CC BY
24
5. Леонов А.Н. Гипероксия. Адаптационно-метаболическая концепция саногенеза // Бюл. Гипербарической биологии и медицины. — Воронеж, 1994. — С. 51-75.
6. Манак Н. А, Пацеев А.В., Русецкая В.Г. Мониторинг заболеваемости острым инфарктом миокарда и эффективности его лечения за 2001-2002 гг. — Медицинская панорама. — 2003. — № 8 — С. 3-5.
7. Оганов Р.Ф. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. — 1999. — № 2. — С. 4-10.
8. Петровский Б.В., Ефуни С.Н., Демуров Е.А., Родионов В.В. Гипербарическая оксигенация и сердечно-сосудистая система. — М., 1987. — С. 56-60.
9. Попов В.Г. Повторные инфаркты миокарда. — М., 1971. — 200 с.
10. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. — М.: Медицина, 1981. — 124.
11. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. — М.: Медицина, 1989. — 304 с.
12. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. — М.: Медицина, 1991. — 303 с.
13. Ayene I.S., Dodia С., Fisher A.B. Role of oxygen in oxidation of lipid and protein during ischemia / reperfusion in isolated perfused rat lung // Arch. Biochem. Biophys. — 1992. — Vol. 296. — № l. — P. 183-189.
14. Nylander G., Norstrom H., Franzen L et al. «Effekt hyperbarik oxygen treatment in postischemic muscle» // Scand. J. plast. reconstr. Surq. — 1988. — Vol. 22. — № 1. — Р. 31-39.
15. Stavitsky Y., Shandling A.H., Ellestad M.H., Hart G.B., Van-Natta В., Messendger J.C., Strauss M., Dekleva M.N., Alexander J.M., Mattice M., Clarke D. Hyperbaric oxygen and thrombolysis in myocardial infarction: the 'HOT Ml' randomized multicenter study // Cardiology. — 1998 — № 90 (2). — Р. 131-136.
16. World Health Organization nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease // Circulation. — 1979. — Vol. 59. — Р. 607-609.
Поступила 21.12.2005
УДК 617-089: 616.089: 614.88
МИКРОФЛОРА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Б.Б. Осипов, В.А. Осипов
Гомельская городская клиническая больница № 3 Гомельский областной центр гигиены и эпидемиологии Гомельский государственный медицинский университет
Выполнен анализ количественного и качественного состава микрофлоры брюшной полости у больных острым и хроническим холециститом (n = 40). Выявлено, что следующие макроскопические признаки, выявляемые в начале операции, статистически значимо (р < 0,001) свидетельствуют о большом количестве (более 103 КОЕ/мл) патогенных микроорганизмов в брюшной полости: выраженные деструктивные изменения желчного пузыря; наличие фибрина в любых отделах брюшной полости; гиперемия париетальной брюшины, распространяющаяся на несколько анатомических областей или область сочетанного вмешательства; большое количество прозрачного выпота или мутный его характер.
Ключевые слова: микрофлора, острый холецистит, хронический холецистит.
MICROFLORA OF A ABDOMINAL CAVITY OF PATIENTS WITH A ACUTE AND CHRONIC CHOLECYSTITIS
B.B. Osipov, V.A. Osipov
Gomel Municipal Clinical Hospital №3 Gomel Regional Centre of Hygiene, Epidemiology and Public Health Gomel State Medical University
The analysis of quantitative and qualitative structure of microflora of a abdominal cavity of patients with a acute and chronic cholecystitis (n = 40) is executed. It is revealed, that the following macroscopical attributes, revealed at the beginning of the operation, statistically significantly (р < 0,001) testify about plenty of pathogenic microorganisms in a abdominal cavity: the expressed destructive changes of a gall-bladder; presence of fibrin in any departments of a abdominal cavity; hyperemia of parietal peritoneum, extending on some anatomic areas or area simultaneous interventions; a plenty of transparent effusion or its muddy character.
Key words: microflora, acute and chronic cholecystitis.
Введение
Разрабатывая критерии возможности выполнения оперативных вмешательств, сопутствующих лапароскопической холе-цистэктомии при остром холецистите, исходили из того факта, что основной причиной развития гнойных осложнений являются количество и патогенность микроорганизмов, попадающих в рану во время операции [1, 2, 8, 9]. Количество микроорганизмов в стенке желчного пузыря, на париетальной брюшине различных отделов брюшной полости варьирует и зависит от длительности заболевания, проводимого лечения, иммунитета макроорганизма и многих других факторов. Само по себе присутствие микроорганизмов в брюшной полости — микробная контаминация — является не признаком перитонита, а лишь основным фактором, приводящим к развитию инфекционного процесса — воспалению брюшины, нагноению раны, другим гнойным осложнениям. Таким образом, существенным является число микроорганизмов и их патогенность, а также реактивность макроорганизма. Инфекционный процесс в ране развивается при микробной контаминации, превышающей 105 КОЕ на 1 г [1, 2, 4]. Однако определение количества микроорганизмов во время операции не всегда доступно, и нами была предпринята попытка определить связь между макроскопическими признаками воспаления брюшины и числом микроорганизмов.
Цель
Выявление связи между визуально оцениваемыми признаками воспаления у больных острым холециститом и количеством микроорганизмов в брюшной полости.
Материал и методы
Нами изучен видовой и количественный состав микрофлоры из различных отделов брюшной полости у 40 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия в хирургических отделениях Гомельской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Для определения показаний и противопоказаний к выполнению сочетанных вмешательств мы изучали влияние различных факторов на вероятность развития гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических операций. Репрезентативность вы-
борки обеспечена случайным отбором пациентов для исследования. Рандомизация выполнялась генерацией случайных целых чисел (Excel 2000) — от 1 до 100, которые составили порядковые номера лапароскопических холецистэктомий с первого дня исследования. Исследование закончено при получении 40 случаев.
Микробиологическое исследование выполнялось в микробиологической лаборатории Гомельского областного центра гигиены и эпидемиологии. Материалом являлись участки стенки желчного пузыря, кусочки париетальной брюшины правой подвздошной области и выпот из полости малого таза. Отбор материала и его доставка проводились по стандартной методике [5]. После введения в брюшную полость троакаров стерильным марлевым шариком забирался выпот из малого таза в нужном объеме (до начала исследования определен размер марлевого шарика, впитывающего 0,5 мл выпота). Затем забирались участок париетальной брюшины (0,5 г) из правой подвздошной области и кусочек висцеральной брюшины (0,5 г) желчного пузыря (медиальная поверхность гартма-новского кармана). Отобранный материал помещался в герметичные флаконы с транспортной средой СКС-199 по Е.П. Си-володскому и немедленно доставлялся в бактериологическую лабораторию, где сразу же проводился посев на кровяной агар Колумбия и агар Шендлера для количественного учета, соответственно, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов. Анаэробная атмосфера создавалась с помощью газогенерирующей системы «Анаэропак» (БелНИИЭМ) в анаэро-статах фирмы «BioMerieux» (Франция). Подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ) факультативно-анаэробной и аэробной микрофлоры проводился после 24-часовой инкубации при 37°С, а облигатных анаэробов — после 48-часовой инкубации в анаэростате при 37°С. Затем проводилась идентификация выделенных микроорганизмов [5-7].
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета STATISTICA 6.1 RUS (StatSoft, Inc. (2003). STATISTICA (data analysis software system), version 6. www.statsoft.com.). Проверка соответствия распределения количественных данных закону нормального распределения выпол-
нялась с помощью критерия Шапиро-Уилка ^-критерий). Центральная тенденция для нормально распределенных количественных данных описывалась с помощью среднего и 95%-доверительного интервала для среднего. Для описания меры рассеяния таких данных также применяли стандартное отклонение (ББ) и размах, включающий минимальное и максимальное значения. Количественные данные, распределение которых не являлось нормальным, описывались с помощью медианы, 25% и 75% процентилей и размаха (минимальное значение — максимальное значение). Для
сравнения нескольких выборок использовались ранговый анализ вариаций по Кру-скалу-Уоллису (Н-критерий). Для последующего выявления различий между выборками применяли критерий Данна. Сила связи между переменными определялась с помощью ранговой корреляции по Кен-даллу. Выбор непараметрического критерия обусловлен тем, что один из анализируемых признаков является порядковым и ранжирован по группам.
Результаты и обсуждения
Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов
Характеристика Описание Результаты
Возраст Среднее (размах) 46,2 (23-73)
95%-доверительный интервал для среднего 42-50,3
Пол Женщины/мужчины 32/8
хронический 10
Холецистит катаральный 7
флегмонозный 17
гангренозный 6
1 12
АБА 2 26
3 2
Качественная характеристика микробиологического пейзажа, полученного в результате исследования из различных отделов брюшной полости, представлена в таблице 2. Основным источником конта-минирующей микрофлоры является содержимое кишечника (желчного пузыря) — 58%, а также кожные покровы больного — 33% и воздушная (газовая) среда — 9%, используемая в операционной. Причем, если основным контаминирующим агентом воздушной среды является сапрофит-микрококк М. 1Ш;еш — 8,7%, то с кожных покровов в рану попадают коринебактерии (4,3%), эпи-дермальный стафилококк (23,9%) и кандиды (6,5%), этиологическая роль которых в гнойно-септических послеоперационных осложнениях доказана.
Фактором, сдерживающим их развитие, является, по-видимому, низкая степень кон-
таминации раны воздушной и кожной микрофлорой, которая в среднем достигает только 1000 микробных тел на 1 мл (г) окружающих тканей. Безусловно, основным этиологическим фактором послеоперационных осложнений является микрофлора кишечника (желчного пузыря), степень контаминации которой в среднем превышает десять миллионов микробных тел в 1 мл (мг), представленная такими бесспорными возбудителями назокомиальных инфекций, как энтеробактерии — 13,2%, энтерококки — 17,2%, патогенный стафилококк — 2,2%. Велика доля и облигатной анаэробной микрофлоры — 21%, причем в ее составе преобладают аспорогенные бактерии — 58%, а видовой состав представлен как кокковыми (пептококки — 4,3%), так и палочковидными грамотрицательными микроорганизмами: превотеллой и ВасЛегслёев й^Шб — 6,5%.
Таблица 2
Состав микрофлоры, полученной из различных отделов брюшной полости во время лапароскопической холецистэктомии
Микроорганизм Частота, % Среда обитания
Общая Выпот из малого таза Биоптат брюшины правой подвздошной области Биоптат стенки желчного пузыря
St. epidermidis 23,9 17,9 50 24,1 Кожа
Enterococcus faecalis 12 10,7 — 13,8 Кишечник
Clostridium spp. 8,7 14,3 — 6,9 Кишечник
Micrococcus luteus 8,7 10,7 16,7 6,9 Воздух
E. coli 7,6 7,1 — 8,9 Кишечник
Candida albicans 6,5 10,7 16,7 3,4 Кожа
Enterococcus faeciun 5,4 7,2 — 5,2 Кишечник
Corynebacterium spp. 4,3 7,1 — 3,4 Кожа
Peptococcus niger 4,3 7,1 — 3,4 Кишечник
Prev. melaninogenica 4,3 3,6 — 5,2 Кишечник
K. pneumoniae 3,3 — — 5,2 Кишечник
Acinetobacter spp. 2,2 — 16,6 1,7 Кишечник
St. aureus 2,2 — — 3,4 Кишечник
Enterobacter cloacae 2,2 — — 3,4 Кишечник
Bacteroides fragilis 2,2 — — 3,4 Кишечник
Bifidobacterium spp. 1,1 3,6 — Кишечник
Morganella morganii 1,1 — — 1,7 Кишечник
Сила связи количества микроорганизмов (рис. 1) в различных отделах брюшной полости с выраженностью деструктивных изменений стенки желчного пузыря определялась с помощью ранговой корреляции по Кендаллу. Выбор непараметрического
критерия обусловлен тем, что один из анализируемых признаков является порядковым и ранжирован по четырем группам: хронический, острый катаральный, флег-монозный, гангренозный холецистит. Результаты представлены в таблице 3.
Корреляционная связь степени деструкции желчного пузыря (N=40) с количеством микроорганизмов в: Сила корреляционной связи, тау Кендалла Сила связи, шкала Чеддока Статистическая значимость коэффициента корреляции
— биоптат стенки желчного пузыря (N=40) 0,71 сильная высокая p<0,001
— биоптат париетальной брюшины правой подвздошной области (N=40) 0,48 средняя умеренная p<0,001
— выпот из малого таза (N=40) 0,55 средняя заметная p<0,001
Таблица 3
Корреляционная связь деструктивных изменений желчного пузыря с количеством микроорганизмов
3E7
со 2,5E7
о
о ^ 2E7
ш со
1—
о т 1,5E7
ф го LU
т |_ Œ О 1E7
с; О
о и Œ 5E6
0 -5E6
2
Биоптат из стенки желчного пузыря
0
1
m
о
о ^ m m
S I
? 2 S Œ
^ S ° Я ^ e-
Биоптат из париетальной брюшины правой подвздошной области
90000
ш
О
80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
-10000
1 С
Выпот из малого таза
7E5
LJJ 6E5
О
^ 5E5
О ш 1- со о 4E5
о
CD т со s 3E5
s I
с; го 1 2E5
& Œ О О 1E5
Œ
^ 0
S
-1 E5
— медиана,
1 2 — 25-75% персентили,
— Min-Max.
Рис. 1. Количество микроорганизмов в различных отделах брюшной полости.
Хронический холецистит — 0, острый катаральный — 1, острый флегмонозный — 2, острый гангренозный холецистит — 3.
2
3
3
Анализ значимости статистических различий в группах см. в табл. 4.
Дальнейший анализ (табл. 4) проводился с учетом того фактора, что распределение данных во всех анализируемых выборках не подчиняется закону нормального распределения (p<0,001, критерий Шапиро-Уилка).
Таким образом, количество микроорганизмов в брюшной полости у больных острым катаральным холециститом соответствует подобному (статистически значимо не отличается) у больных хроническим холециститом и существенно меньше критической отметки в 105 КОЕ/г. При этом микроорганизмы представлены сапрофитами, не вызы-
вающими инфекционных осложнений. Такие характеристики, как степень деструкции желчного пузыря доступны только после операции и не позволяют хирургу оценить риск выполнения симультанной операции. С целью поиска критерия, который можно было бы использовать во время операции, од-
новременно с забором материалов для микробиологического исследования оценивались макроскопические изменения у больных. Во внимание принимались следующие патологические изменения: наличие фибрина, гиперемия париетальной брюшины и выпот возле желчного пузыря.
Таблица 4
Статистическая значимость различий количества микроорганизмов в различных отделах брюшной полости в зависимости от деструктивных изменений желчного пузыря
Анализ различий групп (критерий Крускала-Уоллиса) Биоптат из стенки желчного пузыря Париетальная брюшина Выпот из малого таза
Р < 0,001 Р = 0,009 Р < 0,001
Статистиче ская значимость различий внутри групп (критерий Данна) хронический У8 острый катаральный Р>0,001 — Р>0,001
хронический У8 острый флегмонозный Р>0,001 — Р<0,001
хронический У8 острый гангренозный Р<0,001 — Р<0,001
острый катаральный У8 острый флегмонозный Р>0,001 — Р<0,001
острый катаральный У8 острый гангренозный Р<0,001 — Р<0,001
острый флегмонозный У8 острый гангренозный Р>0,001 — Р>0,001
Примечание: Заштрихованы ячейки, различия в которых статистически не значимы. Чувствительность критериев - 0,8. Уровень статистической значимости принят равным 0,002 с учетом поправки Бонферрони (0,05/21) для преодоления ошибки множественных сравнений.
Выделяли следующие группы по вышеописанным признакам:
1. Фибрин.
• Первая группа — фибрин в брюшной полости отсутствовал во всех отделах.
• Вторая группа — фибрин обнаруживали в небольших количествах возле желчного пузыря и/или в правом подпеченоч-ном пространстве.
• К третьей группе относили пациентов, у которых фибрин выявлялся в подпе-ченочном пространстве в большом количестве или в любых других отделах брюшной полости.
2. Гиперемия париетальной брюшины.
• К первой группе относили пациентов, у которых во время операции гиперемия брюшины не была выявлена.
• Во вторую группу включали пациентов с гиперемией, распространяющейся только на париетальную брюшину, непосредственно прилежащую к желчному пузырю в пределах одной анатомической области.
• Третья группа — гиперемия париетальной брюшины распространялась на несколько анатомических областей и (или) захватывала зону симультанного вмешательства.
3. Выпот в брюшной полости.
• Первая группа — выпот в брюшной полости не обнаружен.
• Во вторую группу включены пациенты, у которых обнаружено умеренное количество прозрачного без запаха выпота, ограниченного правым подпеченочным пространством.
• Третья группа — прозрачный выпот в большом количестве в нескольких отделах брюшной полости или мутный с неприятным запахом выпот в любом количестве.
Чтобы проверить связь выделенных нами макроскопических изменений с количеством микроорганизмов, провели корреляционный анализ. Один из анализируемых признаков (макроскопические воспалительные изменения) является порядковым, а распределение второго — количественного признака (количество микроорганизмов) не подчиняется закону нормального распределения. В связи с этим для анализа связи между этими признаками использовали метод ранговой корреляции по Кендаллу (т). Для устранения ошибок, связанных с эффектом множественных сравнений, уровень статистической значимости коэффициентов корреляции с учетом поправки Бонферрони (0,05/9) принят рав-
ным 0,006. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 5.
Проведенные исследования подтвердили гипотезу о связи воспалительных изменений в брюшной полости с количеством микроорганизмов, КОЕ/г. Установлена прогностическая значимость количества фибрина, выпота и распространенности гиперемии париетальной брюшины. При отсутствии фибрина в брюшной полости, отсутствии или незначительном количестве выпота в правом подпеченочном пространстве, распространении гиперемии париетальной брюшины только в одной анатомической области (возле желчного пузыря) количество микроорганизмов во всех отделах брюшной полости у больных острым холециститом независимо от степени дестр3укции желчного пузыря не превышает 10 КОЕ/г. Это число микроорганизмов соответствует таковому у больных хроническим холециститом (Р<0,001, табл. 4). Визуальная оценка воспалительных изменений в брюшной полости у больных острым холециститом во время лапароскопической холецистэктомии позволяет прогнозировать возможность безопасного выполнения симультанной операции у этих пациентов.
Таблица 5
Связь воспалительных изменений в брюшной полости с количеством микроорганизмов (метод ранговой корреляции Кендалла)
Количество микроорганизмов в:
стенка желчного пузыря, N = 40 париетальная брюшина, N = 40 выпот в малом тазу, N = 40
Количество фибрина в брюшной полости, N=40 0,73 связь сильная высокая Р<0,001 0,57 связь средняя заметная Р<0,001 0,57 связь средняя заметная Р<0,001
Гиперемия париетальной брюшины, N=40 0,66 связь средняя заметная Р<0,001 0,5 связь средняя заметная Р<0,001 0,5 связь средняя заметная Р<0,001
Характер выпота в брюшной полости, N=40 0,71 связь сильная высокая Р<0,001 0,49 связь средняя умеренная Р<0,001 0,49 связь средняя умеренная Р<0,001
По результатам исследования, количество микроорганизмов, а также микробный пейзаж в брюшной полости пациентов с острым катаральным холециститом соответствуют этим параметрам у больных хроническим холециститом и статистиче-
ски значимо не различаются (р<0,001, критерий Крускала-Уоллиса).
Заключение
Таким образом, анализ результатов микробиологического исследования позволяет уверенно говорить о том, что следующие
макроскопические признаки, выявляемые в начале операции, статистически значимо (р<0,001) свидетельствуют о большом количестве (более 103 КОЕ/мл) патогенных микроорганизмов в брюшной полости:
1. Выраженные деструктивные изменения желчного пузыря.
2. Наличие фибрина в любых отделах брюшной полости.
3. Гиперемия париетальной брюшины, распространяющаяся на несколько анатомических областей или область сочетанно-го вмешательства.
4. Большое количество прозрачного выпота или мутный его характер.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. — 1997. — № 8. — С. 11-15.
2. Жуматдилов Ж.Ш. Методы прогнозирования и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при плановых операциях на органах брюшной полости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1984.
3. Казанцев Н. И. Бактериологическое исследование ран при дренировании брюшной полости по-
сле операций на печени и поджелудочной железе // Вестн. хир. — 1993. — № 5-6. — С. 13-16.
4. Майстренко Н.Н., Бахтин М.Ю., Ткаченко А.Н. и др. Возможности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении больных с послеоперационной вентральной грыжей // Вестн. хир. — 2000. — № 1. — С. 68-72.
5. Методические рекомендации по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота / МО РФ. — М., 1999. — 46 с.
6. Методические рекомендации по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями. — М.: Минздрав СССР, 1986. — 48 с.
7. Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г.
8. Помелов В.С., Колкер И.И. Факторы риска гнойно-воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости // Хирургия. — 1983. — № 10. — С. 120.
9. Протасевич А.И., Леонович С.И., Алексеев С А. и др. Микрофлора пузырной желчи при остром кальку-лезном холецистите // Актуальные вопросы гепато-панкреато-билиарной хирургии: Сб. тр: — Мн., 2002. — С. 122-124.
Поступила 25.11.2005
УДК: [616.453+616.37-006.6-06]:616.36-008.5 НАРУШЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЕННОМ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Д.А. Кузам
Гомельский государственный медицинский университет
Изучена функция коры надпочечников у 89 больных раком головки поджелудочной железы, осложненном механической желтухой, путем определения уровня кортизола в крови до и после операций. Больным контрольной группы (46 чел.) выполняли холеци-стоеюноанастомоз с межкишечным соустьем из стандартных лапаротомных доступов. В основной группе (43 чел.) выполняли холедоходуоденальный анастомоз из минилапаро-томного доступа. Отмечено значительное снижение уровня глюкокортикоидов в крови уже в дооперационном периоде. Выявлено, что операции из минилапаротомного доступа, выполняемые у таких больных, в гораздо меньшей степени оказывают отрицательное воздействие на деятельность надпочечников, чем операции, выполняемые из традиционных доступов. Это уменьшает вероятность развития ряда тяжелых послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха, хирургическое лечение, глюкокортикоидная функция коры надпочечников.
