CC BY
15
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
МИНИМАЛНО ИНВАЗИВЕН ПОДХОД ПРИ ОСТЕОАРТРОЗА НА
КОЛЯННАТА СТАВА Станислав Карамитев Катедра по ортопедия и травматология Медицински факултет, Медицински университет- Пловдив
MINIMALLY INVASIVE PROCEDURE FOR OSTEOARTHRITIS OF
THE KNEE JOIN Stanislav Karamitev Department of Orthopedics and Traumatology Medical faculty, Medical University-Plovdiv
Abstract
The goal of this report is to focus on the diagnosis and treatment of primary lesions in osteoarthritis of the knee joint, while in a stage of cartilage changes, through minimally invasive (arthroscopic) surgery.
Material and Methods : For a period June 2003-July 2014 in the Clinic of orthopedics and traumatology of UMHAT „Sveti Georgi" Plovdiv we performed arthroscopic intervention in 326 patients. We operated 180 women (55.21%) and 146 men (44.79%). For early diagnosis and arthroscopic treatment of cartilage changes occurring in the knee joint we were guided by the classification of Joe Tippett. We implementated primarily the technique of abrasive arthroplasty.
Results: In 256 patients or 78.53% we diagnosed I, II, III, IV, V, VI degree of cartilage damage and the function of the affected joint had been fully restored. In other 52 or 15.95% we identified VII and VIII degree. In them the general condition was improved, there was relief of pain and increased range of motion and disappearance of the chronic synovitis. In 10 operated patients (3.07%) there has been no change in the condition of the joint, while in the other 8 or 2.45% the condition has become worse.
Conclusion: Early arthroscopic diagnostic and abrasion arthroplasty is an adequate prevention for the disease progression and when irreversible bone changes are reached heavy surgery on the knee is required, such as high tibial osteotomy and joint replacement.
Key words: arthroscopic of the knee, abrasive arthroplasty, sclerotic subchondral bone
Въведение
Дегенеративният артрит или остеоартрита е едно най-старите и чести хронични заболявания, засягащ опорно-двигателния апарат. Следи от дегенеративен артрит са открити в останки от динозаври, праисторически човек и в египетски мумии. Има две основни класификации на артрита: 1. Първичен появяващ се спонтанно, който може да бъде свързан със свръх тегло, микротравматизъм, повтарящи се натоварвания, лошо алиниране на крайника / "О" "Х" Байне/. 2 Вторичен тип, който обикновено възниква в резултата на един основен проблем - вътреставните фрактури
Дегенеративният артрит в млада възраст (под 35 години) обикновено се среща рядко. Ортопедите по цял свят се сблъскват все по-често с нарастващ брой пациенти, който имат дегенеративни изменения на коленната става. Като основни причини за това може
да се изтъкнат следните фактори: нарастваща средна възраст на населението; увеличена активност във всяка възраст, а също и спортна такава; наднормено тегло.
Целта на настоящото съобщение е да се акцентира върху диагностиката и лечението на началните изменения при остео артрозата на коленната става, т. е в атадия на хрущялни промени, чрез миниинвазивна (артроскопска) хирургия.
Материал и метади
За периода;! от м. юни 2003 гадина до м. юли 2014г. в Клиникааа по ортопедия и травматология към УМБАЛ " Св. Георги " - Пловдив се лекувани 326 болни с кливични и рентгенографски рромени на колянната става, хархктерни за ертрозната болест. Възрастта на пациентите е от 350 до 88 години. Оперирали сме 1850 жанв ( 55,2% ) и 146 мъже ( 44,8%). За рхннатв диагнвза и артроскопското лечение на настъпилите хрущялни щоомени в колянната става, се ръководим от ксем степенната класификация на хрущялннте изменения по Joe Tippett. При 96 пациента (29,4%) сме установили I, II и III степен на хрущялна увреда - жени 50 ( 52%), мъже 46 ( 48%). При 160 болни (49%) се диагностицира IV, V и VI степен налинна увреда, съответно жени 88 ( 55% ) и мъже 72 (45%). При 70 пациента (21,5%) ), от които 48 жени (6Н, 6%) и 22 мъже ( 31,4%) се визуализира интраоперативно VII и VIII степен увреда на ставния хрущял.
Масовото навлизане на артроскопията и нейното непрекъснато развитие доведе до поява на нови модерни концепции за лечението а остеоартрозата, базиращи се на ини инвазивната хирургия и визуализацията на ставата на "живо".
Осем степенната класификация на хрущялните промени по Joe Ж Тррей има следния вид[1]. (фиг. 1-8)
Фиг. 1 I степен Размекване на ставният хрущял, демонстриращо се при палпация с артроскопска сонда
Фиг. 2 II степен Линеарни пукнатини, в който може да се проникне до няколко милиметра със сонда
Фиг. 3 III степен Линеарни пу кнатини, от който се с пускат вертикално влакънца от разнищен хрущяла,като "егичета"
Фиг. 4 IV/ степен Наличие на центртлсн хрущялен дефект със зегуба на субстанция от дебелинета (20 - 50 % )и висящи от краипцата на дефекта "езици"
Фиг 5 V степен Хрущялен дефект със загуба на дебелина 50 до 90 % и висящи "езици" по ръба на дефекте
фиг. 6 VI степен Дефект с 10 0 % загуба на хау щяла и изложена субхондралне кост, но дефекте е не повече от 1 см
Фиг. 8 VIII степен Дефекти с различна големина и наличие на оголена склеротична ебурназирана кост.
При пациентите с диагностицирани I, II, III степен на хрущялни промени сме прилагали изчистване до здрава структура на увреденият хрущял, със система "Shaver" с 4,5 мм. нож - full radius - Synovial rezektor последвано с лаваж 1000 мл. Ringer. При хондропатии IV,V, VI степен след обработка на хрущяла до здраво по горе описаният начин сме прилагали перфорации с дълбочина 2-3 мм в костта, използвайки Киршнерова игла до прокървяване от отвърствието. При пациенти с напреднала артрозна болест ( VII, VIII ст.) на коляното с видим рентгенов "колапс" най-често на медиалният комплекс ( медиален бедрен кондил, медиален тибиален кондил), предлежащ ставен хрущял и медиален мениск сме прилагали така наречената АБРАЗИВНА АРТРОПЛАСТИКА по метод на Lany Jonson [2].Оголените от хрущял склеротични ебурнизирани участъци на ставните повърхности на медиален бедрен кондил и тибиален кондил бяха подлагани на т.н. "ревитализиция". С антеромедиален достъп с моторизирана система "Shaver" с 4 мм. овален борер се правиха множество отнемания на склеротичната кост на дълбочина 3-4 мм. и разстояние 2-3 мм. една от друга. Тази процедура се извършваше до прокървяване ( видимо капилярно кръвотечение) в направените "кратери". Следва обилно промиване с 2000 мл. Ringer. и аспирация на костните "стружки". При установяване на дегенеративни менискални повреди и "ставни мишки", същите бяха отстранявани артроскопски.
В следоперативеният период се прилагаше десетдневна противовъзпалителна терапия и отбременяване на крайника за 45 - 60 дни. От втория ден след интервенцията се започваше лечебна физкултура с цел натрупване на маса на четириглавия мускул на бедрото, която индиректно подобрява реваскуларизацията на ревитализираният участък.
Средният престой на болните в клиниката е три дни. На пациентите с I, II и III степен в следоперативният период сме препоръчвали отбременяване средно от 10 дни до
сваляне на конците, при тези с IV, V и VI степен на хрущална увреда отбременявенето на оперираният крайник е средно 30 дни, докато при болните с VII и VIII степен на уреждане отбременяването на оперирания крайник е от 45 до 60 дни, съгласно принципите на Lany Jonson.
Резултати
При 276 пациента или 84, 7% оперирани чрез абразивна артропластика, състоянието се е подобрило и болките са отзвучали. При 40 пациента или 12,2 % сме постигнали относително подобрение след интервенцията, докато при 10 пациента или 3 % се установи влошаване състоянието на коленната става.
При общо 256 пациента или 78, 5% с диагностицирана I , II, III, IV, V, VI степен на хрущална увреда сме получили пълно възстановяване, въпреки запазеното свръх тегло при 10 от оперираните болни или 4% от тях. При 52 пациенти или 15,9%, с установени хрущялни промени на коляното от VII и VIII степен, състоянието се е подобрило, налице е отзвучаване на болките и увеличаване обема на движение, както и изчезване на хроничните синовити. При 10 оперирани болни ( 3%) не е настъпила промяна в състоянието на ставата, докато при други 8 пациента или 2, 5% състоянието дори се е влошило.
Обсъждане
В това проучване сме се ръководили от принципа на ранната диагностика, последвана от ранна артроскопска терапия. По този начин се избягва достигането на необратими хрущялни и костни промени, с краен резултат - инвалидизация или тежки оперативни интервенции - генопластика или остеотомии. Дегенеративният артрит на колянната става в ранния му стадии се улавя само артроскопски, чрез доказване на колапс на ставния хрущял и се демонстрира на ренгенография ( фасова проекция ) със стеснена ставна линия откъм медиалния компартмент [3,4,5].
Заключение:
Абразивната артропластика е с доказано добри резултати, потвърдени от много автори, като Lany Jonsan., Joe W. Tippett, Wattanabbe. Ние, както и те, препоръчваме ранна артроскопска диагностика на гонартрозата и извършването на артроскопска абразивна артропластика с оглед предпазване прогресиране на заболяването и достигане до тежки оперативни интервенции върху колянната става, като корегиращи остеотомии и ставно протезиране. Получените от нас резултати потвърждават това становище.
Refferens:
1.Tippett W. J Classification of cartilaginous lesions Operative arthroscopy by I. B. Mc Ginty et al. 1991, 327- 329
2.Dandy D.J Abrasion chondroplasty. Arthroscopy 1886: 2: 51-53
3. Jackson R.W., Marans H.J., Silver R.S The arthroscopic treatment of degenerative arthritis of knee. JBJS, 1988; 70B: 332
4. Jackson R.W The role of arthroscopy in management of the arthritis knee. Clin arthop. 1974: 101 : 28-35
5. Jonson L.L Arthroscopic arthroplasty. Historical and pathological perspectives. Present status. Arthroscopy 1986; 2 : 54-59
