай Пациент П. (58 лет) поступил на лечение с диагнозом миофасциальный болевой синдром (по МКБ-10: М79.1), хроническая боль в пояснично-крестцовой области, хронический простатит, хронический пиелонефрит. Больной был обследо-
ван с помощью визуальной диагностики, кинезиологического тестирования, мануально-мышечного тестирования (ММТ) [2, 3], Bi-Digital O-Ring Test (BDORT) [4]. Выявлены изменения мышечного тонуса, спазм мышц, триггеры, заинтересованные акупунктурные точки, дисфункция МФЦ.
Нами было определено следующее. В поверхностной МФЦ - отклонение затылка назад (напряжение экстензоров в верхнешейном отделе) и ротация головы влево, латентная триггерная точка (ЛТТ) в месте прикрепления трапециевидной мышцы к черепу (сухожильно-надкостничная точка), гипотония разгибателей в среднегрудном отделе позвоночника, напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника, напряжение правой m. biceps femoris и мышечная ЛТТ в ней, напряжение икроножной мышцы, мышечная ЛТТ в точке V57 VII cheng-shan и мышечная активная триггерная точка (АТТ) в точке (т) 58 VII fei-yang. В латеральной МФЦ при визуальной диагностике определяется латерофлексия таза влево, гипотония большой ягодичной мышцы (БЯМ) и сред-
ней ягодичной мышцы (СЯМ) (ягодичная складка опущена справа), дестабилизация тазобедренного сустава справа, гипотония малоберцовых мышц справа, напряжение квадратной мышцы поясницы слева, гипотония мышцы широкой фасции бедра (TFL), в которой пальпировалось 5 сухожильных ЛТТ а также ЛТТ в месте перехода мышцы в сухожилие и надкостничная ЛТТ в области мыщелка большеберцовой кости.
В спиральной МФЦ - асимметрия грудной клетки за счет разного тонуса косых мышц живота (совместно с латеральной цепью), внутренняя ротация правого плеча, бедра справа и ротация грудного отдела позвоночника, напряжение косых мышц живота слева, гипотония передней большеберцовой и малой большеберцовой мышц слева, ЛТТ в ременной мышце шеи на уровне С4-^ справа, триггерные точки в TFL.
В глубинной вентральной МФЦ -асимметрия нижних ребер за счет дисфункции грудобрюшной диафрагмы, ее спазма. С помощью метода BDORT определяется дисфункция точек Ти-Мо:
т. диафрагмы (под ThVII-диафрагма -место соединения всех мышечных цепей), т. почек - 4 XIII мин-мэнь (L III-ротация туловища) и т. простаты (под остистым SII).
Пациенту было проведено лечение: 1) с целью коррекции экстензоров (функциональный блок на уровне верхнешейного отдела позвоночника), влияющих на тонус БЯМ слева, проводилась аурикулярная акупунктура в зоне, соответствующей мышцам верхнешейного отдела и сухожильно-надкостничной ЛТТ длительностью 2 часа №3-5; 2) для повышения тонуса БЯМ и СЯМ проводилась корпоральная акупунктура по тонизирующей методике в т. 49 (54) VII chih-pien и т. 30 XIhuan-tiao. Проведение акупунктуры в т. 49 (54) VII сочеталось с введением цитиколина по 1 мл (250 мг) через день с целью увеличения концентрации ацетилхолина в моторной точке. При этом по данным BDORT отмечалось увеличение зоны активности моторно-акупунктурной точки с 0,5 см до 1-2 см; 3) большинство акупунктурных точек являются латентными, то есть инь-точками, поэтому в ЛТТ ременной мышцы шеи справа вводилась акупунктурная игла по тонизирующей методике на 7 минут, что сочеталось с лазерным излучением в красном спектральном диапазоне 0,8-0,86 мкм в импульсном беспрерывном режиме контактным способом с частотой модуляции 1 Гц (резонансная частота выделения ацетилхолина) на акупунктурную точку; 4) на мышцу TFL слева проводилась лазеротерапия с вышеуказанными параметрами с частотой модуляции 1 Гц в течение двух минут; 5) применялось вибрационное воздействие подушечкой указательного пальца с частотой 1 Гц на центр гипотоничной мышцы в течение 10-15 секунд с целью повышения тонуса мышцы, затем проводилось введение акупунктурных игл по тонизирующей методике в ЛТТ TFL (сухожильные); 6) с целью инактивации надкостничной ТТ в области мыщелка большеберцовой кости вводилась акупунктурная игла на 7 минут. Также вводилась акупунктурная игла в область соединения мышцы и сухожилия TFL на 10 минут; 7) с целью повышения тонуса в малоберцовых мышцах с двух сторон вводились иглы по тонизирующей методике в т. 34 XI yang ling chuan с последующим проведением лазерной акупунктуры по вышеуказанной методике; 8) с целью
инактивации триггерных ЛТТ в области икроножной мышцы слева вводилась игла в т. 57 VII cheng shan на 7 минут, а с целью инактивации мышечной аТт в области т. 58 VII fei-yang вводилась игла по тормозной методике на 40 минут, инактивации мышечной ЛТТ в области musculus biceps femoris - на 7 минут. Процедуры повторялись от 3 до 5 раз; 9) учитывая значимость точек по Tu-Mo по данным BDORT и проведения вибрационного теста, проводилась акупунктура по тонизирующей методике в т. диафрагмы, т. почек и т. простаты; 10) пациенту рекомендовано в домашних условиях проводить вибрационное воздействие подушечкой указательного пальца с частотой 1 Гц на моторно-акупунктурные точки гипотонических фазических мышц (БЯМ, СЯМ, малоберцовые мышцы) продолжительностью 10-15 секунд.
В результате проведенного лечения наблюдалась инактивация ТТ, коррекция мышечного тонуса, ликвидация миофас-циального болевого синдрома.
Обсуждение
Существуют два вида двигательных функций: 1) поддержание вертикального положения тела, позы (статические мышцы) и 2) собственно целенаправленные движения (динамические, фазические мышцы). Последние быстро утомляются [5]. В первом случае - это преимущественно медленные мышцы, которые длительное время могут быть в напряжении, затрачивая мало энергии. Во втором случае (передвижение в пространстве, захват предметов и т. д.) - это фазико-фазическая и фазико-тоническая мускулатура. Перенапряжение тонических мышц может приводить к нарушению равновесия и являться причиной развития различных болевых синдромов и нейровегетативных расстройств [6].
Тонические и фазические мышцы
Тонические мышцы - глубокие, моносуставные, стабилизируют сустав, подвержены скованности и закрепощению. Постуральные мышцы (тонические) состоят преимущественно из Т-медленных волокон, которые находятся в состоянии слабого сокращения. К ним относятся мышцы с линейной ориентацией волокон. В них зоны концевых пластинок располагаются по всей длине мышцы [7]. В мышцах, предназначенных для осуществления высокоскоростных движений, зоны концевых пластинок располагаются
относительно поперечника мышцы, но почти всегда в середине мышечных волокон [8]. Тонические мышцы, выполняющие постуральную функцию, склонны к гипертонусу и укорочению (гиперактивные мышцы). К ним относятся: грудинно-клю-чично-сосцевидные, лестничные, большая грудная (грудинная и ключичная части), верхние порции трапециевидных мышц, поднимающая лопатку мышца, подлопаточная (может расслабляться), флексоры верхних конечностей кисти и пальцев, круглый пронатор предплечья, квадратная мышца поясницы, экстензоры спины (шейная и поясничная части), наружный и внутренние ротаторы бедра, аддукторы бедра (длинная, короткая, большая), мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (TFL), подвздошно-поясничная и грушевидная мышцы, гамстринг (двуглавая мышца бедра, полуперепончатая, полусухожильная), икроножная, задняя большеберцовая мышцы.
Фазические (вялые) мышцы склонны к слабости и гипотонии. К ним относятся глубокие сгибатели шеи, средние и нижние порции трапециевидных мышц (могут укорачиваться), большая грудная мышца (абдоминальная часть), дельтовидные, надостные и подостные мышцы, экстензоры верхних конечностей, ромбовидные, передние и боковые зубчатые мышцы, эректоры спины в средней грудной области, прямые и косые мышцы живота (могут укорачиваться), ягодичные (большая, средняя и малая), четырехглавая мышца бедра (прямая, чаще укорачивается), широкие мышцы бедра (медианная и боковая), передние большеберцовые мышцы, малоберцовые, разгибатели пальцев, камбаловидная мышца [10].
1йпотония мышц, мышечный
дисбаланс
В механизме мышечного сокращения по Н.И. Бернштейну [11] выделяют две фазы: 1) фазическую, которая возникает при концентрическом и эксцентрическом сокращении мышцы, при этом ее тонус не изменяется, предназначена для выполнения быстрых кратковременных произвольных движений, передача информации идет преимущественно электрическими импульсами; 2) тоническую, возникающую при изометрическом сокращении мышц. При этом сохраняется длина мышцы, но меняется ее тонус. Предназначена для длительного поддержания постоянной длины мышцы
(позное изометрическое сокращение). При передаче импульса преобладает химическая система передачи. Функциональная гипотония мышцы проявляется сохранением силы сокращения в первую (фазическую) стадию и ее снижением во вторую (тоническую). Во время изометрического сокращения возникает крупноамплитудный паллидарный тремор. Увеличение силы сопротивления пациента во вторую стадию (1,5-2,5 с) оценивается как нормальный мышечный тонус. Затем оценивается стреч-рефлекс (в норме при кратковременном растяжении мышцы ее сопротивление нарастает, при гипотонии - уменьшается). Данный рефлекс обеспечивает устойчивость тела в вертикальном положении. Если у пациента на одной стороне тела происходит смещение общего центра тяжести в сторону гипотоничной мышцы, то часто возникает статическая перегрузка мышц и боль в противоположных местах.
Основным диагностическим критерием функциональной мышечной гипотонии является: при ММТ - снижение силы сопротивления руке врача во вторую фазу изометрического сокращения [12, 14]. Клиника гипотоничной мышцы проявляется болью в статически перегруженных мышцах, расположенных в различных отделах позвоночника и в гипервозбудимом сухожилии гипотоничной мышцы [12].
Гипотония или снижение мышечного тонуса сопровождается слабостью и быстрой утомляемостью. Причинами функциональной мышечной гипотонии являются: нарушение сократимости мышцы, нарушение проведения нервного импульса в мышце, нарушение формирования нервного импульса в результате снижения возбудимости альфа-мотонейронов.
Визуальная диагностика мышечного
дисбаланса
Рассмотрим ягодичные мышцы. БЯМ -визуально определяется смещение таза назад с увеличением его выпуклости, ягодичная складка опущена, отмечается увеличение поясничного лордоза, крестцового кифоза и дестабилизация тазобедренного сустава. СЯМ - нарушение функции пораженной мышцы вследствие ее ослабления или укорочения, влечет за собой перегрузку других мышц, входящих в состав этой функциональной единицы. Функциональная мышечная слабость является инициатором болевых мышечных синдромов в статически и
динамически перегруженных мышцах [12, 14]. Синдромы мышечной дисфункции могут быть локализованы как в пределах нескольких миофибрилл, так и в мышечных группах. В основе этой патологии лежит нарушение контрактиль-ности мышц и уменьшение их способности к релаксации. В гипотоничной мышце могут образовываться локальные гипертонусы (локальные уплотнения). Они могут проявлять себя триггерными феноменами, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом при щипковой пальпации [1, 8]. В заинтересованных мышцах возникают зоны повышенного напряжения на сухожилиях и местах их прикрепления к костям [15].
Триггеры в мышцах
В патогенетическом и клиническом отношении триггерная боль в мышцах делится на активный (спонтанно вызываемая боль) и латентный триггерные феномены [16]. Центрально расположенные ЛТТ вызывают повышение мышечного тонуса и сопротивление процессу растягивания мышцы, что характеризуется уменьшением ее подвижности. Нарушение двигательных функций, вызываемых ТТ, включает в себя спазм мышц, ослабление функции пораженных мышц. Клинически ТТ определяется как локальное уплотнение мышечных волокон. Слабость характерна для всех мышц, несущих активную ТТ. В мышцах с активными Тт развиваются усталость, утомление.
Как активная ТТ так и ЛТТ вызывают значительное нарушение двигательной функции.
Мышечная ТТ может также вызвать отраженный спазм и отраженное угнетение в других функционально родственных мышцах. Например, при расположении активной ТТ в квадратной мышце спины сдерживается функция ягодичных мышц. Кроме мышечных ТТ выделяют ТТ которые могут определяться в фасциях, связках и суставной капсуле [9]. Болезненность на уровне сухожильно-мышечного перехода может быть ничем иным как вторичной энтезопатией. J. Kellgren (1949) выделил надкостничные ТТ, которые давали отраженную боль, иногда распространяющуюся на значительные расстояния [8, 17].
ТТ могут быть задействованы в формировании ряда синдромов. Так, триггер в области связки между гребнем подвздошной кости и позвоночными
отростками на крестце участвует в синдромах нижней части спины у 50% пациентов; подвздошно-поясничная связка в области PSIS при проблемах по-яснично-крестцового отдела проявляется в 90%. Триггеры (по Льюиту) в подвздошной мышце указывают на повреждения в сегментах LV-SI и копчике, триггеры в грушевидной мышце - на повреждения в сегментах LIV-LV и копчике, триггеры в прямой мышце бедра - на повреждения в сегментах LIII-LIV (бедро), триггеры в поясничной мышце - на повреждения грудо-поясничного сочленения (ThX-LI) [15]. Триггерные зоны возникают в мышцах, имеющих дисфункцию, особенно в функциональных антагонистах. Часто единичное поражение формирует цепь компенсаторных реакций как следствие преобладания тонической мышечной системы над фазической [18].
Фасции
Общий фасциальный покров имеет вид спирали. Фасциальные цепи могут быть наружными и внутренними. Фасции максимально уплотняются на уровне сухожилий, связок, хрящей, костей (обе-зыствленные фасции) и происходят из соединительной ткани, а точнее эмбрионального листка мезодермы. Фасции совершают непрерывные движения от 8 до 12 колебаний в 1 секунд, контролируют координацию и реализацию движений, проявляют спонтанную сокращаемость, представляют собой точку фиксации и точку опоры для мышц. Для посту-рального равновесия имеют значение фасции ягодиц, шеи люмбосакральный и илиотибиальный тракты. Наружные фасции, скорее всего, рассматриваются как фасции постуры [19].
Фасции образуют постоянную непрерывную цепь, идущую от черепа и заканчивающуюся на уровне стоп. Фасция тесно связана с мышцей и сопровождает акты мышечного сокращения и удлинения. Мышечные сокращения передаются фасциям. При выполнении своих опорных и защитных функций они объединяются в миофасциальные цепи. Вдоль больших фасциальных цепей происходит передача напряжения. На уровне пересечения этих цепей они могут перейти на контрлатеральную сторону. В цепи существуют точки амортизации, которые распределяются по всей длине. Наиболее важные точки, на которые чаще всего приходится нагрузка, раз-
мещаются в пункте конвергенции сил: тазовый пояс, диафрагма, лопаточный пояс, подъязычная кость и затылочно-шейный сустав между шейно-краниаль-ными цепями. Все фасции интегрируются вокруг нее. Вследствие гипернагрузки цервико-окципитального сустава там часто имеется ограничение подвижности [19]. Диагностика фасциальных, связочных и миогенных гипертонусов проводится на основании жалоб на местную боль и соответствующие этому месту уплотнения и триггерные зоны [20]. При превышении определенного уровня нагрузки фасциальные цепи превращаются в цепи поражения [19]. Л. Бюске и T Meyers (2007) отмечают, что в ответ на травмирующее воздействие фасция реагирует внутренним спазмом, формируется очаг рестрикции, к которому устремляются рядом лежащие ткани. При укорочении фасции мышца будет пальпироваться как уплотненный болезненный тяж. Боль при пальпации будет определяться по всей длине мышцы. Чаще фасциальное укорочение возникает вторично в мышце-антагонисте как компенсаторная реакция на функциональную гипотонию мышцы [21].
Связки
П.Л. Жарков и соавт. (2001) выделяет миотендиноз - дистрофический процесс сухожилия, который развивается не у кости, а у мышцы. Воспаление в месте прикрепления сухожилий представляет собой местную четко очерченную у основания припухлость, вызывающую боль при нажатии на сухожилие. При миотендинозе клиника может выходить за ее пределы. При флексии крыльев повздошных костей первой реагирует сакро-туберальная связка. Возникает отраженная некорешковая боль, которая идет от седалищного бугра по задней поверхности бедра и голени к пальцам [22]. Боль из крестцово-подвздошной связки имитирует иррадиацию боли при пояс-нично-компрессионных синдромах [12].
Надкостница
Спазм мышцы ТТ вызывает структурные изменения в сухожилиях и в местах их прикрепления к костям (вход в надкостницу). Общим и часто пальпируемым признаком является наличие чувствительной мягкой шишки в точке прикрепления сухожилий и связок. При напряжении в БЯМ или грушевидной мышце возникает боль в копчике, в поперечном отростке атланта - при повреждении атланто-за-
тылочного сочленения либо напряжении в латеральной прямой мышце головы или кивательной мышце [15].
Патологические синдромы
При дисфункции мышц в ее антагонистах возникают триггерные зоны, что ведет к формированию цепи компенсаторных реакций, первым симптомом которых является нарушение осанки. Это приводит к формированию ТТ в ротаторах туловища (выпрямляющие позвоночник, квадратная мышца поясницы) и формирует цепные реакции в мягких тканях (глубокие фасции). При пальпации ограничение их подвижности свидетельствует о дисфункции мягких тканей и при воздействии на ключевую точку (триггерная зона) рефлекторными методами (релиз, постизометрическая релаксация, растяжение) большинство из образованных цепных реакций будут самоустранятся [23]. Следует отметить, что тонических и вялых мышц в чистом виде не существуют. Они обнаруживаются всегда вместе, в так называемых перекрестных мышечных синдромах (нарушение динамического стереотипа по V Janda). Примером такого патологического синдрома является нижний перекрестный синдром, который формируется вследствие вялости БЯМ и укорочения сгибателей бедра, вялости мышц брюшной стенки, вялости СЯМ при одновременном укорочении квадратной мышцы поясницы. Клинические проявления мышечной, фасциальной и связочной боли обозначают как миофасциальную боль. Ее основу составляют триггерный пункт, миофасциальный гипертонус и мышечный гипотонус. Вслед за формированием мышечных ТТ вследствие контрактильных свойств фасции и связок могут формироваться вторичные фасциально-связочно-надкостничные триггерные пункты [20].
Миофасциальные цепи (линии)
Л. Бюске (2007) мышечные связи называет мышечными цепями и считает, что основной концепцией этих соединений являются их функционально-анатомические связи [27]. По T. Meyers (2007), миофасциальная цепь (линии) - это комплекс соединений, состоящий из мышечной ткани и сопровождающей ее соединительной ткани (фасция), по которым передаются напряжение, натяжение, фиксация, компенсация. Линии натяжения мышц воздействуют на струк-
туру и функционирование организма. T Meyers (2007) выделяет поверхностно-дорзальную цепь (ПДЦ). Ее двигательной функцией является выпрямление и разгибание (сагиттальная плоскость). Ее целью является удержание тела в выпрямленном положении, предотвращая сгибание, для чего требуются медленно сокращающиеся выносливые мышцы [28]. Сверхвыпрямление в осанке является признаком ее гипертонуса, укорочения или миофиксации. Л. Бюске (2007) выделяет заднюю статическую мышечную цепочку (ЗСЦ) и мышечную цепочку экстензии. При этом ЗСЦ включает непрерывную интракраниальную структуру, идущую к выйной связке (связка мозжечка и серп большого мозга). Цепочка продолжается в глубину крест-цово-бугорной и крестцово-остистой связок, поверхностным апоневрозом БЯМ и подвздошно большеберцовым трактом. В цепочку экстензии входит глубокий пучок БЯМ. Цепочка экстензии идет через ножки диафрагмы и заканчивается в ее центре [27]. Таким образом, Л. Бюске расширяет комплекс структур, влияющих на экстензию туловища. Для выявления гипотоничных мышц в данных цепочках мы в первую очередь тестировали фазические мышцы: камбаловидную, БЯМ и эрректоры спины средне-грудной области, а также икроножную, мышцы разгибатели бедра, средние и нижние порции трапециевидных мышц. Л.Ф. Васильева, О.В. Кузнецов (2011) с целью поиска участка пораженной цепи предлагают выполнять тест щипковой пальпации. По Goodheart данная методика повышает тонус фасций. Возникновение гипотонии индикаторных мышц после проведения теста говорит о нарушении на данном участке [21]. По Л. Бюске (2007), относительно фиксированные точки находятся на периферии бедер, коленях, плеч, локтях, на уровне кистей рук и сводов стоп. Такая центробежная организация способствует экстензии и определяет заднюю статику.
По T Meyers (2007), поверхностная задняя линия (ПЗЛ) объединяет в две зоны всю заднюю поверхность тела от подошвы стопы до макушки головы. ПЗЛ удерживает тело в выпрямленном положении и предотвращает его стремление скрутиться при сгибании. ПЗЛ делится на две фасциальные плоскости: 1) поверхностную мышцу, выпрямляющую по-
звоночник (остистая, длиннейшая и под-вздошно-реберная мышцы) и 2) глубокие поперечно-остистые мышцы (полуостистая, многораздельная, вращательные, межостистые и межпоперечные мышцы) [28]. При пальпации ПЗЛ может выявляться болезненность в области нижнего края головки икроножной мышцы, в месте прикрепления к апоневрозу ахиллового сухожилия. Наиболее информативными надкостничными ТТ являются: подошвенная поверхность фаланг пальцев ноги, мыщелки бедренной кости, седалищный бугор, затылочный бугор, передние надбровные дуги. В поддержании равновесия в сагиттальной плоскости совместно с ПЗЛ участвует поверхностная вентральная цепь (ПВЦ), которая сгибает туловище и бедро, осуществляет тыльное сгибание стопы, выпрямляет колени. К ней относятся короткие и длинные разгибатели пальцев, передняя большеберцовая мышца, сухожилие надколенника, прямая мышца бедра, прямая мышца живота, грудинная фасция, кива-тельная мышца, фасция покрова головы. При патологии ПЗЛ и ПВЦ при ММТ наблюдаются гипотония икроножных мышц, прямой мышцы бедра и живота, укорочение разгибателей бедра и мышц разгибателей поясничного отдела, разгибателей бедра при одновременном концентрическом сокращении мышц экстензоров шейного отдела позвоночника [29, 30].
Поверхностно-фронтальная линия (ПФЛ) поддерживает равновесие совместно с ПЗЛ. ПЗЛ отвечает за сгибание пальцев ноги, а ПФЛ - за их разгибание. ПФЛ участвует в сгибании торса и бедра, выпрямлении коленей и тыльном сгибании стопы. При патологии цепи наблюдаются пронация стопы, дисфункция брюшного дыхания, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, изменение походки, укорочение длины шага на стороне поражения, головная боль в височной области. Надкостничные ТТ могут определяться в области сосцевидного отростка передне-нижней подвздошной ости, надколенника и др.
Глубинная фронтальная цепь (ГФЦ) является миофасциальным стержнем тела. Ее основная роль состоит в обеспечении опоры тела. Она поднимает внутренний свод стопы, поддерживает спереди поясничный отдел позвоночника, обеспечивает синхронность ходьбы и дыхания, стабилизирует шейный отдел позвоночника и голову.
При нарушениях в цепи при ММТ определяются дисфункция грудобрюшной диафрагмы и мышц тазового дна.
При пальпации выявляются ТТ в длинном сгибателе первого пальца стопы, в задней большеберцовой мышце с медиальной стороны, в подвздошно-по-ясничной, лестничных и височной мышцах. Надкостничные ТТ определяются на подошвенной поверхности пальцев стопы, в области медиального надмыщелка бедренной кости, малого вертела бедренной кости, базиллярной части затылка.
Л. Бюске выделяет цепочки флексии. ин - это центр флексии. Над ним туловище наклоняется к пупку, а позвоночник сгибается. Мышцы промежности участвуют в вертикализации крестца и раскрытии подвздошных костей. Цепочка флексии заканчивается в центре грудо-брюшной диафрагмы. Для цепочки флексии характерны центростремительные силы (тенденция к положению плода). Фиксированные точки будут определяться в ее центре.
Спиральная миофасциальная цепь (СМЦ) формируется из мышечно-фас-циальных групп вокруг тела во всех плоскостях, способствует спиралевидным вращательным движениям тела и заканчивается передней большеберцовой и длинной большеберцовой мышцами. СМЦ переходит на противоположную сторону через лобковую кость. При визуальной диагностике ее дисфункции отмечается отклонение головы, внутренняя ротация плеча, асимметрия и торзия грудной клетки (за счет разного тонуса косых мышц живота) и регионов тела относительно друг друга, боль в поясничном отделе позвоночника и в области таза, боль в области шеи и затылочной части головы, разница в длине шага правой и левой нижней конечностей [27, 30]. Надкостничные ТТ: затылочный бугор, остистые отростки ТЬМ,
медиальный край лопатки, подвздошный гребень (передняя подвздошная ость), латеральный мыщелок большеберцовой кости, основание первой плюсневой кости, головка малоберцовой кости, седалищный бугор, крестец.
Л. Бюске (2007) выделяет две передние (ППЦ) и две задние (ЗПЦ) перекрещивающиеся цепочки. Левая ППЦ выполняет переднюю торсию туловища, сближая правое плечо с левым бедром вокруг пупка. Центр ее торсии лежит на
пересечении линии, проходящей через □II. ППЦ выполняет закрытие туловища. ЗПЦ выполняет заднюю торсию туловища, сближая левое плечо и правое бедро. Центр движения лежит на пересечении этой линии, проходящей через Ы11. Две ЗПЦ организуют открытие и ротацию туловища. ППЦ и ЗПЦ оканчиваются в центре диафрагмы, они выполняют динамическую функцию [27]. При ММТ определяют мышечную слабость в фазических мышцах - передней боль-шеберцовой и малой большеберцовой, внутренней и наружной косых мышцах, передней зубчатой мышце. Выявляют миофасциальные и мышечно сухожильные ТТ в ременных мышцах головы и шеи, двуглавой мышце бедра и мышце TFL. Т. Майерс (2007) выделяет латеральную линию (цепь). Она проходит по обеим сторонам тела от медиальной и латеральной срединной точек стоп по внешней стороне голени, поднимается по латеральной стороне бедра, проходит вдоль торса к черепу в область уха. Функция цепи заключается в поддержании равновесия между правой и левой сторонами тела. Она формирует осанку, участвует в формировании ла-терофлексии, отводит бедро, осуществляет поворот стопы наружу, регулирует вращательные и латеральные движения туловища, поддерживает латеральный длинный свод стопы. Она включает БЯМ и СЯМ, мышцу TFL, подвздошно-боль-шеберцовый тракт, длинные и короткие малоберцовые мышцы, идет по передней связке головки малоберцовой кости на мыщелок большеберцовой кости и сливается с волокнами большеберцо-вого тракта. К ней также относят косые мышцы живота (наружные и внутренние), наружные и внутренние межреберные мышцы, ременную и кивательную мышцы головы. С помощью ММТ проводится оценка фазических мышц БЯМ, СЯМ и косых мышц живота. При пальпации определяются ТТ в тонических мышцах, в передней связке малоберцовой кости, в TFL, подвздошно-большеберцовом тракте (сухожильные точки), кивательной и ременной мышцах головы, в области нижнего прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Определяются надкостничные ТТ затылочный бугор, сосцевидный отросток, подвздошный гребень, латеральный мыщелок большеберцовой кости, головка большеберцовой кости.
Мышечно-сухожильные меридианы
В качестве примера рассмотрим мы-шечно-сухожильный меридиан желчного пузыря. Мышечно-сухожильный меридиан желчного пузыря соответствует короткому сгибателю мизинца и мышце, приводящей большой палец. Проходит вдоль малоберцовых мышц по внешнему краю стопы, позади наружной лодыжки. В области головки малоберцовой кости продолжается большеберцовым трактом, переходящим в своих проксимальных отделах в БЯМ и мышцу, напрягающую TFL. Далее меридиан переходит на наружную косую мышцу живота, а затем на переднюю зубчатую мышцу, ромбовидные мышцы, а с них переключается на ременную мышцу головы. Через апоневроз головы распространяется на мимическую мускулатуру [31].
Взаимоотношения между дисфункцией позвоночника, внутренними органами и миофасциальным комплексом
При фиксации С0-С! может определяться дисфункция меридиана почек и самой почки, при фиксации СМИ -дисфункция репродуктивных органов. Укорочение лестничных мышц приводит к формированию функциональных блоков на средне-шейном отделе позвоночника (СШ-dV). При сублюксации ТГМ-ХП наблюдаются: гипотония подвздошно-поясничных мышц, сублюксация LII -гипотония квадратной мышцы поясницы, сублюксации LIII - БЯМ, сублюксации LIV - мышцы TFL, сублюксации LV -грушевидной мышцы [32]. При гипотонии прямых мышц бедра может появляться напряжение и боль в косых мышцах живота, грушевидной мышце, аддукторах бедра, мышце TFL. При слабости БЯМ повышается тонус в квадратной мышце поясницы, определяются триггерные зоны в месте прикрепления ее к крестцу, нагрузка падает на подколенные сухожилия и мышцы. При гипотонии длинных паравертебральных мышц включаются в статику и движение мелкие мышцы позвоночника, фиксирующие позвонки, с формированием функциональных блоков, что может привести к гипотонии БЯМ, повышению тонуса экстензоров бедра и спазму грушевидной мышцы. В свою очередь, гипотония БЯМ способствует дестабилизации тазобедренного сустава. При гипотонии БЯМ, СЯМ и грушевидной мышцы нарушается ротация таза в одну сторону. Расслабление подвздошно-по-
ясничной мышцы вызывает укорочение ее антагониста - квадратной мышцы поясницы. При гипотонии квадратной мышцы поясницы с двух сторон компенсаторно укорачивается подвздошно-по-ясничная мышца и проявляется болью в паховой области (Л.Ф. Васильева, 2003). При сочетании висцеральной патологии и заболеваний двигательной системы указанные отраженные влияния из внутренних органов являются важным фактором рецидива цепных миотатиче-ских реакций [18].
При мышечных функциональных блоках наблюдается гипотония с одной стороны: ThXII-LI - подвздошно-пояс-ничной мышцы, LII - квадратной мышцы поясницы, LIII - БЯМ, LIV - мышцы TFL, а при суставных функциональных блоках наблюдается мышечная гипотония с двух сторон: C0-CI - подвздошно-поясничной мышцы, CI-CIII - БЯМ [32].
Моторные и акупунктурные точки. Некоторые методы коррекции ТТ и мышечных дисфункций
Зона концевой двигательной пластинки является территорией, где происходит иннервация мышечных волокон, и представляет собой двигательную точку. Двигательная (моторная точка) является синапсом, где электрический сигнал из нервного волокна изменяется на химический мессенджер (ацетил-холин), который, в свою очередь, вызывает другой электрический сигнал в клеточной мембране (сарколемма) мышечного волокна [8]. Melzack М. Dopoty (1988) показали, что как минимум 75% ТТ являются акупунктурными [33], а Y Bossy (1983) - что все моторные точки, выявленные медицинскими электрофизиологическими исследованиями, являются акупунктурными [24]. Выделяют следующие моторно-акупунктурные точки: 1) мышцы головы - лобная 14 XI yang bai, круговая мышца рта 4 III tit sang, мышца, поднимающая верхнюю губу, 2 III szu pai (orsi bai), жевательная 18 VI Chuan Liao, круговая мышца глаза 1 XI Tzu Liao, височная 5 XI Hsuan Lu; 2) мышцы шеи и плечевого пояса: кивательная 10 III Jhui Tu, дельтовидная 10 VI Nao Shu, подост-ная 11VI Tien Tsung, надостная 13 VI Chu Yuan, трапециевидная (верхняя часть) 15 X Tien Liao; 3) мышцы верхних конечностей: двуглавая мышца плеча 3 I Tien Fu, длинный сгибатель большого пальца кисти 8 I Ching Chu, трехглавая мыщца
9 VI Chien Chen; 4) мышцы туловища: большая грудная 20 IV Chon Yung, для средней части трапециевидной 14 XIII Tu-Mo Ta Chuiи для нижней части 11 VII Ta Chu, ромбовидная 45 VII Wei Tsang (ISou), подлопаточный добавочный нерв 15 X Tien Liao, надлопаточный нерв 11VI Tien Tsung; 5) для нижней конечности: БЯМ 49 (54) VII Chih Pien; средняя, малая, БЯМ 30 XI Huan Tiao; двуглавая, полусухожильная 50 (36) VII Cheng Fu, двуглавая мышца бедра, и полусухожильная 51 (3Z) VII Yin Men, трехглавая мышца голени 5Z VII Cheng Shan, четырехглавая мышца бедра 32 III Fu Tu, длинная приводящая 11 IV Chi Men, четырехглавая и портняжная 31 III Pi Kuan, малоберцовые и длинный разгибатель пальцев 34 XI Yang Ling Chuan [25, 33].
Y Omura (1986) установил, что в частях тела, где ощущалась боль, отмечалось значительное повышение вещества Р и [-триптофана (предшественник серо-тонина) и резкое падение содержания серотонина. Автор обнаружил, что существуют прямоугольные участки, богатые серотонином и L-триптофаном, которые размещены по соседству один к другому, а их соединение осуществляется через соединительную линию. Зоны, богатые серотонином и L-триптофаном, периодически меняют свое местонахождение, то есть одна из сторон связующей линии, которая содержит L-триптофан, переключается на серотонин. Эти перемещения происходят за минуты, а иногда за секунды. Переходное состояние контролируется нервными импульсами, идущими от ЦНС, которые содействуют такой быстрой трансформации молекул. После акупунктуры отмечалось уменьшение боли, сопровождающееся заметным снижением количества L-триптофана и заметным увеличением серотонина [4].
Р. Ниммо выявлял болезненные точки в мышцах как с повышенным, так и с пониженным тонусом. TT инактивировались при помощи ингибирующего давления, за которым следовало растяжение затронутых мышц, если их тонус был понижен [13].
В то же время вне сферы внимания остаются нейрогенный компонент, влияние моторно-акупунктурных точек и ацетилхолина, особенно в фазических мышцах, склонных к гипотонии. Известно, что в состоянии покоя концевой пластинки происходит высвобождение квантов медиатора ацетилхолина в
среднем с частотой 1 Гц [5], что может являться частотой физиологических колебаний мышечной ткани [26].
Поэтому даже незначительное уменьшение количества высвобождаемого ацетилхолина в процессе обычной мышечной работы ведет к блокаде передачи во многих концевых пластинках [29]. В связи с вышесказанным с диагностической и лечебной целью применяли: 1) вибрационный тест-прием, который заключается в проведении вибрационного воздействия подушечкой указательного пальца с частотой 1 Гц на моторно-акупунктурную точку гипотонич-ной фазической мышцы продолжительностью 10-15 секунд, что позволяло в определенной степени повысить тонус мышцы; 2) воздействие лазерным излучением в красном спектральном диапазоне 0,8-0,86 мкм в импульсном беспрерывном режиме контактным способом с частотой модуляции 1 Гц на дви-гательно-акупунктурную точку в течение двух минут; 3) в моторно-акупунк-турную точку вводился цитиколин 1 мл (250 мг) с целью увеличения концентрации ацетил-холина в одну-две точки. При введении цитиколина отмечали по данным BDORT увеличение зоны активности моторно-акупунктурной точки до 1-2 см. С целью активации моторно-акупунктурных точек гипотоничных мышц проводили воздействие акупунктурой тонизирующим методом в течение 5-7 минут. Применение методов зависело от функционального состояния моторно-акупунктурных точек. Кроме того, выделяют активные и латентные ТТ. Существует гипотеза формирования миофасциальных ТТ. Спонтанная электрическая активность и пиковые потенциалы, характеризующие активные локусы внутри миофасциаль-ных ТТ, возникают вследствие мощного аномального повышения высвобождения ацетилхолина в нервном окончании [8]. В связи с этим нами предложен дифференцированный подход их инактивации с позиций акупунктуры. То есть латентные ТТ рассматривались как инь-точки (недостаток энергии), а активные - как янь-точки (избыток энергии). На латентные мышечные ТТ воздействовали иглами по тонизирующей методике в течение 5-7 минут или проводили воздействие лазерным излучением в красном спектральном диапазоне 0,8-0,86 мкм в импульсном беспрерывном режиме кон-
тактным способом с частотой модуляции 1 Гц (резонансная частота выделения ацетилхолина) в течение двух минут, а на активные мышечные ТТ воздействовали акупунктурой по тормозной методике (вводились иглы на 30-40 минут).
Заключение
Таким образом, применение мануальной терапии и акупунктуры следует проводить с учетом дисфункции миофасциальных цепей, изменения мышечного тонуса, гипотонии мышц (преимущественно фазических), гипертонии мышц с развитием мышечно-тонических синдромов (скаленус-синдром, синдром подвздошно-поясничной мышцы и др.), формирования латентных и активных, мышечных и не мышечных триггеров (мышцы, связки фасции, надкостница, капсула) с формированием троссового феномена, ноцицептивно-го потока, соматогенной и вертебро-генной дисфункции. При коррекции миофасциального болевого синдрома необходимо оценивать не только функционирование мышечной системы на основе стреч-рефлекса (пассивное растяжение мышцы повышает тонус и усиливает ее сокращение), но также импульсно-частотный принцип функционирования нервной и мышечной систем, связующую роль между которыми выполняют моторно-акупунктурные точки и ацетилхолин (нейротрансмиттер и нейромиомодулятор). Воздействие на моторно-акупунктурные точки с помощью различных видов мануальной терапии и акупунктуры (аурикулярная и корпоральная, лазеротерапия) способствует устранению цепных патологических реакций в миофасциальных цепях и миофасциальной дисфункции.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Иваничев Г.А. Функциональная патология локомоторной системы: http://www.infamed.com/manu/ manu28_1.html
2. Прикладная кинезиология. Часть 1-2. Основы мануального мышечного тестирования / Под ред. Д. Шейфера. - М., 2004. - 124 с.
3. Прикладная кинезиология. Часть 3-4. Основы мануального мышечного тестирования / Под ред. Д. Шейфера. - М., 2004. - 124 с.
4. Omura Yoshiaki // Int. J. Part. - 1986. - Vol.1. -P.65-100.
5. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. Пер. с англ. М. Мир. - 1985. - Т.1. - 272 с., ил.
6. Caporossi R. // Medicale Interdise. - 1991. -Р.38-41.
7. Митчелл-мл. Ф.Л., Митчелл П.К. Учебник по технике энергии мышц. - ТЭМ Пресс, 1995. - Т1. -154 с.
8. Симонс Д.Г., Тревелл Ж.Г., Симонс Л.Р. Мио-фасциальные боли и дисфункции, руководство по триггерным точкам. 2-е издание. - М., Медицина, в 2-х томах // Пер с английского. - 2005. - 1192 с.
9. De Valera E., Raftery H. // Research and Therapy. - New York, 1976. - Vol.1. - Р.935-936.
10. Scheuder. WT. Trischler. Testung und Dsuchung der kerhurzten tonischen Muskulatur. Dokumentation. der orthopedichen Universitalsklinik. Balgrist. - 1981, Zurich.
11. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движения и физиологической активности. - М., 1966. -348 с.
12. Васильева Л.Ф. // Прикладная кинезиология. -2004. - №2 (5). - С.9-13.
13. Nimmo R. British College of naturopathy and Osteopathy, presentation. - 1966.
14. Васильева Л.Ф. // Прикладная кинезиология. -
2002. - №1 (1). - С.19-25.
15. Леон Чейтоу. Искусство пальпации. Контактная диагностика и оценка состояния пациента. ДОЦ. - 2007. - 394 с.
16. Hong C.Z. // Am. J. Phys. Ved. Rehabil. - 1994. -73. - С.256-263.
17. Kellgren J.H. // Lancet. - 1949. - Vol.I - P.943-949.
18. Шмидт И.Р. // Прикладная кинезиология. -
2003. - №2(3).
19. Паолетти Серж. Фасция. Анатомия, дисфункция. Лечение. - 2010. - 302 с.
20. Иваничев Г.А. // Мануальная терапия. - 2009. -№3 (35). - С.3-11.
21. Васильева Л.Ф., Кузнецов О.В. Мышечно-фас-циальные цепи туловища и нижних конечностей (клиника, диагностика, лечение). - М., - 2011. -Часть 1. - 51 с.
22. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли, диагностика причины лечение. - М., 2001. - 143 с.
23. Левит К. // Прикладная кинезиология, 2004. -№2 (5). - С.4-8.
24. Bossy YI. Bases neurologia, drues reflexothera-pies. - Paris. - 1993.
25. Месторасположение и назначение важных точек на теле. http//www. medn.ru/massag/36.html
26. Стариков С.К вопросу о механических колебаниях мышечной ткани. ГИУВ МО РФ. - Москва.
27. Л. Бюске Мышечные цепи туловище, шея, верхние конечности, лордозы, кифозы, деформация грудной клетки. - 2007. - 339 с.
28. Tomas Meyers (2007). Анатомические поезда. Меркулов Д.С. - 273 с.
29. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. Пер с англ. - Москва, МИР? 1986, Т.1. - 266 с.
30. Кузнецов О.В. // Мануальная терапия. -2009. - №3 (35). - С.12-19.
31. Петров Т.Б., Митечкина Т.В. Миовисцерофас-циальные связи в традиционном и современном представлении. - Новокузнецк, 2010. - 221 с.
32. Шмидт И.Р. // Прикладная кинезиология. -Новокузнецк, 2002.
33. Melzack, Dopoty M., Stillwell and Elisabeth J. Fox. Trigger points and acupuncture points for pain correlations and implications Pain 3, Roland 19773-23.
34. Yoshiaki Omura. Acupuncture Medicine. Its historical and clinical background, Dover Publications Inc. - Mineola. - New York, 1982.
Поступила 23.05.2018г.
