CC BY
369. Changes in supraspinal activation patterns following robotic locomotor therapy in motor in complete spinal cord injury/ P. Winchester [et al.] // Neurorehabil. Neural Repair. 2005. Vol. 19. Iss. 4. P. 313-324.
10. Effect of training intensity on physical capacity, lipid profile and insulin sensitivity in early rehabilitation of spinal cord injured individuals / P. C. de Groot [et al.] // Spinal Cord. 2003. Vol. 41. Iss. 12. P. 673-679.
11. Effectiveness of robot-assisted gait training in persons with spinal cord injury: a systematic review/ E. Swinnen [et al.] // J. Rehabil. Med. 2010. Vol. 42. Iss. 6. P. 520-526.
12. Effects of electrical stimulation leg training during the acute phase of spinal cord injury: a pilot study / R. M. Crameri [et al.] // Eur. J. Appl. Physiol. 2000. Vol. 83. Iss. 4-5. P. 409-415.
13. Hornby T. G. Robotic-assisted, body-weight-supported treadmill training in individuals following motor incomplete spinal cord inju-ry/ T. G. Hornby, D. H. Zemon, D. Campbell// Phys. Ther. 2005. Vol. 85. Iss. 1. P. 52-66.
14. Locomotor training progression and outcomes after incomplete spinal cord injury / A. L. Behrman [et al.] // Phys. Ther. 2005. Vol. 85. Iss. 12. P. 1356-1371.
15. Passive mobilization and Lokomat training in patients with traumatic damage of the central nervous system / K. Lyadov [et al.] // ISPRM 4th World congress of the International society of physical and rehabilitation medicine. Abstracts. Corea, 2007. P. 228-229.
16. Physiologic responses during functional electrical stimulation leg cycling and hybrid exercise in spinal cord injured subjects / D. L. Mutton [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997. Vol. 78. Iss. 7. P. 712-718.
17. Physiologic responses of paraplegics and quadriplegics to passive and active leg cycle ergometry / S. F. Figoni [et al.] // J. Am. Paraplegia Soc. 1990. Vol. 13. Iss. 3. P. 33-39.
ГГИ ■
► Нейрореабилитация
18. Sampson E. E. Functional electrostimulation effectiveness on orthostatic hypotension after spinal cord injury/E. E. Sampson, R. S. Bur-nham, B. J. Andrews // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2000. Vol. 81. Iss. 2. P. 139-143.
19. Spinal Cord Injury: Endurance, Strength and Cardiac Function Induced by Efficient Training Protocols, 2010. Palliative Strategies in Spinal Cord Injury, 2010.
20. The effect of early therapeutic electrical stimulation on bone mineral density in the paralyzed limbs of the rabbit/ Y. H. Lee [et al.] // Yonsei Med. J. 2001. Vol. 42. Iss. 2. P. 194-198.
21. The evolution of walking-related outcomes over the first 12 weeks of rehabilitation for incomplete traumatic spinal cord injury: the multicenter randomized Spinal Cord Injury Locomotor Trial / B. Dob-kin [et al.] // Neurorehabil. Neural Repair. 2007. Vol. 21. Iss. 1. P. 25-35.
22. The experience of applying 'Lokomat' device in patients after trauma brain injury / K. Lyadov [et al.] // ISPRM 4th World congress of the International society of physical and rehabilitation medicine. Abstracts. Corea, 2007. P. 229.
23. The experience of applying 'Lokomat' device in the complex rehabilitation treatment among patients in persistent vegetative state / K. Lyadov [et al.] // Brain Injury. 2008. Vol. 22. № 0299.
24. Vertical erigo-gait training in patients with complicated insult International Society of Physical Medicine and Rehabilitation Turkey / M. Makarova [et al.] // Turkey, Istanbul, 13.06.2009 — 17.06.2009. P. 206.
25. Weight-supported treadmill vs over-ground training for walking after acute incomplete SCI/ B. Dobkin [et al.] // Neurology. 2006. Vol. 66. Iss. 4. P. 484-493.
26. Wernig A. Maintenance of locomotor abilities following Laufband (treadmill) therapy in para- and tetraplegic persons: follow-up studies / A. Wernig, A. Nanassy, S. M ller// Spinal Cord. 1998. Vol. 36. Iss. 11. P. 744-749. ■
Микрополяризация мозга в комплексной реабилитации детей с гиперактивностью и дефицитом внимания
Глускина А. Р., Неретина А. Ф., Квасова Е. А.
В целях изучения эффективности применения метода транскраниальной микрополяризации (ТКМП) в комплексной реабилитации детей дошкольного возраста с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) проведено исследование с участием 98 детей с данной патологией. В контрольной группе (у 37 детей) выполняли традиционный курс реабилитации, в основной группе (у 61 ребенка), помимо этого, применяли ТКМП (время экспозиции — 30 минут, сила тока — 300 мкА).
Показаны безопасность и высокая эффективность ТКМП в лечении пациентов с СДВГ. Под действием ТКМП происходит выраженное улучшение состояния детей: снижаются импульсивность и гиперактивность, повышается внимание.
Ключевые слова: транскраниальная микрополяризация (ТКМП), внимание, гиперактивность, импульсивность, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Brain Polarization with Low-Intensity Direct Current As Part of Multimodal Rehabilitation Programme for Children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder
A. R. Gluskina, A. F. Neretina, E. A. Kvasova
We conducted a study of a group of pre-school-age children (n = 98) with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). The aim of our investigation was to assess the efficacy of transcranial low-intensity direct current brain polarization (tDCP) as part of a multimodal rehabilitation programme for these patients. Patients in the control group (n = 37) underwent a conventional rehabilitation programme, and patients in the main group (n = 61) received tDCP (exposure time 30 min, current intensity 300 pA) as an add-on to the same rehabilitation programme. The study demonstrated that tDCP is well tolerated and highly effective in the treatment of ADHD. This therapy results in a significant improvement in pediatric patients, i. e. reduces impulsivity and hyperactivity and increases attention span.
Keywords: transcranial low-intensity direct current brain polarization (tDCP), attention, hyperactivity, impulsivity, attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD).
В последние годы синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей дошкольного возраста стал одной из самых частых причин обращения к детскому
неврологу. Эта патология отмечается, по разным источникам, у 3-17% всей детской популяции, причем в основном наблюдается у мальчиков [3, 6, 14]. СДВГ является одной из основ-
► Нейрореабилитация
■ ■
ных причин нарушений социальной адаптации (прежде всего школьной дезадаптации), а также рассматривается в числе факторов риска возникновения алкоголизма и наркомании [6]. В связи с этим большое значение приобретает поиск новых подходов к медико-социальной подготовке ребенка с данной патологией к обучению в школе.
Ведущим звеном в этиопатогенезе заболевания является повреждение лобной коры больших полушарий и подкорковых структур головного мозга. Предполагается, что выявленные нейроанатомические, гемодинамические, обменные нарушения могут обусловливать снижение тормозного контроля двигательной активности, обеспечиваемого главным образом лобной корой и хвостатым ядром, и приводить к возникновению дисфункции контролирующего поведения [2]. Получено большое количество данных, свидетельствующих о роли генетических, нейроанатомических и нейрохимических факторов, однако единой теории, объясняющей возникновение разнообразных поведенческих реакций, связанных с СДВГ, не существует [6, 7].
В настоящее время данная патология рассматривается как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, которые выражаются в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При СДВГ наблюдается замедление темпов развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. Общее интеллектуальное развитие детей с СДВГ соответствует норме, но при этом они испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации [2].
В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение ЦНС, которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС, результатом которых являются нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей оказывают негативные социально-психологические факторы (прежде всего внутрисемейные).
С учетом характера коморбидных расстройств выделены две функциональные формы СДВГ. При простой форме наблюдаются симптомы асинхронии развития: невнимательность, гиперактивность, дислексия, дисграфия, первичная форма энуреза. При осложненной форме к симптомам асинхронии развития присоединяются вторичные симптомы: тики, головные боли, вторичная форма энуреза, энкопрез, заикание, расстройство социального поведения, фобические расстройства, парасомнии. Дети с осложненной формой СДВГ отличаются высоким уровнем гиперактивности и импульсивности [6]. С возрастом выявляется тенденция к увеличению числа пациентов с осложненной формой СДВГ [6].
СДВГ — патология, требующая своевременной диагностики и комплексной коррекции: медицинской, психологической, педагогической. Одной из актуальных задач повышения качества жизни детей с СДВГ является разработка принципов реабилитации этих пациентов, имеющая большое социальное значение.
При лечении и реабилитации детей с СДВГ в основном применяется медикаментозная терапия (ноотропы, психо-
стимулирующие препараты и др.). Работы, посвященные немедикаментозному восстановительному лечению, немногочисленны [4, 7, 9]. Между тем в последнее время растет число аллергических осложнений медикаментозной терапии, что делает правомерным поиск новых технологий нефармакологической коррекции нарушений ЦНС.
К настоящему времени существенно расширился спектр используемых в медицине электрических, электромагнитных, акустических и других информационно-волновых видов воздействия и прослеживается отчетливая тенденция к применению слабых по интенсивности воздействий, признаваемых наиболее эффективными [4].
Еще в 80-х годах XX в. сотрудниками физиологического отдела им. И. П. Павлова НИИ экспериментальной медицины РАМН (под рук. Г. А. Вартаняна) исследовались организация и модуляция процессов памяти с использованием избирательного интрацеребрального воздействия малым постоянным током. В результате был разработан метод микрополяризации с применением малого постоянного тока, направленно воздействующего на различные структурные образования головного мозга и позволяющего изменять функциональное состояние разных звеньев ЦНС [5].
Теоретическим обоснованием использования анодной транскраниальной микрополяризации (ТКМП) при разных формах дизонтогенеза послужила основополагающая концепция академика Н. П. Бехтеревой (1980) об устойчивых патологических состояниях, где были раскрыты принципы и механизмы нарушений долгосрочной памяти и регулятор-ных функций ЦНС при хронических заболеваниях головного мозга человека [5].
Использование ТКМП для коррекции центральных регу-ляторных расстройств при различных формах дизонтоге-неза было введено в медицинскую практику нашей страны в 80-90-е годы XX в., и до настоящего времени этот метод активно развивается в научных и медицинских центрах Санкт-Петербурга и других городов России [4, 5, 7, 9, 12, 13].
Целью данного исследования было изучение эффективности ТКМП у детей дошкольного возраста с СДВГ на этапе подготовки к поступлению в дошкольные и школьные детские учреждения.
Исследование выполнялось на базе Воронежского центра реабилитации «Парус надежды» (далее — Центр), открытого в 1996 г., где получают комплексное восстановительное лечение дети и подростки с ограниченными возможностями. У всех детей, направляемых в Центр, диагноз верифицируется в условиях клинических стационаров.
Перед проведением восстановительных мероприятий экспертный совет специалистов Центра планирует индивидуальную программу с учетом реабилитационного потенциала каждого ребенка. Реабилитационный потенциал определяют следующие факторы:
• медицинские: возраст, тяжесть и длительность заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии, степень обратимости функциональных нарушений;
• социальные: состав семьи, семейные взаимоотношения, образование и социальный статус родителей, особенности воспитания;
• экономические: материальный статус семьи, возможности лекарственного обеспечения, наличие необходимой аппаратуры и оборудования;
• психолого-педагогические: состояние больного, его отношение к болезни, отношение к ребенку родителей, других родственников (наличие гиперопеки, гипероценки).
Материал и методы
В исследование были включены 98 детей с диагнозом СДВГ, проходивших курс восстановительного лечения в Центре с 2005 по 2010 г. Дети были распределены на две группы, близкие по возрастным и половым показателям. Основную группу составили пациенты от 3 до 7 лет (61 ребенок, в том числе 39 мальчиков и 22 девочки), которым в дополнение к традиционному курсу реабилитации выполняли ТКМП головного мозга. В группу сравнения вошли 37 детей, курс реабилитации которых не включал ТКМП.
Каждый пациент был осмотрен и обследован группой специалистов, куда входили невролог, педиатр, психолог, логопед, физиотерапевт, врач ЛФК, ортопед, специалист по социальной работе, педагог.
Критериями включения в исследование служили возраст детей от 3 до 7 лет, установленный диагноз СДВГ.
Критериями исключения из исследования являлись возраст пациентов младше 3 и старше 7 лет, наличие тяжелой неврологической симптоматики, повторные эпилептические приступы в анамнезе, умственная отсталость, аутизм.
Обследование в Центре предусматривало:
• сбор и оценку анамнеза: у всех детей был собран социальный анамнез, и для каждого ребенка был составлен социальный паспорт, включавший данные свидетельства о рождении ребенка и паспортные данные его родителей, сведения об уровне образования родителей, жилищно-бытовых условиях, типе семьи (полная, неполная) и посещении ребенком места развития или учебы, информацию о том, в каком медицинском учреждении наблюдается ребенок, а также анамнестические данные о состоянии здоровья матери, течении беременности, родов и периода адаптации новорожденного;
• оценку соматического статуса;
• оценку неврологического статуса;
• психологическое обследование;
• консультацию логопеда;
• консультацию педагога.
В ходе психологического обследования проводилась оценка уровня развития когнитивных функций (внимания, памяти, мышления) и эмоциональных особенностей ребенка, оценивались степень развития школьных навыков и социальные условия жизни [1].
В работе использовались различные методы диагностики, наиболее значимым был метод наблюдения. Существенную помощь оказывала оценка продуктов деятельности ребенка: рисунков, поделок, рабочих тетрадей [6]. Как правило, гиперактивным детям трудно соблюдать чистоту в тетрадях, вмещать записи в отрезок строки. Рисунки редко бывают симметричными, люди и животные на них полны движения. Нажим, как правило, неравномерный, детали рисунка размашистые. Зачастую гиперактивные дети стремятся заполнить все пространство листа, заходя при этом за его границы. При раскрашивании рисунка наблюдается небрежность, штриховка выходит за края изображения.
Кроме непосредственной работы с ребенком, проводилось обязательное анкетирование родителей, что помогало
ГГШ и
► Нейрореабилитация
не только выявить основные проблемы, которые тревожат родителей, но и правильно построить коррекционную работу с ними [11]. Оценка степени выраженности клинических проявлений СДВГ выполнялась с использованием шкалы SNAP-IV (Swanson J., 1992). Родителям предлагалось заполнить опросник Дж. Свенсона (Swanson J., 1992) и опросник для родителей, составленный специалистами Центра.
По результатам заполнения опросника Дж. Свенсона выявлялись высокие показатели по шкалам INATT (невнимательность), IMP/HYP (импульсивность/гиперактивность), ADDH (невнимательность без гиперактивности); часто встречались средние и высокие показатели по шкале ODD (оппозиционные расстройства). Высокие значения по шкале INATT (невнимательность) свидетельствовали о тенденции к понижению активного внимания [8]. Повышение по шкале IMP/ HYP (импульсивность/гиперактивность) свойственно детям с нарушениями регуляции произвольности собственной активности как одной из составляющих развития ребенка [10]. Профиль по шкале ODD (оппозиционные расстройства) также часто бывает высоким у гиперактивных детей.
По результатам опросника для родителей основные жалобы касались нарушений внимания, поведения и двигательного контроля. Родители гиперактивных детей часто отмечали цереброастенические симптомы (утомляемость, плаксивость, плохой аппетит, трудности засыпания и проч.), реже указывали на агрессивность с реакциями оппозиции. Данные опросников достаточно полно характеризовали основные проблемы детей с СДВГ, а непосредственное тестирование детей подтверждало их.
Результаты
Для оценки эффективности лечения детей с СДВГ сравнивали показатели пациентов основной и контрольной групп. Анализ свидетельствовал об идентичности групп по клинико-анамнестическим данным (статистически значимых различий между группами не выявлено).
Пациенты основной группы (61 ребенок) прошли курсы ТКМП. Сеансы осуществлялись при помощи сертифицированного аппарата для микрополяризации «Полярис», разработанного в Институте медицинской реабилитации «Возвращение» (г. Санкт-Петербург, патент РФ № 2122443 от 01.07.1997). Время экспозиции составляло 30 минут, сила тока — 300 мкА. В ходе проведения процедуры пациенты не испытывали никаких субъективных ощущений, связанных с действием поляризующего тока.
Пациенты обеих групп получали базисный комплекс лечебных процедур, включавший массаж, подводный душ-массаж, лечебную гимнастику (индивидуальную и/или в группах малой вместимости), а также проходили занятия по развитию мелкой моторики, занятия у логопеда, психолога, педагогические и социальные занятия (трудотерапию, лепку из соленого теста, социальную адаптацию). Медикаментозное лечение в группах не назначалось.
Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась после проведения трех курсов реабилитации с интервалом в три месяца по изменениям данных опросника Дж. Свенсона и общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV [15]. Эта методика являлась основной в оценке клинической эффективности восстановительного лечения. За улучшение состояния пациентов принималось снижение общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV более чем на 25%. Кроме того, рассчитывались
► Нейрореабилитация
■ I
Таблица Оценка результатов реабилитации по шкале СДВГ-DSM-IV и опроснику Дж. Свенсона
Оцениваемые показатели Основная группа, n = 61 Группа сравнения, n = 37
до лечения после лечения до лечения после лечения
Общий балл по шкале СДВГ^М-^ 40,64 ± 0,92 18,53 ± 1,10* 40,82 ± 0,93 31,0 ± 0,93
Нарушения внимания 14,41 ± 0,96 6,53 ± 0,92* 15,11 ± 1,10 14,57 ± 1,23
Импульсивность/гиперактивность 6,88 ± 1,09 2,88 ± 0,59* 8,18 ± 0,85 5,52 ± 0,82**
Невнимательность без гиперактивности 12,41 ± 0,91 5,70 ± 0,76* 12,64 ± 0,89 10,0 ± 0,99
Примечание. Статистическая значимость различий с показателями до лечения: (*) — p < 0,005; (**) — p < 0,05.
результаты по трем разделам: нарушения внимания, импульсивность/гиперактивность, невнимательность без гиперактивности. Для определения статистической значимости различий выборок применялся метод Стьюдента (табл.).
Как видно из таблицы, статистически значимое уменьшение общей балльной оценки отмечалось только в основной группе. При этом статистически значимым было снижение баллов по проявлениям невнимательности (с 14,41 до 6,53, р = 0,004), импульсивности/гиперактивности (с 6,88 до 2,88, р = 0,004), невнимательности без гиперактивности (с 12,41 до 5,70, р = 0,002). Эффективность лечения выражалась прежде всего в изменении психоэмоционального состояния: в улучшении настроения, сна; возникновении интереса к окружающему миру и проводимым занятиям; активизации памяти и внимания; ускорении формирования правильных навыков при различных речевых нарушениях; появлении новых звуков, слов; развитии координации движений, мелкой моторики. В основной группе улучшение наблюдалось у 50 (81,97%) детей (р = 0,004); у 11 (18,03%) детей общее состояние не изменилось, что было связано с неполным проведением курса реабилитации из-за самостоятельного прерывания лечения и с отсутствием заинтересованности со стороны семьи. В контрольной группе улучшение было достигнуто у 12 (32,43%) детей.
Осложнений проводившейся терапии не отмечалось.
Обсуждение
Применение современных методов лечения и реабилитации помогает детям с СДВГ постепенно преодолеть трудности в обучении, поведении и общении. Необходимыми условиями для этого являются своевременность, последовательность и достаточная продолжительность оказываемой помощи, а также хорошо отлаженное взаимодействие между специалистами, участвующими в данной работе.
Учитывая высокую эффективность базисной реабилитации (с объединением усилий специалистов, в том числе психологов, педагогов, работающих с ребенком и его семьей), дополненной микрополяризацией головного мозга, а также простоту использования, неинвазивность, невысокие материальные затраты, отсутствие осложнений при выполнении ТКМП, применение этого метода оправданно в детской практике и может быть включено в комплексную восстановительную терапию СДВГ.
Заключение
Таким образом, применение транскраниальной микрополяризации позволяет улучшить результаты реабилитации детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Метод может рекомендоваться для широкого использования в практике лечебных и восстановительных учреждений.
Литература
1. Брязгунов И. П. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях/ И. П. Брязгунов, Е. В. Касатикова. 2-е изд., испр. и доп. М.: Психотерапия, 2008. 208 с.
2. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: МИА, 2005. 234 с.
3. Заваденко Н. Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: поиск оптимальных подходов к диагностике и лечению/ Н. Н. Заваденко, Н. Ю. Суворинова// Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2010. № 4. С. 2-6.
4. Илюхина В. А. Транскраниальная микрополяризация в физиологии и клинике/ В. А. Илюхина, Ю. К. Матвеев, Е. М. Чернышева. СПб.: изд-во ИМЧ РАН, 2006. 192 с.
5. Лечебная электрическая стимуляция мозга и нервов человека/ Под общ. ред. Н. П. Бехтеревой. М.: АСТ; СПб.: Сова; Владимир: ВКТ, 2008. 464 с.
6. Монина Г. Б. Гиперактивные дети: психолого-педагогическая помощь / Г. Б. Монина, Е. К. Лютова-Робертс, Л. С. Чутко. СПб.: Речь, 2007. 186 с.
7. Пинчук Д. Ю. Транскраниальная микрополяризация головного мозга: клиника, физиология (20-летний опыт клинического применения). СПб.: Человек, 2007. 495 с.
8. Политика О. И. Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. СПб.: Речь, 2005. 208 с.
9. Применение транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков/ Ю. Д. Кропотов [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. Т. 102. № 5. С. 26-28.
10. Семаго Н. Я. Проблемные дети: Основы диагностической и кор-рекционной работы психолога / Н. Я. Семаго, М. М. Семаго. М.: АРКТИ, 2000. 208 с.
11. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: роль анкетирования родителей и педагогов при оценке социально-психологической адаптации пациентов / Н. Н. Заваденко [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2009. № 11. С. 53-57.
12. Шелякин А. М. Микрополяризационная терапия в детской неврологии / А. М. Шелякин, И. Г. Преображенская, О. В. Богданов. М.: Медкнига, 2008. 118 с.
13. Шелякин А. М. Микрополяризация мозга. Теоретические и практические аспекты / А. М. Шелякин, Г. Н. Пономаренко. СПб.: ИИЦ-Балтика, 2006. 223 с.
14. Barkley R. A. ADHD (handbook). 3rd ed. New York: The Guilford Press, 2006. 770 p.
15. Diagnostic and statistical manual of mental disorder: DSM-IV-TR. 4th ed. By the American Psychiatric Association. Washington, 2000. ■
