CC BY
29
МИКРОБИОТА ВЛАГАЛИЩА И МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Рымашевский М.А., Набока Ю.Л., Рымашевский А.Н., Васильева Л.И., УДК: 618.316+618.214-006.36-008.87
Бабаева М.Л., Брагина Л.Е.
Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону
Резюме
Цель исследования: изучение качественного и количественного состава микробиоты влагалища, миоматозного узла, его ложа и интактного миометрия у пациенток с доношенной беременностью. Материалы и методы: всего обследованы 12 женщин с доношенной беременностью и верифицированной миомой матки субсерозной или интерстициально-субсерозной локализации от 5 см в диаметре. Все пациентки были сопоставимы по возрасту, росту, массе тела, акушерско-гинекологическому анамнезу и наличию сопутствующей экстрагенитальной патологии. Все пациентки родоразрешены посредством кесарева сечения с симультанной миомэктомией. Антибиотикотерапии и санации влагалища во время беременности не проводилась. Всем пациенткам проводился забор отделяемого из заднего свода влагалища утром до операции, биоптаты миоматозных узлов, их ложа и интактного миометрия - интраоперационно. Результаты: У обследуемых пациенток с миомой матки основные симбионты влагалища Lactobacillus spp. обнаруживали в 8,3% случаев, в то время как Eubacterium spp. регистрировали в 100% случаев. Несмотря на низкую частоту обнаружения лактобацилл во влагалище у беременных отсутствовали жалобы и клинические признаки воспаления. Миоматозный узел, его ложе и интактный миометрий в большинстве случаев не стерильны в 83,3%; 92,7%; 66,7% соответственно. В изучаемых локусах доминируют неклостридиально-анаэробные бактерии. Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Propionibacteriums spp. обнаруживали у всех обследуемых в миоматозном узле, его ложе и интактном миометрии.
Ключевые слова: миома, беременность, микробиота.
VAGINAL MICROBIOTA AND MYOMATOUS NODES IN TERM OF FULL TERM PREGNANCY
Rymashevsky M.A., Naboka Y.L., Rymashevsky A.N., Vasilieva L.I., Babaeva M.L. Bragina L.E.
The aim of the study was to study the qualitative and quantitative composition of the vaginal microbiota, the myomatous node, its bed and intact myometrium in patients with full term pregnancy. Materials and methods: a total of 12 women with a terminated pregnancy and verified uterine fibroids with subserous or interstitial-subserous localization from 5 cm in diameter were studied. All patients were comparable in age, height, weight, obstetric-gynecological anamnesis and the presence of concomitant extragenital pathology. All patients are delivered by caesarean section with simultaneous myomectomy. Antibiotics and sanation of the vagina during pregnancy was not conducted. All patients were sampled from the vaginal posterior vestibule in the morning before surgery, biopsy of myoma nodes, their bed and intact myometrium - intraoperatively. Results: In the examined patients with uterine myoma the main symbionts of the vagina Lactobacillus spp. were found in 8.3% of cases, while Eubacterium spp. were found in 100% of cases. Despite the low frequency of detection of lactobacilli in the vagina, pregnant women had no complaints and clinical signs of inflammation. The myomatous node, its bed and intact myometrium are in most cases not sterile at 83.3%; 92.7%; 66.7% respectively. The studied loci are dominated by nonclostridial-anaerobic bacteria. Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Propionibacteriums spp. were found in all the studied patients in the myomatous node, its bed and intact myometrium.
Keywords: myoma, pregnancy, microbiota.
Миома матки (ММ) является наиболее распространенной доброкачественной опухолью половых органов у женщин репродуктивного возраста. Частота распространенности данной патологии, по мнению различных авторов, варьирует от 20,0-35,0% до 50,0% в когорте европейских женщин и 80%-африканских женщин [3]. Около 50,0% женщин с ММ страдают бесплодием, гипер-полименореей, синдромом тазовых болей, расстройством со стороны мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта [4]. В настоящее время растет число возрастных первородящих женщин. По данным Eurostat в 2013 г. [2] более 40,0% женщин впервые родили ребенка в возрасте 30 лет и старше. Увеличение этого показателя приводит к увеличению числа беременностей, ассоциированных с ММ (0,3-2,6%) [5]. В литературе имеются противоречивые данные о влиянии миомы на беременность и беременности на ММ. По мнению ShaveИ et а1. (2012) в 25,0% случаев, преимущественно в 1 триместре беременности, наблюдается усиленный рост миоматоз-ных узлов. Исследования Sparic R. (2014) показывают, что большинство миом перестают расти или уменьшаются в размерах в более поздних сроках беременности и послеродовом периоде. По мнению ряда авторов, влияние миомы на беременность зависит от количества, размера и расположения узлов. Миома во время беременности
может стать причиной некоторых перинатальных и пост-натальных осложнений: кровотечения во время беременности, прерывания беременности, боли из-за «красной дегенерации», неправильного предлежания плода, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты, атонии матки и послеродового кровотечения [9]. Несмотря на актуальность и важность данной проблемы в структуре охраны репродуктивного здоровья женщин, до конца не изученным является вопрос этиопатогенеза ММ. По мнению Стрижакова А.Н. и соавт. (2011) существует две теории происхождения клеток-предшественниц ММ: первая заключается в возникновении дефекта клеток во время онтогенетического развития матки, т.е. закладка зачатков миоматозных узлов происходит на этапе эмбриогенеза; вторая предполагает возможность повреждения клеток в зрелой матке. Нельзя отрицать гормональные факторы, воздействующие на возникновение и рост миомы. Sosnik Н. et а1. (2015) в своих исследованиях обнаруживал в тканях миомы меньше рецепторов к прогестерону и эстрогенам, чем в окружающих тканях матки, что может свидетельствовать о влиянии гормональных нарушений в гистогенезе миомы. Ряд авторов отдаёт значимую роль в патогенезе ММ факторам роста: EGF (эпидермальный
фактор роста), IGF (инсулиноподобный фактор роста), плацентарный фактор роста. Данные Буяновой С.Н. и соавт. (2012), Catherino W.H. et al. (2013) свидетельствуют о более высоком уровне экспрессии данных факторов в тканях миомы по сравнению с таковыми в интактном миометрии. В работе Рымашевского А.Н. и соавт. (2012) описан микробный паттерн миоматозных узлов в когорте небеременных, однако, на сегодняшний день, вопрос влияния микроорганизмов на возникновение и рост миомы остается открытым, в связи с этим, продолжение изучения микробиоты миоматозных узлов является весьма актуальным. Цель исследования - изучение качественного и количественного состава микробиоты влагалища, миоматозного узла, его ложа и интактного миометрия у пациенток с доношенной беременностью.
Материалы и методы
Всего обследованы 12 женщин, средний возраст составил 31,5 лет. Критерии включения: доношенная беременность (37 недель и более), субсерозные и интерстици-ально-субсерозные миоматозные узлы от 5 см в диаметре, отсутствие экстрагенитальной и эндокринной патологии в анамнезе и на момент исследования, оперативное родо-разрешение с симультанной миомэктомией, письменное согласие пациентов на участие в исследовании. Критерии исключения: субмукозная ММ, наличие безводного промежутка, экстрагенитальная и эндокринная патология, проведение антибиотикотерапии и санации влагалища менее чем за 1 месяц до родов, отказ пациенток на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено локальным независимым этическим комитетом РостГМУ (протокол № 19/16 от 4.10.2016).
У обследуемых женщин отделяемое заднего свода влагалища забирали утром в день операции. Забор материала осуществляли в соответствии с МУ 4.2.2039-05 стерильным тампоном, помещенным в транспортную среду Hiculture Transport N/Alternative Thioglycollate medium (HIMEDIA). Транспортировку исследуемого материала в лабораторию осуществляли в течение 30-60 минут.
Бактериологическое исследование материала проводили в соответствии с рекомендациями В.В. Меньшикова (2009) на питательных средах для культивирования факультативно-анаэробных бактерий (ФАБ) и некло-стридиально-анаэробных бактерий (НАБ). В работе использованы среды фирмы HIMEDIA (Индия). Для бактериологического исследования биоптатов миома-тозных узлов и их ложа интраоперационно проводили забор тканей площадью 0,5 X 0,5 см каждый, также вне очага поражения иссекалась ткань миометрия размером 0,1 X 0,5 X 0,5 см. при наличии множественной миомы биопсия осуществлялась только из узлов, размеры которых были равны или превышали 5 см. кусочки тканей помещали в промаркированные пластиковые пробирки «Eppendorf», содержащие 1 мл тиогликолевого буфера, и в течение 1 часа транспортировали в бактериологическую лабораторию. Биоптаты гомогенизировали в аппарате
Becton Dicrinson Medimachine System. Для культивирования ФАБ использовали MacConkey Agar, HiCrome Ent-erococci Agar, HiCrome Aureus Agar Base, Blood Agar Base, HiCrome Candida Differential Agar, Streptococcus Selection Agar. Для культивирования НАБ - Rogosa Agar, Anaerobic Agar, Bacteroides Bile Esculinum Agar, Bifidobacterium Agar. Посевы инкубировали в термостате (t 37° С) в течение 24-72 часов. Для создания анаэробных условий использовали AnaeroHiGas Pak. Идентификацию микроорганизмов проводили по морфотинкториальным, культуральным и биохимическим свойствам с помощью энтеро-, стафи-ло-, анаэротестов (Lachema, Чехия). Анализ силы связи производился с помощью коэффициентов корреляции. Связь между качественными показателями оценивали коэффициентом V Крамера. Корреляции признавались статистически значимыми на уровне р < 0,05.
Результаты исследования
При бактериологическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища Lactobacillus spp. определяются у (8,3%) обследуемых женщин. Паттерн ФАБ был представлен S.epidermidis, Corynebacterium spp., Streptococcus spp., дрожжеподобными грибами рода Candida. Среди ФАБ доминировали S. epidermidis (75,0%) и Candida spp. (33,3%). Видовая характеристика кандид включала C. albicans (16,7%), C. glabrata, C. krusei (по 8,3%). Таксономическая структура НАБ представлена Eubacterium spp., Peptos-treptococcus spp., Lactobacillus spp., с доминированием (100%) Eubacterium spp.. Количественные уровни для ФАБ, обнаруженных во влагалище, варьировали от 102 до 107 КОЕ/мл, для НАБ - от 104 до 108 КОЕ/мл (табл. 1).
При бактериологическом исследовании биоптатов миоматозного узла (МУ) отсутствие роста микроорганизмов регистрировали в 16,7% случаев. В остальных наблюдениях микроорганизмы выделяли в различных вариантах бактериальных ассоциаций. Кластер ФАБ в изучаемом локусе был представлен только Enterococcus spp. (16,7%), данные микроорганизмы отсутствовали во влагалище (р < 0,05). Микробиота МУ в основном была представлена НАБ, спектр которых был достоверно (p < 0,05) шире, чем во влагалище и представлен 6 родами (рис. 1). В кластере НАБ доминировали Bacteroides spp. (33,3%), которые отсутствовали во влагалище. С одинаковой частотой (по 25,0%) в МУ регистрировали Fusobacterium spp. и Peptostreptococcus spp., а также Pro-pionibacterium spp. и Eubacterium spp. (по 16, 7%). Максимальные уровни обсемененности МУ (103 КОЕ/биоптат), выявлены для Fusobacterium spp., Propionibacterium spp. и Eubacterium spp. (рис. 1). Во всех случаях при выделении из МУ Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp. их регистрировали во влагалище (V = 0,94 , p < 0,01). При бактериологическом исследовании ложа МУ отсутствие роста микроорганизмов регистрировали в 8,3% случаев. Микробиота ложа МУ по спектру выделяемых микроорганизмов корреспондировала с микробиотой МУ (рис. 1) с доминированием аналогичных таксонов среди ФАБ (En-
Табл. 1. Микробиота влагалища беременных с миомой матки
Микроорганизмы Частота встречаемости (%) Концентрация Медиана [Верхний квартиль; Нижний квартиль]
S. epidermidis 75,0 4 [2; 5]
Candida spp. 33,3 6 [4.5; 6]
Corynebacterium spp. 25,0 3 [3; 4]
Streptococcus spp. 16,7 6.5[6; 7]
Eubacterium spp. 100 7 [4; 8]
Peptostreptococcus spp. 41,7 6 [4; 6]
Lactobacillus spp. 8,3 6 [6; 6]
Табл. 2. Концентрация Медиана [Верхний квартиль; Нижний квартиль] в различных локусах
Микроорганизмы Миоматозный Ложе миоматоз- Интактный
узел ного узла миометрий
Enterococcus spp. 1,5 [1; 2] 1,5 [1; 2] 0
Bacteroides spp. 1 [1; 1] 1 [1 1] 1 [1; 1]
Fusobacterium spp. 1 [1; 3] 1 [1 2] 1 [1; 2]
Propionibacterium spp. 1 [1; 2] 1 [1 3] 1 [1; 1]
Peptostreptococcus spp. 2 [1; 3] 1 [1 1] 0
Eubacterium spp. 3 [3; 3] 1 [1 1] 0
Peptococcus spp. 2 [2; 2] 1 [1 1] 0
%
60-, 50 _ 40 _ 30 _
20 _
TJ
# # # # # # ^
J A jr ж ж
/ ^ jr <Г
с>э
I I МУ Ложе МУ Интакгный миометрий
Рис. 1. Частота обнаружения (%) микроорганизмов в миоматозном узле, его ложе и интактном миометрии
terococcus spp. (16,7%)) и НАБ - Bacteroides spp. (33,3%). В биоптатах ложа МУ чаще выделяли Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., реже - Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., по сравнению с аналогичными показателями в биоптатах МУ. Присутствие Propionibacterium spp. в биоптатах МУ коррелирует с их присутствием в ложе МУ (V = 0,77, р = 0,007). Аналогичная тенденция выявлена для Fusobacterium spp. (V = 0,82, р = 0,005), Peptostreptococcus spp. (V = 0,77, р = 0,007), Bacteroides spp. (V = 0,62, р = 0,03), Enterococcus spp. (V = 1, р < 0,0001). Выявлены связи между обнаружением Enterococcus spp. в биоптатах МУ и Peptococcus spp. в ложе МУ (V = 0,67, р = 0,02), а также между присутствием Peptococcus spp. в биоптатах МУ и Peptostreptococcus spp (V = 0,67, р = 0,02) и Enterococcus spp. в ложе МУ (V = 0,65, р = 0,02).
При бактериологическом исследовании интактного миометрия отсутствие роста микроорганизмов выявлено в 33,3% случаев, что достоверно (p < 0,05) превышало аналогичный показатель в биоптатах МУ и ложе МУ. В интактном миометрии обнаружены только представители НАБ с доминированием Bacteroides spp. (50,0%). Спектр выделенных НАБ был достоверно уже (p < 0,05), чем в предыдущих локусах. Таксономическая структура НАБ (рис. 1) совпадала с таковой в МУ и ложе МУ, но не корреспондировала со структурой НАБ во влагалище. Peptostreptococcus spp. обнаружены в трех изучаемых локусах (влагалище, МУ, его ложе). Однако статистически
значимые взаимосвязи выявлены для локуса «миоматоз-ный узел-ложе миоматозного узла» (V = 0,77, р = 0,007). Статистически значимые связи между обнаружением различных таксонов микроорганизмов в исследуемых локусах были выявлены для дрожжеподобных грибов рода Candida во влагалище и Bacteroides spp. в интактном миометрии (V = 0,71, р = 0,014), отсутствие Candida spp. во влагалище ассоциировано с наличием Bacteroides spp. в интактном миометрии. Обнаружены ассоциации между присутствием Candida spp. во влагалище и обнаружением Eubacterium spp. в биоптатах МУ (V = 0,63, р = 0,028). Обнаружение Streptococcus spp. во влагалище ассоцииро-ванно с обнаружением Peptococcus spp. в биоптатах МУ (V = 0,67, р = 0,02) и в ложу МУ (V = 0,65, р = 0,02), а также с наличием Eubacterium spp. в ложе МУ (V = 0,67, р=0,02). Статистически значимые связи выявлены между наличием Eubacterium spp. в биоптатах МУ и интактном мио-метрии (V = 0,67, р = 0,02), а также между обнаружением Bacteroides spp. (V = 0,91, р = 0,014), Propionibacterium spp. (V = 0,67, р = 0,02) в биоптатах МУ с их присутствием в интактном миометрии. Сильная теснота связи выявлена для Bacteroides spp., обнаруженных в биоптатах МУ, ложе МУ и интактном миометрии (V = 0,71, р = 0,014). Таким образом у беременных с ММ основные симбионты влагалища Lactobacillus spp. регистрируют в 8,3% случаев. С одной стороны, отсутствие у большинства обследуемых лактобацилл свидетельствует о формальном дисбиозе, но с другой стороны состав бактериальных сообществ индивидуален и отличается среди женщин репродуктивного возраста. Одной из важных функций Lactobacillus spp. является продукция перекиси водорода и молочной кислоты. Однако при отсутствии лактобацилл другие представители симбионтной микрофлоры могут продуцировать молочную кислоту [11, 12]. В обследуемой когорте женщины, несмотря на низкую частоту обнаружения лактобацилл во влагалище, отсутствовали жалобы и клинические признаки воспаления. Обнаружение достаточно широкого паттерна микроорганизмов, в основном НАБ в биоптатах МУ, ложе МУ и в интактном миометрии, свидетельствует, на наш взгляд, о наличие собственной микробиоты в изучаемых локусах, а не об инфекционном процессе последних. Данное предположение необходимо доказать или опровергнуть дальнейшими исследованиями.
Ограничения данного исследования включают в себя его пилотный проект и относительно небольшой набор образцов. Исследование носит поисковый характер, констатирующий конкретные параметры микробиоты влагалища, миоматозных узлов, их ложа, интактного миометрия у беременных с миомой матки
Выводы
1. У беременных с миомой матки основные симбионты влагалища Lactobacillus spp. обнаруживают в 8,3% случаев. Снижение лактобацилл не сопровождается клиническими симптомами и воспалительной реакцией эндометрия.
2. Миоматозный узел, его ложе и интактный миометрий в большинстве случаев не стерильны (МУ-83,3%; ложе МУ-92,7%; интактный миометрий-66,7%). В изучаемых локусах доминируют неклостридиально-анаэробные бактерии.
3. Во всех случаях при выделении из влагалища Eubact-erium spp. и Peptostreptococcus spp. их регистрировали в миоматозных узлах (p < 0,01).
10. Vitale, Salvatore G; Padula Francesco; Gulino, Ferdinando A., Management of uterine fibroids in pregnancy: recent trends. December, 2015.
11. Zarate G. Influence of probiotic vaginal lactobacilli on in vitro adhesion of urogenital pathogens to vaginal epithelial cells. / G. Zarate, M. Nader-Macias// Lett. Appl. Microbiol. - 2006. - Vol.43. - №2 - P. 174-180.
12. Zarate G. Protective effect of vaginal lactobacillus paracasei cRL 1289 against urogenital infection produced by staphylococcus aureus in a mouse animal model. / G. Zarate, V. Santos, M. Nader-Macias. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. - 2009. - P. 483.
13. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Мгелиашвили М.В. Современные аспекты роста миомы матки //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №4. - С. 42-48.
14. Рымашевский А.Н., Никитина Е.С., Свирава Э.Г., Самсонов А.Е., Набока Ю.Л. Микробный спектр влагалища и миоматозного узла у больных с миомой матки // Вестник Российского университета Дружбы народов. 2012. №5. С. 187-192.
15. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011. 281 с.
Литература
1.
Catherino W.H., Eltoukhi H.M., Al-Hendy A. Racial and ethnic differences in the pathogenesis and clinical manifestations of uterine leiomyoma // Semin, Reprod. Med. - 2013. - Vol. 31(5). - P. 370-379.
Eurostat // Women in the EU gave birth to their first child at almost 29 years of age on average 85/2015.
Fernandez H. Uterine fibroids. Rev Prat. 2014; 64: 540-544.
McCool W.F/, Durain D/, Davis M. Overview of latest evidence on uterine fibroids.
Nurs Womens Health. 2014; 18: 314-332.
Pawan Jhalta, Sonam Gialchhen Negi, Vikas Sharma./ Successful myomectomy in early pregnancy for a large asymptomatic uterine myoma: case report. // 2016. Shavell V.I., Thakur M., Sawant A. et al. Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids. Fertil Steril. 2012;97:107-110. Sosnik H., Jelen M., Kosinski M., Sosnik K. Research on genesis of adipocytic metaplasia in uterine fibroids. 2015. Pol J Pathol 2015; 66 (4): 403-409. Sparic R. Uterine myomas in pregnancy, childbirth and puerperium. Srp Arh Celok Lek. 2014 Jan-Feb; 142(1-2): 118-24.
Suwandinata F.S., Gruessner S.E., Omwandho C.O., Tinneberg H.R. Pregnancy-preserving myomectomy: preliminary report on a new surgical technique. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. 2008 Jan 1; 13(3): 323-6.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
