CC BY
125
Урбанский А.К.
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАДУЖКИ КАК ОСНОВА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕРЕДНЕМ ОТРЕЗКЕ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА
В статье описаны закономерности макромикроскопической анатомии радужки и индивидуальные различия ее внешнего рельефа, мышечного аппарата и кровеносных сосудов. Ключевые слова: анатомия радужки, сосудистая оболочка глаза
Актуальность
Радужка является весьма значимой анатомической и функциональной структурой органа зрения (Д. Зернов, 1899; Е.С. Вельховер, 1992; И.И. Каган, В.Н. Канюков, 1999). Среди функций радужки отмечают светорегулирующую, светозащитную, терморегуляторную, цитоли-зосомную и ряд других (Е.С. Вельховер, 1992).
Значение радужки в офтальмохирургии весьма существенно. Согласно H. Harms, современная хирургия радужки переступила через второй этап своего развития, на котором стало возможным ушивание дефектов радужки различного происхождения (Н.Ф. Боброва, 1991; Г.Е. Венгер, 1990, 1992), и перешла в третий этап - этап искусственного диафрагмирования глаза (В.И. Кокряцкая, 1974; И.Э. Иошин с соавт., 2000; Н.А. Струсова, Б.Э. Малюгин, 2001). При этом в офтальмохирургии возрастает интерес к оперативным вмешательствам, направленным не только на исправление дефекта радужки, но и на косметическую эффективность подобных операций, и в частности на подбор искусственной радужки по цвету (И.Э. Иошин с соавт., 2000).
Ключевое значение в обосновании оперативных вмешательств на радужке имеют сведения по ее анатомии, и прежде всего по микрохирургической анатомии радужки в связи с широким применением в офтальмохирургии именно микрохирургических методик, приемов и инструментария (И.И. Каган, 1999).
Цель исследования
Выявить закономерности макромикроско-пической анатомии радужки и индивидуальных различий ее внешнего рельефа, мышечного аппарата и кровеносных сосудов.
Основные данные о морфометрических параметрах радужки были получены при непосредственном прижизненном изучении 70 видеоза-
писей радужек добровольцев, а также при изучении 78 трупных глаз человека путем макромикропрепарирования радужки с последующей мор-фометрией. В дополнение к указанным методам было проведено гистотопографическое исследование радужки с приготовлением меридианных и тангенциальных гистотопограмм, ориентированных по вертикальному и горизонтальному меридианам и окрашенных по Ван-Гизону и гематоксилином-эозином. В результате работы выявлен ряд закономерностей анатомического строения радужки и ее мышечного аппарата.
Варианты формы радужки. Получены данные о формах радужки и частоте их встречаемости. С точки зрения протезирования целесообразно выделять плоскую, закругленную и медиально-утолщенную формы радужки.
Для радужки медиально-утолщенной формы характерно постепенное увеличение толщины от ресничного края к кругу Краузе, на котором толщина радужки становится наибольшей. После этого по направлению к зрачковому краю толщина радужки уменьшается.
Плоская форма радужки характеризуется общим уменьшением толщины радужки и равной толщиной во всех точках.
Признаком закругленной формы является увеличение толщины радужки на всем протяжении, причем наибольшая толщина приходится на середину большого кольца, кнаружи от круга Краузе.
Варианты корня радужки. Было выделено три варианта строения корня радужки. На большинстве препаратов (60%) в области корня толщина радужной оболочки снижалась и составляла в среднем 164,6±10,8 мкм. При этом самый узкий участок находился в непосредственной близости от края ресничного тела. Корень радужки подобной формы был нами обозначен как «истонченный».
Урбанский А.К.
Микрохирургическая анатомия радужки..
В 15% случаев толщина радужки в прикорневой зоне не отличалась от толщины ее в других участках. Толщина радужной оболочки непосредственно у края ресничного тела составляла 220,5±15,1 мкм. При этом толщина, радужки на расстоянии 300 мкм от края ресничного тела была примерно равна ее толщине в краевой зоне (217,4±162 мкм). Подобный рельеф корня мы обозначили как «плоский».
В 25% наблюдений непосредственно у края ресничного тела толщина радужки также практически не отличалась от толщины ее в других участках и составляла 312,0±34,6 мкм. Однако при удалении от края ресничного тела толщина радужки постепенно снижалась, достигая минимума на расстоянии 130,3±5,2 мкм, а затем снова увеличивалась, составляя на расстоянии 300 мкм от края ресничного тела 306,4±35,2 мкм. В наиболее узком участке радужка имела толщину 151,6±26,6 мкм. Корень радужки, таким образом, напоминал по сечению песочные часы.
Варианты прикрепления радужки к цилиарному телу. В качестве критерия использовалось соотношение расстояний от передней поверхности радужки до склеры («передней дистанции») и от задней поверхности радужки до наиболее выступающей назад части ресничного тела («задней дистанции»). Оказалось возможным выделить переднее (44%), среднее (20%) и заднее (36%) прикрепление радужки.
Различия в клинике и тяжести последствий травм и контузий глаза со сходным механизмом возникновения могут быть объяснены разной формой и толщиной корня радужки. Очевидно, что плоский корень, являясь наиболее толстым, способен выдержать большую нагрузку при травме, чем утонченный. Разрыв радужки, имеющей корень в виде песочных часов, повлечет за собой меньшие повреждения трабекулярной сеточки, чем разрыв утонченного корня, так как в первом случае трабекулярная сеточка будет прикрепляться к корню латеральнее перешейка.
Различия в микротопографии сфинктера зрачка. Сфинктер зрачка представляет собой уплощенное кольцевидное образование, лежащее непосредственно у зрачкового края радужки. Проекция сфинктера на переднюю поверхность радужки, таким образом, представляет собой кольцо с внутренним краем, совпадающим со зрачковым краем радужки, и наружным краем, соответствующим кругу Краузе. Форма и ши-
рина данного кольца весьма изменчивы, причем имеют место как индивидуальные различия, так и различия между правым и левом глазом, а также различия в пределах одного глазного яблока.
Было выделено 4 формы края сфинктера зрачка (круга Краузе): ровная, зубчатая, выпуклая и втянутая. При этом сфинктер зрачка имел наибольшую ширину в верхнем сегменте, а наименьшую - в нижнем (0,80±0,03 мм и 0,71±0,02 мм соответственно).
На меридианных гистотопограммах мышца имеет сечение, по форме близкое к равнобедренному треугольнику, вершина которого совпадает с точкой зрачкового края радужки, а основание направлено к ресничному краю. Толщина мышцы около зрачкового края составила в среднем 40,9±3,8 мкм, в средней части 57,5±4,0 мкм. Толщина сфинктера зрачка около ее цилиарного края всегда была наибольшей и составляла от 42,9 мкм до 92,8 мкм (в среднем 62,8±4,1 мкм).
В ткани радужки сфинктер зрачка располагался ближе к задней поверхности радужки (расстояние от средней части мышцы до передней поверхности радужки 203,8±16,2 мкм, до задней - 84,6±12,6 мкм). При этом зрачковый край сфинктера располагался на небольшом расстоянии от задней поверхности радужки (58,4±7,1 мкм), по направлению к периферии мышца смещалась кпереди, и у цилиарного края расстояние до задней поверхности радужки составляло 98,8±12,1 мкм.
Варианты сечения сфинктера зрачка. Прямой сфинктер характеризовался отсутствием деформаций. Он имел вид равнобедренного треугольника, расположенного чуть наклонно по отношению к задней поверхности радужки. Данная форма сфинктера была встречена в 17,6% случаев.
Изогнутый Ь-образно сфинктер имел одну деформацию оси в виде угла, открытого кпереди. Внутренняя от угла часть мышцы располагалась параллельно задней поверхности радужки, далее мышца отходила кпереди. Величина угла составляла 1200-1500. Частота встречаемости данной формы составила 29,4%.
На 53% препаратов продольная ось сфинктера зрачка образовывала два угла. Данную форму мышцы мы обозначили как Б-образную. При ней мышца сначала изгибалась кпереди, образуя угол 130-1450, затем отдалялась от задней поверхности радужки, а после этого поворачи-
вала назад, образуя угол 100-1160, и направлялась обратно к задней поверхности радужки.
Микротопография дилататора зрачка. Ди-
лататор зрачка как сплошной слой, лежащий сразу под пигментным листком радужной оболочки, нами обнаружен не был. Из 172 меридианных ги-стотопограмм выявить дилататор удалось только на 24 гистотопограммах, или в 13,9% случаев. При этом на срезах, взятых из одной радужки и сделанных последовательно, дилататор зрачка, если он и присутствовал, имелся не на всех срезах. Изучение тангенциальных препаратов радужной оболочки выявило, что дилататор представлен скоплениями мышечных волокон, которые располагаются непосредственно на пигментном слое радужной оболочки. Эти скопления имеют уплощенную форму, в наиболее толстой части имеют толщину не превышающую 0,01 мм. Ширина этих скоплений варьирует от 0,2 до 0,6 мм. Какой-либо зависимости между размерами мышечных пучков и их расположением в радужной оболочке выявлено не было.
Неравномерность распределения волокон дилататора зрачка объясняет дискутабельность вопроса о его наличии у человека. Определенно этим же объясняется отрывочность сведений о точках прикрепления дилататора. Согласно полученным данным, дилататор прикрепляется к сфинктеру по его наружному краю, на гистологических срезах место соединения мышц обозначается как «шпора Мишеля». «Шпора Фукса», ввиду ее слабой выраженности, имеет, по-видимому, вспомогательный характер и имеется не у всех пучков дилататора зрачка.
Выводы
1. Радужка глазного яблока человека характеризуется выраженными индивидуальными и посегментными различиями, которые проявляются как в изменении формы и ширины радужки и ее корня, так и в строении мышечного аппарата.
2. Толщина, радужки находится в четкой зависимости от ее формы, которая определяется в наибольшей степени рельефом передней поверхности радужки. Для плоской формы радужки характерны почти неизменная толщина радужки во всех участках, для медиально-утолщенной формы -постепенное увеличение толщины от краев радужки к кругу Краузе, для закругленной формы - увеличение толщины к середине большого кольца.
3. Индивидуальные различия прикорневой зоны радужки выражаются в виде трех вариантов формы корня радужки: утонченного, уплощенного и в виде песочных часов, - а также в виде трех вариантов прикрепления радужки к ресничному телу: переднего, среднего и заднего.
4. Сфинктер зрачка на меридианных срезах может иметь прямолинейную, слегка изогнутую или Б-образную форму. Его морфометрические параметры имеют индивидуальные и секторальные различия с пределами изменений ширины от 0,25 до 1,35 мм при среднем значении 0,73±0,01 мм и толщины - от 32,1 мкм до 76,3 мкм при среднем значении 58,3±7,3 мкм.
5. Пучки гладкомышечных клеток дилатато-ра зрачка располагаются тотчас кпереди от пигментного слоя радужки и имеют внутреннюю точку фиксации - наружный край сфинктера зрачка, наружную - мышечный слой ресничного тела.
Список использованной литературы:
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.
2. Ананин В.Ф., Абакумова Л.Я., Шахнович А.Р. Опыт применения в клинике автоматизированной системы для регистрации и обработки на ЭВМ пупиллограмм // Применение электроники и вычислительной техники в практике санаторно-
курортных учреждений. - Кисловодск, 1973. - С. 154-156.
3. Ананин В.Ф., Ананин В.В. Глаз и фармаколс
3. Ананин В.Ф., Ананин В.В. Глаз и фармакология. Монография / Под ред. акад. РАЕН А.Н. Кудрина. - М.: ЛЭТМО, Биомединформ, 1994, - 272 с.
4. Архангельский В.Н. Морфологические основы офтальмологической диагностики. - М.: Медгиз, 1960. - 176 с.
5. Боброва Н.Ф. Новая методика первичной хирургической обработки ран с выпадением радужки // Офтальм. журн. -1991. - №4. - С. 225-228.
6. Вельховер Е.С. Клиническая иридология. Монография.- М.: Орбита, 1992. - 432 с.
7. Венгер Г.Е. Устранение травматического иридодиализа методом закрытой иридопластики // Офтальм. журн. - 1990. -№5. - С. 270-272.
8. Венгер Г.Е. Имплантация искусственной радужной оболочки при тяжелых травмах глаз // Офтальм. журн.- 1992. - №2. - С. 65-69.
9. Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения. - СПб.: Эскулап, 1999. - 192 с.
10. Каган И.И., Канюков В.Н. Методические подходы к изучению микрохирургической анатомии органа зрения как основы его оперативной хирургии // Новые технологии микрохирургии глаза. Материалы XII научно-практической конференции. - Оренбург, 2000. - С. 4-8.
11. Канюков В.Н. Микроанатомия в новых технологиях офтальмомикрохирургии // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии. Материалы Российской научной конференции. - Оренбург, 1997. - С. 47-48.
12. Кокряцкая ВИ. Морфология иридопластики в эксперименте // Вестн. офтальм. - 1974. - №3. - С. 20-23.
13. Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения. - СПб.: Ольга, 1997. - 141 с.
14. Струсова Н.А., Малюгин Б.Э. Отдаленные результаты имплантации искусственной радужки при травме // Новые технологии микрохирургии глаза. Материалы XIII научно-практической конференции - Оренбург, 2001. - С. 215-219
