CC BY
19
ма на фоне чувствительности к препарату музейных культур делается вывод о повышенной устойчивости возбудителя ВБИ. В результате появляется возможность прогнозирования формирования госпитального штамма соответствующего возбудителя, а также обоснования необходимости ротации дезсредства.
Внутривидовая дифференциация возбудителей ВБИ в практических условиях сочетается с оценкой антибиотикочувствительности микроорганизмов. Результаты этих исследований могут быть использованы для поиска эпидемиологических связей между больными, оценки значимости материнской микрофлоры в колонизации кожных покровов новорожденных условно-патогенными микроорганизмами, дифференциации внутриут-
робного и экзогенного вариантов инфицирования новорожденных возбудителями ВБИ. Важным для этих целей является введение единообразия в использовании набора антибиотиков для определения антибиотикочувствительности условнопатогенных микроорганизмов с учетом наиболее часто встречающихся возбудителей и специфики отделения.
Вышеуказанные предложения по организации микробиологического мониторинга за ВБИ изложены нами в региональных методических рекомендациях «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» (Пермь, 2006). В настоящее время рекомендации внедрены в ряде ЛПУ Пермского края. ■
Микробная колонизация новорожденных
в акушерском стационаре
при семейно-ориентированном ведении родов
В.В. Грибоедова1, Н.С. Брынза2, А.С. Корначев3, Т.Ф. Степанова3, Л.В. Катаева3
1 ММЛПУ «Родильный дом № 2» г. Тюмени
2 Департамент здравоохранения Администрации Тюменской области
3 ФГУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора
С момента выхода в свет Приказа МЗ РФ № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», способствовавшего внедрению в акушерство и неонатологию современных медицинских технологий, прошло более десяти лет. Суть этих технологий заключается в сокращении сроков пребывания родильниц и новорожденных в родильных домах, в возможности присутствия во время родов родственников роженицы, раннем прикладывании ребенка к груди и в совместном пребывании в послеродовых отделениях родильниц и новорожденных. Все эти действия имеют целью снижение заболеваемости новорожденных.
В 1999 году в Россию из США пришел образовательный проект «Мать и дитя», направленный на внедрение в акушерскую и неонатологическую практику технологий, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины.
По сути своей, этот проект добавил к существующим и официально утвержденным Приказом Минздрава № 345 методам работы родильных домов принцип, в основе которого заложено использование щадящих технологий ведения физиологических самопроизвольных родов. К сожалению, и этот проект не уделяет должного
внимания мониторингу микробной колонизации новорожденных.
Вместе с тем результаты такого мониторинга важны, так как позволяют в оперативном режиме оценить соблюдение принципов, обеспечивающих биологическую безопасность медицинских услуг, оказываемых пациентам акушерских стационаров.
Если в процессе пребывания в родильном доме организм новорожденного колонизируется материнской микрофлорой, чувствительной к антибиотикам, то с его системой биологической безопасности все в порядке, если же - резидентными штаммами с высокой устойчивостью к антибиотикам, то система биологической безопасности ребенка оказывается в неконтролируемом состоянии и требует корректирующих действий.
В акушерских стационарах г. Тюмени подобный мониторинг проводится на протяжении последних двадцати лет.
Целью настоящего исследования стала оценка с помощью разработанной нами системы мониторинга интенсивности микробной колонизации новорожденных при использовании семейно-ориентированных технологий ведения родов по сравнению с рутинными методами родовспоможения.
— 28
ерісі 2 (39).ІпСС 28 Ф 4/16/08 5:52:16 РМ
Материалы и методы
В ходе исследования сформированы две группы женщин с самопроизвольными родами. Опытная группа состояла из 3368 женщин, медицинская помощь которым осуществлялась на основе семейно-ориентированных технологий в 2006 году и в 1-м квартале 2007 года. Контрольная группа включала 1937 пациенток, рожавших в 1993 - 2003 и в 2005 годах. В контрольной выборке родовспоможение выполнялось с помощью рутинных методов. Исследование проводилось на базе ММЛПУ «Родильный дом № 2» г. Тюмени.
В обеих исследуемых выборках был организован мониторинг микробной колонизации новорожденных. Еженедельно в акушерском стационаре у пяти детей, выбранных случайным образом, отбирались мазки со слизистой конъюнктивы глаз, носа, зева, прямой кишки и кожи пупочного остатка. В опытной группе обследовано 255 новорожденных, а в контрольной - 775. Общее количество отобранных проб в опытной группе составило 1275, а в контрольной - 3871.
Мазки на микрофлору исследовались и идентификация выделенных культур проводилась согласно Приказу МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-бактериологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Резистентность к антибиотикам выделенных бактерий из рода Staphylococcus семейства Enterobacteriaceae (условно-патогенных), грамотрицательной неферментирующей флоры определялась диско-диффуз-ным методом на среде АГВ, а бактерий из рода Enterococcus spp. и Streptococcus spp. - на кровяном агаре согласно методическим указаниям МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».
У штаммов S. aureus и Streptococcus spp. определялась чувствительность к следующим индикаторным антибиотикам: ампициллину, ванкоми-цину, гентамицину, рифампицину, офлоксацину, оксациллину, цефуроксиму, цефалексиму, цеф-триаксону, эритромицину. У грамотрицательной неферментирующей флоры и бактерий семейства Enterobacteriaceae - к ампициллину, гентамицину, тетрациклину, офлоксацину, цефуроксиму, цефалексиму, цефтриаксону, эритромицину, левоми-цетину, карбенициллину. У Enterococcus spp. - к пенициллину, ампициллину, ванкомицину, гентамицину, стрептомицину, тетрациклину, ципрофлок-сацину, рифампицину, меропенему, офлоксацину. Кроме того, у штаммов S. aureus определялась метициллинорезистентность. Диски противомик-робных препаратов произведены в ФГУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора.
Интенсивность микробной колонизации новорожденных измерялась показателем высеваемос-ти (процент обнаружения отдельных групп микро-
организмов от количества забранных проб в конкретную неделю мониторинга). Принадлежность выделенной микрофлоры к госпитальным штаммам оценивалась индексом полирезистентности (ИПР) микробов к индикаторным антибиотикам. Индекс резистентности рассчитывался в процентах по формуле:
где:
ИПР = -4*-. 100, b • п
b - количество культур, для которых рассчитывался ИПР;
ab - количество дисков антибиотиков, к которым b культур было умеренно чувствительно или устойчиво;
n - количество антибиотиков, к которым определялась устойчивость.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась лицензионным программным обеспечением SPSS Base 8.0.
Результаты и обсуждение
Для выявления причин, влияющих на стабильность процессов, отвечающих за биоценоз пациентов исследуемых групп, проведен анализ различия средненедельных значений высеваемости индикаторных бактерий у новорожденных сравниваемых выборок. Для этих целей мы использовали методику расчета t-критерия для независимых выборок (табл. 1).
Из данных таблицы следует, что суммарная высеваемость индикаторных бактерий у новорожденных контрольной группы была в 1,4 раза выше, чем опытной. Причем различия статистически значимы. Более высокие показатели высеваемости в контрольной группе имели место в отношении десяти из двенадцати видов микробов, однако разница между группами определялась бактериями из родов Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter и Citrobacter, частота обнаружения которых у детей в контрольной группе была в 1,8 - 4,5 раза выше, чем в опытной.
Таким образом, новорожденные контрольной группы подвергались большему риску колонизации индикаторными бактериями, главным образом за счет грамотрицательных бактерий, среди которых доминировали E. coli, Klebsiella, Entebacter и Citrobacter. В отличие от этого дети из опытной группы колонизировались преимущественно грам-положительными микроорганизмами, и особенно бактериями из рода Enterococcus.
Различия в группах новорожденных определялись интенсивностью микробной колонизации слизистых конъюнктивы, носа, прямой кишки и кожи пупочного остатка. У детей контрольной группы интенсивность колонизации этих биотопов была достоверно выше. Исключение составляют слизистые зева, которые имели большую интенсивность колонизации у пациентов опытной группы, причем
29
epid 2 (39).indd 29 Ф 4/16/08 5:52:17 PM
Таблица 1.
Средние значения высеваемости индикаторных бактерий из всех биотопов новорожденных контрольной и опытной групп
Виды бактерий Средненедельные значения высеваемости в исследуемых группах t-критерий равенства средних Разность средних 95% доверительный интервал разности
контрольная (n = 172) опытная (n = 49) нижняя граница верхняя граница
S. aureus 13,7 10,9 1,36 2,8 -1,3 7,0
Streptococcus 25,7 14,5 6,43 11,2 7,7 14,6
E. faecalis 16,3 18,2 -1,03 -1,9 -5,5 1,7
E. faecium 8,3 10,5 -1,64 -2,2 -4,8 0,4
E. coli 15,4 10,0 3,48 5,4 2,3 8,4
Klebsiella 7,3 2,4 4,91 4,9 2,9 6,9
Enterobacter 6,1 1,7 4,35 4,4 2,4 6,4
Citrobacter 0,9 0,2 3,03 0,7 0,2 1,2
Proteus 0,3 0,1 0,44 0,1 -0,4 0,7
Pseudomonas 0,2 0,1 0,56 0,1 -0,2 0,4
Acinetobacter 0,7 0,5 0,57 0,2 -0,5 1,0
Candida 0,2 0,3 -0,45 -0,1 -0,7 0,4
ИТОГО 95,1 69,5 5,68 25,6 16,7 34,5
со
о
о
эти различия также были статистически значимыми (табл. 2).
Таким образом, у детей контрольной группы уровень микробной колонизации всех исследуемых слизистых, за исключением слизистых зева, был достоверно выше, чем у новорожденных опытной группы.
Анализ высеваемости индикаторных бактерий со слизистых зева показал, что различия выборок определялись грамположительными бактериями из родов Streptococcus и Enterococcus, высеваемость которых у новорожденных контрольной группы оказалась ниже, чем опытной. Различия были статистически значимыми (табл. 3).
В отличие от этого интенсивность колонизации грамотрицательными бактериями данного биотопа, особенно E. coli, Klebsiella и Enterobacter, в контрольной выборке была достоверно выше, чем у детей опытной группы.
Так, в контрольной группе в структуре микрофлоры, колонизирующей слизистые зева новорожденных, 30% приходилось на грамотрицательные бактерии. В опытной группе величина данного показателя была в 10 раз ниже (3%). Вместо грам-отрицательных бактерий слизистые зева детей из данной выборки усиленно колонизировались E. faecium, на долю которых приходилось 30%, в то время как в контрольной группе удельный вес этих бактерий не превышал 11%.
Таблица 2.
Средние значения высеваемости индикаторных бактерий отдельных биотопов у новорожденных контрольной и опытной групп
Исследуемые биотопы Средненедельные значения высеваемости в группах пациентов t-критерий равенства средних Разность средних 95% доверительный интервал разности
контрольная (n = 172) опытная (n = 49) нижняя граница верхняя граница
Слизистая конъюнктивы 36,9 12,2 5,77 24,7 16,2 33,1
Слизистая носа 43,9 25,1 3,48 18,8 8,2 29,5
Слизистая зева 95,8 120,6 -2,92 -24,8 -41,7 -7,9
Пупочный остаток 106,2 63,3 5,11 43,0 26,4 59,5
Слизистая прямой кишки 193,4 126,5 6,58 67,0 46,9 87,1
30
epid 2 (39).indd 30 Ф 4/16/08 5:52:17 PM
Таблица 3.
Средние значения высеваемости бактерий со слизистой зева новорожденных контрольной и опытной групп
Виды бактерий Исследуемые группы t-критерий равенства средних Разность средних 95% доверительный интервал разности
контрольная (n = 172) опытная (n = 49) нижняя граница верхняя граница
S. aureus 8,3 10,1 -0,68 -1,8 -7,0 3,4
Streptococcus (все) 39,6 59,0 -3,97 -19,4 -29,1 -9,7
E. faecalis 8,3 11,2 -1,02 -2,8 -8,3 2,6
E. faecium 10,8 36,4 -7,18 -25,6 -32,6 -18,6
E. coli 8,5 1,6 4,38 6,9 3,8 9,9
Klebsiella 9,3 0,0 5,76 9,3 6,1 12,5
Enterobacter 8,1 1,0 3,83 7,1 3,4 10,7
Citrobacter 0,3 0,0 0,88 0,3 -0,4 0,9
Proteus 0,6 0,0 0,53 0,6 -1,6 2,7
Pseudomonаs 0,1 0,0 0,53 0,1 -0,3 0,5
Acinetobacter 1,9 0,9 0,90 1,0 -1,2 3,2
Candida 0,1 0,5 -0,75 -0,4 -1,4 0,7
Таким образом, слизистые зева новорожденных контрольной группы подвергались большему риску колонизации грамотрицательными бактериями, среди которых доминировали E. coli, KlebsieНа, Enterobacter. В отличие от этого дети из опытной группы преимущественно колонизировались грам-положительными микроорганизмами, и особенно бактериями из рода Streptococcus и Enterococcus.
Различия в интенсивности и структуре микробной колонизации слизистых зева оказали решающее значение на колонизацию кишечника новорожденных сравниваемых выборок.
Так, у детей контрольной группы в содержимом толстой кишки достоверно чаще обнаруживались бактерии рода Streptococcus, E. faecium, E. coli, Klebsiella, Entebacter и Citrobacter, которые нередко образовывали между собой ассоциации. В отличие от этого кишечник новорожденных опытной группы чаще колонизировался E. faecalis (табл. 4).
Кроме того, исследуемые выборки различались структурой микробного пейзажа кишечника. У детей контрольной группы в толстом кишечнике ведущее место занимали пять видов бактерий: E. coli, Streptococcus, E. faecalis, Klebsiella и Entebacter, на долю которых приходилось 86% от всех случаев индикации микробов в данном биотопе.
У детей опытной группы решающую роль в колонизации кишечника играли уже не пять, а только четыре вида бактерий: E. coli, E. faecalis, Klebsiella и S. aureus. При этом если в контрольной группе пациентов в структуре микрофлоры, колонизирующей кишечник, преобладали грамотрицательные бактерии, то в опытной группе - грамположитель-ные. Таким образом, чем выше уровень обсеменения слизистых зева новорожденных грамотри-цательными бактериями, тем чаще и в большем объеме они обнаруживаются в кале детей, а вслед за этим на коже пупочного остатка, слизистой носа и конъюнктивы новорожденных (табл. 5).
Из данных, приведенных в таблице 5, следует, что слизистые конъюнктивы, носа и кожа пупочного остатка новорожденных из контрольной группы, по сравнению с таковыми пациентов из опытной группы, достоверно чаще колонизировались бактериями рода Streptococcus, Enterococcus, S. aureus и ассоциацией грамотрицательных микробов.
Таким образом, итоги проведенного анализа позволили нам сделать следующее заключение о состоянии микробной колонизации новорожденных, принадлежащих к двум исследуемым выборкам, различающимся между собой технологией ведения родов:
Ф
Таблица 4.
Средние значения высеваемости бактерий со слизистой прямой кишки у новорожденных контрольной и опытной групп
Виды бактерий Исследуемые группы t-критерий равенства средних Значимость t-критерия (р) Разность средних 95% доверительный интервал разности
контрольная (n = 172) опытная (n = 49) нижняя граница верхняя граница
S. aureus 12,33 12,45 -0,04 0,971 -0,12 -6,87 6,62
Streptococcus 38,44 2,02 12,88 0,000 36,43 30,85 42,00
E. faecalis 35,70 47,36 -2,82 0,006 -11,66 -19,86 -3,46
E. faecium 11,80 6,56 2,15 0,033 5,25 0,42 10,07
E. coli 55,65 39,68 2,91 0,004 15,97 5,16 26,78
Klebsiella 19,45 10,56 2,79 0,006 8,89 2,58 15,20
Enterobacter 14,98 5,05 3,87 0,000 9,93 4,86 14,99
Citrobacter 3,61 0,34 3,52 0,001 3,27 1,44 5,10
Proteus 0,38 0,68 -0,55 0,580 -0,30 -1,38 0,77
Pseudomonas 0,47 0,34 0,28 0,780 0,13 -0,81 1,08
Acinetobacter 0,26 0,92 -0,99 0,328 -0,66 -1,99 0,68
Candida 0,39 0,51 -0,19 0,847 -0,12 -1,37 1,13
Таблица 5.
Средние значения высеваемости индикаторных бактерий со слизистых конъюнктивы, носа и кожи пупочного остатка новорожденных контрольной и опытной групп
со
о
о
Виды бактерий Исследуемые группы пациентов t-критерий равенства средних Значимость t-критерия (р) Разность средних 95% доверительный интервал разности
контрольная (n = 172) опытная (n = 49) нижняя граница верхняя граница
Слизистые конъюнктивы
S. aureus 8,3 4,4 1,61 0,109 3,86 -0,88 8,59
Streptococcus 12,2 2,8 4,98 0,000 9,47 5,72 13,22
E. faecalis 8,8 2,2 4,07 0,000 6,65 3,43 9,87
E. faecium 4,0 2,2 1,42 0,157 1,80 -0,70 4,31
Ассоциация Грам(-) бактерий 3,5 0,7 3,232 0,001 2,8 1,1 4,5
Слизистые носа
S. aureus 15,4 9,4 2,07 0,041 6,0 0,3 11,8
Streptococcus 8,7 5,1 1,60 0,111 3,6 -0,8 8,0
E. faecalis 3,4 4,8 -0,80 0,425 -1,4 -4,8 2,0
E. faecium 5,4 3,5 1,20 0,233 1,9 -1,2 5,0
Ассоциация Грам(-) бактерий 10,7 2,2 4,30 0,000 8,4 4,6 12,3
Кожа пупочного остатка
S. aureus 24,4 18,2 1,73 0,087 6,17 -0,90 13,23
Streptococcus 29,7 3,6 8,79 0,000 26,14 20,28 32,00
E. faecalis 25,7 25,6 0,05 0,957 0,19 -6,75 7,13
E. faecium 9,5 3,7 3,04 0,003 5,80 2,03 9,56
Ассоциация Грам(-) бактерий 16,9 11,7 1,745 0,084 5,2 -0,7 11,0
32
epid 2 (39).indd 32 ф 4/16/08 5:52:18 PM
Таблица 6.
Средние значения индекса резистентности микрофлоры к индикаторным антибиотикам в контрольной и опытной группах
Виды бактерий Исследуемые группы t-критерий равенства средних Разность средних 95% доверительный интервал разности
контрольная (n = 172) опытная (n = 49) нижняя граница верхняя граница
S. aureus 16,7 34,4 -4,59 -17,7 -25,3 -10,1
Streptococcus 65,5 11,8 23,35 53,6 49,1 58,2
E. faecalis 71,5 53,5 7,06 18,0 12,9 23,0
E. faecium 62,1 29,9 9,85 32,2 25,7 38,6
E. coli 54,4 45,0 2,56 9,4 2,2 16,6
Klebsiella 55,2 51,3 0,69 3,9 -7,2 14,9
Enterobacter 59,1 65,5 -1,02 -6,4 -18,9 6,1
Citrobacter 60,2 60,0 0,01 0,2 -32,4 32,7
Proteus 51,7 65,0 -0,32 -13,3 -130,0 103,4
Pseudomonas 80,0 80,0 0,00 0,0 -15,2 15,2
Acinetobacter 50,7 60,0 -0,58 -9,3 -42,7 24,0
• Все исследованные биотопы новорожденных контрольной группы, по сравнению с пациентами опытной группы, подвергались микробной колонизации в большей степени.
• Особенно выраженные различия отмечались в колонизации грамотрицательными бактериями, которых у пациентов контрольной группы было достоверно больше, чем у новорожденных опытной группы.
Дальнейший анализ показал, что исследуемые выборки пациентов различались между собой не только по уровню активности фекально-орального механизма передачи микрофлоры, но и по степени ее резистентности к индикаторным антибиотикам. Установлено, что бактерии, колонизирующие детей контрольной группы, обладали резистентностью к 56,7% индикаторных антибиотиков, в то время как у пациентов опытной группы величина этого показателя не превышала 37%, то есть была 1,5 раза ниже (табл. 6).
Судя по величине t-критерия, представленного в таблице 6, имеющиеся различия в суммарном индексе резистентности были статистически значимыми.
Более высокие показатели резистентности у пациентов контрольной группы имели пять из одиннадцати видов микробов, однако разница между группами определялась бактериями из родов Streptococcus, E. faecalis, E. faecium и E. coli, устойчивость которых к индикаторным антибиотикам была достоверно выше, чем у новорожденных опытной группы.
Единственным исключением явились S. aureus. У пациентов контрольной группы по сравнению с опытной эти бактерии были менее резистентны к антибиотикам, данные различия были статистически значимы.
Выводы
1. Все исследованные биотопы новорожденных контрольной выборки, по сравнению с таковыми пациентов опытной группы, подвергались более высокому риску микробной колонизации. Особенно выраженные различия отмечались в колонизации грамотрицательными бактериями, которых у пациентов контрольной группы было достоверно больше, чем у новорожденных опытной выборки.
2. Медицинская помощь роженицам, родильницам и новорожденным, в основу которой положены семейно-ориентированные технологии, более эффективна в обеспечении биологической безопасности пациентов родильных домов. В этих условиях новорожденные колонизировались материнской микрофлорой, большая часть которой состояла из грамположительных бактерий, чувствительных к индикаторным антибиотикам.
3. Показатели, характеризующие интенсивность
микробной колонизации новорожденных и устойчивость этих бактерий к индикаторным антибиотикам, могут быть предвестниками осложнения эпидемиологической обстановки в стационаре. ■
