CC BY
54
El
УДК Б1Б.3Б1/.3Б7-089.81
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
А.А. Третьяков, И.И. Каган, кафедра хирургии ФППС и кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии, Оренбургская государственная медицинская академия
Заболевания желчевыводящих путей занимают в последние годы одно из ведущих мест в хирургических стационарах. Увеличение числа больных с желчно-каменной болезнью сопровождается неуклонным ростом количества оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках. Увеличивается и частота интраоперационных повреждений желчных протоков при холецистэктомии в связи с широким внедрением в практику малоинвазивных технологии [6,8]. В настоящее время лечение рубцовых стриктур желчных протоков представляет сложную и окончательно нерешенную проблему хирургической гепатологии [3,8,9].
Неудачи реконструктивных операций на желчных протоках связаны с возникновением таких осложнений, как обострение холангиогенной инфекции в послеоперационном периоде, несостоятельность швов билиодигестивного анастомоза и развитие рубцового стеноза соустья. Эти осложнения связывают с традиционной макрохирургической техникой формирования анастомоза, где герметичность и механическая прочность шва обеспечивается за счет вворачивания стенок и сопоставления
серозных поверхностей. Такая методика нарушает соотношение слоёв сшиваемых отрезков и увеличивает массу соединительной ткани в зоне соустья [7]. Заживление происходит вторичным натяжением, что резко снижает функциональные возможности анастомозов, способствует их рубцеванию.
Надежду на улучшение результатов хирургической коррекции рубцовых стриктур авторы связывают с использованием микрохирургической техники при формировании билиодиге-стивных анастомозов, которая расширяет возможности хирургии, открывает перспективы выполнения принципиально новых способов билиодигестивных соустий с антирефлюкс-ными и сфинктерными свойствами [1,2,4,9].
Цель настоящего исследования - экспериментальное и клиническое обоснование новых антирефлюксных анастомозов, изучение непосредственных и отдаленных результатов.
Материал и методы исследования. Исследование выполнено на 66 экспериментальных животных (собаках) и 20 органокомплексных трупах людей. Проведено 3 серии экспериментов, разработано 3 новых способа билиодигестивных май 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ /СПЕЦВЫПУСК
анастомозов со сфинктерными и антирефлюксными свойствами: поперечная холедохо- и гепатикоеюностомия; холедохо-еюностомия с внутристеночным расположением желчного протока; гепатикоеюностомия трубчатым лоскутом тощей кишки (на все получены патенты по заявкам на изобретения: 96100977/14; 96112036/14; 97110944/14).
Разработанные способы применены в клинической практике у больных с интраоперационной травмой внепеченочных желчных протоков и с рубцовыми стриктурами гепатикохоле-доха и холедоходуоденального анастомоза.
Микрохирургические этапы операций в эксперименте были выполнены под оптическим увеличением от 8 до 15 крат, в клинике применена бинокулярная лупа с 6-кратным увеличением. Использовались инструменты для микрохирургических операций.
Апробация всех видов билиодигестивных анастомозов сначала проводилась на секционных нефиксированных органокомплексах, изучались герметичность и механическая прочность анастомозов методом гидропрессии.
Разработанные способы обладают антирефлюксными свойствами благодаря технологическим приемам, заложенным в конструкцию билиодигестивных соустий.
При формировании холедохоеюноанастомоза с внутристеночным расположением общего желчного протока антиреф-люксные свойства обеспечиваются циркулярным слоем мышечной оболочки, расположенным над дистальным отрезком d. С'юЫос!'!^, при создании поперечного гепатикоеюноанасто-моза - включением в зону соустья циркулярных мышц и мобилизованного из стенки кишки серозно-мышечного футляра, окутывающего переднебоковые стенки желчного протока.
Конструктивные особенности трубчатого лоскута заключаются в том, что образованная перемычка из стенки кишки разобщает основной просвет её от устья лоскута. Во время прохождения перистальтической волны перемычка, сближаясь со стенкой кишки, полностью закрывает вход в трубчатый лоскут, таким образом, выполняя функцию клапана.
Каждый из этих способов предназначен для определенной клинической ситуации, имеет четкие показания к применению.
Так, способ поперечной холедохо- и гепатикоеюностомии применим для хирургической коррекции рубцовых стриктур желчных протоков, когда сохранена культя печеночного или долевого протоков не менее 0,5 см или при свежих интраопе-рационных повреждениях. В клинической практике чаще всего применима эта методика, т. к. она наиболее проста в использовании.
Способ холедохоеюностомии с внутристеночным расположением желчного протока может быть использован при свежих повреждениях протоков, при достаточной длине культи протока.
В процессе наблюдения за животными использован комплекс морфологических, инструментальных, рентгенологических методов.
Результаты. На холангиограммах внутрипеченочные желчные протоки не расширены, конфигурация общего желчного
протока в области соустья с кишкой имела вид «писчего пера», напоминая рентгеновскую картину терминального отдела
холедоха и БДС в норме. Контрастное вещество проходит в кишку свободно.
При осмотре области билиодигестивного соустья со стороны просвета кишки с помощью фиброгастроскопа слизистая имела обычный цвет и рельеф, анастомозы находились в поперечных складках слизистой оболочки, имели вид точечного отверстия и обнаруживались только после инсуфляции воздуха в кишку. В момент отсутствия перистальтики анастомоз имел округлую или овальную форму. Поступление желчи в кишку носило порционный характер.
При гистотопографическом изучении области билиодигестивного анастомоза установлено достаточно точное сопоставление гистологических слоев стенок сшиваемых органов. Срастание однородных по гистологическому строению под-слизистой основы кишки и соединительнотканной оболочки общего желчного протока происходит без образования грубого рубца.
Разработанные в эксперименте способы были применены в клинической практике при реконструктивных операциях на внепеченочных желчных протоках у 68 больных.
Стриктуры гепатикохоледоха были у 34 пациентов, интра-операционные повреждения желчных протоков - у 5, идиопа-тическое расширение общего желчного протока - у 9, индура-тивный панкреатит - у 8, рак головки поджелудочной железы (при панкреатодуоденальной резекции) - у 12.
У 5 больных были наложены соустья между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой, у остальных - гепа-тикоеюноанастомозы в различных вариантах: у 12 раздельные анастомозы с долевыми протоками, у 9 со сформированной из долевых протоков бифуркацией, у 5 с правым печеночным протоком, у 10 - с сохраненной бифуркацией, у 20 - с общим печеночным протоком и у 7 - комбинированные бигепатико-еюноанастомозы (прецизионные + на сменных дренажах).
При оперативном лечении высоких рубцовых стриктур вне-печеночных желчных протоков использовались преимущественно 2 базисные методики билиодигестивных соустий: поперечный общий и раздельный бигепатикоеюноанастомо-зы без дренажа - каркаса.
В том случае, если выделенные концы долевых протоков были достаточной длины и сопоставлялись без натяжения, внутренние их стенки сшивали, не захватывая в шов слизистые оболочки, создавали гепатикоеюноанастомоз. Если расстояние между долевыми протоками после их мобилизации составляло более 2,5 см - формировали раздельные гепатикоеюноанастомозы.
При коррекции рубцовых стриктур 1-го типа, если ниже бифуркации сохранен свободный сегмент - d.chеpaticus длиной 1-1,5 см, после выделения культи протока на протяжении 1 см создавали поперечный гепатикоеюноанастомоз по разработанной в эксперименте методике.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных, оперированных традиционным способом (97 май 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ/СПЕЦВЫПУСК
пациентов) на сменных транспеченочных дренажа и с применением микрохирургической техники выявила снижение количества послеоперационных осложнений, таких как нагноение раны, перитонит и печеночная недостаточность, в
группе больных, подвергнутых микрохирургическим операциям. В этой группе пациентов в отдаленном периоде, в сроки наблюдения от 7 месяцев до 2 лет не было также осложнений, связанных с оперативной техникой - рестенозов и регургитационного холангита, в отличие от группы больных, оперированных традиционными методами, где рестеноз соустья и восходящий холангит отмечен в 10,9% случаев.
Таким образом, результаты исследования показали, что применение микрохирургической техники в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков позволяет создавать билиодигестивные соустья принципиально новой конструкции с антирефлюксными свойствами, способными обеспечивать автономность билиарной системы и предупреждать развитие восходящего холангита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каган И.И., Третьяков А.А. и др. Экспериментально-морфологические основы применения микрохирургической техники и деминерализованной кости в восстановительной хирургии некоторых полых органов и кровеносных сосудов. Морфология. - 1995. - В. 2. - с.20-24.
2. Каган И.И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов. - СПб.: Изд. «Эскулап», 1996. - 128 с.
3. Кадощук Т.А. Реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей. Хирургия. - 1990. -№ 10. - с. 78-82.
4. Карабасов А.Е. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических холедохо- и гепатикоеюноанастомозов. - Дисс. - канд. мед. наук. - Оренбург. - 2000.
5. Коновалов Д.Ю. Экспериментальное и анатомическое обоснование микрохирургической техники реконструктивных операций на внепеченочных желчных путях. - Дисс. - канд. мед. наук. - Оренбург. - 1993.
6. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. - М.: Изд-во РУДН, 2000. - 200 с.
7. Трунин М.А., Пострелов НА., Поздняков Б.В., Марин А.И. Микрохирургическая техника при реконструктивных и восстановительных операциях на желчных протоках. (Тз. докл. ХХХ1 Всесоюзного съезда хирургов, Ташкент, 1986. - С. 248.
8. Чернышев В.Н., Романов В.Е. Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков. - Самара. - 2001. - 208 с.
9. Rand R.W. Microsurgeru of the Common Bile Duct //Am/ J. Surg - 1970. - Y. 120. - №№ 120, 2. - Р. 215-221.
78 май 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ /СПЕЦВЫПУСК
