CC BY
95
ОБМЕН ОПЫТОМ |МГ
проф. Филиппович Н.Ф., проф. Сиваков А.П., Филиппович А.Н., Криштофович И.Ю.
Белорусская медицинская академия последипломного образования РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации МЗ РБ 3-я центральная клиническая районная поликлиника, Минск
Мануальная диагностика, дифференцированная рефлексотерапия сочетанных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов вертеброгенной люмбоишиалгии
Среди хронических болевых синдромов поясничной локализации вер-теброгенная люмбоишиалгия (ВЛ) занимает ведущее место и встречается у 60-80% лиц взрослой популяции [1-5, 10]. Лечение ВЛ общепринятыми медикаментозными (диклофенак, пирабутол, фастум гель и др.) и физиотерапевтическими методами (ДДТ СМТ лазеротерапия, рефлексотерапия с использованием классических акупунктурных точек) является недостаточно эффективным [6, 7, 9, 11].
Цель настоящего исследования - разработка метода рефлексотерапии, направленного на купирование спазма наиболее укороченной «ключевой» и менее пораженных мышц с определением соответствующих акупунктурных точек (АТ).
Впервые предложенная нами методика рефлексотерапии при сочетанных мышечно-тонических (МТ) и миофасци-альных (МФ) синдромах ВЛ заключается в комплексном применении корпораль-ной акупунктуры, проводимой тормозным методом с использованием в каждой процедуре АТ общего действия, а также вегетативно-сосудистой направленности и обязательно локально-сегментарных АТ на наиболее пораженные мышечные группы. Среди АТ общего действия использовались G14, М16, Е36, PR6, TR5, У40. Точки местного воздействия выбирались с учетом наличия выявленных локальных мТ-синдромов. Другие АТ использовались с учетом общности иннервации соответствующей спазмированной мышцы и характерных для нее точек.
Поиск триггерных точек (ТТ) у 78 пациентов с МТ- И МФ-синдромами ВЛ проводился по специальной методике тестирования наиболее часто вовле-
каемых икроножных (55,1%), средней ягодичной (53,8%), задней группы мышц бедра (46,2%), прямых и косых мышц живота (41,1%), квадратной мышцы поясницы (35,9%), перонеальных (37,2%) и менее заинтересованных мышц (большой ягодичной - 24,3%, малой ягодичной -20,5%, приводящих - 17,9% и отводящих мышц бедра - 11,5%).
При болях в пояснично-крестцовой области отдельно тестировались ТТ квадратной мышцы поясницы, большой, средней, малой ягодичных и грушевидной мышц. Оценивалась также функция каждой мышцы, ее точки прикрепления.
Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lamborum) фиксируется между позвоночно-поясничной связкой, дорсальным отделом гребня подвздошной кости и поперечными отростками верхних четырех поясничных позвонков, а также нижней границей последнего ребра. Тестирование мышцы проводится в положении пациента лежа на животе. Для купирования спазма мышцы и болевого синдрома использовались АТ общего действия (G14, MI6, E36, PR6, TR5, V40), вегетативно-сосудистой направленности и обязательно локально-сегментарные в пояснично-крестцовой области.
Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) начинается от задней ягодичной линии подвздошной кости, сухожилия крестцово-остистой мышцы, дорсальной поверхности крестца, копчика, крестцо-во-бугристой связки, прикрепляется к шероховатости бедра и сухожилию мышцы, натягивающей фасцию бедра. При болевом мышечном спазме ограничено разгибание и наружная ротация бедра. Тестирование мышцы проводится в положении пациента лежа на животе при
согнутой ноге в коленном суставе и разгибании бедра.
Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) начинается от наружной поверхности подвздошной кости, подвздошного гребня, ягодичного апоневроза и прикрепляется к латеральной поверхности большого вертела (трохантера). При болевом синдроме, наряду с укорочением мышцы, ограничено отведение и внутренняя ротация бедра.
Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) фиксирована одним концом к наружной поверхности подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями, а также к краю большого седалищного отверстия, а вторым концом прикрепляется к переднему краю большого вертела. При болевом мышечном спазме резко ограничено отведение и внутренняя ротация бедра по сравнению с интактной стороной. Тестируются малая и средняя ягодичные мышцы в положении пациента на боку с фиксацией бедра и колена выпрямленной нижерасположенной ноги. ТТ средней ягодичной мышцы находится в верхнем внутреннем квадранте ягодицы, а малой ягодичной - на пересечении линий, разделяющих ягодичную область на квадранты.
При МТ-синдромах большой и малой ягодичных мышц воздействовали на локальные АТ V27, V28, V29, V30, V54, V30, V57, V60.
Грушевидная мышца (m. piriformis) с одной стороны фиксирована к передней поверхности крестца, капсуле крестцово-подвздошного сочленения, крестцово-бугристой связке, краю большого седалищного отверстия. Второй конец мышцы прикрепляется к верхнему краю большого вертела. При МТ-синдроме нарушена наружная ротация, отведение, сгибание ноги в тазобедренном суставе по сравнению с интактной стороной. Тестируется
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№1 • 2011
44
мн Обмен опытом
мышца в положении лежа на животе при согнутом колене пациента до угла 90° и проведении наружной ротации бедра. ТТ находится в центре ягодичной зоны, ниже точки пересечения линий, разделяющих ягодицу на квадранты.
При синдроме грушевидной мышцы воздействовали на АТ V60, VB30 (глубокое введение), VB34, VB41, F3 пораженной конечности.
Тестирование мышц ног включает мануальное исследование приводящих, отводящих, задней группы мышц бедра, а также перонеальных и икроножных мышц.
Приводящие мышцы бедра (m. adductors femoris) прикрепляются сверху к лобковой кости и седалищному бугру, а внизу - медиальной поверхности бедра. При спазме мышц ограничено приведение бедра к средней линии по сравнению с противоположной стороной. Тестирование коротких аддукторов бедра выполняется в положении больного на спине. Стопа исследуемой ноги, согнутая под углом 75-90°, устанавливается на внутреннюю поверхность коленного сустава противоположной ноги. ТТ коротких аддукторов расположены по внутренней поверхности бедра в середине ее верхней трети, находятся путем точечной пальпации.
При синдроме приводящих мышц бедра воздействовали на локальные АТ V23, V24, RP11, F9, F11.
Отводящие мышцы бедра (m. abductors femoris) прикрепляются сверху к лобковой кости и седалищному бугру, а снизу - к медиальной поверхности бедра. На стороне боли мышечный спазм сопровождается ограничением сгибания, отведения и внутренней ротации бедра. Тест на исследование мышц осуществляется в положении пациента лежа на здоровой стороне. Больной отводит выпрямленную в коленном суставе ногу под углом 70-75° от средней линии, удерживает ее, врач методом пальпации находит ТТ одну - расположенную впереди большого вертела, а вторую - в области головки малоберцовой кости. Для купирования мышечного спазма, болевого синдрома воздействовали на АТ общего действия (G14, MI16, E36, PR6, TR5, V40), вегетативно-сосудистой направленности и локально-сегментарные по наружной поверхности бедра.
Задняя группа мышц бедра тестируется в положении больного на животе при сгибании ноги в коленном суставе под углом 60°. Наиболее часто при ВЛ вовле-
кается двуглавая мышца, вверху ее длинная головка фиксирована к седалищному бедру и крестцово-бугристой связке, а короткая головка - к латеральной губе шероховатой линии, латеральному над-мыщелку бедренной кости и межмышечной перегородке. Внизу мышца прикрепляется с латеральной стороны к головке малоберцовой кости, мыщелку больше-берцовой кости, глубокой фасции ноги. При спазме на стороне боли нарушена функция мышцы - сгибание, наружная ротация коленного сустава, а также разгибание, наружная ротация и приведение ноги в тазобедренном суставе. ТТ находится методом точечной пальпации на границе нижней и средней трети задней поверхности бедра. При сочетанных МТ- и МФ-синдромах задней группы мышц бедра воздействовали на локальные АТ V25, V26, V31, V32, V36, V37, V38, V60.
Икроножные мышцы (m. gastrocnemius) прикрепляется сверху к мыщелкам бедра и капсуле коленного сустава, а снизу - к пяточной кости и ахиллову сухожилию. При болевом мышечном спазме ограничено подошвенное сгибание стопы по сравнению с интактной стороной.
Тестируется одновременно медиальная и латеральная головки мышцы в положении пациента лежа на спине, согнутом колене под углом 110°. ТТ для медиальной головки находятся в верхней трети голени по внутренней, и латеральный - по наружной поверхности. При синдроме икроножной группы мышц воздействовали на локальные АТ V25, V26, V31, V32, V40, V56, V57, V60, V62, V63.
Перонеальные мышцы (m. piriformis) прикрепляются к латеральному мыщелку большеберцовой кости, глубокой фасции и межмышечной перегородке, а внизу - к медиальной, подошвенной поверхности первой клиновидной и дорсальной поверхности основания пятой и плюсневой кости. Тестирование мышцы производится в положении пациента лежа на спине. Болезненный спазм мышцы сопровождается снижением дорсального сгибания стопы в голеностопном суставе и ограничением ее ротации. При МТ- и МФ-синд-ромах перонеальной группы мышц воздействовали на локальные АТ V25, V26, V31, V32, VB30, VB39, VB35, VB36, VB37, VB39, VB40, VB41.
Проведенное лечение 27 больных со стойким болевым синдромом ВЛ позволило у 19 пациентов (71,1%) пол-
ностью купировать болевой синдром в пораженной конечности, а у 6 человек (22,2%) боль значительно уменьшилась. При этом наблюдалась положительная динамика данных велоэргометрии: толерантность к физической нагрузке изменилась с низкой до средней или высокой при увеличении нагрузки со 150 до 300 кгм/мин и объема выполненной работы с 1600 ± 5,0 до 3600 ± 4,0 кгм (р < 0,001). На реовазограммах ног сгладились ас-симетрии реовазографических кривых с тенденцией к нормализации кровообращения и сосудистого тонуса. Одновременно уменьшилась разница амплитуд интерференционных ЭМГ наиболее заинтересованных мышц (перонеальной, икроножной, задней группы мышц бедра, грушевидной, средней, малой ягодичной и др.) по сравнению с контралатеральной здоровой стороной. Сроки лечения больных сокращались на 25-30%.
Таким образом, мануальная диагностика, проводимая по специальной методике с поиском триггерных точек, позволяет выявить наиболее пораженные, укороченные, часто вовлекаемые мышцы. Корпоральную акупунктуру следует проводить дифференцированно, тормозным методом с использованием акупунктурных точек общего действия, а также вегетативно-сосудистой направленности и обязательно локально-сегментарных на наиболее пораженные мышечные группы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. ВасильеваЛ.Ф. Клиника и визуальная диагностика укороченных мышц. - М., 2002 - 167 с.
2. Путилина М.В. // Consilium medicum. - 2006. -Т. 8. - С. 44-48.
3. Тревелл Дж, Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. - М., 2005. - 643 с.
4. Федин А.И. // Атмосферные нервные болезни. -
2002. - № 2. - С. 2-8.
5. Филиппович Н.Ф., Криштофович И.Ю. // ARS medica. - 2008. - № 1. - С. 131.
6. Филиппович Н.Ф., Филиппович А.Н., Криштофович И.Ю. и др. Диагностика, лечение и реабилитация больных с сочетанными мышечно-тоническими и корешковыми синдромами вертеброгенной дор-сопатии: Метод. пособие. - Минск, 2010. - 43 с.
7. ФилипповичН.Ф., ХулупГ.Я., Загорская Т.В. Клиническая и функциональная диагностика мышечно-тонических и миофасциальных синдромов шейного остеохондроза. - Минск, 2006. - 156 с.
8. Clemes S.A, Haslam C.O., Halsam R.A. // Occup. Med. (Lond). - 2010. - Vol. 60, N 2. - P. 101-107.
9. Dougherty P., Bajwa S., Burke J., Dishman J.D. // J. Manipulative Phisiol. Ther. - 2004. - Vol. 27, N 7. -P. 449-456.
10. Retain R., Baxter G.D., McDonough S. // Spain. -
2003. - Vol. 28, N 15. - P. 1717-1724.
11. Yoon S.H., Rah U.W., Sheen S.S., Cho K.H. // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2009. - Vol. 9, N 8. - P. 13321339.
