CC BY
47
■ 3. С. Макарова и лр. Применение Виферона, мази лля профилактики ОРВИ у летей
Параллельно с нарастанием синтеза у-интерферо-на после курса виферонореабилитации у часто болеющих детей отмечалась существенная положительная динамика показателей клеточного иммунитета. Нарастала хелперная субпопуляция Т-лимфоцитов (р < 0,01), снижалось число Т-супрессоров (# < 0,01), возрастал им-мунорегуляторный индекс (р < 0,01). Достоверных изменений в изученных показателях клеточного иммунитета группы детей, не получавших Виферон, за это время не происходило (р > 0,05).
Учитывая отсутствие сезонных ритмов интерфероно-генеза у часто болеющих детей, виферонореабилита-цию целесообразно проводить в течение всего года курсами с интервалами в 3—4 месяца до получения стойкого клинического эффекта.
Следует отметить отсутствие побочных эффектов при применении мази Виферона у всех наблюдавшихся детей, в том числе аллергических реакций, отрицательных изменений лабораторных показателей.
Выводы
■ Профилактическое применение комплексного отечественного препарата «Виферон, мазь» у детей оказывает выраженное клиническое, интерферонкор-ригирующее и иммуномодулирующее действие, способствуя нарастанию продукции у-интерферона, хел-перной субпопуляции Т-лимфоцитов, уменьшению циркулирующего «раннего» интерферона, нормализации иммунорегуляторного индекса, снижению заболеваемости ОРВИ, облегчению адаптационного синдрома в периоде привыкания к новым микросоциальным условиям.
■ Наиболее выраженный клинический и иммуномо-дулирующий эффект препарата отмечается при использовании у детей раннего возраста.
■ Применение Виферона, мази с профилактической целью у детей наиболее показано во время сезонного повышения заболеваемости ОРВИ и гриппом, в периоде адаптации к новым микросоциальным условиям, а также при проведении циклов реабилитации у часто болеющих детей.
■ При использовании препарата целесообразно учитывать выявленные сезонные ритмы интерфероногенеза.
Литература:
1. Учайкин В. ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей: Пособие для врачей. — М., 2005. — 14 с.
2. Часто болеющие дети мегаполисов; лечение и профилактика острых респираторных инфекций / Л. С. Намазова и др. // Педиатрическая фармакология. — 2005. — Т. 2. — № 1. — С. 3—7.
3. Маркова Т. П. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей / Т. П. Маркова, Д. Г. Чувиров // Иммунокоррекция в педиатрии. Под. ред. М. В. Костинова. — 2001. — С. 91—99.
4. Кладова О. В. Результаты применения топического лизата ИРС 19 при лечении острых респираторных инфекций у детей / О. В. Кладова, О. Р. Шамшева // Детские инфекции. — 2005. — Т. 4. — № 3. — С. 44—46.
5. Романцов М. Г. Респираторные заболевания у детей. Эти-опагогенез, клиника, фармакотерапия. — М.: Издательский дом «Русский врач», 2003. — 137 с.
6. Ершов ф. И. Антивирусные средства в педиатрии / ф. И. Ершов, М. Г. Романцов. — М.: Издательский дом «Русский врач», 2005. — 243 с.
7. Иммуномодулирующий и противовирусный препарат Вифе-рон в лечении детей и взрослых, часто болеющих вирус-но-бактериальными инфекциями / В. В. Малиновская и др. — М.: ИНКО ТПК, 2005. — 32 с.
8. Малиновская В. В. Особенности системы интерферона в онтогенезе. В кн.: Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медицина, 1996. — С. 117—134.
9. Макарова 3. С. Способ профилактика ОРВИ у детей раннего возраста / 3. С. Макарова, В. В. Малиновская, В. А. До-скин // Патент на изобретение 20.10.2003.
МИКРОФАОРА РОТОГЛОТКИ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
А. Ф. Неретина, Е. К. Сычева, Л. В. Ульянова, Г. С. Боаышева
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, Воронежская областная детская клиническая больница № 2
Изучен состав и чувствительность к антибиотикам микрофлоры ротоглотки у 621 ребенка в возрасте от 1 мес. до 15 лет, получавших стационарное лечение по поводу ОРВИ. Анализ результатов бактериологического исследования проведен в трех возрастных группах. Выявлена зависимость состава микрофлоры ротоглотки от возраста. Определение состава микроорганизмов на фоне антибиотикотерапии и получение результатов обследования в поздние сроки затрудняет идентификацию этиологически значимой микрофлоры ротоглотки. Проводимая анибиотикотерапия способствует увеличению штаммов стафилококков, резистентных к оксациллину, но чувствительных к цефалоспоринам 2 —3 поколений. Ключевые слова: микрофлора ротоглотки, ОРВИ, антибиотики, резистентность
Микрофлора полости рта является потенциальным источником эндогенного инфицирования, а также показателем иммунологического состояния организма. Изменение ее состава — это свидетельство нарушения баланса между организмом в целом и его микрофлорой [1].
В полости рта существует резидентная и транзи-торная микрофлора. В литературе нет единого мнения о составе микрофлоры полости рта и ротоглотки здорового ребенка [2—4]. Состояние сложившейся локальной экосистемы зависит от возраста ребенка, времени года, суток, состояния питания, иммунитета
■ А. Ф. Неретина и ар. Микрофлора ротоглотки при острых респираторных заболеваниях v летей
и множества других эндогенных и экзогенных факторов. Микрофлора становится вирулентной под влиянием неблагоприятных изменений внешней и внутренней среды. При этом изменяется реактивность организма и нарушается его симбиоз с микроагентами [5, 6].
Исследования микрофлоры в лакунах и на поверхности небных миндалин при тонзиллите показали чрезвычайное разнообразие бактериальной флоры, при этом в глубине лакун чаще обнаруживается монофлора, а иногда бета-гемолитический стрептококк в чистой культуре [7].
По данным, полученным в России, у взрослых пациентов с острыми синуситами выделенные штаммы Str. pneumoniae и Н. influencae сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалос-поринам, то есть к бета-лактамным антибиотикам. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам; гемофильной палочки — к ампициллину и амокси-циллину [8].
У пациентов, получавших курсы ампициллина и амок-сициллина, значительно выше вероятность обнаружения флоры, выделяющей бета-лактамазы (М. catarralis, St. aureus — 95%, В. fragih's — 90%, Н. influencae — 38—67%, Str. pneumoniae — 48%) [9].
Наряду с нарастанием метициллин-резистентной флоры новые цефалоспорины 2 поколения (цефурок-сим) являются высоко резистентными к действию бе-та-лактамаз. Они активны как в отношении Грам(_), так и Грам(+) флоры и некоторых анаэробов.
Большие сложности в подборе эффективной терапии возникают при лечении инфекций, вызванных энтерококками, что объясняется их природной устойчивостью к антибиотикам многих групп.
Цель работы состояла в изучении состава и чувствительности микрофлоры ротоглотки у детей, больных ОРВИ, с оценкой эффективности стартовой и динамической антибиотикотерапии.
Материалы и методы исследования
Микрофлора ротоглотки изучалась у 621 ребенка в возрасте от 1 месяца до 15 лет, получавших стационарное лечение по поводу осложненной и неос-ложненной ОРВИ. Анализ результатов проведен в 3 возрастных группах: 1 группа — дети в возрасте от 1 мес. до 1 года (133), 2 группа — 1—3 года (177) и 3 группа — дети старше 3 лет (341). Тестирование на чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводилось согласно методическим указаниям 4.2.1890—04 от 04.03.2004 г.
Результаты и их обсуждение
Микрофлора ротоглотки была представлена различными штаммами стафилококка: St. aureus, St. epidermidis; стрептококками: Str. haemoHticus, Str. viridans; грибами рода Candida. Выявлены различия состава микрофлоры в зависимости от возраста (табл. 1).
В возрастной группе от 1г. до 3 лет достоверно чаще высевался Str. viridans (p < 0,01), при этом достоверно реже в этой возрастной группе был выделен Str. haemoHticus (p < 0,01), St. aureus чаще встречался
Таблица 1. Состав микрофлоры зева у детей с ОРВИ в зависимости от возраста
Возбудитель 1 группа 1 мес.—1 г. (n = 133) 2 группа 1 г.—3 г. (n - 177) 3 группа старше 3 лет (n - 341)
Str. viridans 31 ± 4,4% 47 ± 3,7% 35 ± 2,6%
Str. haemoiiticus 10,3 ± 2,6% 23,6 ± 3,1% 28 ± 2,4%
St. aureus 21 ± 3,5% 14 ± 2,6% 24 ± 2,2%
St. epidermidis 20 ± 3,4% 15 ± 2,7% 22 ± 2,2%
Грибы Candida 38 ± 4,2% 23 ± 3,1% 15 ± 3,7%
у детей до 1 года и старше 3 лет (p < 0,01), кандиды отчетливо преобладали у детей до года (p < 0,001), тогда как в старшей возрастной группе они не превышали частоту всречаемости в микрофлоре ротоглотки здоровых детей.
Тестирование на чувствительность выделенных микроорганизмов проводилось к следующим антибиотикам: ампициллину, цефатаксиму, цефтазидину, цип-рофлоксацину, линкомицину, оксациллину, эритромицину, фузидину, рифампицину.
Str. v r dans отличается наиболее высокой чувствительностью к цефатаксиму (80%), эритромицину (50%), ампициллину (28%), ванкомицину (32%), цип-рофлоксацину (15%) и оксациллину (8%).
Результаты исследования показали, что сохраняется высокая чувствительность Str. haemoHticus к ампициллину (90%), цефатаксиму (85%), эритромицину (80%), ванкомицину (45%) (рис. 1). St. aureus наибо-
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 %
Ампициллин -'-
□ Str. haemolit.
□ St. aureus
□ Str. viridans
Рифампицин
Ванкомицин I
Эритромицин
Гентамицин I
Цефатаксим |
Рисунок 1. Чувствительность микрофлоры ротоглотки к антибиотикам (%)
Ципрофло-ксацин
Оксациллин
■ А. ф. Неретина и ар. Микрофлора ротоглотки при острых респираторных заболеваниях v летей
лее чувствителен к гентамицину, эритромицину, окса-циллину, рифампицину, ванкомицину (90%), значительно меньшая чувствительность отмечалась к цефа-таксиму и цефазидину (7%), причем в 9% штаммы, устойчивые к оксациллину, сохраняли высокую чувствительность к цефалоспоринам (рис. 1).
На втором этапе нашей работы была прослежена эффективность антибактериальной терапии и ее коррекция в зависимости от результатов бактериологического исследования мазков из зева.
В зависимости от участия предполагаемой микрофлоры, детям, не получавшим по поводу данного заболевания антибиотики (32% пациентов), стартовым препаратом чаще назначался пенициллин, у ранее лечившихся (32%) препаратом выбора были оксациллин или ампиокс.
При неэффективности лечения на 2—3 день проводилась смена антибиотика, обычно на цефазолин. Больные с ОРВИ, осложненной бронхолегочной патологией (обструктивным бронхитом, пневмонией (20% пациентов)), получали несколько курсов терапии препаратами резерва: цефатаксим, меронем, ципроф-локсацин.
Бактериологические исследования флоры (мазки из зева) назначались на фоне антибактериальной терапии, на 2—3 день ее проведения. Результаты бактериологического исследования предоставлялись на 6 сутки пребывания больного в стационаре.
Монотерапия пенициллином была эффективна в случае высева из ротоглотки различных штаммов стафилококка, чувствительных к бета-лактамным антибиотикам, оксациллину, макролидам (эритромицину).
При ассоциации микроорганизмов, полученных в мазках из ротоглотки (Sfr. pneumoniae, метицил-лин-резистентные стафилококки, энтерококки) была необходимость повторных курсов антибиотиков. Вся выделенная микрофлора в этих случаях оказалась нечувствительной к оксациллину, цефалоспоринам.
У детей с осложненным течением ОРВИ, кроме выше перечисленной микрофлоры, часто определялись Е. coll, Klebsiella, Н. influencae, чувствительные к гентамицину, ванкомицину, рифампицину, эритромицину.
В 6,5% исследований у больных высевались гемолитические штаммы стрептококка и синегнойной палочки. Эффективность терапии офлоксацином была обусловлена чувствительностью выделенных штаммов к этому препарату, а также к гликопептидам.
У 10% пациентов антибиотикотерапия в стационаре не проводилась, однако на догоспитальном этапе лечение осуществлялось с использованием флемоксина. Микрофлора, выделенная у этих больных в стационаре (стафилококки и стрептококки), была чувствительной к большинству антибиотиков, в том числе и бета-лак-тамным.
Выводы
1. Микрофлора ротоглотки детей, больных ОРВИ, представлена различными штаммами стафилококков, стрептококков, грибами. Выявлена зависимость состава флоры от возраста: у детей 1 года и старше 3 лет чаще определялся золотистый стафилококк (p < 0,01).
Представительство бета-гемолитического стрептококка увеличивается с возрастом. В старшем возрасте достоверно чаще определяется ассоциация патогенов (бета-гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка; гемолизирующие штаммы стрептококка и стафилококка), # < 0,01. Во всех группах Sfr. virídans встречался чаще других микрорганизмов.
2. Проводимая антибиотикотерапия способствует увеличению штаммов стафилококков, резистентных к оксациллину, но чувствительных к цефалоспоринам 2—3 поколений.
3. Определение микрофлоры на фоне антибактериальной терапии приводит к затруднениям в выделении этиологически значимой флоры.
4. Эмпирически назначаемая антибиотикотерапия с учетом предполагаемой вне- и внутрибольничной флоры достаточно эффективна, что подтверждается результатами in vivo.
5. Получение результатов бактериологического исследования в поздние сроки не позволяет выделить причинно значимые факторы и своевременно назначить адекватное лечение.
6. Повторные курсы антибиотикотерапии при осложненных ОРВИ способствуют нарастанию резистентности к бета-лактамным антибиотикам, появлению вирулентных штаммов, сохраняющих чувствительность к эритромицину, рифампицину.
Литература:
1. Потатуркина-Нестерова И. И. Микрофлора у лиц разных возрастных групп / И. И. Потатуркина-Нестерова, С. М. Куфтерина, Т. П. Куфтерина // Здравоохранение Казахстана. — 1992. — № 11. — С. 11—13.
2. Вольф А. Г. Микрофлора полости рта / http://dentist.by.ru.
3. Паршута Л. М. Особенности формирования микробного биоценоза слизистой оболочки носа при стафилококковом бактерионосительстве: Автореф. дис. ... к.м.н. — Оренбург, 1998. — 21 с.
4. Лаптева О. Г. Колонизация резистентной флоры полости рта при остром лейкозе: Автореф. дис. ... к.м.н. — Волгоград, 2000. — 19 с.
5. Тарасова Г. А. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха у детей / Г. А. Тарасова, А. В. Страчунский // Вестник отоларингологии. — 2000. — № 4. — С. 30 — 32.
6. Вадачкория 3. О. Некоторые особенности микрофлоры ротовой полости при врожденной расщелине верхней губы и неба/ 3. О. Вадачкория, Т. Б. Габинскония // Антибиотикотерапия и химиотерпия. — 1995. — Т. 40. — № 9. — С. 26—29.
7. Баранов А. А. Противовоспалительная терапия риносинуси-тов. Пособие для врачей-отоларингологов и педиатров. — М., 2001. — 140 с.
8. Окулич В. К. Характеристика видового состава микрофлоры небных миндалин у детей районов радионуклидного загрязнения / В. К. Окулич, В. П. Ситников, В. С. Кунецкий / Иммунология аллергология, инфектология. — 1999. — № 1. — С. 109—110.
9. Сидоренко С. В. Антибактериальная терапия; кризис жанра или свет в конце тоннеля / / Рус. мед. журнал. — 2003. — Т. 11. — №18. — С. 997—1001.
10. Таточенко В. К., Катосова Л. А. Антибактериальная терапия острых пневмоний / / Рос. вест. перинат. и пед. — 1997. — № 5. — С. 49—55.
