МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ: МЕСТО МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ. СОГЛАСОВАННОЕ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

4-2 0 22 ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Том 18 / Vol. 18 TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM Обзорные статьи | Reviews

DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-4-138-146 (cc)

Микросателлитная нестабильность при раке эндометрия: место методов определения и их клиническое применение. Согласованное мнение экспертов

BY 4.0

A.С. Тюляндина1, 2, Е.А. Ульрих3, 4, Л.А. Коломиец5, С.Э. Красильников6, А.Г. Кедрова7, 8, А.А. Румянцев1, Г.А. Раскин9, 10, А.И. Нестерова11, 12, М.В. Волконский13, О.Н. Чуруксаева5, А.Ю. Горяинова14, 15,

B.В. Жаворонкова16, 17, В.Н. Дмитриев18, 19, С.Т. Назранова20, А.В. Шкрадюк21, К.С. Волкова22, А.И. Арутюнова23, С.Н. Куницкая21, Л.В. Степура24, Т.Г. Золоторева22, Е.Б. Шахнович25,

Е.В. Пономарева21, М.А. Строкова21, А.С. Данилова13, Е.С. Мартынова26

1ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 23;

2ФГАОУВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Россия, 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2;

3ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; Россия, 197758Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68;

4ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Россия, 191015Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41;

5НИИонкологии ФГБНУ«Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»; Россия, 634009 Томск, пер. Кооперативный, 5;

6Институт онкологии и нейрохирургии ФГБУ«Национальный исследовательский медицинский центр

им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России; Россия, 630055 Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

7отделение онкологии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи

и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»; Россия, 115682Москва, Ореховый бульвар, 28;

8кафедра акушерства и гинекологии Академии последипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр

специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства

России»; Россия, 125371 Москва, Волоколамское шоссе, 91;

9ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; Россия, 199034 Санкт-Петербург, Университетская набережная, 7—9;

10ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. Сергея Березина»; Россия, 197758Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Карла Маркса, 43;

11ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан; Россия, 420029 Казань, Сибирский тракт, 29;

12ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»; Россия, 420008 Казань, ул. Кремлевская, 18; 13ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 125130 Москва, Старопетровский проезд, 6;

14ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Минздрава Краснодарского края; Россия, 350040 Краснодар, ул. Димитрова, 146;

15ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет»; Россия, 350063 Краснодар, ул. Митрофана Седина, 4; 16ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»; Россия, 400138 Волгоград, ул. им. Землячки, 78; 17ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 400131 Волгоград, площадь Павших Борцов, 12;

18ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»; Россия, 308015 Белгород, ул. Победы, 85;

19ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер»; Россия, 308010 Белгород, ул. Куйбышева, 1;

20ГБУЗ «Онкологический диспансер» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики; Россия, 360051 Нальчик,

ул. Лермонтова, 23;

21ГБУЗ РК«Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова»; Россия, 295023 Симферополь, ул. Беспалова, 49а;

22ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»; Россия, 443031 Самара, ул. Солнечная, 50; 23ГБУЗ СК «Пятигорский межрайонный онкологический диспансер»; Россия, 357502 Пятигорск, проспект Калинина, 31;

ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ |4~j2722

Обзорные статьи | Reviews TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM Том 18 / Vol. 18

24ГБУРО «Онкодиспансер» в г. Шахты; Россия, 346500 Шахты, ул. Шевченко, 153;

25ГБУЗ МО «Королёвская городская больница»; Россия, 141070 Королёв, ул. Циолковского, 24;

26КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крьжановского»; Россия, 660133

Красноярск, ул. 1-я Смоленская, 16

Контакты: Александра Сергеевна Тюляндина atjulandina@mail.ru

Дефицит системы репарации неспаренных оснований представляет собой уникальное молекулярное нарушение, встречающееся в 20-30 % опухолей эндометрия. Исследование дефицита системы репарации неспаренных оснований/наличия микросателлитной нестабильности приносит диагностическую пользу, поскольку эти нарушения являются биомаркером эндометриальной аденокарциномы, повышает возможности идентификации пациенток группы высокого риска развития синдрома Линча, определяет прогноз жизни пациентки и дает понимание эффективности ингибиторов контрольных точек и их комбинаций. В настоящей обзорной статье представлены современные данные по диагностике, прогностической и предиктивной значимости микросателлитной нестабильности при раке эндометрия, а также предполагаемый алгоритм тестирования дефицита системы репарации/микросател-литной нестабильности.

Ключевые слова: дефицит системы репарации неспаренных оснований, микросателлитная нестабильность, иммунотерапия, рак эндометрия, рак тела матки, пембролизумаб, ленватиниб

Для цитирования: Тюляндина А.С., Ульрих Е.А., Коломиец Л.А. и др. Микросателлитная нестабильность при раке эндометрия: место методов определения и их клиническое применение. Согласованное мнение экспертов. Опухоли женской репродуктивной системы 2022;18(4):138-46. Э01: 10.17650/1994-4098-2022-18-4-138-146

Microsatellite instability in endometrial cancer: the role of diagnostic methods and their clinical application. Expert consensus

A.S. Tyulyandina1,2, E.A. Ulrikh3,4, L.A. Kolomiets5, S.E. Krasilnikov6, A.G. Kedrova7,8, A.A. Rumyantsev1, G.A. Raskin9,10, A.I. Nesterova11,12, M. V. Volkonskiy13, O.N. Churuksaeva5, A. Yu. Goryainova14,15, V. V. Zhavoronkova16,17, V.N. Dmitriev18,19, S.T. Nazranova20, A. V. Shkradyuk21, K.S. Volkova22, A.I. Arutyunova23, S.N. Kunitskaya21, L. V. Stepura24, T.G. Zolotoreva22, E.B. Shakhnovich25, E. V. Ponomareva21, M.A. Strokova21, A.S. Danilova13, E.S. Martynova26

1N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 8/2 Trubetskaya St., Moscow 119991, Russia; 3N.N. Petrov National Medical Research Institute of Oncology, Ministry of Health of Russia; 68 Leningradskaya St., Pesochniy Settlement, Saint Petersburg 197758, Russia;

4I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia; 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg 191015, Russia;

5Research Institute of Oncology, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences; 5 Kooperativnyy Pereulok, Tomsk 634009, Russia;

6Institute of Oncology and Neurosurgery, E.N. Meshalkin National Medical Research Center, Ministry of Health of Russia; 15Rechkunovskaya St., Novosibirsk 630055, Russia;

Department of Oncology, Federal Research and Clinical Center for Specialized Medical Care and Medical Technologies, Federal Biomedical Agency of the Russian Federation; 28 Orekhovyy Bulvar, Moscow 115682, Russia; o

8Department of Obstetrics and Gynecology, Academy of Postgraduate Education, Federal Research and Clinical Center for Specialized Medical Care and Medical Technologies, Federal Biomedical Agency of the Russian Federation; 91 Volokolamskoe Shosse, Moscow 125371, Russia;

9Saint Petersburg State University; 7—9 Universitetskaya Naberezhnaya, Saint Petersburg 199034, Russia;

10Medical and Diagnostic Center of S. Berezin International Institute of Biological Systems; 43 Karla Marksa St., Pesochnyy, _

Saint Petersburg 197758, Russia;

11Republican Clinical Oncology Dispensary, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; 29 Sibirskiy Trakt, Kazan 420029, Russia; w

12Kaz,an Federal University; 18Kremlevskaya St., Kazan 420008, Russia;

13Moscow City Oncology Hospital No. 62, Moscow Healthcare Department; 6 Staropetrovskiy Proezd, Moscow 125130, Russia; 0

14ClinicalOncology Dispensary No. 1, 146Dimitrova St., Krasnodar 350040, Russia; ^

15Kuban State Medical University; 4 Mitrofana Sedina St., Krasnodar 350063, Russia; o

16Volgograd Regional Clinical Oncology Dispensary; 78 Zemlyachki St., Volgograd 400138, Russia; *

17Volgograd State Medical University, Ministry of Health of Russia; 12 Ploschad Pavshykh Bortsov, Volgograd 400131, Russia; 18Belgorod National Research University; 85 Pobedy St., Belgorod 308015, Russia; s

19Belgorod Oncology Dispensary; 1 Kuybysheva St., Belgorod 308010, Russia; i—

CT

о

Ol

vs

4 '2 0 2 2

Том 18 / Vol. 18

20Oncology Dispensary, Ministry of Health of Kabardino-Balkar Republic; 23Lermontova St., Nalchik 360051, Russia; 21V. M. Efetov Crimean Republican Oncology Clinical Dispensary; 49a Bespalova St., Simferopol 295023, Russia 22Samara Regional Clinical Oncology Dispensary; 50 Solnechnaya St., Samara 443031, Russia; 23Pyatigorsk Regional Oncology Dispensary; 31 Prospekt Kalinina, Pyatigorsk 357502, Russia; 24Oncology Dispensary in Shakhty; 153 Shevchenko St., Shakhty 346500, Russia; 25Korolev City Hospital; 24 Tsiolkovskogo St., Korolev 141070, Russia;

26A.I. Kryzhanovsky Krasnoyarsk Regional Clinical Oncology Dispensary; 161-ya Smolenskaya St., Krasnoyarsk 660133, Russia

Contacts: Alexandra Sergeevna Tyulyandina atjulandina@mail.ru

Deficient DNA mismatch repair (dMMR) is a rare molecular disorder found in 20-30 % of endometrial tumors. Laboratory identification of dMMR/microsatellite instability (MSI) has a high diagnostic value, since these impairments are considered as biomarkers of endometrial adenocarcinoma. They help to identify patients at high risk of Lynch syndrome, evaluate the disease prognosis, and estimate the efficacy of immune checkpoint inhibitors and their combinations. This review details current concepts of MSI diagnostics and discusses its predictive value in patients with endometrial cancer. It also describes a new diagnostic algorithm for the detection of dMMR and MSI.

Keywords: deficient DNA mismatch repair, microsatellite instability, immunotherapy, endometrial cancer, uterine cancer, pembrolizumab, lenvatinib

For citation: Tyulyandina A.S., Ulrikh E.A., Kolomiets L.A. et al. Microsatellite instability in endometrial cancer: the role of diagnostic methods and their clinical application. Expert consensus. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy systemy = Tumors of female reproductive system 2022;18(4):132-9. (In Russ.). DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-4-132-139

CT

о

0 u

01

va

Введение

25 ноября 2022 г. в Москве состоялось совещание экспертов, посвященное определению алгоритма тестирования пациенток на предмет наличия дефицита системы репарации неспаренных оснований (mismatch repair-deficient, dMMR)/микросателлитной нестабильности (microsatellite instability, MSI) при лечении рака эндометрия (РЭ).

Регистрация в 2017 г. пембролизумаба для лечения опухолей с dMMR стала развитием терапии опухолей эндометрия путем охвата около 20 % всех пациенток. Возможности увеличения продолжительности жизни у преобладающего большинства пациенток появились при регистрации в 2020 г. первой для лечения РЭ им-муно-таргетной комбинации ленватиниба и пембролизумаба. Появление терапии, увеличивающей продолжительность жизни больных, сделало актуальным определение статуса dMMR /MSI, что потребовало формирования единых принципов проведения такого тестирования, в фокусе которого находится пациентка.

Целью публикации является формирование клинически обоснованного подхода к диагностике, оценке прогноза и выбору тактики лечения опухолей эндометрия в зависимости от статуса dMMR/MSI.

В 2021 г. в России был зарегистрирован 22 951 новый случай рака тела матки, смертность составила 1,9 %. При этом в 70,8 % случаев заболевание диагностируется на I стадии, и 65,2 % женщин наблюдаются 5 лет и более [1].

При появлении отдаленных метастазов показатель 5-летней выживаемости снижается до 17 %. Именно лечение этой группы пациенток представляет во многом нерешенную медицинскую задачу [2].

Широко используемая в последние десятилетия классификация учитывала такие прогностические факторы, как гистологический подтип, степень злокачественности, лимфоваскулярную инвазию и стадию заболевания. Такой подход обладает рядом недостатков, наиболее значимый из которых — плохая воспроизводимость. В основу новой классификации были положены молекулярные альтерации генов канцерогенеза, описанные по результатам работы TCGA (The Cancer Genome Atlas). Выделены 4 подтипа: опухоли с мутацией POLE (ДНК-полимеразы эпсилон), обладающие наилучшим прогнозом; опухоли с наличием MSI или dMMR, обладающие промежуточным прогнозом; опухоли с мутацией в гене белка p53, имеющие наихудший прогноз; неспецифический тип опухолей, не имеющих ни одного признака и обладающих промежуточным прогнозом [3, 4].

Механизм возникновения микросателлитной нестабильности и нарушения репарации неспаренных оснований

Система репарации неспаренных оснований (mismatch repair, MMR) — одна из систем, сохраняющих генетическую стабильность в молекуле ДНК, восстанавливающих повреждения, которые накапливаются в ДНК при функционировании клетки. Основная ее задача — предотвращение появления новых мутаций в краткосрочной перспективе и развития опухоли в долгосрочной перспективе. Ключевые элементы системы MMR—двухбелковые гетеродимеры, MSH2-MSH6, ответственные за распознавание неспаренного участка и связывание с нитью ДНК, и димеры MLH1-PMS2, запускающие конечные этапы восстановления ДНК.

Белки системы MMR помимо распознавания и восстановления ДНК принимают участие в контроле клеточного цикла во время рекомбинации ДНК, способствуя удалению путем апоптоза клеток с неисправленными повреждениями ДНК — мутациями [5]. Дефицит системы MMR — наиболее часто следствие мутаций или делеций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 или гене-промоутере MLH1 [6]. У пациенток с синдромом Линча недостаточность системы репарации обусловлена наличием 2 мутаций: терминальной и приобретенной [7], в то время как у пациенток без синдрома Линча дефицит системы MMR является следствием 2 приобретенных мутаций, которые наиболее часто представляют собой гиперметилирование промоутера MLH1 с соматической потерей другого аллеля [8]. В ситуации двойных соматических мутаций генетическая картина может напоминать синдром Линча, что повышает вероятность неверной интерпретации заболевания как наследственного синдрома, а не спорадической мутации в опухоли [9].

Микросателлиты и MSI. Микросателлиты — повторяющиеся последовательности ДНК, состоящие из 2—5 одинаковых нуклеотидов. Такие последовательности вносят ошибки при трансляции ДНК-полимера-зой. Появление таких микросателлитов — результат нарушения работы системы MMR. MSI — феномен наличия повторяющихся последовательностей нуклеотидов при наличии дефектов в работе системы MMR. Транс-

крипция с таких участков приводит к появлению множества неоантигенов и, как следствие, к активации опу-холь-инфильтрирующих лимфоцитов с последующей инфильтрацией ими опухоли. Таким образом формируется феномен «горячего» фенотипа опухоли, отвечающий на иммунотерапию [10]. Табл. 1 демонстрирует возможности взаимозаменяемости терминов MSI и dMMR.

Причины необходимости тестирования на предмет наличия дефицита системы репарации неспаренных оснований и микросателлитной нестабильности

Необходимость тестирования оценивается с точки зрения вклада тестирования в лечение пациента. Тестирование приобретает значимость при наличии: 1) технической точности; 2) достаточной чувствительности и специфичности; 3) вклада в изменение понимания заболевания врачом; 4) изменения тактики лечения пациента; 5) изменения прогноза жизни пациента; 6) социального влияния на клиническое преимущество и стоимость выбранного метода лечения [11]. При оценке точности тестирования для определения статуса системы MMR/наличия MSI чувствительность иммуногистохимического (ИГХ) метода варьирует от 60,7 до 100 %, а чувствительность полимеразной цепной реакции (ПЦР) составляет 41,7—100 % [12].

Проводимое исследование для определения статуса dMMR/наличия MSI прямо указывает:

Таблица 1. Сравнение микросателлитной нестабильности и дефицита системы репарации неспаренных оснований Table 1. Comparison of microsatellite instability and deficient DNA mismatch repair

Дефицит системы репарации (dMMR) Микросателлитная нестабильность (MSI)

Deficient DNA mismatch repair (dMMR) Microsatellite instability (MSI)

Дефицит системы репарации неспаренных оснований Deficient DNA mismatch repair Наличие молекулярных альтераций, т. е. фенотип с наличием гипермутаций The presence of molecular alterations, i. e. hypermutation phenotype

Приводит к появлению микросателлитной нестабильности Leads to microsatellite instability Является результатом нарушения работы системы репарации неспаренных оснований Results from dysfunctional DNA mismatch repair

Характеризуется молекулярными нарушениями в функционировании хотя бы одного из белков системы репарации неспаренных оснований Characterized by at least one defective protein involved in DNA mismatch repair Характеризуется инсерцией или делецией короткой последовательности нуклеотидов в аллелях микросателлита (повторяющейся последовательности одинаковых нуклеотидов различной длины в ДНК) Characterized by an insertion or deletion of a short DNA fragment in the microsatellite alleles (repeating DNA sequence of identical nucleotids of different lengths)

Оценивается иммуногистохимическим методом. Значимой является потеря экспрессии белков системы репарации неспаренных оснований (MLH1, MSH2, MHS6 и PMS2) Evaluated using immunohistochemistry. Loss of mismatch repair proteins (such as MLH1, MSH2, MHS6, and PMS2) is significant Оценивается при прямом сравнении вариабельности длин микросателлитов при полимеразной цепной реакции или секвенировании нового поколения Estimated by direct comparison of the variability of microsatellite lengths using polymerase chain reaction or new-generation sequencing

Том 18 / Vol. 18

CT

о

0 u

01

va

1) на диагностическую пользу: dMMR/MSI-H являются биомаркером эндометриальной аденокарци-номы;

2) возможность прескрининга — идентификации пациенток группы высокого риска развития синдрома Линча;

3) прогностическую пользу: наличие dMMR/MSI-H меняет прогноз жизни пациента;

4) предиктивную пользу, заключающуюся в понимании эффективности ингибиторов контрольных точек и их комбинаций [13].

В случае РЭ ввиду имеющегося арсенала опций как для пациенток со статусом pMMR (proficient mismatch repair) (ленватиниб и пембролизумаб), так и для пациенток с dMMR (пембролизумаб) тактика лечения будет меняться, при этом продемонстрировано увеличение продолжительности жизни при использовании таргет-ной терапии [14, 15].

Методы диагностики дефицита системы репарации неспаренных оснований и микросателлитной нестабильности

Для выявления феномена dMMR или синонимичного по содержанию феномена MSI помимо секвени-рования нового поколения (NGS) используются метод ПЦР (для выявления MSI) и ИГХ-исследование (для выявления потери экспрессии белов системы репарации (dMMR)). Оба метода являются стандартизованными, используются на протяжении длительного времени и имеют высокую степень корреляции между собой (>95 %). Поэтому оба метода являются эквивалентными для диагностики dMMR/MSI-H статуса [16, 17].

Иммуногистохимическое исследование — наиболее представленный в России метод выявления dMMR. Преимуществами являются широкое распространение в лабораториях, приемлемая доступность и большой опыт ИГХ-исследований у патоморфологов. Несмотря на функционирование системы MMR как совокупности 2 гетеродимеров, анализ экспрессии только 2 белков MSH6 и PMS2 является недостаточным для клинической практики, описаны случаи исключительной потери экспрессии MSH2, случаи слабой экспрессии MSH6 и потери MSH2. Кроме того, исследование всех 4 маркеров позволяет повысить достоверность диагностики в материале с дефектами фиксации/проводки. Важным для верной интерпретации является наличие внутреннего контроля — наличия экспрессии в лимфоцитах и других окружающих тканях, наличия клональных зон окрашивания [18—20]. К преимуществам ИГХ-метода относятся:

♦ хорошая чувствительность и специфичность;

♦ доступность и техническая простота;

♦ необходимость наличия образца лишь опухолевой ткани (без необходимости получения нормальной ткани);

♦ достаточно точное определение белка/гена — нарушителя системы MMR (что упрощает диагностику синдрома Линча).

К ограничениям ИГХ-метода относятся:

♦ небольшое количество ложноотрицательных результатов (в редких случаях метилирование гена-промоутера MLH1 картина может имитировать окраску белка MLH1, а мутация гена MSH6 — не приводить к нарушению синтеза белка);

♦ ухудшение точности исследования при нарушении техники фиксации;

♦ неточность результата при наличии гетерогенности клонов dMMR и pMMR в опухоли;

♦ сложность выполнения на небольших образцах опухолевой ткани.

Полимеразная цепная реакция. Оценка статуса dMMR/MSI методом ПЦР включает капиллярный электрофорез и оценку результатов. Эта платформа является высокочувствительной и простой в интерпретировании. Существует 2 основных методических подхода. Конвенциональная ПЦР требует наличия образца нормальной ткани или крови для сравнения, что затрудняет использование этого типа ПЦР. Метод ПЦР в режиме реального времени является преимущественным ввиду скорости выполнения и того, что он не требует образцов нормальной ткани. При этом оба метода — конвенциональная ПЦР и ПЦР в режиме реального времени — эквивалентны [21]. Преимущества метода ПЦР:

♦ сопоставимость с данными ИГХ-метода;

♦ выявление наличия микросателлитов вне зависимости от функционирования белков системы MMR (при наличии миссенс-мутации в генах белков их функционирование может меняться незначительно);

♦ достаточно небольшого образца опухолевой ткани;

♦ хорошая воспроизводимость. Ограничения метода ПЦР:

♦ не является повсеместно распространенным методом исследования;

♦ занимает больше времени, чем ИГХ-исследование;

♦ в зависимости от вида методики ПЦР может потребоваться образец нормальной ткани;

♦ при РЭ не подходят традиционные панели, применяемые при аденокарциноме толстой кишки. Секвенирование нового поколения обеспечивает

быстрый анализ больших объемов последовательностей ДНК и включает получение множества коротких последовательностей ДНК путем разрезания исходной ДНК опухоли, многократную амплификацию этих коротких последовательностей с помощью ПЦР, получение из этих последовательностей библиотеки генов, высокопроизводительное прочтение этих генных фрагментов и последующий компьютерный анализ результатов прочтения генных фрагментов [22]. Преимущества метода NGS:

♦ достаточно небольшого образца тканей;

Обзорные статьи | Reviews

Том 18 / Vol. 18

♦ потенциально более точный метод для определения статуса MSI по сравнению с ПЦР;

♦ обеспечивает оценку статуса не только MSI/MMR, но и p53abn, POLE и позволяет определить величину опухолевой нагрузки;

Ограничения метода NGS:

♦ не является рутинным, не имеет широкого распространения;

♦ невысокая доступность.

В табл. 2 проводится сопоставление практических сторон применения методов оценки MSI и dMMR в рутинной клинической практике.

Алгоритм диагностики нарушений системы репарации неспаренных оснований и микросателлитной нестабильности

Выбор метода тестирования. Выбор метода исследования основывается на компромиссе диагностической пользы и доступности. Большинство рекомендаций экспертов (ESMO-ESTRO-ESGO, ISGyP) считают наиболее оправданным начинать диагностику с ИГХ-метода. Дополнительным преимуществом является точное понимание измененного гена/белка [13, 23]. В случае сомнения в результатах возможно использование метода ПЦР как контрольного. При этом доступность ПЦР в рамках программы обязательного медицинского страхования ниже и трудоемкость выше (в части случаев требуется получение образца нормальной ткани), кроме того, ПЦР не обеспечивает инфор-

мацией об измененном гене/белке [23]. Метод NGS может быть основным источником информации для определения прогноза согласно классификации TCGA. При этом техническая нераспространенность и малая доступность отводят NGS роль вспомогательного метода.

Обзор ключевых тезисов тестирования для выявления dMMR/MSI. Синдром Линча — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, вызываемое нарушением в одном из генов системы MMR и составляющее 3—5 % всех случаев РЭ. Выявление случаев синдрома Линча носит социальный характер: диагностика этого синдрома необходима и у членов семьи пациентки [24]. В 2018 г. в рекомендации NCCN включили определение dMMR как универсальный тест для всех впервые зарегистрированных случаев РЭ. Рекомендовано выполнение тестирования MMR для выявления синдрома Линча у всех пациенток с диагностированным РЭ в возрасте моложе 50 лет [25]. Отмечалось, что 57,1 % случаев синдрома Линча не могли быть выявлены на основании таких критериев, как возраст и анамнез развития опухоли, а 28,6 % больных не могли быть идентифицированы даже при учете семейного анамнеза. Такие данные делают диагностические критерии Бетесда (возраст и семейный анамнез в первую очередь) недостаточными для выявления синдрома Линча [26]. ИГХ-исследование рассматривалось как стандартная процедура и рекомендовалось к проведению как «золотой стандарт».

Таблица 2. Клиническая доступность различных методов оценки микросателлитной нестабильности/дефицита системы репарации Table 2. Clinical availability of various methods for assessing microsatellite instability/deficient DNA mismatch repair

Метод

Иммуногистохимический метод

Immunohistochemistry

Широкая 2—7 сут Widely available 2—7 days

Включение в систему обязательного медицинского страхования

Included in the program of compulsory health

Да Yes

Одновременная оценка других маркеров

Небольшое Small

Определение дефектного

P53 - да, POLE - нет P53 - yes, POLE - no

гена

Identification of a defective gene

Да Yes

Конвенциональная поли-меразная цепная реакция Conventional polymerase chain reaction

Широкая 3—5 сут Widely available 3—5 days

Нет No

Достаточное Substantial

Нет No

Нет No

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

Real-time polymerase chain reaction

Ограниченная Limited availability

2-3 сут 2-3 days

В ряде регионов In some regions

Небольшое Small

Нет No

Нет No

Секвенирование нового Не распро-поколения странен

Next-generation sequencing Rare

2-3 нед 2-3 weeks

Нет No

Большое Large

Да Yes

Да Yes

Method

Том 18 / Vol. 18

CT

о

0 u

01

va

Выявление синдрома Линча на раннем этапе позволяет осуществлять превентивные меры по диагностике иных опухолей, появляющихся позже, и использовать стратегии снижения риска развития опухолей у членов семьи пациентки [27]. Ввиду значимости полной диагностики молекулярно-генети-ческого подтипа РЭ клинические рекомендации ESMO предполагают определение в том числе статуса MMR/MSI при первом гистологическом исследовании РЭ наряду с распространенным определением экспрессии p-53abn [28].

При наличии возможностей мультидисциплинар-ной команды согласно клиническим рекомендациям NCCN 2016 рекомендовано выполнение тестирования MMR/MSI при первичной диагностике РЭ, где материалом может рассматриваться как биопсийный, так и операционный материал. При этом в 2021 г. уточнено, что оба метода — ИГХ и ПЦР — имеют равную клиническую значимость [29]. Рекомендации Международного общества гинекологических патологов, основываясь на алгоритме Атласа генома человека TCGA, предполагают выполнение на раннем этапе тестирования MMR/ MSI как части исследований по определению принадлежности согласно молекулярно-генетической классификации [30].

Рекомендуемый алгоритм тестирования при РЭ в России:

1. В случае распространенной болезни или наличия остаточной опухоли после первичного лечения (хирургического и/или лучевого), а также при условии развития прогрессирования заболевания после проведенного радикального лечения тестирование на dMMR целесообразно не откладывать, а проводить на этапе 1-й линии терапии.

2. Предпочтительный метод исследования dMMR — ИГХ, однако это не исключает возможности использования других описанных методов при их доступности и клинической целесообразности.

3. При прогрессировании заболевания в сроки более 2 лет рекомендовано выполнение биопсии опухоли с целью подтверждения РЭ. В этом случае определение статуса MMR целесообразно из данного образца.

4. При подозрении на вероятность наличия синдрома Линча (наследственный анамнез, молодой возраст) рекомендовано проводить тестирование на MSI/ MMR как можно раньше для планирования алгоритма наблюдения и консультации клинического генетика.

5. Рекомендуется внедрение молекулярной классификации в повседневную практику для повышения точности диагностики гистологических вариантов РЭ.

Выводы

1. dMMR/MSI являются предикторами, определяющими как прогноз жизни пациентки, так и тактику выбора терапии. Появление иммунотерапии для dMMR-фенотипа и комбинации иммунотаргетной терапии для pMMR-фенотипа делает обязательным проведение молекулярного тестирования опухолей эндометрия. Своевременное тестирование является частью процесса диагностики пациенток с диагнозом РЭ.

2. MSI и/или потеря экспрессии одного из 4 белков системы репарации ДНК имеют синонимичное клиническое значение dMMR/MSI-H.

3. РЭ с фенотипом dMMR/MSI-H имеет хороший клинический ответ на иммунотерапию пембролизумабом из-за формирования «горячего» фенотипа опухоли.

4. РЭ с фенотипом pMMR/MSS имеет зарегистрированную в России опцию иммунотаргетной терапии ленватинибом и пембролизумабом.

5. Определение статуса MMR/MSI может быть использовано как скрининговый тест для выявления синдрома Линча.

6. Определение статуса MMR/MSI должно быть использовано для определения прогноза жизни пациентки и выбора терапии при рецидивирующем или метастатическом РЭ.

7. ИГХ-исследование для определения dMMR и ПЦР для определения наличия MSI являются комплементарными тестами с высокой конкордантностью при РЭ. Конкордантность результатов тестов при синдроме Линча ниже.

8. При РЭ предпочтительным методом диагностики статуса MMR/MSI является ИГХ. ПЦР может использоваться для верификации сомнительных результатов.

9. NGS может быть использовано шире при внедрении новой молекулярной классификации TCGA, позволяя точнее определять прогноз жизни пациентки.

10. В России ИГХ-исследование для определения dMMR должно стать частью рутинной диагностики. В случае прогрессирующего РЭ или наличия остаточной опухоли после первичного лечения тестирование на MMR необходимо проводить на этапе 1-й линии терапии.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Состояние онкологической помощи населению России

в 2021 г. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шах-задовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. 239 с. Situtation with cancer care in Russia in 2021. Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shakhzadova. Moscow: P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute — a branch of the National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health of Russia, 2022. 239 p. (In Russ.)

2. Statistics Adapted from the American Cancer Society's (ACS) Publication, Cancer Facts & Figures 2022, the ACS Website, and the International Agency for Research on Cancer Website. Available at: https://www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-figures/cancer-facts-figures-2022.html.

3. Travaglino A., Raffone A., Mascolo M. et al. Clear cell endometrial carcinoma and the TCGA classification. Histopathology 2020;76:336-68. DOI: 10.1111/his.13976

4. The Cancer Genome Atlas Research Network. Levine D. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature 2013;497:67-73. DOI: 10.1038/nature12325

5. Hewish M., Lord C.J., Martin S.A. et al. Mismatch repair deficient colorectal cancer in the era of personalized treatment. Nat Rev Clin Oncol 2010;7(4):197-208.

6. Sinicrope F.A. Lynch syndrome-associated colorectal cancer. N Engl J Med 2018;379(8):764—73.

7. Woods M.O., Williams P., Careen A. et al. A new variant database for mismatch repair genes associated with Lynch syndrome. Hum Mutat 2007;28(7):669—73.

8. Mensenkamp A.R., Vogelaar I.P., van Zelst-Stams W.A. et al. Somatic mutations in MLH1 and MSH2 are a frequent cause of mismatch-repair deficiency in Lynch syndrome-like tumors. Gastroenterology 2014;146(3):643—646.e8.

9. Antelo M., Golubicki M., Roca E. et al. Lynch-like syndrome is as frequent as Lynch syndrome in early-onset nonfamilial nonpolyposis colorectal cancer. Int J Cancer 2019;145(3):705—13.

10. Boland C.R., Goel A. Microsatellite instability in colorectal cancer. Gastroenterology 2010;138(6):2073-2087.e2073.

11. Hernandez J.S. Cost-effectiveness of laboratory testing. Arch Pathol Lab Med 2003;127(4):440—5. DOI: 10.5858/2003-127-0440-C0LT

12. Stinton C., Fraser H., Al-Khudairy L. et al. Testing for lynch syndrome in people with endometrial cancer using immunohistochemistry and microsatellite instability-based testing strategies: A systematic review of test accuracy. Gynecol Oncol 2021;160:148-60.

13. Concin N., Matias-Guiu X., Vergote I. et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2021;31(1):12-39. DOI: 10.1136/ ijgc-2020-002230

14. Makker V., Colombo N., Casado Herraez A. et al. lenvatinib plus pembrolizumab for advanced endometrial cancer. N Engl J Med 2022;386(5):437-48. DOI: 10.1056/NEJMoa2108330

15. O'Malley D.M., Bariani G.M., Cassier P.A. et al. Pembrolizumab in patients with microsatellite instability-high advanced endometrial

cancer: results from the KEYNOTE-158 study. J Clin Oncol 2022;40(7):752-61. DOI: 10.1200/JCO.21.01874

16. Malapelle U., Parente P., Pepe F. et al. Evaluation of microsatellite instability and mismatch repair status in different solid tumors:

a multicenter analysis in a real world setting. Cells 2021;10:1878.

17. Kurnit K.C., Westin S.N., Coleman R.L. Microsatellite instability in endometrial cancer: New purpose for an old test. Cancer 2019;125(13):2154-63. DOI: 10.1002/cncr.32058

18. Alpert L., Pai R.K., Srivastava A. et al. Colorectal carcinomas with isolated loss of PMS2 staining by immunohistochemistry. Arch Pathol Lab Med 2018;142(4):523-8.

19. Pearlman R., Markow M., Knight D. et al. Two-

stain immunohistochemical screening for Lynch syndrome in colorectal cancer may fail to detect mismatch repair deficiency. Mod Pathol 2018;31(12):1891-900.

20. Graham R.P., Kerr S.E., Butz M.L. et al. Heterogenous MSH6 loss is a result of microsatellite instability within MSH6 and occurs

in sporadic and hereditary colorectal and endometrial carcinomas. Am J Surg Pathol 2015;39(10):1370-6.

21. Olave M.C., Graham R.P. Mismatch repair deficiency: The what, how and why it is important. Genes Chromosomes Cancer 2022;61(6):314-21. DOI: 10.1002/gcc.23015

22. Avila M., Meric-Bernstam F. Next-generation sequencing for the general cancer patient. Clin Adv Hematol Oncol 2019;17(8):447-54.

23. Cho K.R., Cooper K., Croce S. et al. International Society

of Gynecological Pathologists (ISGyP) endometrial cancer project: guidelines from the special techniques and ancillary studies group. Int J Gynecol Pathol 2019;38(Suppl 1):S114-S122.

24. Duraturo F., Liccardo R., De Rosa M., Izzo P. Genetics, diagnosis and treatment of Lynch syndrome: Old lessons and current challenges. Oncol Lett 2019;17(3):3048-54. DOI: 10.3892/ol.2019.9945

25. Favier A., Varinot J., Uzan C. et al. The role

of immunohistochemistry markers in endometrial cancer with mismatch repair deficiency: a systematic review. Cancers (Basel) 2022;14(15):3783. DOI: 10.3390/cancers14153783

26. Snowsill T.M., Ryan N.A.J., Crosbie E.J. et al. Cost-effectiveness analysis of reflex testing for Lynch syndrome in women with endometrial cancer in the UK setting. PLoS One 2019;14:e0221419. DOI: 10.1371/journal.pone.0221419

27. Daniels M.S., Urbauer D.L., Zangeneh A. et al. Outcomes

of screening endometrial cancer patients for Lynch syndrome by patient-administered checklist. Gynecol Oncol 2013;131:619-23.

28. Oaknin A., Bosse T.J., Creutzberg C.L. et al. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33(9):860-77. DOI: 10.1016/ j.annonc.2022.05.009

29. NCCN Guidelines Version 1.2022 Endometrial Carcinoma. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ pdf/uterine.pdf.

30. Casey L., Singh N. POLE, MMR, and MSI testing

in endometrial cancer: proceedings of the ISGyP companion society session at the USCAP 2020 annual meeting. Int J Gynecol Pathol 2021;40(1):5-16.

CT

о

0 w

01

va

4 ' Z О Z Z

Том 1B / Vol. 1B

Участники совещания экспертов:

А. С. Тюляндина, Е.А. Ульрих, Л.А. Коломиец, С.Э. Красильников, А.Г. Кедрова, А.А. Румянцев, Г.А. Раскин, А.И. Нестерова, М.В. Волконский, О.Н. Чуруксаева, А.Ю. Горяинова, В.В. Жаворонкова, В.Н. Дмитриев, С.Т. Назранова, А.В. Шкрадюк, К.С. Волкова, А.И. Арутюнова, С.Н. Куницкая, Л.В. Степура, Т.Г. Золоторева, Е.Б. Шахнович, Е.В. Пономарева, М.А. Строкова, Е.С. Мартынова

ORCID авторов / ORCID of authors

А.С. Тюляндина / A.S. Tyulyandina: https://orcid.org/0000-0002-6104-7473 Е.А. Ульрих / E.A. Ulrikh: https://orcid.org/0000-0002-2701-8812 Л.А. Коломиец / L.A. Kolomiets: https://orcid.org/0000-0002-6854-8940 А.Г. Кедрова / A.G. Kedrova: https://orcid.org/0000-0003-1031-9376 А.А. Румянцев / A.A. Rumyantsev: https://orcid.org/0000-0003-4443-9974 Г.А. Раскин / G.A. Raskin: https://orcid.org/0000-0002-7522-6552 А.И. Нестерова / A.I. Nesterova: https://orcid.org/0000-0002-4880-4353 М.В. Волконский / M.V. Volkonskiy: https://orcid.org/0000-0003-4060-5015 О.Н. Чуруксаева / O.N. Churuksaeva: https://orcid.org/0000-0003-3439-8830

A.Ю. Горяинова / A.Yu. Goryainova: https://orcid.org/0000-0001-7127-7945

B.В. Жаворонкова / V.V. Zhavoronkova: https://orcid.org/0000-0002-3403-7931 В.Н. Дмитриев / V.N. Dmitriev: https://orcid.org/0000-0002-5523-5718

Л.В. Степура / L.V. Stepura: https://orcid.org/0000-0002-1008-6085

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Данная публикация выпущена при финансовой поддержке компании «Эйсай». Авторы несут полную ответственность за содержание публикации и редакционные решения.

Funding. This publication was funded by Eisai Co., Ltd. The authors are fully responsible for the content of the publication and editorial decisions.

CT

о

0 u

01

va

Статья поступила: 08.01.2022. Принята к публикации: 27.01.2022. Article submitted: 08.01.2022. Accepted for publication: 27.01.2022.