CC BY
71
логического показателя (индекс сдвига кишечного биоценоза) наряду с результатами клинико-лабора-торного, рентгенологического и эндоскопического исследований позволило определить оптимальные сроки закрытия искусственно сформированных временных кишечных свищей, что улучшило результаты лечения этих больных, снизив количество осложнений в послеоперационном периоде на 20,2% (р < 0,05).
^нфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-6 см. в REFERENCES)
1. Егорова И.Н. Нарушение микрофлоры кишечника у детей: Учебное пособие. Чебоксары: Перфектум; 2010.
2. Попов Ф.Б., Немилова Т.К., Караваева С.А. Энтеростомия в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных. Детская хирургия. 2004; 5: 20-3.
3. Цуман В.Г., Машков А.Е., Пыхтеев Д.А., Щербина В.И., Семи-лов Э.А., Наливкин А.Е., Плаксина Г.В. Превентивные кишечные стомы при резекции кишки в условиях перитонита и сроки их закрытия. Детская хирургия. 2004; 1: 4-7.
7. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Предотвращение ошибок при операциях на желудочно-кишечном тракте у новорожденных. Клиническая хирургия. 1979; 6: 4-8.
8. Дорошевский Ю.Л. Хирургия пороков развития средней кишки у новорожденных: Дис. ... д-ра мед. наук. Л.; 1985.
9. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищеварительного канала у детей. Киев: Здоров'я; 1980.
10. Алешкина В.А., Афанасьева С.С. Дисбактериоз кишечника: пути решения проблемы. М.: АПФ-трейдинг; 2005.
REFERENCES
1. Egorova I.N. Violation of the Intestinal Microflorain Children: Tutorial. [Narushenie mikroflory kishechnika u detey. Uchebnoe poso-bie.]. Cheboksary: Perfektum; 2010. (in Russian)
2. Popov F.B., Nemilova T.K., Karavaeva S.A. Enterostomy emergency abdominal surgery in newborns. Detskaya khirurgiya. 2004; 5: 20-3. (in Russian)
3. Tsuman V.G., Mashkov A.E., Pykhteev D.A., Shcherbina V.I., Semilov E.A., Nalivkin A.E., Plaksina G.V. Preventive intestinal stoma bowel resection in aperitoniti sand timing closure. Detskaya khirurgiya. 2004; 1: 4-7. (in Russian)
4. Singh M., Owen A., Gull S., Morabito A., Bianchi A. Surgery for itestinal perforatin in preterm neonates: anastomosis vs stoma. J. Pediatr. Surg. 2006; 41 (4): 725-9.
5. Vanamo K., Rintala R., Lindahl H. The Santullienterostomi in necrotisingenterocolitis. J. Pediatr. Surg. 2006; 41 (6): 1197.
6. Wit J., Sellin S., Degenhardt P., Scholz M., Mau H. Is the Bishop-Koop anastomosis in treatment of neonatal ileus still current? Chirurg. 2000; 71 (3): 307-10.
7. Bairov G.A., Doroshevskiy Yu.L., Nemilova T.K. Preventingerror in operations on the gastrointestinal tractin neonates. Klinicheskaya khirurgiya. 1979; 6: 4-8. (in Russian)
8. Doroshevskiy Yu.L. Surgery Malformations in Newborns Midgut: Leningrad; 1985. (in Russian)
9. Isakov Yu.F., Burkov I.V., Sitkovskiy N.B. Errors and Danger in the Digestive Tract Surgery in Children [Oshibki i opasnosti v khirutgii pischevaritel'nogokanalaudetey]. Kiev: Zdorov'ya; 1980. (in Russian)
10. Aleshkina V.A., Afanas'eva S.S. Intestinal Dysbiosis: Response. [Disbakterioz kishechnika: puti resheniya problemy]. Moscow: ACE-treyding; 2005. (in Russian)
Поступила 06 сентября 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
ОБЗОРЫ
© РАЗУМОВСКИЙ А.Ю., НАГОРНАЯ Ю.В., 2016 УДК 616.125.6-007.253-089 Разумовский А.Ю.1'2, Нагорная Ю.В.1
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва; 2Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, 103001, г. Москва
Обзор литературы посвящен одному из актуальных направлений современной хирургии - минимально-инвазивному закрытию открытого артериального протока у детей разных возрастных групп. Освещены дискутабельные вопросы, касающиеся определения наиболее оптимального возраста и выбора метода закрытия открытого артериального протока. На примере лечения данной патологии прослежен прогресс в хирургии, произошедший в конце XX- начале XXI века. Дана характеристика разнообразных способов лечения, предложенных за это время: от классической торакотомии до минимально-инвазивных процедур, указаны их положительные и отрицательные стороны. Обозначен ряд нерешенных на сегодняшний день проблем в данной области.
Ключевые слова: открытый артериальный проток; минимально-инвазивные способы лечения.
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Нагорная Ю.В. Минимально-инвазивные способы хирургического лечения открытого артериального протока у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 149-155. DOI 10.18821/1560-9510-20-3-149-155
Для корреспонденции: Нагорная Юлия Владимировна, аспирант каф. детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, E-mail: [email protected]
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-149-155_
Обзорная статья
RazumovskiyA.Yu.1,2, Nagornaya Yu.V.1
MINIMALLY INVASIVE METHODS FOR THE SURGICAL TREATMENT OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN CHILDREN
department of Pediatric Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow; 2Filatov City Children's Hospital №13, 103001, Moscow.
This reviews deals with a challenging issue of modern surgery - minimally invasive methods for the surgical treatment ofpatent ductus arteriosus in children of different age with special reference to the choice of optimal age and method for the surgical intervention as exemplified by the progress in this field achieved in the late XX and early XXI centuries. Various methods of treatment are characterized, from classical thoracotomy to mini-invasive procedures, laying special emphasis on their advantages and disadvantages. The still unresolved problems are discussed.
Keywords: patent ductus arteriosus; mini-invasive treatment.
For citation: Razumovskiy A.Yu., Nagornaya Yu.V. Minimally invasive methods for the surgical treatment of patent ductus arteriosus in children.
Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (3): 149-155. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9510-20-3-149-155
For correspondence: Nagornaya Yuliya Vladimirovna, postgraduate student of Pediatric Surgery Department, Pirogov Russian National
Research Medical University,Moscow;117997, Russian Federation, E-mail: [email protected],
Conflict of interest. The authors decklare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 22 Oktober 2015 Accepted 26 November 2015
Введение
Современные технологии прогрессивно развивающейся медицины сделали возможным выхаживание детей с экстремально низкой массой тела, рожденных в ранние сроки гестации. Поскольку замедление закрытия открытого артериального протока (ОАП) напрямую связано с гестационным возрастом при рождении, увеличилось количество детей с ОАП. Так, незаращение ОАП наблюдается у 10-20% недоношенных, родившихся ранее 32-й недели, и у 25-70% детей со сроками гестации до 28-й недели*.
По данным литературы, у 1 из 2000 новорожденных детей физиологическое закрытие ОАП в течение первых 72 ч жизни не наступает. Среди всех врожденных пороков сердца ОАП составляет 5-10% [1].
Клинические последствия функционирования ОАП разнообразны и зависят от выраженности нарушений гемодинамики и способности организма ребенка компенсировать их. Они связаны с двумя основными механизмами: переполнением малого круга кровообращения, ведущим к развитию легочной гипертензии и сердечной недостаточности, и синдромом «обкрадывания» большого круга кровообращения, т. е. гипоперфузией органов (почек, кишечника, мозга), что повышает риск развития таких патологических состояний, как некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга, ретинопатия недоношенных, перивентрикулярная лейкомаляция.
У детей с небольшим диаметром ОАП клинические симптомы могут отсутствовать. Однако доказано, что наличие ОАП любого диаметра повышает риск развития бактериального эндокардита, легочной гипертензии, пневмонии, ведет к преждевременной смерти. При этом средняя продолжительность жизни больных с незакрытым ОАП равна 39 ± 4 года [2]. В связи с этим общепринятой рекомендацией является закрытие ОАП [3, 4].
Список сокращений
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
НМТ - низкая масса тела
ОАП - открытый артериальный проток
ТК - торакоскопическое клипирование
ЦОГ - циклооксигеназа
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
От момента впервые успешно вылеченного ОАП в 1938 г. до настоящего времени прошло уже около века. На сегодняшний день в связи с большим количеством и частотой сопутствующих ОАП осложнений необходимость его коррекции не ставится под сомнение. Однако среди немалого количества предложенных методов лечения данной патологии трудно определить, какой из них является оптимальным. Существующие методы лечения можно разделить на 2 группы: консервативные и хирургические. У каждого метода есть свои положительные и отрицательные стороны. Анализ международной литературы показал отсутствие единых подходов в выборе способа лечения ОАП у детей.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов - одного из основных факторов, поддерживающих сосуды, в том числе артериальный проток, открытыми. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - ингибиторы циклооксигеназы (индометацин, ибупрофен). Впервые индометацин был применен в 1976 г. В России препарат для закрытия ОАП у недоношенных детей Педеа (ибупро-фен) был зарегистрирован в октябре 2008 г.*
Вначале возможность использования консервативного метода лечения была воспринята с воодушевлением, однако дальнейшие наблюдения показали увеличение количества осложнений после медикаментозной терапии. Поскольку НПВС ингибируют синтез всех простаглан-динов в организме, они могут способствовать развитию различных побочных эффектов и заболеваний: некроти-зирующего энтероколита [5], почечной недостаточности, тромбоцитопении и связанных с ней желудочно-кишечных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Новорожденные с экстремально низкой массой тела особенно склонны к этим осложнениям, и хирургическая операция нередко становится методом выбора, обеспечивающим хороший клинический результат при низкой летальности [6].
Также не следует забывать, что консервативная терапия не всегда эффективна. Данное обстоятельство можно объяснить наблюдениями M. Levin и соавт. [7], которые изучали механизмы регуляции облитерации боталло-ва протока в норме и у недоношенных новорожденных. У недоношенных детей процесс сокращения стенки протока часто бывает слишком слабо выражен и не приво-
* Володин Н.Н., Байбарина Е.Н. Протокол ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком. М.; 2010.
дит к полному перекрытию его просвета, стенка сосуда утолщается лишь незначительно, это поддерживает процесс питания и существования гладкомышечных волокон в стенке ОАП, и окончательного его ремоделирования не происходит. Однако помимо сохранения кровотока сразу после рождения по истечении первой недели жизни, ОАП у недоношенных новорожденных теряет возможность сокращаться под воздействием ингибиторов циклооксиге-назы ввиду замедления метаболических процессов и снижения уровня аденозинтрифосфата в его мышечном слое. Этим можно объяснить неэффективность последующего консервативного лечения ОАП.
Эффективность индометацина и ибупрофена в отношении закрытия ОАП сравнима, однако ибупрофен значительно меньше влияет на почечный, мезентериальный и мозговой кровоток, поэтому вызывает меньшее количество осложнений [8]. Так, метаанализ, проведенный А. ОК^оп и соавт. [9], показал меньший риск развития некротизирующего энтероколита при использовании ибу-профена (4%), транзиторной почечной недостаточности (9%).
Эффективность препарата Педеа у недоношенных детей при его раннем применении (в первые 3-4 дня жизни) составляет 75-80%*.
Показанием к его применению является лечение гемо-динамически значимого функционирующего артериального протока у недоношенных новорожденных с гестаци-онным возрастом менее 34 нед. Оптимальным считается начало лечения сразу после постановки диагноза ОАП (при отсутствии противопоказаний); проведение курса лечения оптимально в первые 3-4 дня жизни, не позднее 7-х суток жизни.
Заключение о гемодинамической значимости ОАП основывается на клинических данных, показателях ЭхоКГ с цветовым картированием и допплеровским анализом, мониторинге кислотно-щелочного состояния и газового состава крови.
Основными эхографическими критериями гемоди-намической значимости ОАП являются диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорожденных с массой тела менее 1500 г или более 1,4 мм/кг у новорожденных с массой тела 1500 г и более; наличие лево-правого шунтирования крови по протоку; наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего 50% и более антеградного кровотока. Дополнительные критерии ге-модинамической значимости ОАП включают отношение размера левого предсердия к корню аорты LA/Ao > 1,4; диастолическую скорость кровотока в легочной артерии 0,2 м/с и более; отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене LVO/SVC > 4; отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты LV/Ao > 2,1; индекс сосудистой резистентности (Я1) в передней мозговой артерии 0,8 и более; наличие диастолического «обкрадывания» или ан-теградного кровотока в почечной и/или мезентериальной артерии (Я1 = 1). При наличии всех основных критериев и одного из дополнительных ОАП можно считать гемодина-мически значимым*.
Дискуссионным является вопрос о том, в каком возрасте проводить закрытие ОАП, начинать ли его с медикаментозной терапии или хирургического вмешательства [10], либо не проводить лечение вовсе, выбрав выжидательную тактику [11-14].
В последнее время тактика выжидания по отношению к закрытию ОАП у новорожденных активно обсуждается медицинской общественностью. Высказывается предположение, что существует некоторая категория относитель-
но зрелых новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, отсутствием респираторного дистресс-синдрома, для которых функционирование артериального протока не является опасным в плане развития указанных выше патологических состояний. В исследовании K. Henman и соавт. [15] описывается спонтанное закрытие ОАП у 86% новорожденных (средний гестацион-ный возраст - 28 нед, масса тела - 998 г), выписанных из стационара с ОАП в течение 11 мес.
D. Little и соавт. [16] считают, что размер протока 2,5 мм и масса тела менее 1000 г являются противопоказаниями к назначению ингибиторов циклооксигеназы, так как процент реканализации в группе, где назначался ин-дометацин, составил 55. По мнению этих авторов, хирургическое лечение становится оптимальным у пациентов с экстремально низкой массой тела.
В большинстве исследований все же указывается на преемственность терапевтических и хирургических методов лечения ОАП у недоношенных новорожденных. При отсутствии противопоказаний лечение начинают с внутривенного введения ибупрофена. Неотложная хирургическая помощь показана новорожденным, зависимым от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при неэффективности двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами циклооксигеназы или наличии противопоказаний к ней, в возрасте более 7 сут [17].
Перевязка ОАП
Впервые оперативное лечение ОАП было проведено в 1938 г. у девочки 7 лет американскими врачами R.E. Gross и J.P. Hubbard [18, 19], которое заключалось в перевязке ОАП путем наложения одной лигатуры. При этом был использован левосторонний переднебоковой торакотомный доступ [20]. Хотя первая операция прошла успешно, в ходе дальнейшей практики стало понятно, что метод небезупречен и требует доработки. У некоторых пациентов перевязки протока не было достаточно для полного и надежного его закрытия. Кроме того, существовала опасность, что нить лигатуры может привести к травме стенки сосуда и в результате к развитию такого грозного осложнения, как кровотечение, или формированию гематомы. В дальнейшем R.E. Gross стал использовать наложение двух лигатур, с 1941 г. пересекать артериальный проток с ушиванием его обоих концов.
Недостатками этих методов являются:
- операционная летальность, обусловленная повреждением стенки и развитием интраоперационного кровотечения (по данным R.E. Gross, к 1952 г. им было прооперировано 525 больных, из которых 43 была наложена лигатура на ОАП, 482 произведено пересечение ОАП; смертность составила 2% [20]);
- высокий уровень развития патологического кровотока по артериальному протоку после лигирования в результате неполной перевязки протока или его реканализации. По данным различных авторов, остаточный кровоток по ОАП в отдаленном периоде встречается у 0,4-23% пациентов;
- значительная травматичность вмешательства, приводящая к специфичным для торакотомии осложнениям: деформации грудной клетки, сращению ребер, сколиозу, ограничению подвижности плечевого сустава [21].
Наибольшей опасностью при хирургическом закрытии ОАП является возможность массивного кровотечения в случае разрыва стенки протока при его мобилизации. Однако этого грозного осложнения можно избежать, если не выделять полностью заднюю стенку ОАП [22, 23]. Использование клипаппликатора, предложенного в 1977 г. R.C. Traugott и C. Kongtahworn, дает возможность вос-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-149-155_
Обзорная статья
пользоваться данным приемом. Кроме того, применение клипаппликатора обеспечивает гораздо лучшую видимость в глубине операционной раны, чем манипуляции по наложению швов, выполненные руками хирурга.
Преимущества клипирования перед перевязкой ОАП заключаются в сокращении времени операции, отсутствии необходимости циркулярного выделения ОАП и уменьшении риска интраоперационного кровотечения [24].
Минимально-инвазивные методы лечения
В конце XX века задачами хирургии стало не только достижение положительного результата операции, отсутствие рецидивов и минимальное количество осложнений, но и низкая травматичность процедуры и ее косметич-ность - использование малых размеров разрезов для доступа. Начался поиск эффективных минимально-инвазив-ных технологий для лечения ОАП [25].
Основными направлениями явились минимально-ин-вазивный торакотомный доступ, эндоваскулярная окклюзии ОАП и торакоскопия [26-28].
Мини-торакотомия
С целью снижения травматичности операции, уменьшения болевого синдрома, осложнений, специфичных для стандартной торакотомии, была предложена щадящая заднебоковая торакотомия, при которой не повреждаются широчайшая мышца спины и передняя зубчатая мышца. Данная операция изначально была разработана для взрослых [29]. В 1992 г. Streekanth V. Karwande и Jhon R. Row-les [30] описали использование щадящей миниторакото-мии для закрытия ОАП у недоношенных новорожденных. Пациент располагается на правом боку. Заднебоковая торакотомия проводится через кожный разрез от средней подмышечной линии вокруг угла лопатки до околопозвоночной линии. Идентифицируется треугольник, ограниченный широчайшей мышцей спины, трапециевидной мышцей и лопаткой. Рассекается соединительная ткань между широчайшей и трапециевидной мышцами. Широчайшая мышца спины мобилизуется с помощью электрокоагулятора с минимальной травматизацией подкожного слоя. Мышцы и ткани грудной стенки новорожденных мягк^, поэтому мобилизации передней зубчатой мышцы не требуется.
Артериальный проток расположен в верхнем отделе переднего средостения. Спереди проток покрыт левой медиастинальной плеврой [31]. Существуют два доступа к нему: трансплевральный (син. чресплевральный) и экстраплевральный (син. внеплевральный) [32]. Экстраплевральный подход позволяет закрыть ОАП, не проникая через париетальную плевру [33, 34].
Трансплевральный доступ - более быстрый и простой метод [35]. В то же время экстраплевральный доступ обладает рядом преимуществ: обеспечивает большие возможности для манипуляции в экстраплевральном пространстве, а также лучшую визуализацию, особенно при применении однолегочной вентиляции; в связи с сохранением целостности париетальной плевры и соответственно интактного легкого отсутствуют такие осложнения, как пневмо- и гемоторакс; кровотечение, затек жидкости, воспалительный процесс могут быть ограничены в экстраплевральном пространстве, так как плевральная полость не подвергается воздействию инструментов, воспалительных реакций, она остается доступной для последующих операций, что значительно облегчит задачу хирургов при лечении патологии плевральной полости, если возникнет такая необходимость [36]. Кроме того, сохранение «плеврального мешка» позволяет отводить легкое одним ретрактором. В противном случае при трансплевральном
доступе трудно удержать весь объем легкого одним инструментом.
D. Coster и соавт. [37] в 1989 г. сообщили о серии операций клипирования ОАП у 115 новорожденных, выполненных ими путем экстраплеврального доступа через левостороннюю заднебоковую торакотомию в четвертое межреберье. После постепенного пережатия ОАП зажимом оценивали изменение системного артериального давления, а затем накладывали на проток в непосредственной близости от аорты две гемоклипсы. Общее время операции составляло менее 15 мин. Преимуществами внеплев-рального доступа авторы считают быстроту и простоту исполнения, а также отсутствие необходимости в установке дренажной трубки.
В настоящее время большинством врачей признаны преимущества оперативного вмешательства у недоношенных в открытом кувезе в условиях отделения реанимации новорожденных [38]. Это предотвращает транспортировку пациента, находящегося в критическом состоянии, и позволяет избежать влияния таких вредных факторов, как гипотермия, прекращение внутривенного введения жизненно необходимых медикаментов из-за нарушения сосудистого доступа, прекращение постоянного мониторинга частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, сатурации, смещение интубационной трубки и изменение параметров ИВЛ. В послеоперационном периоде сохраняется преемственность врачебного и среднего медицинского персонала в уходе за больным [39].
Эндоваскулярная окклюзия
В 1971 г. W. Portsmann и соавт. [40] был предложен метод транскатетерной окклюзии ОАП. С тех пор создано множество эндоваскулярных способов закрытия ОАП, главное различие между которыми заключается в окклю-зирующем материале и путях его доставки. В дальнейшем результатом усовершенствования метода W. Portsmann явилось уменьшение размера окклюдеров и доставляющих их устройств [41]. Положительные аспекты эндоваскуляр-ных методов лечения, заключающиеся в минимальной ин-вазивности процедуры, очевидны. Однако известно, что имплантация любого окклюдера сопровождается риском системной и легочной эмболии, гемолиза, формирования аневризмы [42]. Описаны редкие наблюдения паралича возвратного нерва после окклюзии ОАП через катетер [43].
Использование эндоваскулярных методов закрытия ОАП ограничивают существующие противопоказания, связанные с возрастом и массой тела пациентов [44].
Торакоскопия
Одним из ведущих современных минимально-инва-зивных методов лечения ОАП безусловно является то-ракоскопическая операция, обладающая всеми преимуществами эндоскопических вмешательств: минимальной травматичностью хирургического доступа; хорошей визуализацией органов и тканей грудной полости на всех этапах операции; гладким течением раннего послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома; отсутствием необходимости продленной ИВЛ в большинстве случаев; максимально ранней активизацией больных; уменьшением скелетно-мышечных нарушений грудной клетки в позднем послеоперационном периоде; превосходным косметическим результатом [45]. Одним из неоспоримых преимуществ торакоскопического клипиро-вания ОАП перед эндоваскулярной окклюзией является отсутствие инородного тела в просвете сосуда.
В 1993 г. F. Laborde и соавт. [46] впервые сообщили о торакоскопическом закрытии ОАП. Операция проводится в стандартном положении для левосторонней то-
ракотомии, включает введение в грудную клетку 3 или 4 троакаров, видеоэндохирургическое выделение передней, верхней и нижней стенок протока и его пережатие металлическими клипсами. В ходе операции используются специально разработанные инструменты: ножницы, диссектор и клипаппликатор. С 1991 по 1992 г. F. Labor-de прооперировано 38 пациентов с массой тела от 2,4 до 25 кг. В заключение он сделал вывод, что метод торакоско-пического клипирования ОАП может быть использован у недоношенных новорожденных с низкой массой тела, однако для этого требуется разработка новых инструментов подходящего для данной категории пациентов размера.
Одними из основоположников торакоскопического клипирования ОАП R.P. Burke и соавт. [28] с помощью данного метода были прооперированы недоношенные новорожденные с массой тела от 575 г. Торакоскопическое клипирование ОАП ими признано как эффективная и безопасная операция у недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела.
Между тем при доказанных преимуществах торакоскопии перед торакотомией для клипирования артериального протока у детей старших возрастных групп [47] вопрос о безопасности и эффективности торакоскопии у недоношенных остается дискутабельным [48]. Так, M.H. Hines и соавт. проанализировали лечение 59 пациентов в возрасте от 6 дней до 50 лет с массой тела от 640 г до 62 кг. В своей публикации M.H. Hines замечает, что несмотря на то, что его наблюдения подтвердили возможность выполнения торакоскопического клипирования ОАП у маловесных детей, ему не удалось четко установить преимущества торакоскопии перед открытыми операциями у этой категории пациентов. В старшей возрастной группе (включая детей старшего возраста) торакоскопическое клипирование имеет явные преимущества: снижает болевой синдром, устраняет формирование рубцов, уменьшает необходимость в наркотическом обезболивании и сокращает сроки госпитализации. У маловесных детей общая протяженность кожных разрезов даже при введении всего трех портов равна длине разреза при миниторакотомии; в послеоперационном периоде незрелые новорожденные остаются в отделении реанимации на ИВЛ и оценить вклад клипирования ОАП в сокращение сроков лечения может быть очень непросто; не проведена сравнительная оценка частоты развития деформаций грудной клетки и позвоночника после торакоскопического клипирования и миниторакотомии у новорожденных [22].
В числе первых в России успешные операции торако-скопического клипирования ОАП провели Л.А. Бокерия и Ю.В. Василенко. Ими предложена специальная таблица для подбора размера клипаппликатора в зависимости от размера наружного диаметра самой узкой части артериального протока. Операция выполняется следующим образом: в левую плевральную полость вводятся 3 троакара. После выделения стенок ОАП на протяжении, достаточном для наложения клипаппликатора с помощью градуированного эндоскопического зонда, производится измерение наружного диаметра в самой узкой его части. Для осуществления клипирования заменяют инструментальный 5-миллиметровый троакар 11-миллиметровым троакаром для клипаппликатора в выбранной точке, а ре-трактор легкого заменяют на зажим-диссектор с загнутыми кончиками браншей. Диссектором фиксируют листок отпрепарированной плевры, обеспечивая экспозицию ОАП и возвратно-гортанного нерва. Клипсы накладывают, отступив на 2-3 мм от стенки аорты таким образом, чтобы в них не попал возвратно-гортанный нерв.
Атравматичность клипирования соблюдается при условии строго перпендикулярного расположения бранш клипаппликатора по отношению к продольной оси сосуда в процессе их смыкания, в противном случае может возникнуть опасность повреждения стенок ОАП краями клип-аппликатора [2].
Существует методика экстраплевральной торакоскопии [36, 49]. Положение больного на правом боку. Выполняется разрез 1-1,5 см под лопаткой до межреберных мышц в четвертом межреберье [49]. Далее межреберные мышцы разделяются тупым методом или с помощью электроножа осторожно, чтобы не повредить плевру и тем самым остаться в экстраплевральном пространстве. После того как межреберные мышцы пройдены, выявляется и отсепаровывается париетальная плевра. Экстраплевральное пространство формируется путем диссекции тупыми инструментами и марлевыми или ватными тампонами. Когда объем экстраплеврального пространства позволяет установить 5-миллиметровый троакар, грудная клетка герметизируется и начинается инсуффляция углекислого газа. Углекислый газ инсуффлируется под давлением 5-6 мм рт. ст. Постепенное нагнетание газа дополнительно помогает формировать экстраплевральное пространство, после чего устанавливаются 2 дополнительных 5-миллиметровых троакара в третьем и седьмом межреберьях по среднеключичной линии под контролем оптики.
После экстраплеврального выделения аорты пересекают непарную вену и выделяют ОАП из окружающих тканей и левый возвратный гортанный нерв. Проток перевязывают двумя шелковыми лигатурами и накладывают 10-миллиметровую титановую клипсу, что обеспечивает тройную окклюзию протока [49].
Наибольший опыт выполнения экстраплевральных торакоскопических операций имеют J. Leon-Wyss и соавт. [49], за 4 года выполнившие 513 операций по поводу ОАП, 218 из них экстраплевральным доступом. Средний возраст детей составил 51 мес (от 5 дней до 38 лет), масса тела в среднем равнялась 8 кг (от 1 до 52 кг). Изначально критериями выбора детей для экстраплевральной методики были масса тела меньше 10 кг и диаметр протока более 4 мм. Четырехлетний опыт J. Leon-Wyss и соавт. позволил расширить разработанные ранее показания и проводить экстраплевральную торакоскопию у детей с массой тела более 10 кг. Позднее авторы высказали мнение, что у детей с массой тела более 20 кг трансплевральная торакоскопия более обоснованна, чем экстраплевральная, так как у таких пациентов париетальная плевра более плотно сращена с грудной стенкой, соответственно риск ее повреждения возрастает, что может привести к пневмотораксу и кровотечению, что в свою очередь потребует повторной операции [49].
Торакоскопическое клипирование ОАП является относительно новым методом лечения, и для его объективной оценки необходимо проанализировать отдаленные результаты, что особенно важно, поскольку проток только пережимают, но не пересекают, т. е. теоретически существует возможность его поздней реканализации. Проведенные исследования позволяют с уверенностью утверждать, что при правильном первоначальном положении клипсы река-нализации протока в сроки более 1 года не происходит [28].
К настоящему моменту противопоказаниями к тора-коскопическому клипированию ОАП считаются плотные плевральные сращения после открытых операций, выявление кальцификатов в просвете или стенке протока, аневризма протока, диаметр протока более 9 мм (можно считать относительным противопоказанием) [25, 50].
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-149-155
Обзорная статья
Роботассистированные операции
Французскими врачами описана методика применения клипирования ОAП с использованием робота, проведено ее сравнение с торакоскопической методикой. Однако их данные показывают, что выполнение роботассистирован-ной операции потребовало больше времени из-за технических сложностей, каких-либо преимуществ перед торакоскопией выявлено не было [51].
Заключение
Ш примере лечения ОAП можно проследить прогресс в хирургии, произошедший в конце XX - начале XXI века. За это время предложено большое количество разнообразных способов лечения от классической тора-котомии до минимально-инвазивных процедур. При соответствующих показаниях в руках опытного врача каждый из них имеет право на существование. Ш сегодняшний день остается ряд нерешенных проблем: нет выработанных единых алгоритмов для лечения данной патологии, остаются несовершенства в технике закрытия ОAП, крайне мало изучены отдаленные результаты торакоскопиче-ских операций у детей и клипирования ОAП у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела. Модернизация методик лечения ОAП продолжается в направлении снижения травматичности операции, разработки миниатюрного и надежного инструментария.
Конфликт интересов. Aвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА [пп. 1, 3-У, 9-22, 24-30, 32-34, ЗУ, 38, 40, 42-44, 46, 4У, 49-56 см. в REFERENCES]
2. Бокерия ЛА., Василенко Ю.В., Ким AÄ, Трунов В.О., Василенко О.Ю. Способ видеоторакоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока. Патент РФ № 2254075 C1; 2003. 8. Крючко Д.С., Байбарина E.H., Aнтонов AT., Рудакова A.A. Открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных. Вопросы практической педиатрии. 2010; 5 (2): 57-65. 23. Митупов З.Б., Разумовский A.Ю. Эндоскопические операции в торакальной хирургии детского возраста. Эндоскопическая хирургия. 2009; (2): 45-58.
31. Савицкая Е.В. Операции на переднем средостении. Aнатомо-хирургические предпосылки. В кн.: Тихомирова В.Д. Детская оперативная хирургия: Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2011: 334—5.
35. Aшкрафт К.У, Холдер Т.М. Детская хирургия. М.: Шука; 1996; т. 1.
36. Разумовский A.Ю., Рачков В.Е., Щапов КФ. Перспективы применения экстраплеврального доступа. Детская хир. 2012; 1: 38-42.
39. Мовсесян Р.Р., Крючко Д.С., Рябцев Д.В., Ленюшкина AT., Кучерова И.Ю., Aндерсон AT и др. Клипирование открытого артериального протока у недоношенных детей с очень низкой и экстремально массой тела в условиях отделения неонатальной реанимации. Детские болезни сердца и сосудов. 2010; (3): 42-5. 41. Шматков М.Г., Aлленов A.A. Эффективность применения методики транскатетерной окклюзии открытого артериального протока. Врожденные пороки сердца. 2012; (6): 66-70. 45. Разумовский A^., Митупов З.Б. Общие принципы эндоскопических операций в торакальной хирургии у детей. В кн.: Разумовский A^., Митупов З.Б. Эндохирургические операции в торакальной хирургии у детей. М.: ГЭОTAР-Mедиа; 2010: 39-59. 48. Козлов ЮА., Швожилов ВА., Ежова И.В., Медведев ВТ., Медведев A3., Ярошевич AT. и др. Торакотомия и торакоскопия в лечении открытого артериального протока у детей с массой тела менее 2500 г. Хирургия. 2014; (1): 64-72.
REFERENCES
1. GournayV. Theductusarteriosus: Physiology, regulation, and functional and congenital anomalies. Arch. Cardiovasc. Dis. 2011; 104: 578-85.
2. Bokeriya L.A., Vasilenko Yu.V., Kim A.I., Trunov V.O., Vasilenko O.Yu. VATS method extravasal occlusion of patent ductus arteriosus. Patent RF № 2254075 C1; 2003. (in Russian)
3. Feridoun Sabzi, Reza Faraji. Adult patent Ductus Arteriosus complicated by endocarditis and hemolytic anemia. ColombiaMéd. 2015; 46 (2): 80-3.
4. Fadel B.M., Mohty D., Husain A., Dahdouh Z., Al-Admawi M., Pergola V., Di Salvo G. The various hemodynamic profiles of the patent ductus arteriosus in adults. Echocardiography. 2015; 32 (7): 1172-8.
5. Scholz T.D., McGuinness G.A. Localized intestinal perforation following intravenous indomethacin for patent ductus arteriosus. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1988; 7 (5): 773-5.
6. Niinikoski H., Alanen M., Parvinen T., Aantaa R., Ekblad H., Kero P. Surgical closure of patent ductus arteriosus in very-low-birth-weight infants. Pediatr. Surg. Int. 2001; 17 (5-6): 338-41.
7. Levin M., McCurnin D., Seidner S.R., Yoder B., Waleh N., Goldbarg S. et al. Postnatal constriction, ATP depletion, and cell death in the mature and immature ductus arteriosus. Am. Y. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2006; 290: R359-64.
8. Kryuchko D.S., Baybarina E.N., Antonov A.G., Rudakova A.A. Patent ductus arteriosusin preterm infants. Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2010; 5 (2): 57-65. (in Russian)
9. Ohlsson A., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants (Review). Cochrane Library. 2013; 4: 79-103.
10. Seong-Min Ko, Young Chul Yoon, Kwang-Hyun Cho, Yang-Haeng Lee, Il-Yong Han, Kyung-Taek Park et al. Primary surgical closure should be considered in premature neonates with large patent ductus arteriosus. Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 46: 178-84.
11. Rolland A., Shankar-Aguilera S., Diomande D., Zupan-Simunek V, Boileau P. Natural evolution of patent ductus arteriosus in the extremely preterm infant. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. 2015; 100: 55-8.
12. Carl L. Bose, Matthew M. Laughon. Patent ductus arteriosus: lack of evidence for common. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: 498-502.
13. Koch J., Hensley G., Roy L., Brown S., Ramaciotti C., Rosenfeld C.R. Prevalence of spontaneous closure of the ductus arteriosus in neonates at a birth weight of 1000 grams or less. Pediatrics. 2006; 117 (4): 1113-21.
14. Benitz W.E. Patent ductus arteriosus: to treat or not to treat? Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. 2012; 97 (2): 80-2.
15. Herrman K., Bose C., Lewis K., Laughon M. Spontaneous closure of the patent ductus arteriosus in very low birth weight infants following discharge from the neonatal unit. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2009; 94 (1): 48-50.
16. Little D.C., Pratt T.C., Blalock S.E., Krauss D.R., Cooney D.R., Custer M.D. Patent ductus arteriosus in micropreemies and full-term infants: the relative merits of surgical ligation versus indomethacin treatment. J. Pediatr. Surg. 2003; 38 (3): 492-6.
17. Vida V.L., Lago P., Salvatori S., Boccuzzo G., Padalino M.A., Milanesi O. et al. Is there an optimal timing for surgical ligation of patent ductus arteriosus in preterm infants? Ann. Thorac. Surg. 2009; 87 (5): 1509-16.
18. Gross R.E., Hubbard J.P. Landmark article Feb 25, 1939: Surgical ligation of a patent ductus arteriosus. Report of first successful case. J.A.M.A. 1984; 251 (9): 1201-2.
19. Murray L., Hendren W.H., Mayer J.E., Rockoff M.A. A thrill of extreme magnety: Robert E. Gross and the beginnings of cardiac surgery. J. Pediatr. Surg. 2013; 48 (8): 1822-5.
20. Alexi-Meskishvili V.V., Böttcher W. The first closure of the persistent ductus arteriosu. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90 (1): 349-56.
21. Roclawski M., Pankowski R., Smoczynski A., Ceynowa M., Kloc W., Wasilewski W. et al. Secondary scoliosis after thoracotomy in patients with aortic coarctation and patent ductus arteriosus. Stud. Hlth. Technol. Inform. 2012; 176: 43-6.
22. Hines M.H., Bensky A.S., Hammon J.W., Pennington D.G. Videoassisted thoracoscopic ligation of patent ductus arteriosus: safe and outpatient. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 853-9.
23. Mitupov Z.B., Razumovskiy A.Yu. Endoscopic surgeryin thoracic surgeryin children. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009; (2): 45-58. (in Russian)
24. Mandhan P.L., Samarakkody U., Brown S., Kukkady A., Maoate K., Blakelock R., Beasley S. Comparison of suture ligation and clip application for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132 (3): 672-4.
25. Bensky A.S., Raines K.H., Hines M.H. Late follow-up after thoracoscopic ductal ligation. Am. J. Cardiol. 2000; 86 (3): 360-361.
26. Dutta S., Mihailovic A., Benson L., Kantor P.F., Fitzgerald P.G., Walton J.M. et al. Thoracoscopic ligation versus coil occlusion for patent ductus arteriosus: a matched cohort study of outcomes and cost. Surg. Endosc. 2008; 22 (7): 1643-8.
27. Rashkind W.J., Mullins C.E., Hellenbrand W.E., Tait M.A. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of the Rashkind PDA Occluder System. Ther. Prevent. Congenit. Heart Dis. 1987; 75 (3): 583-92.
28. Burke R.P., Jacobs J.P., Cheng W., Trento A., Fontana G.P. Video-assisted thoracoscopic surgery for patent ductus arteriosus in low birth weight neonates and infants. Pediatrics. 1999; 104 (2.1): 227-30.
29. Karwande S.V., Pruitt J.C. A muscle-saving posterolateral thoracotomy incision. Chest. 1989; 96: 1426-7.
30. Karwande S.V, Rowles J.R. Simplified muscle-sparing thoracotomy for patent ductus arteriosus ligation in neonates. Ann. Thorac. Surg. 1992; 54: 164-5.
31. Savitskaya E.V. Operations in the anterior mediastinum. Anatomical and surgical conditions. In: Tikhomirova V.D. Children Operative Surgery: Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2011: 334-5.
32. Sameh Ibrahim Sersar, Hytham Abdel Mooty, Muna Mohammed Hafez, Mohammed Fouad Ismail, Amal A. Refaat, Mohammed F. Ibrahim. PDA Ligation: Trans or extrapleural approach. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80 (5): 1976.
33. King H., Mandelbaum I. Extrapleural approach for patent ductus arteriosus. Surgery. 1962; (1): 277-9.
34. Demirturk O., Guvener M., Co§kun I., Tunel H.A. Results from extrapleural clipping of a patent ductus arteriosus in seriously ill preterm infants. Pediatr Cardiol. 2011; 32 (8): 1164-7.
35. Ashkraft K.U., Kholder T.M. Pediatric Surgery. Fransl. from Engl. Moscow: Nauka; 1996; Vol. 1.
36. Razumovskiy A.Yu., Rachkov V.E., Shchapov N.F. Prospects for the use of extrapleural access. Detskaya khir. 2012; (1): 38-42.
37. Coster D.D., Gorton M.E., Grooters R.K., Thieman K.C., Schneider R.F., Soltanzadeh H. Surgical closure of the patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48 (3): 386-9.
38. Lin C.T., Liu W.H., Cheng B.C., Wang L.Y., Chen T.J., Lin C.T. et al. Surgical closure of patent ductusarteriosus in pretermin fantsatneonatal intensive careunit. ActaPaediatr. Taiwan. 2003; 44 (5): 287-91.
39. Movsesyan R.R., Kryuchko D.S., Ryabtsev D.V., Lenyushkina A.G., Kucherova I.Yu., Anderson A.G. etal. Clipping patent ductus arteriosusin very low and extremely low birth weight preterm in fants in neonatal intensive care unit. Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2010; (3): 42-5. (in Russian)
40. Porstmann W., Wierny L., Warnke H., Gerstberger G., Romaniuk P.A. Catheter closure of patent ductus arteriosus. 62 cases treated without thoracotomy. Radiol. Clin. N. Am. 1971; 9 (2): 203-18. (in Russian)
41. Shmatkov M.G., Allenov A.A. The effectiveness of transcatheter occlusion methods of patent ductus arteriosus. Vrozhdennye poroki serdtsa. 2012; (6): 66-70.
42. Benson L.N. The Arterial duct: its persistence and its patency. In: Benson L.N., Ed. Paediatric Cardiology. 2010: 845-93.
43. Liang C.D., Ko S.F., Huang S.C., Huang C.F., Niu C.K. Vocal cord paralysis after transcatheter coil embolization of patent ductus arteriosus. Am. Heart J. 2003; 146 (2): 367-71.
44. Dutta S., Mihailovic A., Benson L., Kantor P.F., Fitzgerald P.G., Walton J.M. et al. Thoracoscopic ligation versuscoilocclusion for patent ductusarteriosus: amatched cohort study of outcomesandcost. Surg. Endosc. 2008; 22 (7): 1643-8.
45. Razumovskiy A.Yu., Mitupov Z.B. General principles of endoscopic surgery in thoracic surgery in children. In.: Razumovskiy A.Yu. Mitupov Z.B. Endosurgical Operations Inthoracic Surgeryin Children. Moscow: GEOTAR-Media; 2010: 39-59. (in Russian)
Review
46. Laborde F., Noirhomme P., Karam J., Batisse A., Bourel P., Saint Maurice O. A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993; 105 (2): 278-80.
47. Liem N.T., Tuan T.M., Linh N.V. A safe technique of thoracoscopic clipping of patent ductus arteriosus in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2012; 22 (4): 422-4.
48. Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Ezhova I.V., Medvedev V.N., Medvedev A.V., Yaroshevich A.V. et al. Thoracotomy and thoracoscopy in the treatment of patent arterial duct in infants weighing less than 2500 g. Khirurgiya. 2014; (1): 64-72. (in Russian)
49. Leon-Wyss J., Vida V.L., Veras O., Vides I., Gaitan G., O'Connell M., Castañeda A.R. Modified extrapleural ligation of patent ductus arteriosus: a convenient surgical approach in a developing countryAnn Thorac Surg. 2005; 79 (2): 632-5.
50. Naulaers G., Devriendt K., Moerman P., Gillis P., Vanhole C., Devlieger H. Aneurysm of the ductus arteriosus in a neonate with 13q-deletion. Am. J. Perinatol. 2001; 18 (1): 11-14.
51. Le Bret E., Papadatos S., Folliguet T., Carbognani D., Pétrie J., Aggoun Y. et al. Interruption of patent ductus arteriosus in children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123 (5): 973-6.
52. Forsey J.T., Elmasry O.A., Martin R.P. Patent arterial duct. Orphanet J. Rare Dis. 2009; 17 (4): 1-9.
53. Chang E.E., Diethelm L., Lasky J.A., Rubio E.R. Complicated persistent patent ductus arteriosus with acute pneumonia in an adult. South. Med. J. 2001; 94 (3): 356-9.
54. Fan L.L., Campbell D.N., Clarke D.R., Washington R.L., Fix E.J., White C.W. Paralyzed left vocal cord associated with ligation of patent ductus arteriosus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989; 98 (4): 611-3.
55. Villa E., Folliguet T., Magnano D., Vanden Eynden F., Le Bret E., Laborde F. Video-assisted thoracoscopic clipping of patent ductus arteriosus: close to the gold standard and minimally invasive competitor of percutaneous techniques. J. Cardiovasc. Med. 2006; 7 (3): 210-2015.
56. BurkeR.P. Video-assistedthoracoscopicsurgeryforpatentductusarteriosus. Pediatrics. 1994; 93 (5): 823-5.
Поступила 22 октября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.617-007.63-089.819
Сальников В.Ю.2, Зоркин С.Н.1, Губарев В.И.1, Филинов И.В.1, Петров Е.И.1, Акопян А.И.1, Борисова С.А.1, Петрова М.Г.1
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ
1ФГБУ «Научный центр здоровья детей», 1119991, г. Москва; 2ГУЗ «Ульяновская областная детская клиническая больница», 432001, г. Ульяновск
Первичный обструктивный мегауретер у детей - актуальная проблема, занимающая клинически значимое место в ряду других форм уропатий. Современная концепция тактики терапии первичного обструктивного мегауретера выжидательная, поскольку в 80% случаев возможно саморазрешение патологии благодаря физиологическому дозреванию морфологических структур уретеровезикального сегмента. Тем не менее, если патология прогрессирует, дилатация верхних мочевых путей нарастает, почечная функция падает и присоединяется мочевая инфекция, прогноз неблагоприятный и требуется переход к хирургическим процедурам. Цель хирургического вмешательства - восстановить проходимость уретеровезикального сегмента и сохранить характерную для него клапанную функцию, препятствующую возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. У детей до 1 года жизни не рекомендуются операции реимплантации. Для временной деривации мочи проводят малоинвазивные открытые хирургические вмешательства и эндоскопические процедуры. Возможно применение пунк-ционной нефростомии, уретерокутанеостомии. Завоевывают популярность трансуретральные методы эндоскопического лечения - стентирование, буживание, баллонная дилатация высокого давления и уретеротомия. Рассмотрены показания к выбору методик. Эффективность методов достигает 80% и в ряде случаев в дальнейшем удается избежать реимплан-тации. Вместе с тем возможны технические трудности и осложнения в процессе выполнения методик. Требуется более тщательный анализ ситуации в каждом случае и накопление данных, касающихся отдаленных результатов. Ключевые слова: первичный обструктивный мегауретер у детей; малоинвазивные хирургические вмешательства;
уретеровезикальный сегмент; пункционная нефростомия; уретерокутанеостомия; стентирование мочеточника, буживание мочеточника, баллонная дилатация высокого давления; уретеротомия.
Для цитирования: Сальников В.Ю., Зоркин С.Н., Губарев В.И., Филинов И.В., Петров Е.И., Акопян А.И., Борисова С.А., Петрова М.Г. Современные аспекты малоинвазивного лечения первичного обструктивного мегауретера у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 155-159. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-3-155-159
Для корреепонденции: Зоркин Сергей Николаевич, д-р медицинских наук, заведующий отделением детской урологии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 119991, Москва, E-mail: [email protected]
