CC BY
310
УДК 616.65-002-022-036
© М.И. Коган, Х.С. Ибишев, Ю.Л. Набока, А.Х. Ферзаули, 2011
М.И. Коган, Х.С. Ибишев, Ю.Л. Набока, А.Х. Ферзаули МИКРОБНЫЕ ПАТОГЕНЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БАКТЕРИАЛЬНОМ ПРОСТАТИТЕ
НИИ Урологии и Нефрологии РостГМУ, г. Ростов-на-Дону
Хронический бактериальный простатит (ХБП) характеризуется длительным, рецидивирующим течением и прогрессирующим ухудшением состояния пациентов.
Обследованы 170 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет с диагнозом хронический бактериальный простатит.
В 95% случаев из сока простаты выделена бактериальная микст-инфекция. В этиологической структуре хронического бактериального простатита (ХБП) доминировали неклостридиальные анаэробы (НА) бактерии, которые обнаруживали у 100% больных, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) выделяли из СПЖ у 88 % пациентов, коринеформные бактерии регистрировали в 65% случаев. Реже из СПЖ выделяли E.faecalis, представителей семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus sp., S.aureus и неферментирующие грамотрицательные палочки.
Выявлена доминирующая роль бактериальной микст-инфекции при ХБП. Суммарное действие различных факторов патогенности и персистенции аэробных и анаэробных бактерий за счет бактериального синергизма может способствовать длительному существованию очага инфекции в ткани простаты.
Ключевые слова: бактериальный простатит, бактериальная микст-инфекция, аэробы, анаэробы.
M.I. Kogan, H.S. Ibishev, U.L. Naboka, A.H. Ferzauly PATHOGENS IN MICROBIAL CHRONIC BACTERIAL PROSTATITIS
Chronic bacterial prostatitis is characterized by a prolonged, relapsing course and progressive deterioration of the patients. The study included 170 patients aged 20 to 45 years with a diagnosis of chronic bacterial prostatitis. In 95% of cases of prostate secretion isolated mixed bacterial infection. In the etiological structure of chronic bacterial prostatitis dominated neklostridialnye anaerobic bacteria that were detected in 100% of patients, coagulase negative staphylococci isolated from the secretions of the prostate gland in 88% of patients korineformnye bacteria were recorded in 65% of cases. Rarely isolated from prostate secretion E.faecalis, representatives of the family Enterobacteriaceae, Streptococcus sp., S.aureus, and nonfermentative gram-negative bacilli. Conclusion: the dominating role of the bacterial mixed infection in chronic bacterial prostatitis. Cumulative effect of various factors on pathogenicity and persistence of aerobic and anaerobic bacteria by bacterial synergy can contribute to long-term survival of the infection in the prostate tissue.
Key words: bacterial prostatitis, bacterial mixed-infection, aerobes, anaerobes.
Несмотря на огромное число исследований, в настоящий момент всех накопленных знаний не всегда бывает достаточно, чтобы четко определить природу ХП, его конкретную форму и назначить этиопатогенетическое лечение.
Проблемы этиологии, патогенеза, разработки эффективных методов диагностики и лечения хронического бактериального простатита (ХБП) являются одним из актуальных направлений в современной урологии [1, 2]. Это обусловлено большой распространенностью заболевания, особенно среди мужчин сексуально активного и репродуктивного возраста и отсутствием тенденции к снижению уровня заболеваемости. По мнению многих исследователей, патогенез заболевания связан с дисбалансом иммунологических, неврологических, эндокринных звеньев, отвечающих за адекватное функционирование простаты [3, 4]. Пусковым механизмом данного процесса нередко является микробный фактор, следовательно, ХБП можно рассматривать как инфекционно-воспалительное заболевание. Основным тестом в диагностике простатита, и определяющий категорию простатита является проба Меаге8-81ашеу. Идентификация бактериальных патогенов основывается, главным образом, на результатах бактериологического исследования [1]. В настоящее время в этио-
логической структуре общепризнанными возбудителями ХБП являются грамотрицатель-ные бактерии, преимущественно представители семейства Enterobacteriaceae: E.coli, Citro-bacter sp., Proteus sp. [6, 7, 8, 9, 11]. Вопрос о роли грамположительных бактерий, а также неклостридиальных анаэробов дискутируется на протяжении нескольких десятилетий и до сих пор остается открытым. Убедительных данных за превалирование тех или иных микроорганизмов в этиологической структуре ХБП в России недостаточно. Отсутствие единого унифицированного метода культурального исследования, полученные результаты и данные трудно сопоставимы. Стремительная нарастающая резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, низкая эффективность антибактериальной терапии ХБП диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов микробиологической диагностики этого заболевания, а также изучении роли некоторых микроорганизмов в генезе ХБП [12, 13, 14].
Материал и методы
Обследовано 170 пациентов в возрасте 20 - 45 лет с диагнозом ХБП. Материалом для микробиологического исследования служил секрет предстательной железы (СПЖ), взятый до назначения антибактериальной терапии. СПЖ забирали в стерильные пробирки с
транспортной средой и доставляли в лабораторию в течение 1 часа. Перед посевом проводили десятикратные разведения секрета в среде Блаурокка от 10-1 до 10-5. Для определения количества и вида бактерий из каждого разведения производили высевы (по 0,1 мл) на питательные среды: Эндо, Сабуро, ЖСА, кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллера-Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных условиях. Морфологические и тинкториальные свойства чистых культур оценивали бактериоскопически в окраске по Граму. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с помощью диагностических наборов «Lachema» (Чехия).
Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли к 40 антибиотикам различных групп в аэробных и анаэробных условиях культивирования [5].
Результаты и обсуждение
В 95% случаев из СПЖ выделена бактериальная микст-инфекция, обусловленная как факультативно-анаэробными, так и неклост-ридиально-анаэробными (НА) бактериями. Средний показатель обсемененности СПЖ составил 105КОЕ/мл
Для подтверждения того, что выделенные культуры получены из предстательной железы, использовали один из следующих бактериологических критериев:
1) образец секрета простаты содержит бактериальные патогены одного штамма в титре 103КОЕ/мл и более при условии стерильной второй порции мочи;
2) образец секрета простаты содержит количество бактерий, десятикратно превышающее количество бактерий (КОЕ/мл) второй порции мочи;
3) образец секрета простаты содержит более 103КОЕ/мл характерных бактериальных патогенов, отличных от бактерий во второй порции мочи.
В этиологической структуре ХБП доминировали НА бактерии, которые обнаруживали у 100% больных, коагулазоотрица-тельные стафилококки (КОС) выделяли из СПЖ у 88 % пациентов, коринеформные бактерии регистрировали в 65% случаев. Реже из СПЖ выделяли E.faecalis, представителей семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus sp., S.aureus, дрожжеподобные грибы рода Candida, Bacillus sp. и неферментирующие грамот-рицательные палочки.
Неклостридиальные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, таксономической структуры ХБП чаще были пред-
ставлены грамположительными кокками Peptostreptococcus sp. (85%), Pertococcus sp. (40%). В 15 % случаев регистрировали Veillo-nella sp., в единичных случаях выделяли гра-мотрицательные палочки Bacteroides sp. и Fusobacterium sp. (по 5 %).
Чисто неклостридиальная анаэробная инфекция без участия аэробных бактерий наблюдается редко. Чаще выявляются ассоциации 2-3 видов анаэробов с различными представителями аэробов. Наиболее частое сочетания НА было отмечено с коагулазоотрица-тельными стафилококками.
В группе КОС доминировали
S.haemolyticus (56%), S.warneri (19,4%), S.epidermidis (18,2%), реже из СПЖ выделяли S.gallinarum, S.xylosus, S.caprae (по 15%) и в единичных случаях обнаруживали S.equorum
(5%).
В этиологической структуре ХБП доля представителей семейства Enterobacteriaceae, которые по данным отечественных и зарубежных исследователей, признаны ведущим этиологическим фактором бактериального простатита, была незначительной (16,4 %). Из СПЖ выделяли E.coli, Klebsiella oxytoca, Ci-trobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris и Morganella morganii.
В подавляющем большинстве случаев (95%) из СПЖ выделяли различные варианты бактериальных ассоциаций с преобладанием 3- и 4-компонентных (52%). Основными ассо-циантами являлись НА бактерии и КОС.
Наличие ассоциаций микроорганизмов в секрете предстательной железы, затрудняет лечение пациентов с ХБП.
Обусловлено данное обстоятельство, суммарным действием различных факторов патогенности и персистенции аэробных и анаэробных бактерий за счет бактериального синергизма, что может приводить к потенции-рованию их вирулентных свойств и способствовать длительному существованию очага инфекции в ткани простаты.
У всех выделенных из мочи бактериальных патогенов определяли антибиотико-чувствительность к соответствующим препаратам в аэробных и анаэробных условиях культивирования и по результатам индивидуальных антибиотикограмм определяли выбор антибактериального препарата.
Наиболее активными в отношении бактериальных патогенов, выделенных из СПЖ у пациентов с ХБП, были карбапенемы, фтор-хинолоны, цефалоспорины, нитрофураны.
Поскольку антимикробная терапия при бактериальном простатите часто приводится
эмпирически, выбранные препараты должны ной микрофлоре и НА, по нашим данным, об-
оказывать широкий спектр действия как на ладали левофлоксацин и моксифлоксацин.
грамотрицательные, так и на грамположи- Выводы
тельные аэробы, а также на анаэробные мик- Доминирующая роль бактериальной
роорганизмы, и обладать хорошим проникно- микст-инфекции при ХБП со значительным
вением в ткань предстательной железы. удельным весом аэробно-анаэробных ассо-
Только фторхинолоны (ФХ) в достаточ- циаций расширяет представления не только
ной мере способны аккумулироваться в ткани об этиологии, но и патогенезе заболевания с
предстательной железы, простатической жид- учетом сложных межвидовых взаимоотноше-
кости по сравнению с карбапенемами, цефа- ний ассоциантов.
лоспаринами и другими антибактериальными Наличие микст-инфекции при ХБП в
препаратами. значительной степени усложняет задачу лече-
Кроме того, анализ показал хорошую ния пациентов с ХБП.
чувствительность аэробных и анаэробных ФХ благодаря своим благоприятным
микроорганизмов к ФХ в 93 % случаев. фармакокинетическим свойствам и хорошей
Также согласно рекомендациям Евро- аккумуляции в ткани простаты, а также ши-
пейской урологической ассоциации по управ- рокому спектру антибактериального действия
лению инфекции мочевых путей и репродук- являются препаратами выбора при лечении
тивных органов (2010), ФХ являются препа- ХБП.
ратами выбора при ХБП. Левофлоксацин и моксифлоксацин яв-
Наибольшей активностью по отноше- ляются наиболее эффективными препаратами
нию к грамотрицательной, грамположитель- среди ФХ, которые могут быть рекомендова-
ны для лечения ХБП.
Сведения об авторах статьи:
Коган Михаил Иосифович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии Ростовского государственного медицинского университета, адрес: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29, e-mail: dept_kogan@mail.ru
Ибишев Халид Сулейманович — д.м.н., ассистент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии Ростовского государственного медицинского университета, адрес: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29, e-mail: ibishev22@mail.ru
Набока Юлия Лазаревна — д.м.н., профессор кафедры микробиологии и вирусологии №1 Ростовского государственного медицинского университета, адрес: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29, e-mail: ibishev22@mail.ru Ферзаули Ахмед Харисович — аспирант кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской уроло-гии-андрологии Ростовского государственного медицинского университета, адрес: 344022, Ростов-на-Дону , пер. Нахичеванский 29, e-mail: ferz_ahmed@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Тиктинский О. Л. воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка. Руководство по андрологии - Л. 1990 с 54-97.
2. Nickel J.C. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population-based study using the National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index / J.C. Nickel, J. Downey, D. Hunter, J. Clark // J. Urol.-2001.-Vol. 165.- P. 842- 845.
3. Гаврышева Н.А. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. / Н.А. Гавришева, Т.В. Антонова // -Санкт - Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 282 с.
4. Малышева Е. А. Принципы выбора антибактериальной терапии мочевых инфекций // Фарматека.- 2006. - №15. - С. 58- 61.
5. Методики клинических лабораторных исследований / Пособие по ред. В.В.Меньшикова.- М.: «Лабора», 2009.- Т.3.- 880с.
6. Перепанова Т.С. Современные ведение пациентов с хроническим простатитом // "Эффективная фармакотерапия в урологии" -2009. - №2. - С. 10-16.
7. Сегал А. С. Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли) / Первый Всероссийский образовательный курс. Мужское здоровье. Лекции. - 2007. - С. 18 - 22.
8. Ткачук В.Н. Хронический простатит / В.Н. Ткачук.- М.: Медицина для всех, 2006. - 112 с.
9. Naber K. G. Urinary Tract infections and Fluroquinolones / K.G. Naber, I. Morrissey, J.E. Ambler. -Science Press Ltd, 2000.
10. Naber K. G., Weidner W. Chronic prostatitis an infections disease? J. Antimicrob Chemother 2000;46: 157-61.
11. Nickel J.C. Textbook of prostatitis / J.C. Nickel. - Oxford: Isis Medical Media; Herndon, VA, USA : Distributed in the USA by Books International, 1999.- 378 p.
12. Pavone-Macaluse M. Chronic prostatitis syndrome: a common, but poorly understood condition. Part I. EAU-EBU update seines 2007; 5:16-25.
13. Яковлев В.П., Яковлев С.В. и др. Рациональная антимикробная фармакотерапия. М.: - Литтерра, 2003.
14. Naber KG, Bishop MC et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tracts infections . European Association of Urology 2010.
