CC BY
16Минимизация социальной депривации в профилактике и лечении синдрома «после интенсивной терапии»
Губайдуллин Ренат Рамидевич,
доктор медицинских наук, доцент, начальник Центра анестезиологии-реаниматологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ E-mail: tempcor@list.ru
Статья посвящена рассмотрению вопроса о минимизации социальной депривации в профилактике и лечении ПИТ-синдрома. Рассмотрены понятия «депривация», «социальная депривация» «социальная эксклюзия». Отмечается, что ухудшение состояния здоровья выступает одним из триггеров, вызывающих социальную депривацию и, как следствие, социальную эксклюзию. Особенно сильное влияние на социально-психологический статус личности оказывают болезни и состояния, требующие нахождения в стационаре, соблюдения постельного режима или длительного пребывания в учреждениях здравоохранения - особенно в ситуации нахождения в отделениях интенсивной терапии. Рассмотрена сущность категории «синдром последствий интенсивной терапии» (ПИТ-синдром). Синдром последствий интенсивной терапии определяется в качестве комплекса ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ. В целях минимизации социальной депривации при ПИТ-синдроме рекомендовано: расширить возможности контакта больного с членами семьи и близкими; организовывать групповые занятия (спортивные, клубы по интересам, творческие) и психотерапевтические сеансы для пациентов со схожим опытом лечения и восстановления. Акцентирована роль современных телекоммуникационных средств.
Ключевые слова: депривация, социальная депривация, последствия интенсивной терапии, пит-синдром, реабилитация, ранняя реабилитация.
Любой человек - вне зависимости от социально-экономического контекста, возраста, гендера, этнической принадлежности - испытывает потребность в регулярном общении. Нахождение в условиях социального взаимодействия и коммуникация выступают базисными потребностями индивида наряду с пищей, отдыхом, продолжением рода [11, с. 38]. Лишение человека возможности удовлетворения одной из потребностей приводит к существенному снижению его функциональности - физиологической или ментально-когнитивной. Проблемные аспекты недополучения или лишения человека необходимых ему ресурсов исследуются в рамках психологии, психофизиологии, социологии, педагогики, политологии, культурологии и многих других научных отраслей гуманитарного и естественнонаучного циклов. Центральным понятием в подобных исследованиях выступает, как правило, термин «депривация». Особое значение данная категория имеет в областях психологии развития и специальной психологии, изучающей особенности развития и функционирования личности, имеющей врожденный или приобретенный дефицит (дефект) индивидуальных способностей телесно-психической сферы [1, с. 53].
В общем виде депривацию (от англ. deprivation 'лишение', от лат. privare 'отделять') А. Баранников определяет как недополучение ребенком или взрослым человеком ресурсов, необходимых ему для развития и жизни [1, с. 52]. Изначально феномен депривации был рассмотрен в контексте детской психологии, при анализе когнитивных и эмоциональных характеристик детей, лишившихся родителей. В последующем депривацию стали изучать в различных когортах населения. Классифицировать виды депривации можно, в том числе, на основании типов условий, дефицит которых испытывает человек: сенсорная, моторная, физическая, психическая, психосоциальная и проч.
В фокусе настоящего исследования - социальная (социально-психологическая) депривация. А.П. Кузнецов предлагает следующую дефиницию социальной депривации: «состояние человека, при котором у этого человека или группы людей появляется чувство одиночества, обделённости вниманием и непонимания окружающим обществом» [4, с. 66]. А.П. Кузнецов предлагает также дифференцировать социальную депривацию на осознаваемую и неосознанную. В ситуации неосознанной социальной депривации человек не понимает и не осознает причины своей изоляции от социальной группы. Вне зависимости от степени осознанности находящемуся в условиях социальной деприва-
сз о
о Л о
о сз о в
ции человеку свойственно стремление преодолеть состояние изолированности [4, с. 66].
В некоторых научных публикациях можно встретить отождествление понятий «социальная депри-вация» и «эксклюзия». Действительно, во многом данные категории схожи, но отношения между ними, по нашему мнению, нельзя описать как тождественные - скорее, они имеют характер причинно-следственной связи. Можно сказать, что социальная эксклюзия является результатом социальной депривации.
Термин «социальная эксклюзия» был актуализирован в связи с отменой в большинстве стран традиционных стратификационных иерархических структур. По мере исчезновения классового общества, разделявшего людей на вертикальные слои, стала нарастать горизонтальная дифференциация представителей коллектива на «инсайдеров» и «аутсайдеров». Понятие социального неравенства стало обозначать не только разницу в классовом и экономическом положении людей, но и любые иные отклонения от абстрактной социальной нормы.
Социальную эксклюзию можно понимать в качестве ситуации вытеснения личности на периферию социальной жизни и лишения ее возможности полноценно участвовать в ней по разным причинам: из-за низкого социального статуса, заболевания, дискриминации, нехватки образования или компетенций. Д.И. Сапонов и А.А. Смолькин представляют набор ключевых факторов, которые являются маркерами социальной эксклюзии: качество жизни, многообразие связей в близком социальном окружении, ресурсы и ограничения, которые характеризуют ситуацию человека [8, с. 84].
Как отмечено выше, ухудшение состояния здоровья выступает одним из триггеров, вызывающих социальную депривацию и, как следствие, социальную эксклюзию. Особенно сильное влияние на социально-психологический статус личности оказывают болезни и состояния, требующие нахождения в стационаре, соблюдения постельного режима или длительного амбулаторного пребывания в учреждениях здравоохранения. В случае наличия тяжелого заболевания, травмы, обострения хронического заболевания пациенты оказываются в условиях интенсивной терапии. Интенсивная терапия представляет собой специализированную форму медицинской помощи, предназначенную для лечения пациентов с тяжелыми и угрожающими жизни состояниями, которые требуют непрерывного наблюдения и интенсивной медицинской поддержки.
А.А. Белкин говорит о том, что острый период заболевания, требующий нахождения в условиях интенсивной терапии, «соответствует в эволюционном процессе саногенеза самой низкой точке состояния личной независимости пациента» [2, е с. 12]. Речь идет о том, что интенсивная терапия, е круглосуточный аппаратный мониторинг, замеще-£3 ние витальных функций - все это формирует статус еЗ утраты автономности функционирования человека. ¡в Даже в ситуации длительного постельного режима
человек ощущает изменения в работе множества систем организма: костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, метаболической, мочеполовой, желудочно-кишечной и нервной. При пребывании в отделении интенсивной терапии все эти изменения многократно усиливаются и к ним присоединяются дополнительные, связанные с последствиями агрессивных медицинских вмешательств.
При успешном исходе интенсивного этапа лечения пациент, как правило, проходит процесс восстановления функциональной независимости, в результате которого он полностью или частично восстанавливает свой физиологический, психологический и социальный статус. Степень прогресса в восстановлении может быть обусловлена как эффективностью реабилитационных практик учреждения здравоохранения, так и индивидуальными репаративными способностями.
Таким образом, комплекс современных жиз-несберегающих технологий интенсивной терапии, с одной стороны, существенно повышает витальность «сложных» пациентов, но с другой - отягощает состояние пациента и является последующего причиной снижения качества его жизни. Подобное явление получило в зарубежном научно-теоретическом дискурсе и прикладной медицинской практике название PICS syndrome (Post Intensive Care Syndrome, 'синдром последствий интенсивной терапии').
Изучение синдрома последствий интенсивной терапии началось в 2000-х гг. и к настоящему моменту оформилось в отдельный мультидисципли-нарный научный сегмент, разрабатываемый специалистами по реабилитации, реаниматологами, социальными психологами и другими исследователями. В русскоязычной науке синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром) принято определять в качестве комплекса «ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ» [2, с. 13]. Признание факта наличия ПИТ-синдрома стало результатом осознания того, что интенсивная терапия с присущими ей агрессивными медицинскими и хирургическими вмешательствами выступает деструктивным физиологическим и психологическим фактором онтогенеза.
ПИТ-синдром интересует медиков и реабили-тологов, в первую очередь, по причине множества патологических состояний пациентов. К примеру, пациенты, которые подверглись искусственной вентиляции легких, страдают от механического растяжения легочного микрососудистого эндотелия и повышения чувствительности к эндотоксинам. Больные, в отношении которых была выполнена инфузионная терапия, демонстрируют гипоксию тканей вследствие повышенной транскапиллярной проницаемости. Продолжительный период парентерального питания способен привести к дисфункции печени и образованию нозокомиальной инфекции. Перечень осложнений, возникающих после интенсивной терапии, безусловно, не исчерпыва-
ется вышеперечисленными. А.Л. Парфёнов с со-авт. говорит о том, что далеко не все когнитивные, психиатрические, вегетативные, нейромышечные, легочные осложнения после интенсивной терапии известны науке [7, с. 76].
Социологи и психологи, которые также подключились к изучению ПИТ-синдрома, говорят о том, что психокогнитивные последствия пребывания в интенсивной терапии также являют собой важную медицинскую и социальную проблему. На сегодняшний день вопросы, связанные с ПИТ-синдромом и его предотвращением, поднимаются и в отечественной науке. В рамках клинических рекомендаций, опубликованных Федерацией анестезиологов-реаниматологов РФ, Объединения нейроанесте-зиологов и нейрореаниматологов России и Союза реабилитологов, ПИТ-синдром определяется как «совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических, социальных и психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ» [9].
Очевидно, что социальная депривация больных, пребывавших в отделениях интенсивной терапии, представляет собой весьма актуальную научную проблему. Большинство пациентов в оРиТ (отделении реанимации и интенсивной терапии) проходят через травмирующий эмоциональный и психологический опыт. По существующим данным, 20-40% пациентов, выписанных из отделений интенсивной терапии, заявляют о существенном снижении качества жизни.
В ОРИТ пациенты, как правило, находятся в изолированных помещениях и подвергаются интенсивному лечению, что может привести к ограничению контактов с внешним миром и к формированию ощущения изоляции. В связи с тяжелым состоянием здоровья и медицинскими процедурами пациенты в ОРИТ могут быть ограничены в возможностях коммуникации с внешним миром.
Как отмечено выше, тяжесть манифестации социально-психологических аспектов ПИТ-синдрома обусловлена конкретным типом заболевания и его стадией, индивидуальными восстановительными особенностями организма, типом медицинского вмешательства во время интенсивной терапии. Все чаще в медицинской литературе отмечается еще один значимый фактор, детерминирующий протекание ПИТ-синдрома - фактор характера и качества реабилитации (в т.ч. ее отсутствия). По указанию К. Леджьери с соавт., выраженность соматических, психологических и когнитивных нарушений ощутимо снижается за счет имплемента-ции эффективных и современных планов реабилитации [5, с. 74].
В современных исследованиях специалисты все чаще говорят о необходимости ранней реабилитации пациентов, инициируемой непосредственно в период нахождения в отделениях интенсивной терапии. Ранняя социально-психологическая реабилитация в реанимации (acute rehabilitation) представляет собой относительно новое направление медицинской практики, но, тем не менее, ее преи-
мущества уже были доказаны в ряде экспериментальных исследований.
В тексте отмеченных выше клинических рекомендаций [9] подчеркивается, что реабилитация больных после интенсивной терапии должна обязательно иметь мультимодальный характер, т.е. быть направленной не только на восстановление физиологических показателей, но и на укрепление психоэмоционального состояния больных. Реабилитация в интенсивной терапии определяется как «процесс мультимодального воздействия, направленный на сохранение физиологического и социального статуса пациента после перенесенного критического состояния на преморбидном уровне, а также на предупреждение и лечение ПИТ-синдрома» [9]. Компонентами мультимодальной реабилитации следует считать: восстановление самостоятельного дыхания, физическую реабилитацию и мобилизацию, диагностику и коррекцию дисфагии, нутритив-ную поддержку, восстановление циркадных ритмов, перцептивную стимуляцию, когнитивную реабилитацию, восстановление эмоционального статуса, социально-коммуникативную и социально-бытовую реабилитацию. Безусловно, подобная мультимо-дальность может быть обеспечена исключительно мультидисциплинарной реабилитационной командой, состоящей из врачей-реабилитологов, клинических психологов, логопедов, эрготерапевтов, среднего медицинского персонала [10, с. 26].
Э. Ноулз с соавт. говорит о том, что психосоциальные проблемы, связанные с социальной депри-вацией, имеются практически у каждого пациента, пребывающего в отделении интенсивной терапии. Социальная депривация способна оказать влияние на продолжительность пребывания и показатели выживаемости пациентов. Как правило, каждый третий пациент имеет признаки клинической депрессии при выписке из отделения интенсивной терапии; при этом, пациенты, находящихся в тяжелой депрессии, отличаются более низким уровнем выживаемости. Это, в свою очередь, говорит о том, что депривация, наравне с тяжестью заболевания, выступает ключевым фактором повышения уровня смертности [12, с. 134].
Для минимизации социальной изоляции у больных предпринимаются различные меры. Рассмотрим их подробнее. Во-первых, важное значение для пациента имеет связь с членами семьи и близкими. Учреждение здравоохранение должно предоставлять пациентам возможность сохранения контакта со своим прежним кругом общения. Меры по социальной реабилитации, таким образом, могут включать в себя введение гибкого графика посещений, расширение круга близких и родственников, которые могут посещать больного. Обеспечение физического присутствия и поддержки близких людей может значительно помочь пациентам в минимизации социальной депривации. Во множестве экспериментов, проведенных в отделениях интенсивной терапии [2; 3; 5; 6; 10], доказано позитивное влияние регулярного и качественного контакта с близкими людьми на психологическое состояние
сз о
о Л о
о сз о в
пациентов, уровень тревожности, самооценку и физиологические параметры. Соответственно, можно сделать вывод о том, что стратегии минимизации социальной депривации должны включать в себя мероприятия по стимулированию контактов пациента с близкими людьми.
В связи с вышеизложенным следует также отметить, во-вторых, новую научную концепцию, связанную с профилактикой социальной изоляции -концепцию цифровой интервенции (digital intervention). Сущность данной концепции заключается в следующем: в ситуации, когда личное и регулярное присутствие близких пациента невозможно по медицинским или иным причинам, учреждение здравоохранения должно предоставлять им возможность организации связи посредством телекоммуникационных средств [6, с. 50].
Цифровая интервенция, при этом, сопряжена с некоторыми ограничениями, такими как слабая материально-техническая база больниц, отсутствие финансовых фондов для инвестирования в телекоммуникационные устройства для пациентов, а также слабая цифровая грамотность некоторых лиц (пожилых, детей, лиц, не имеющих опыта в цифровой коммуникации и проч.). Несмотря на это, средства цифровой коммуникации могут и должны применяться в отделениях интенсивной терапии и в стационаре. Э. Ноулз приводит в пример благотворительный проект, направленный на снабжение планшетами пациентов интенсивной терапии пациентов с COVID-19 [12, с. 135]. В зарубежных публикациях предлагаются такие способы снижения социальной депривации, как онлайн-группы поддержки и форумы, социальные роботы, виртуальные домашние животные, видеоигры, трехмерные виртуальные среды или виртуальные пространства, мессендже-ры, видеоконференции [13, с. 3-4].
В-третьих, следует отметить, что действенным средством устранения ощущения социальной изолированности пациентов после ОРИТ является их знакомство с пациентами, обладающих похожим опытом. Безусловно, близкие люди и родственники не имеют возможности находиться с больными регулярно, но учреждение здравоохранение в целях оказания помощи пациентам способно использовать тот социальный ресурс, который уже имеется в любой больнице - других пациентов.
Групповые занятия в стационаре могут быть эффективным способом минимизации социальной изоляции пациентов, страдающих от ПИТ-синдрома. На сегодняшний день применяются, к примеру, групповые сеансы разговорной терапии. Групповая психологическая реабилитация, указывает М.В. Вагайцева с соавт., сочетает в себе эффективность и экономичность. Преимуществами групповой формы общения выступают: возможность получения поддержки от людей со схожими про-g блемами, облегчение процессов самораскрытия е! и самопознания, а также формирование навыков g решения межличностных проблем [3, с. 2]. В рам-~ ках групповых дискуссий пациенты могут делить-z ся своими эмоциями, опытом и поддерживать друг
друга. Такая практика позволит им почувствовать, что они не единственные, кто пережил опыт пребывания в отделении интенсивной терапии.
Кроме того, потенциал имеют групповые занятия физической культурой. Проведение физических упражнений и занятий спортом в группе помогает пациентам не только быстрее восстановить мобилизационные характеристики, но и ресоциализиро-ваться. Известен также опыт организации групповых творческих занятий. Групповые занятия могут быть посвящены рисованию, созданию поделок, игре на музыкальных инструментах; пациенты могут формировать киноклубы или литературные кружки.
Несмотря на то, что групповая активность выступает важной частью плана по ранней реабилитации больных, страдающих от ПИТ-синдрома или находящихся в группе риска его развития, следует отметить, что в любом случае реабилитационный план должен быть основан на индивидуальном подходе. К. Леджьери с соавт. говорит о том, что любая программа реабилитационных мероприятий должна быть индивидуализирована, так как ПИТ-синдром априори проявляется по-разному у каждого пациента, и не существует некоего обобщенного профиля ПИТ-пациента [5, с. 74].
В заключение следует отметить следующее. На первый взгляд может показаться, что меры по совершенствованию планов ранней реабилитации пациентов с ПИТ-синдромом ведут к существенным финансовым затратам, позволить себе которые может далеко не каждое учреждение здравоохранения. Тем не менее, практика индивидуальной медицинской социальной реабилитации ведет к значительной экономии средств на восстановление и уход за пациентами в ОРИТ. Сокращаются также затраты на лечение осложнений после ОРИТ и уход за пациентами на дому. Кроме того, программы реабилитации позволяют близким лицам пациента сохранять свой профессиональный статус (нет необходимости снижать рабочую нагрузку или уходить с работы в принципе), что благоприятно сказывается на финансовом положении пациента и его семьи. Кроме того, пациенты, не испытывающие социальную и психологическую депривацию, восстанавливаются гораздо быстрее и качественнее, что позволяет им трудоустраиваться и продолжать вести активную жизнедеятельность.
Литература
1. Баранников, А. Духовная (персональная) де-привация: феноменологическое содержание, последствия, особенности диагностики и помощи / А. Баранников // Развитие личности. -2010.- № 4. - С. 52-81.
2. Белкин, А.А. Синдром последствий интенсивной терапии (пит-синдром) / А.А. Белкин // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Сал-танова. - 2018. - № 2. - С. 12-23.
3. Вагайцева, М.В. Результаты реабилитации онкологических пациентов в группах различной направленности / М.В. Вагайцева, С.Г. Наза-
рова, Т.Ю. Семиглазова // Медицинская психология в России. - 2021. - № 2. - 6 с.
4. Кузнецов, А.П. Понятие «Социальная деприва-ция», ее влияние на развитие психики ребенка / А.П. Кузнецов // Проблемы науки. - 2015. -№ 1 (1). - С. 66-68.
5. Леджьери, К. Долгосрочное качество жизни после лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (одноцентровое обсервационное исследование) / К. Леджьери, Л. Децца, Б. Олтолини, Р. Лембо // Общая реаниматология. - 2021. - № 2. - С. 72-87.
6. Мухина, В.С. Экспресс- и долговременная психологическая и социальная помощь в ситуациях природных, техногенных и социальных катастроф и долговременных деприваций / В.С. Мухина // Развитие личности. - 2016. -№ 3. - С. 17-56.
7. Парфёнов, А.Л. Хроническое критическое заболевание: современные аспекты проблемы (обзор) / А.Л. Парфёнов, В.П. Разживин, М.В. Петрова // Соврем. технол. мед. - 2022. -№ 3. - С. 70-83.
8. Сапонов, Д.И. Социальная эксклюзия пожилых: к разработке модели измерения / Д.И. Са-понов, А.А. Смолькин // Мониторинг. - 2012. -№ 5 (111). - С. 83-94.
9. Федерация анестезиологов-реаниматологов РФ. Объединение нейроанестезиологов и ней-рореаниматологов. Союз реабилитологов России. Реабилитация в интенсивной терапии (Ре-абИТ). Клинические рекомендации. - 2015.
10. Шурупова, М.А. Клиническая и экономическая эффективность ранней медицинской реабилитации пациентов с церебральным инсультом / М.А. Шурупова, А.Д. Айзенштейн, Г.Е. Иванова // Вестник восстановительной медицины. -2022. - № 1. - С. 24-33.
11. Ярославцева, И.В. Психическая депривация: причины, проявления и механизм развития / И.В. Ярославцева // Сибирский психологический журнал. - 2013. - № 47. - С. 33-40.
12. Knowles, E. Providing Opportunities for Meaningful Activities for Isolated, Hospitalized COVID-19 Patients at Temple University Hospital / E. Knowles, C. O'donnell, A. Lynch, G. Snethen // CASE REPORT. - Volume 1. - 2020. - No. 3. - Pp.132137.
13. Welch, V. Protocol: Digital interventions to reduce social isolation and loneliness in older adults: An evidence and gap map / V. Welch, E.T. Ghogomu, V.I. Barbeau, E. Boulton // Campbell Systematic Reviews. - 2020. - 18. - 13 p.
MINIMIZATION OF SOCIAL DEPRIVATION IN THE
PREVENTION AND TREATMENT OF AFTER INTENSIVE
CARE SYNDROME
Gubaidullin R.R.
Federal State Budgetary Institution "Central Clinical Hospital with a Polyclinic"
of the Administration of the President of the Russian Federation
The article is devoted to the issue of minimizing social deprivation
in the prevention and treatment of PIT syndrome. The concepts of
deprivation, social deprivation, social exclusion are considered. It is noted that the deterioration of health is one of the triggers that cause social deprivation and, as a result, social exclusion. A particularly strong influence on the socio-psychological status of a person is exerted by diseases and conditions that require hospitalization, bed rest or a long stay in health care institutions - especially in a situation of being in intensive care units. The essence of the category "syndrome of consequences of intensive care" is considered. The syndrome of consequences of intensive care is defined as a complex of somatic, neurological and socio-psychological consequences of stay in the ICU that limit the daily life of the patient. In order to minimize social deprivation in the syndrome, it is recommended: to expand the patient's opportunities for contact with family members and relatives; organize group classes (sports, interest clubs, creative) and psychotherapy sessions for patients with similar experience in treatment and recovery. The role of modern telecommunication facilities is emphasized.
Keywords: deprivation, social deprivation, consequences of intensive care, pics syndrome, rehabilitation, early rehabilitation.
References
1. Barannikov, A. Spiritual (personal) deprivation: phenomenolog-ical content, consequences, features of diagnostics and assistance / A. Barannikov // Development of personality. - 2010. -No. 4. - S. 52-81.
2. Belkin, A.A. Syndrome of the consequences of intensive care (pit syndrome) / A.A. Belkin // Bulletin of Intensive Care named after A.I. Saltanov. - 2018. - No. 2. - S. 12-23.
3. Vagaitseva, M.V., Nazarova S.G., Semiglazova T. Yu. Results of rehabilitation of oncological patients in groups of various orientations // Medical Psychology in Russia. - 2021. - No. 2. - 6 s.
4. Kuznetsov, A.P. The concept of "social deprivation", its impact on the development of the child's psyche / A.P. Kuznetsov // Problems of Science. - 2015. - No. 1 (1). - S. 66-68.
5. Leggieri, K. Long-term quality of life after treatment in the intensive care unit (single center observational study) / K. Leggieri, L. Dezza, B. Oltolini, R. Lembo // General resuscitation. -2021. - No. 2. - S. 72-87.
6. Mukhina, V.S. Express and long-term psychological and social assistance in situations of natural, man-made and social disasters and long-term deprivations / V.S. Mukhina // Development of personality. - 2016. - No. 3. - S. 17-56.
7. Parfenov, A.L. Chronic critical illness: modern aspects of the problem (review) / A.L. Parfyonov, V.P. Razzhivin, M.V. Petro-va // Sovrem. technol. honey. - 2022. - No. 3. - S. 70-83.
8. Saponov, D.I. Social exclusion of the elderly: towards the development of a measurement model / D.I. Saponov, A.A. Smolk-in // Monitoring. - 2012. - No. 5 (111). - S. 83-94.
9. Federation of Anesthesiologists-Resuscitators of the Russian Federation. Association of neuroanesthesiologists and neurore-suscitators. Union of Rehabilitologists of Russia. Rehabilitation in intensive care (ReabIT). Clinical guidelines. - 2015.
10. Shurupova, M.A. Clinical and economic efficiency of early medical rehabilitation of patients with cerebral stroke / M.A. Shurupova, A.D. Aizenshtein, G.E. Ivanova // Bulletin of restorative medicine. - 2022. - No. 1. - S. 24-33.
11. Yaroslavtseva, I.V. Psychic deprivation: causes, manifestations and mechanism of development / I.V. Yaroslavtseva // Siberian Psychological Journal. - 2013. - No. 47. - P. 33-40.
12. Knowles, E. Providing Opportunities for Meaningful Activities for Isolated, Hospitalized COVID-19 Patients at Temple University Hospital / E. Knowles, C. O'donnell, A. Lynch, G. Snethen // CASE REPORT. - Volume 1. - 2020. - No. 3. - Pp.132-137.
13. Welch, V. Protocol: Digital interventions to reduce social isolation and loneliness in older adults: An evidence and gap map / V. Welch, E.T. Ghogomu, V.I. Barbeau, E. Boulton // Campbell Systematic Reviews. - 2020. - 18. - 13 p.m.
C3
о
о Л о
о сз о в
