CC BY
171
VSP 3
58
Є
_BLOK_COLL.qxd 17.06.2008 12:25 Page 58 q э—
Обзор литературы
Р.Т. Сайгитов
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Микронутриенты и физическое развитие ребенка: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
ПРЕДСТАВЛЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТА-АНАЛИЗА 12 РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ИХ УЧАСТНИКИ — БОЛЕЕ 4 ТЫС. ДЕТЕЙ С ИЗВЕСТНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ) ПО ИЗУЧЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛОВ В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ РОСТА И МАССЫ ТЕЛА ДЕТЕЙ. ПОКАЗАНО, ЧТО РУТИННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ МИКРОНУТРИЕНТОВ СОПРОВОЖДАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ РОСТА ДЕТЕЙ — СТАНДАРТИЗИРОВАННАЯ РАЗНИЦА СРЕДНИХ (SMD) ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТАВИЛА 0,28 (95% ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ — 0,09; 0,47) (Р = 0,003). МАКСИМАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОНУТРИЕНТОВ НАБЛЮДАЛСЯ В ПОДГРУППЕ НИЗКОРОСЛЫХ ДЕТЕЙ С РОСТО-ВОЗРАСТНЫМ ИНДЕКСОМ (HAZ) < -2,0 — SMD 0,58 (0,33; 0,84) (P < 0,001) И ДЕТЕЙ СТАРШЕ 5 ЛЕТ — SMD 0,42 (0,07; 0,78) (Р = 0,02). МИКРОНУТРИЕНТЫ НЕ ВЛИЯЛИ НА МАССУ ТЕЛА, ИНДЕКСЫ HAZ, WAZ (ВЕСО-ВОЗРАСТНОЙ) И WHZ (ВЕСО-РОСТОВОЙ). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ОТЛИЧАЛИСЬ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ГЕТЕРОГЕННОСТЬЮ, ПРИЧИНАМИ КОТОРОЙ БЫЛИ РАЗЛИЧИЯ В ВОЗРАСТЕ ДЕТЕЙ, ДИНАМИКЕ РОСТА И МАССЫ ТЕЛА, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮТ, ЧТО МИКРОНУТРИЕНТЫ ПРИ РУТИННОМ ПРИМЕНЕНИИ НЕ ВЛИЯЮТ НА МАССУ ТЕЛА ДЕТЕЙ, НО СПОСОБСТВУЮТ БОЛЬШЕМУ УВЕЛИЧЕНИЮ ИХ РОСТА, ЧЕМ ПЛАЦЕБО. СРЕДИ НИЗКОРОСЛЫХ ДЕТЕЙ ЭТОТ ЭФФЕКТ МИКРОНУТРИЕНТОВ МАКСИМАЛЕН. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, МИКРОНУТРИЕНТЫ, РОСТ, МАССА ТЕЛА, МЕТА-АНАЛИЗ.
За последние десятилетия витамины и витаминно-минеральные комплексы прочно закрепились на позиции наиболее широко применяемых в педиатрии препаратов. Опросы родителей (США, 1997 г.) показывают, что витамины и (или) микроэлементы принимают более половины детей дошкольного возраста [1]. Известно также, что дети в России и других индустриально развитых странах мира принимают витамины чаще, чем взрослые [1, 2]. Более того, в России сохраняется тенденция к увеличению продаж витаминных препаратов как в натуральном (количество проданных упаковок), так и в стоимостном выражении [3].
За последние годы структура применяемых витаминов существенно изменилась. Если в начале 80-х годов прошлого века предпочтение отдавалось моновариантам витаминов и микроэлементов, то в последние годы чаще (85-95%
Контактная информация:
Сайгитов Руслан Темирсултанович, доктор медицинских наук,
Научный центр здоровья детей РАМН, Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62 тел. (499) 132-30-43 Статья поступила 10.04.2008 г., принята к печати 02.06.2008 г.
R.T. Saygitov
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Micronutrients and children's physical growth: a meta-analysis of randomized controlled trials
THE DATA FROM 12 RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS (OVER 4 THOUSAND
OF CHILDREN WITH KNOWN ANTHROPOMETRIC DATA), INVESTIGATING EFFICACY OF SUPPLEMENT OF VITAMINS AND MINERALS IN COMPLEX DRUG TO THE INCREASE OF HEIGHT AND WEIGHT IN CHILDREN WERE INCLUDED. PROVED THAT ROUTINE PRESCRIPTION OF MICRONUTRIENTS IS ACCOMPANIED BY INCREASE OF CHILDREN'S HEIGHT — STANDARDIZED MEAN DIFFERENCE (SMD) WAS 0,28 (95% CI — 0,09; 0,47) (P = 0,003). MAXIMAL EFFICACY OF MICRONUTRIENTS SUPPLY WAS REGISTERED IN SUBGROUP OF STUNTED CHILDREN WITH HEIGHT-AGE Z-SCORES (HAZ) <-2,0 — SMD 0,58 (0,33; 0,84) (P < 0,001) AND IN CHILDREN OVER 5 YEARS — SMD 0,42 (0,07; 0,78) (P = 0,02). MICRONUTRIENTS DON'T AFFECT BODY WEIGHT, HAZ, WAZ (WEIGHT-AGE Z-SCORES) AND WHZ (WEIGHT-HEIGHT Z-SCORES). THE RESULTS OF TRIALS WERE HETEROGENEOUS. THE REASONS OF HETEROGENEITY WERE A DIFFERENCE IN AGE OF CHILDREN, GROWTH AND BODY WEIGHT DYNAMICS, AND DURATION OF TRIAL. THIS META-ANALYSIS INDICATES THAT ROUTINE MICRONUTRIENTS SUPPLY DOESN'T AFFECT CHILDREN'S BODY WEIGHT, BUT FAVORS TO INCREASE OF THEIR GROWTH COMPARED TO PLACEBO. MICRONUTRIENTS SHOW MAXIMAL ACTIVITY IN STUNTED CHILDREN.
KEY WORDS: CHILDREN, MICRONUTRIENTS, HEIGHT, WEIGHT, METAANALYSIS.
-e-
e
случаев) используются поливитамины и витаминно-минеральные комплексы [1, 4]. Подобной тенденции способствуют многочисленные данные о широкой распространенности так называемой поливитаминной недостаточности или субоптимальной обеспеченности витаминами. По данным А.Н. Мартинчик и соавт., в Москве в 1992-1995 гг. у детей в возрасте 10-15 лет средний уровень тиамина, рибофлавина, витаминов В6 и С, а также кальция был ниже рекомендуемых значений [5]. Кроме того, потребление железа детьми в возрасте 7-13 лет в России только с 1992 по 1994 г. понизилось на 5%, а его дефицит регистрировался у почти 12% детей младше 6 лет [6]. В Дальневосточном регионе распространенность дефицита витаминов и микроэлементов у детей достигает катастрофического уровня. Так, по данным В.И. Корчина, среди школьников народности ханты дефицит витамина А встречается в 70% случаев, витамина Е — в 32%, цинка — в 70%, йода — у половины детей. Вместе с тем установлено, что уровень марганца и железа у 60 и 70% детей соответственно был выше нормативных значений в 4-5 раз [7]. Установленный дефицит витаминов и минералов является прямым медицинским показанием для назначения соответствующего микронутриента. Вместе с тем только около 40% людей приобретают витамины в соответствии с предписанием врача, тогда как примерно столько же родителей решение о покупке витаминов принимают самостоятельно [2, 8]. Среди иных, немедицинских, причин использования витаминов и витаминно-минеральных комплексов следует отметить высокий социальный статус родителей, прием витаминов матерью во время беременности, плохой, по мнению родителей, аппетит у ребенка и его быстрая утомляемость [1, 2].
В последнее время большое внимание уделяется роли витаминов и минералов в физическом развитии ребенка. В частности, в базе данных PubMed (Национальная медицинская библиотека, США) приводится более 250 ссылок на результаты контролируемых исследований по изучению влияния микронутриентов как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных средств, на рост и массу тела детей. Вместе с тем необходимо отметить, что воспроизводимость результатов подобных исследований невысока. Так, по данным K. Brown (мета-анализ влияния цинка на рост детей в возрасте до 12 лет), стандартизированное с учетом размера выборки различие средних показателей в группах активного лечения и сравнения было статистически значимым только в 11 из 34 исследований, хотя суммарный эффект микроэлемента в итоге был подтвержден [9]. Помимо цинка, в рамках мета-анализа ранее оценивалось влияние на физическое развитие ребенка витамина А и препаратов железа [10]. В обоих случаях самостоятельное значение микронутриентов подтверждено не было. Вместе с тем U. Ramakrishnan и соавт. в ходе мета-анализа пяти исследований (анализировались результаты рандомизированных контролируемых исследований, опубликованные до ноября 2003 г.) обнаружили положительное влияние на рост детей многокомпонентной микронутритивной поддержки, включавшей, как минимум, витамин А, витамины группы В, фолиевую кислоту, железо и цинк [10].
Целью настоящего мета-анализа явилось изучение влияния поливитаминов и витаминно-минеральных комплек-
сов на рост и массу тела детей на основании результатов рандомизированных контролируемых исследований.
Стратегия поиска
Поиск осуществлялся по базе данных PubMed; период поиска — с 1966 г. по 31 декабря 2007 г.; объект поиска — рандомизированные контролируемые исследования. Критерии включения: дети моложе 18 лет, применение в качестве активного компонента комбинации не менее чем из 4 витаминов и (или) минералов, частота применения — не реже 5 дней в неделю. В качестве контроля должны были использоваться плацебо или низкокалорийный продукт, послуживший основой для микронутриентов (сок, молоко, печенье и др.). Длительность назначения микронутриентов должна была составить не менее 2 мес. Анализировали исследования, основной целью которых было изучение влияния микронутриентов на рост и массу тела детей, а также исследования, в которых анализ данных показателей был второстепенной задачей. Поиск осуществлялся в 2 направлениях. В первом случае идентификацию исследований проводили по предметным заголовкам (MeSH) «multimicronutrient» или «multiple micronutrient» с ограничением по возрастным группам «infant» (возраст от 1 до 23 мес), «preschool child» (2 года-5 лет), «child» (6-12 лет) и «adolescent» (13-18 лет) и использованием ключевого слова «placebo». Второй вариант поиска также был сфокусирован на популяции детей (infant-adolescent) и ограничен ключевыми словами «micronutrient», «height», «weight» и «placebo». В мета-анализ не включали исследования, в которых группы сравнения различались больше, чем по составу активного компонента, содержащего витамины и минералы (например, использовавшие в качестве дополнения высококалорийные пищевые добавки), или исследования, в которых в качестве основы для микронутриентов применялись продукты (вещества) с известным (предположительным) потенцирующим влиянием на рост и массу тела.
Анализ данных
Первичной целью мета-анализа являлось изучение влияния микронутриентов на рост и/или массу тела детей. Кроме того, дополнительно анализировалось влияние микронутриентов на росто-возрастной (heigth-for-age — HAZ), весо-возрастной (weigth-for-age — WAZ) и весо-рос-товой (weigth-for-heigth — WHZ) индексы.
Все показатели (рост, масса тела, индексы) учитывались в виде количественных непрерывных переменных. Предпочтение отдавалось анализу величины изменения показателя (в абсолютном выражении) к концу исследования по сравнению с исходным значением. При отсутствии указанной величины учитывались итоговые значения показателя.
Принимая во внимание, что в некоторых случаях анализируемые количественные показатели были представлены в разных измерениях (изменение признака за период исследования; изменение признака, стандартизированное с учетом длительности исследования, итоговое значение признака в конце исследования), для учета эффекта назначения микронутриентов вычислялась стандартизированная разница средних (SMD)1. Если использовался единый масштаб измерения, вычисляли
h-
О
со
о
о
CN
Û.
5
S
3
ш
ш
Û.
CÛ
о
о
2
о
о
Û.
с
О
CÛ
-е
59
1 SMD (Standardized Mean Difference) — стандартизированная разница средних показателей; стандартизация проводится путем деления среднего значения показателя на величину его стандартного отклонения. Величина SMD, например, -1 означает, что среднее значение в группе с препаратом на 1 стандартное отклонение меньше, чем в группе плацебо, что, в свою очередь, указывает на благоприятный эффект препарата (в данном случае — микронутриентов).
ы
р
а
р
е
л
р
o
з
VS
О
взвешенную разницу средних показателей (Weighted Mean Difference — WMD), указывающую на абсолютное различие признака (в соответствующих единицах измерения) в группах сравнения. Гетерогенность результатов исследований (неоднородность, которую нельзя объяснить случайным эффектом) вычисляли с помощью теста X2 и соответствующего значения I2. Значимой считалась гетерогенность в случае, если величина I2 превышала 50% [11, 12]. Все результаты представлены с 95% доверительным интервалом (ДИ), величину р вычисляли в двустороннем тесте.
Учитывая существенную гетерогенность, обнаруженную при оценке результатов исследований, включенных в мета-анализ, при всех сравнениях использовали модель случайных эффектов2. Анализ выполнен с использованием программы RevMan 4.2.8 (RevMan, Великобритания). Дополнительные статистические вычисления выполнены с помощью программы SPSS 12.0 (SPSS Inc., США).
Результаты мета-анализа
Использованная стратегия позволила при первичном поиске обнаружить 11 публикаций, соответствующих критериям включения [13-23]. Поиск по спискам литературы указанных статей, а также спискам литературы тематического мета-анализа и обзора позволил найти еще 9 оригинальных исследований [10, 24-33]. Дизайн рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования зафиксирован в 12 из 20 случаев [13, 14, 16-21, 26, 30, 31]. В остальных случаях контролируемые исследования были простыми слепыми (маскирование только участников исследования — детей или их родителей). В 3 исследованиях рандомизация была кластерной — в группу сравнения включали детей из другого населенного пункта (школы), которая была сопоставима, согласно предварительной информации, с основной группой по основным социальным и демографическим характеристикам [25, 28, 32].
В большинство исследований не включали детей с тяжелой анемией (уровень Hb < 70-80 г/л), клиническими признаками дефицита витамина А и йода, родовой травмой, массой тела при рождении < 2500 г, истощением (WHZ < -3), острыми и тяжелыми хроническими заболеваниями.
Анализ качества работ позволил в 2 случаях установить неэффективную рандомизацию, когда исходно группы сравнения (группа с добавлением микронутриентов и группа плацебо) различались по росту и массе тела обследованных [25, 33]. Результаты обоих исследований свидетельствовали о статистически значимом увеличении роста и массы тела при применении микронутриентов (активный компонент содержал 12 и 4 витамина и/или минерала соответственно) [25, 33]. Указанные исследования не были включены в мета-анализ. Кроме того, в мета-анализ не включены результаты 6 исследований с адекватным дизайном. В 3 случаях (п = 206; 115 и 217 детей в возрасте 6 мес, 6-18 мес и 3-6 лет; длительность назначения соответственно 12, 4 и 4 мес) авторы не представили цифровые данные о росте и массе тела (имелось лишь заключение об отсутствии эффекта) [18, 22, 32]. В 2 случаях не было доступа к полному тексту публикаций результатов исследований (п = 268 и 869 детей в возрасте 6-16 лет; длительность назначе-
ния — по 14 мес) — в аннотациях содержалось заключение о более выраженном по сравнению с плацебо влиянии микронутриентов на рост и массу тела детей [19, 20]. В мета-анализ не включены и результаты исследования по изучению влияния витаминно-минеральных комплексов на рост детей с синдромом Дауна [23].
Итак, при проведении мета-анализа были учтены данные 12 рандомизированных контролируемых исследований, в 8 (67%) из которых одной из основных целей исследования было изучение влияния микронутриентов на рост и массу тела детей. В остальных случаях первичной целью являлось изучение терапевтической роли микронутриентов при их применении у детей с персистирующей диареей, стабильности и биодоступности микронутриентов, их влияния на нервно-мышечную моторику и формирование двигательной активности детей [14, 28-30].
В табл. 1 представлены характеристики исследований и пациентов, включенных в мета-анализ. В общей сложности в исследованиях принял участие 6041 ребенок, завершили исследование 5387 (89%) детей. Медиана их возраста составила 1,6 года (пределы колебаний: 6 мес — 15 лет), половина детей (медиана 50%; 25-75-й процен-тиль — 38-53%) были мужского пола. Каждое исследование включало (медиана) 164 (109; 632) ребенка. Продолжительность исследований в 3 случаях составила 3-4 мес, в 5 была 6 мес, в 4 — в пределах 9-12 мес. В 4 исследованиях микронутриенты применяли 5 дней в неделю, в 3 — в течение 6 дней, в 5 — каждый день. Данные о составе микронутриентов, примененных в исследованиях, приведены в табл. 2. Один комплекс микронутриентов был представлен (медиана) 11-ю (10; 16) компонентами, при этом количество витаминов было в 2,3 (1,7-2,7) раза больше, чем минералов.
Анализ влияния микронутриентов на рост детей осуществлен с использованием результатов 12 исследований по 13 группам больных (J. Rivera и соавт. представили результаты по 2 возрастным группам: < 12 и ^ 12 мес) (рис. 1). Показано, что микронутриенты способствовали увеличению роста детей в большей степени, чем в группе с плацебо — показатель SMD составил 0,29 (95% ДИ — 0,09; 0,47); (р = 0,003). Статистически значимое влияние микронутриентов с учетом объема выборки отмечено в 6 исследованиях — в каждом учувствовало не менее чем по 150 детей. Установлена статистически значимая гетерогенность результатов исследований (I2 = 88,5%). Небольшое количество исследований не позволило провести коррекцию показателя SMD с учетом исходных факторов. Вместе с тем было отмечено, что величина SMD обратно коррелировала со степенью увеличения роста детей в ходе наблюдения (оценивалось по Спирмену; r = -0,545, р = 0,054) (рис. 2).
Максимальное влияние микронутриентов на рост зафиксировано у детей с индексом HAZ < -2,0 (критерий низко-рослости согласно определению экспертной группы ВОЗ, 2006). Эта группа детей была проанализирована в исследованиях C. Lopriore и соавт. (индекс HAZ < -2,0 являлся критерием включения) и B. Thu и соавт. (анализ в подгруппах) [26, 31]. Всего группу с добавлением микронутриентов составили 119 детей, группу плацебо — 123 ребенка (возраст — от 6 мес до 6 лет). Добавление микронутриентов сопровождалось значительно более выраженной динамикой роста, чем при применении пла-
60
2 Модель случайных эффектов (Random-effects model) основывается на предположении, что влияние изучаемого вмешательства (в данном случае — микронутриентов) в разных исследованиях может быть неодинаковым; модель учитывает дисперсию не только внутри одного исследования, но и между разными исследованиями.
Є
Таблица 1. Общая характеристика исследований, включенных в мета-анализ
Исследования Страна Число включенных (завершивших исследование), детей Длительность исследования, мес Возраст Рост, см* Масса тела, кг* WAZ/HAZ < -2,0, %
D. Ash [21] Танзания 830 (774) 6 6-11 лет 125,0 24,9 нд/50,0
C. Bates [29] Гамбия 60 (57) 12 8-14 лет 138,9 29,9 13,8/8,0
C. Smuts [15] Индонезия, Перу, ЮАР Вьетнам 1134 (1028) 6 6-12 мес 68,5 8,1 7,9/10,0
D. Liu [27] Китай 226 (172) 3 6-13 мес 70,2 8,7 нд
C. Lopriore [26] Алжир 374 (254) 6 3-6 лет 90,9 12,6 нд /100
M. Penny [14] Перу 165 (148) 6 6-36 мес 77,8 10,3 нд /18,2
J. Rivera [13] Мексика 337 (289) 12 8-14 мес 70,8 8,2 нд
F. Solon [16] Филиппины 851 (808) 4 10 лет* 126,9 24,7 нд
B. Thu [31] Вьетнам 168 (163) 3 (6) ** 6-24 мес 71,5 8,3 31,3/36,2
S. Hyder [17] Бангладеш 1125 (989) 12 12 лет* 137,2 28,2 нд
M. Faber [30] ЮАР 361 (292) 6 6-12 мес 69,1 9,0 3,8/11,4
M. Kumar [28] Индия 413 (413) 9 5-15 лет 118,6 20,7 нд
Примечание:
* — указаны средние значения показателя для группы детей, получавших микронутриенты;
** — микронутриенты применялись в течение 3 мес, общая продолжительность наблюдения 6 мес; нд — нет данных.
Таблица 2. Микронутриентный состав препаратов, использованных в контролируемых исследованиях, включенных в мета-анализ
Состав Ash D. [21] Bates C. [29] Smuts C. [15] Liu D. [27] Lopriore C. [26] Penny M. [14] Rivera J. [13]** Solon F. [16] Thu B. [31] Hyder S. [17] Faber M. [30] Kumar M. [28]
А, мкг 1750МЕ 450 375 224 1000 450 + 700 МЕ 333 1296 МЕ 500 3000
В1, мг - 1 0,5 0,15 2 1,75 + - - - - -
В2, мг 0,6 1 0,5 0,2 2 1,45 + 0,46 - 0,91 0,4 1
РР мг - 10 6 2,5 25 11,5 + 2,5 - 5 - 15
В5, мг - 5 - - 12,5 - + - - - - 1
мг £ В 0,7 1,5 0,5 - 2 1,55 + 0,5 - 1 0,15 1
Биотин, мкг - 100 - - - - + - - - - -
Фолиевая кислота, мкг 140 150 150 25 250 283 + 60 - 120 - 100
В12, мкг 3 4 0,9 0,3 2 6,5 + 0,5 - 1 0,25 1
С, мг 72 40 35 - 62,5 - + 75 20 120 56 30
Е, мг 10,5 10 6 - 10 8,5 МЕ + 2,5 - 10 2,5 30 МЕ
К! - - - - - - + - - - - -
Са, мг - 5 - 300 500 - - - - - - +
Fe, мг 5,4 (200)* 10 5 21 10 + 4,8 8 7 11 10
Йод, мкг 45 - 59 - - - + 48 - 75 - -
Zn, мг 5,25 - 10 3 20,5 10 + 3,75 5 75 3 -
Медь, мг - - 0,6 - 1 0,65 + - - - 0,11 -
Калий, мг - - - - 567 - - - - - - -
Фосфор, мг - - - - 318 - - - - - - -
Магний, мг - - - - 78 50 + - - - - -
Селен, мкг - - - - - 23 + - - - 10 -
D3, мкг - 6 5 4 25 6,4 + - - - - -
Примечание:
* — сульфат железа 1 раз в неделю получали все дети, включенные в исследование; ** — в исследовании данные о содержании микронутриентов не приведены.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 3
Рис. 1. Влияние микронутриентов и плацебо на рост детей
Исследования
Микронутриенты
Среднее (СО), см
Плацебо Среднее (СО), см
SMD 95% ДИ (random model)
Весовой коэффициент, %
SMD 95% ДИ
Ui 0.127) 77 3.80(1.67) 87 3.30(1.31)
Bales C (29) 27 4.20(4.50) 30 3.40(4.50)
Thu 8.(31) 55 5.40(1.30) 54 S.10(1.60)
Rivera J (13) 105 11.00(2.40) 115 10.30(2.30)
Rivera J (»12 Mec) (13) S6 10.30(2.40) 43 10.40(2.00)
Ash 0.(21) 368 3.20(1.80) 382 2.60(1.60)
Solon F. (16) 412 2.33(0.81) 419 1.47(1.02)
LopnoreC.(26) 103 4.20(1.10) 106 3.60(1.10)
Penny M. (14) 78 5.20(1.40) 75 5.00(1.40)
Faber M. (30) 143 7.00(1.83) 145 7.10(1.54)
Smuts C (15) 25S 0.99(0.29) 259 0.97(0.26)
Kumar M (28) 59 3.53(1.14) 100 2.93(1.38)
Hyder S. (17) 408 2.18(1.09) 429 2.04(1.11)
Bcero, aGc. 2146 2244
Тест не гетерогенность: х2 ■ 104,43. df-12 (р<0.001Х I Оценка общего эффекта: Z-2.92 (р-0,003)
■88.5%
7.46 0.33 (0.03, 0.64]
5.45 0.18 1-0.3S, 0.70)
6.80 0.20 1-0.17, 0.58)
7.86 0.30 (0.03, 0.56)
6.59 -0.04 (-0.44, 0.35)
8.84 0.35 (0.21, 0.50)
8.85 0.93 (0.79, 1.08)
7.77 0.S4 (0.27, 0.82)
7.38 0.14 (-0.18, 0.46)
8.18 -0.06 (-0.29, 0.17J
8.64 0.07 (-0.10, 0.25)
7.29 0.46 (0.13, 0.79)
8.89 0.13 (-0.01, 0.26)
100 0.28 (0.09, 0.47)
-1 -0.5 0 05 1
Плацебо лучше Микронутриенты лучше
Примечание:
здесь и на рис. 3 в исследовании M. Kumar и соавт. данные о росте и массе тела представлены только для детей в возрасте от 5 до 10 лет, в группе детей в возрасте 11-15 лет эффект микронутриентов был сопоставим с таковым в группе с плацебо (абсолютные значения авторами не приводятся);
СО — стандартное отклонение.
J
а
fí
га
а
V
а.
о
м
VO
о
цебо — величина SMD составила 0,58 (0,33; 0,84); (р < 0,001; I2 = 0). Указанное наблюдение согласуется с результатами корреляционного анализа, позволившего установить обратную связь значений SMD и индексов HAZ (г = -0,738; р = 0,037) и WAZ (г = -0,714; р = 0,047). Анализ в подгруппах показал также, что преимущество микронутриентов над плацебо было статистически значимым только в исследованиях, в которых оценка изменения роста и массы тела детей была первичной конечной точкой — SMD 0,32 (0,09; 0,56) (р = 0,006). В исследованиях, где анализ указанных характеристик имел второстепенное значение, влияние микронутриентов на рост детей отмечено не было — SMD 0,16 (-0,08; 0,041) (р = 0,19).
При оценке изменения массы тела детей статистически значимое влияние микронутриентов на данный показатель не установлено — SMD 0,11 (-0,02; 0,24) (р = 0,09). Вместе с тем в исследованиях, непосредственно направленных на изучение физического развития детей, величина SMD составила 0,16 (0,01; 0,32) (р = 0,04), что указывает на небольшое, но статистически значимое положительное влияние микронутриентов на массу тела ребенка (рис. 3). В группе исследований, для которых изменение массы тела детей было второстепенной конечной точкой, подобной закономерности не обнаружено — SMD 0,02 (-0,17; 0,13); (р = 0,80). Анализ возможных причин гетерогенности результатов исследований показал, что величина SMD положительно коррелировала с числом детей, участвовавших в исследованиях (г = 0,703; р = 0,007). При этом в 3 из 12 исследований, зафиксировавших статистически значимое увеличение массы тела при применении микронутри-ентов, участвовало более 500 детей.
Для сравнения влияния микронутриентов и плацебо на изменение индексов HAZ и WAZ были использованы данные 11 исследований (1208 детей в группе с применением микронутриентов и 1216 — в группе плацебо), WHZ — 10 исследований (соответственно 949 и 958 детей)3.
Показано, что добавление микронутриентов к обычному питанию не приводит к более значимому изменению индексов HAZ — SMD 0,12 (-0,01; 0,25); (I2 = 53,8%), WAZ —SMD 0,05 (-0,04; 0,14); (I2 = 15,5%), и WHZ — SMD 0,02 (-0,09; 012); (I2 = 23,1%). При коррекции с учетом исследований, направленных на изучение в первую очередь физического развития детей, статистически зна-
Рис. 2. Корреляция величины SMD и степени изменения роста у детей в результате применения микронутриентов
-е
Изменение роста, см
62
3 В исследовании IRIS представлены данные только об итоговых значениях анализируемых индексов [15]. По этой причине для мета-анализа использовались данные (величина изменения индексов) из работ, являющихся фрагментами общего исследования [34-37].
Є
Рис. 3. Влияние микронутриентов и плацебо на массу тела детей
Микронутриеиты Плацебо SMD 95% ДИ Весовой SMD 95% ДИ
Исследования п Среднее (СО), кг п Среднее (СО), кг (random model) коэффициент, %
Liu D. [271 77 0.71(0.3S) 87 0.75(0.56) 7.04 -0.08 1-0.39, 0.221
Bales С (29) 27 1.69(1.71) 30 2.06(1.70) 4.09 -0.21 1-0.74, 0.31]
Thu В (31) 55 1.40(0.70) 54 1.20(0.50) 5.87 0.33 1-0.05, 0.70]
Rivera J (13) 105 2.00(0.82) 115 2.10(0.84) 7.80 -0.12 [-0.38, 0.14]
Rivera J. (>12 мес) (13) 56 2.09(0.77) 43 2.23(0.71) S.S8 -0.19 (-0.S8, 0.21]
Ash 0.(21) 376 1.79(1.20) 382 1.24(1.20) —— 10.03 0.46 (0.31, 0.60]
Lopriore 0.(26) 103 14.30(1.80) 106 13.90(1.60) 7.67 0.23 [-0.04, 0.S1]
Penny M (14) 78 1.32(0.69) 75 1.42(0.54) 6.85 -0.16 (-0.48, 0.16]
Faber M (30) 143 1.60(0.92) 145 1.60(0.92) 8. 44 0.00 (-0.23, 0.23]
Smuts 0.(15) 255 0.21(0.09) 259 0.19(0.09) • 9.52 0.22 [0.05, 0.40]
Kumar M (28) 59 1.82(0.93) 100 1.65(1.11) 6.77 0. 16 [-0.16, 0.48]
Hyder S. (17) 410 2.09(1.21) 433 1.62(1.17) —^— 10.16 0.39 [0.26, 0.53]
Всего, абс. 2156 2248 ♦ 100 0.11 [-0.02, 0.24]
Тест на гетероге»*«сть X2 ■ 49.35, df • 12 (Р < 0.00001). I2- 75 7%
Оценка оби^го эффекта Z-1.68(P-0.09)
-1 4)5 0 0.5 1
Плацебо лучше Микронутриеиты лучве
чимое влияние микронутриентов отмечено только в отношении индекса HAZ — SMD 0,15 (0,00; 0,31) (р = 0,05). Анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований показал, что добавление микронутриентов к обычному питанию детей способствует большему увеличению их роста. Величина этого эффекта при рутинном применении витаминов и витаминно-минеральных комплексов невелика — дополнительная прибавка в росте составила 0,28 стандартного отклонения величины
роста, или 0,38 см (0,12; 0,63); (взвешенная разница средних — WMD) в течение 6 мес применения микронутриентов (медиана продолжительности исследований). Практически такой же результат получен и в мета-анализе и. Ramakrishnan и соавт. (данные 4 исследований, п = 1330 детей), отметивших увеличение роста на 0,28 (0,16; 0,41) стандартных отклонения у детей принимавших микронутриенты, но не витамин А или препараты железа в виде монотерапии [10].
СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ РЕКОМЕНДУЕТ
ÍImkobi/it'
сироп
мультивитаминный
Сироп ДЛЯ детей
Сішот-ґ
Витамины и минералы для успеха Вашего ребенка.
1ЯКОМХ
ІГОД
4 года+
5 лет +
7лет+-
Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача. А Наши инновации и опыт -
Per. уд. М3 РФ Пиковит пастилки - per.yfl.N9 П № 013559/01 от 05.09.07 Пиковит Д - per. уд № П N“013771/01 от 0712.2007 Ж к 1/1Э1/А залог эффективных
ш \ 1\1х1х|\ и безопасных препаратов
Пиковит сироп - рег.уд.№ П № 013559/02 от 31.08.07 Пиковит форте - реп уд. № П №013746/01 от 26.11.2007 высочайшего качества.
Представительство в РФ: 123022, г. Москва, ул. 2-я Звенигородская, д. 13, стр. 41, эт. 5. Тел.: (495) 739 66 13. Факс: (495) 225 33 14. E-mail: ¡nfo@krka.ru
-Є-
j
a
fí
n
a
v
a.
o
м
va
o
Кроме того, анализируя результаты исследований в подгруппах, авторы высказали предположение, что назначение микронутриентов может быть более эффективным у детей в возрасте 5 лет и старше. Подобную закономерность удалость отметить и по результатам настоящего мета-анализа. Величина SMD в исследованиях, включавших детей в возрасте старше 5 лет, составила 0,42 (0,07; 0,78); (р = 0,02; I2 = 94,1%), младше 5 лет — 0,12 (0,01; 0,23); (р = 0,03; I2 = 14,4%). При этом исследование C. Lopriore и соавт. не учитывалось, так как оно включало детей в возрасте 3-6 лет.
Полученные результаты интересно оценить с учетом данных о возрастной динамике увеличения роста у детей. Известно, что пик (скорость) увеличения роста у детей приходится на первые 6-15 мес жизни и на возраст 12 (у девочек) и 14 (у мальчиков) лет [38]. Вместе с тем именно среди детей первого года жизни наблюдается относительно минимальная частота не только дефицита фолиевой кислоты, витамина В12, а- и p-каротинов, но и случаев субоптимальной обеспеченности ими. У детей младшего школьного возраста и подростков, напротив, недостаточность витаминов и их предшественников выражены в максимальной степени [39, 40]. В этой связи, можно предположить, что назначение витаминно-минеральных комплексов детям разных возрастных групп (в том числе и в период внутриутробного развития) может иметь неодинаковый результат. Косвенное подтверждение этому получено в рандомизированном исследовании D. Schroeder и соавт., отметивших, что высококалорийная диета сопровождается дополнительным увеличением роста главным образом у детей первого года жизни (на каждые 100 ккал прибавка в росте составила 9 мм, в массе тела — 350 г) [41]. В течение 2-го года жизни это преимущество уменьшилось соответственно до 5 мм и 250 г, а в течение 3-го года было отмечено увеличение только роста. В период с 3-го по 7-й год жизни дополнительного эффекта от назначения высококалорийных продуктов не отмечено.
Важно подчеркнуть, что наибольшего эффекта от добавления микронутриентов к обычному питанию следует ожидать у низкорослых детей (с индексом HAZ < -2,0) — прибавка массы тела у них, по данным настоящего метаанализа, составляет 0,58 (SMD), или 0,56 см (0,29; 0,83), что вдвое больше, чем в общей популяции. Существенно, что число детей с задержкой в росте начинает увеличиваться в возрасте старше 1,5 лет и достигает максимального уровня в возрастной группе 5-7 лет. При отсутствии должного внимания к этой проблеме на фоне значительного увеличения физической, психической и умственной нагрузок, связанных с началом учебного процесса, может происходить развитие «хронической» задержки роста, наиболее важным неблагоприятным последствием чего становится высокий риск развития у детей респираторных инфекций, пневмонии и диареи [42].
Другим результатом мета-анализа является указание на отсутствие или минимальное влияние микронутриентов на массу тела детей — взвешенное различие с плацебо составляет лишь 150 г (95% ДИ 0; 290). Отсутствие статистически значимого влияния витаминно-минеральных комплексов на массу тела детей отмечалось и в предыдущем мета-анализе [10]. Вместе с тем представленные в контролируемых исследованиях данные не позволили определить величину изменения массы тела у детей с недостаточным питанием (индекс WAZ < -2,0). Возможно,
Таблица 3. Сравнительный анализ содержания витаминов в сиропе «Пиковит» и комплексе микронутриентов, примененных в исследованиях, включенных в мета-анализ
Витамины Сироп (5 мл) Микронутриенты*
А, МЕ (мкг) 900 (~270) ~1500 (450)
В1, мг 1,0 1,0
В2, мг 1,0 0,8
РР, мг 5,0 8,0
В5, мг** 2,0 5,0
мг CQ 0,6 1,0
В12, мкг 1,0 1,0
С, мкг 50 56
D3, ME (мкг) 100 (~30) ~20 (6)
Примечание:
* — содержание витаминов представлено в виде медианы; ** — в сиропе витамин В5 представлен декспантенолом (провитамин).
эффективность применения микронутриентов в питании таких детей будет (как и в случае с их влиянием на рост низкорослых детей) значительно выше. Нельзя также исключать и того, что отсутствие влияния витаминов и витаминно-минеральных комплексов на массу тела в популяции здоровых детей является положительной характеристикой данного класса фармакологических средств. Подобное предположение базируется на тенденции к увеличению в популяции числа детей с избыточной массой тела и ожирением.
Российский фармацевтический рынок представлен широким спектром витаминных препаратов. Одним из наиболее широко применяемых в педиатрической практике является сироп «Пиковит» (КРКА, Словения) [4]. Эффективность применения этого витаминного комплекса у детей с недостаточной прибавкой в росте ранее не изучалась. Вместе с тем неоднократно было отмечено, что применение сиропа у детей с субнормальной обеспеченностью витаминами сопровождается повышением плазменного уровня витаминов А и В. Витаминный комплекс представлен 9 компонентами, содержание которых в разовой дозе препарата (5 мл), в большинстве своем, соответствует содержанию витаминов, использованных в исследовательских программах, результаты которых были включены в мета-анализ (табл. 3). Сироп рекомендован производителем для профилактики переутомления и простудных заболеваний детей школьного возраста как результата повышенной физической и нервно-психической нагрузки, при нерегулярном, неполноценном или однообразном питании. С учетом результатов мета-анализа при длительном (около 6 мес) применении витаминного комплекса параллельно с профилактическим эффектом сиропа можно будет ожидать и дополнительную прибавку в росте, особенно у низкорослых детей. Таким образом, результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что мик-ронутриенты при рутинном применении практически не влияют на массу тела детей. Напротив, в рамках мета-анализа доказано, что микронутриенты способствуют большему увеличению роста детей, чем плацебо. Среди низкорослых детей этот эффект микронутриентов максимален.
64
e
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Yu S., Kogan M., Gergen R Vitamin-mineral supplement use among preschool children in the United States // Pediatrics. —
1997. — V. 100, № 5. — Р. 4-9.
2. Судиловская Н.Н., Аракелян Л. Исследование частоты и особенностей применения лекарственных средств жителями Смоленска // Успехи современного естествознания. — 2007. — № 9. — С. 62.
3. Российский рынок витаминных препаратов. Итоги 2006 года. Основные тенденции, структура продаж, прогнозы. Доступно на www.pharmexpert.ru.
4. Ключников С.О. «Побочные реакции» у детей на витаминноминеральные комплексы // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 5. — С. 89-92.
5. Martinchik A., Baturin A., Helsing E. Nutrition monitoring of Russian schoolchildren in a period of economic change: a World Health Organization multicenter survey, 1992-1995 // Am. J. Clin. Nutr. — 1997. — V. 65, № 4. — Р. 1215-1219.
6. Kohlmeier L., Mendez M., Shalnova S. et al. Deficient dietary iron intakes among women and children in Russia: evidence from the Russian Longitudinal Monitoring Survey // Am. J. Public. Health. —
1998. — V. 88, № 4. — Р. 576-580.
7. Корчин В.И. Обеспеченность витаминами и микроэлементами организма детей ханты, проживающих в северном регионе // Успехи современного естествознания. — 2006. — № 1. — С. 88.
8. Результаты интерактивного голосования (31.03.2008 г.). Доступно на www.vitamini.ru
9. Brown K., Reerson J., Rivera J. et al. Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Clin. Nutr. — 2002. — V. 75, № 6. — Р. 1062-1071.
10. Ramakrishnan U., Aburto N., McCabe G. et al. Multimicronutrient interventions but not vitamin a or iron interventions alone improve child growth: results of 3 meta-analyses // J. Nutr. — 2004. — V. 134, № 10. — Р 2592-2602.
11. Deeks J., Altman D., Bradburn M. Statistical methods for examining heterogeneity and combining results from several studies in meta-analysis. In: Egger M, Davey Smith G, Altman DG, editors. Systematic reviews in health care. — London: BMJ Publishing, 2001. — R 285-312.
12. Higgins J., Thompson S., Deeks J. et al. Measuring inconsistency in meta-analyses // BMJ. — 2003. — V. 327, № 7414. — Р. 557-560.
13. Rivera J., Gonzalez-Cossio T., Flores M. et al. Multiple micronutrient supplementation increases the growth of Mexican infants // Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — V. 74, № 5. — Р. 657-663.
14. Penny M., Marin R., Duran A. et al. Randomized controlled trial of the effect of daily supplementation with zinc or multiple micronutrients on the morbidity, growth, and micronutrient status of young Peruvian children // Am. J. Clin. Nutr. — 2004. — V. 79, № 3. — Р 457-465.
15. Smuts C., Lombard C., Benade A. et al. International Research on Infant Supplementation (IRIS) Study Group. Efficacy of a foodlet-based multiple micronutrient supplement for preventing growth faltering, anemia, and micronutrient deficiency of infants: the four country IRIS trial pooled data analysis // J. Nutr. — 2005. — V. 135, № 3. — Р. 631-638.
16. Solon F., Sarol J. Jr, Bernardo A. et al. Effect of a multiple-micronutrient-fortified fruit powder beverage on the nutrition status, physical fitness, and cognitive performance of schoolchildren in the Philippines // Food. Nutr. Bull. — 2003. — V. 24, № 4. — Р. 129-140.
17. Hyder S., Haseen F., Khan M. A multiple-micronutrient-fortified beverage affects hemoglobin, iron, and vitamin A status and growth in adolescent girls in rural Bangladesh // J. Nutr. — 2007. — V. 137, № 9. — Р. 2147-2153.
18. Giovannini M., Sala D., Usuelli M. et al. Double-blind, placebocontrolled trial comparing effects of supplementation with two different combinations of micronutrients delivered as sprinkles on growth, anemia, and iron deficiency in cambodian infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2006. — V. 42, № 3. — Р 306-312.
19. Sarma K., Udaykumar P., Balakrishna N. et al. Effect of micronutrient supplementation on health and nutritional status of schoolchildren: growth and morbidity // Nutrition. — 2006. — V. 22, № 1. — Р. 8-14.
20. Shatrugna V., Balakrishna N., Krishnaswamy K. Effect of micronutrient supplement on health and nutritional status of schoolchildren: bone health and body composition // Nutrition. — 2006. — V. 22, № 1. — Р. 33-39.
21. Ash D., Tatala S., Frongillo E. Jr et al. Randomized efficacy trial of a micronutrient-fortified beverage in primary school children in Tanzania // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — V. 77, № 4. — R 891-898.
22. Dossa R., Ategbo E., Van Raaij J. et al. Multivitamin-multimineral and iron supplementation did not improve appetite of young stunted and anemic Beninese children // J. Nutr. — 2001. — V. 131, № 11. — R 2874-2879.
23. Bennett F., McClelland S., Kriegsmann E. et al. Vitamin and mineral supplementation in Down's syndrome // Pediatrics. — 1983. — V. 72, № 5. — R 707-713.
24. Rivera J., Hotz C., Gonzalez-Cossio T. et al. The effect of micronutrient deficiencies on child growth: a review of results from community-based supplementation trials // J. Nutr. — 2003. — V. 133, № 11; 2. — R 4010-4020.
25. Abrams S., Mushi A., Hilmers D. et al. A multinutrient-fortified beverage enhances the nutritional status of children in Botswana // J. Nutr. — 2003. — V. 133, № 6. — R 1834-1840.
26. Lopriore C., Guidoum Y., Briend A. et al. Spread fortified with vitamins and minerals induces catch-up growth and eradicates severe anemia in stunted refugee children aged 3-6 y // Am. J. Clin. Nutr. — 2004. — V. 80, № 4. — R. 973-981.
27. Liu D., Bates C., Yin T. et al. Nutritional efficacy of a fortified weaning rusk in a rural area near Beijing // Am. J. Clin. Nutr. — 1993. — V. 57, № 4. — R. 506-511.
28. Vinod Kumar M., Rajagopalan S. Impact of a multiple-micronutri-ent food supplement on the nutritional status of schoolchildren // Food. Nutr. Bull. — 2006. — V. 27, № 3. — R 203-210.
29. Bates C., Evans P, Allison G. et al. Biochemical indices and neuromuscular function tests in rural Gambian schoolchildren given a riboflavin, or multivitamin plus iron, supplement // Br. J. Nutr. —
1994. — V. 72, № 4. — R. 601-610.
30. Faber M., Kvalsvig J., Lombard C. et al. Effect of a fortified maize-meal porridge on anemia, micronutrient status, and motor development of infants // Am. J. Clin. Nutr. — 2005. — V. 82, № 5. — R. 1032-1039.
31. Thu B., Schultink W., Dillon D. et al. Effect of daily and weekly micronutrient supplementation on micronutrient deficiencies and growth in young Vietnamese children // Am. J. Clin. Nutr. — 1999. — V. 69, № 1. — R. 80-86.
32. Sharieff W., Yin S., Wu M. et al. Short-term daily or weekly administration of micronutrient Sprinkles has high compliance and does not cause iron overload in Chinese schoolchildren: a cluster-randomised trial // Public. Health. Nutr. — 2006. — V. 9, № 3. — R 336-344.
33. Nesamvuni A., Vorster H., Margetts B. et al. Fortification of maize meal improved the nutritional status of 1-3-year-old African children // Public. Health. Nutr. — 2005. — V. 8, № 5. — R 461-467.
34. Smuts C., Dhansay M., Faber M. et al. Efficacy of multiple micronutrient supplementation for improving anemia, micronutrient status, and growth in South African infants // J. Nutr. — 2005. — V. 135, № 3. — R. 653-659.
35. Lopez de Romana G., Cusirramos S., Lopez de Romana D. et al. Efficacy of multiple micronutrient supplementation for improving anemia, micronutrient status, growth, and morbidity of Peruvian infants // J. Nutr. — 2005. — V. 135, № 3. — R 646-652.
36. Hop le T., Berger J. Multiple micronutrient supplementation improves anemia, micronutrient nutrient status, and growth of Vietnamese infants: double-blind, randomized, placebo-controlled trial // J. Nutr. — 2005. — V. 135, № 3. — R 660-665.
37. Untoro J., Karyadi E., Wibowo L. et al. Multiple micronutrient supplements improve micronutrient status and anemia but not growth and morbidity of Indonesian infants: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial // J. Nutr. — 2005. — V. 135, № 3. — R 639-645.
38. Roche A., Himes J. Incremental growth charts // Am. J. Clin. Nutr. — 1980. — № 33. — R 2041-2052.
39. Pfeiffer C., Caudill S., Gunter E. et al. Biochemical indicators of B vitamin status in the US population after folic acid fortification: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000 // Am. J. Clin. Nutr. — 2005. — V. 82, № 2. — R 442-450.
40. Ford E., Gillespie C., Ballew C. et al. Serum carotenoid concentrations in US children and adolescents // Am. J. Clin. Nutr. — 2002. — V. 76, № 4. — R. 818-827.
41. Schroeder D., Martorell R., Rivera J. et al. Age differences in the impact of nutritional supplementation on growth // J. Nutr. —
1995. — V. 125, № 4. — R. 1051-1059.
42. Black R., Allen L., Bhutta Z. et al. Maternal and Child Undernutrition Study Group. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences // Lancet. — 2008. — V. 19; 371, № 9608. — R. 243-260.
i"-
5
О
00
о
о
CN
Q.
5
S
3
Ш
Ш
Û.
CÛ
О
О
2 о о û. с О CÛ
-е
65
