CC BY
228Микробиом и расстройства пищевого поведения
Магомедгаджиев Шамил Алисултанович
студент, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Djavi3d@gmail.com
Шулаева Анастасия Алексеевна
студент, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, Shulaeva_anastasiya@mail.ru
Пепеляев Александр Вячеславович
студент, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Pepelyaevav.dom.raid.ru@mail.ru
Невежина Анна Юрьевна
студент, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Nev-anyuta@yandex.ru
Кибирев Максим Владимирович
студент, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Nocoment2015@mail.ru
Кишечный микробиом человека участвует в метаболизме хозяина и регуляции веса, защите хозяина и развитии иммунной системы, а также взаимодействии кишечника и мозга. Пациенты с нервной анорексией (АН) показывают заметные изменения в своем микробиоме, например, снижение разнообразия и численности таксонов. Связанные с АН изменения в мик-робиоме могут увеличить проницаемость кишечника, воспаление и образование аутоантител. Снижение разнообразия микробиома при АН может быть связано с депрессивными, тревожными и расстройствами пищевого поведения. Микро-биом-направленная терапия, например, с использованием диеты или психобиотиков, может предложить дополнительные стратегии лечения.
Ключевые слова: микробиом, нервная анорексия, воспаление, проницаемость кишечника, аутоантитела, взаимодействие кишечника с мозгом, психобиотики, питание.
Человеческое тело несет по меньшей мере столько же кишечных микробных клеток, сколько и всех эукариотических клеток [1]. Из приблизительно 1000 различных видов кишечных микробов каждый человек имеет свою собственную персональную комбинацию из приблизительно 500 видов [2], действующих как «отпечаток кишечного микроба человека». Комбинация генетической информации всех кишечных микробов называется «кишечным микробиомом» и содержит в 150 раз больше генов, чем геном человека. Эта колония кишечных микробов постоянно взаимодействует с питательными веществами и клетками кишечной стенки. Она помогает переваривать и расщеплять пищу, снабжая организм многими необходимыми питательными веществами, которые иначе были бы недоступны, что приводит к симбиотическим отношениям. Кишечные микробы влияют на обмен веществ хозяина и, кроме того, на гормональный статус.Они также играют важную роль в образовании нашей иммунной системы с момента рождения и, таким образом, помогают регулировать воспалительные процессы [3]. Неудивительно, что микробиом, по-видимому, играет важную роль при таких заболеваниях, как диабет, воспалительные заболевания кишечника, артрит, а также при ожирении. В последнее время взаимодействие между микробиомом кишечника и работой мозга и поведением (т. е. «Ось кишечник-мозг») стало центром внимания.
Текущие исследования указывают на причинную роль микробиома при таких заболеваниях, как генерализованное тревожное расстройство, депрессия, а также в механизмах, помогающих справиться со стрессом [4]. Эти данные представляют повышенный интерес для лечения нервной анорек-сии (АН), где метаболический, иммунологический и регулирующий вес эффекты микробиома, вероятно, влияют на течение и прогноз этого часто хронического заболевания [5-8]. В этой статье авторы представляют текущее состояние исследований, касающихся взаимодействий между кишечными микробами и организмом-хозяином, и первоначальные результаты, полученные от пациентов с АН, чтобы представить будущие направления исследований АН и возможные варианты лечения.
Регулирование веса и микробиом
В 2005 году было продемонстрировано, что у пациентов с ожирением микробиом кишечника отличается от микробиома у пациентов с нормальным весом [9]. Пересадка стула от мышей с ожирением мышам без микробов (germ-free), которые родились и выросли в стерильной среде, привела к
в
У
> о-
X
т гп А о п m т;
о
-С
m о т; О
О
З
Д О -о О ГО 0-Я
м
с <
в
0 сч сч
01
ожирению у последних, доказав важную роль микробиома кишечника в регуляции массы тела [10]. Этот эффект объяснялся способностью некоторых видов кишечных микробов у людей с ожирением извлекать больше энергии из того же количества пищи, что и кишечные микробы у людей с нормальным и малым весом [11].Например, Morkl и его коллеги обнаружили [12], что количество бактерий Bacteroidetes spp. коррелировало с индексом массы тела у пациентов с недостаточной, нормальной и избыточной массой тела. Три исследования, проведенные к настоящему времени, показали, что количество Bacteroidetes снижается у пациентов с недостаточным весом и нервной анорексией [6,8,13] и нормализуется во время реабилитации и увеличения веса [8]. Еще одним доказательством причинной роли микро-биома в регуляции массы тела являются данные Смита и его коллег [14]. Они пересадили кал ма-лавийских детей с квашиоркором стерильным мышам. При кормлении по типу малавийской диеты у мышей развивалась потеря веса и признаки недоедания, чего не было у контрольных животных после трансплантации кала от здоровых детей. Кроме того, 1 неделя лечения пероральными антибиотиками позволила значительно улучшить состояние и питание детей с недостаточной массой тела [15]. По сравнению с результатами трансплантации кала от пациентов с ожирением из списка ожидания, трансплантация кала от пациентов, перенесших бариатрическую операцию, стерильным мышам привел к значительному снижению жировой массы у этих мышей [16]. Как уже упоминалось выше и будет уточнено позже, мик-робиом у пациентов с АН также, по-видимому, изменяется, потенциально влияя на их метаболизм питательных веществ и способность набирать вес. Mack и его коллеги [8] смогли показать существенно отличающиеся изменения между ограничительным типом нервной анорексии и нервной булимии. По их исследованию пациентам с ограничительной нервной анорексией необходимо значительно больше калорий для того же количества прибавки в весе, чем пациентам, борющимся с нервной булимией [17].
Микробиом и гормональные изменения
Изменения микробного состава, по-видимому, связаны с гормональными изменениями у хозяина; однако это взаимодействие представляется двунаправленным. Хотя большинство видов кишечной микробиоты реагируют на гормональный фон хозяина, довольно немногие могут сами сек-ретировать гормонально активные вещества и влиять на секрецию гормонов хозяина. Например, стерильные мыши продемонстрировали на 25% более высокий уровень тиреотропина [18] и снижение концентрации серотонина [19] и катехо-ламинов в плазме крови по сравнению с таковыми в плазме контрольных мышей. Определенная кишечная микробиота продуцирует серото-нин [21], дофамин [21] и ГАМК [20]. Было показано, что эстроген снижает метаболизм бактери-
альной популяции хозяина и, кроме того, гормональный статус. Они также играют важную роль в образовании и обучении нашей иммунной системы со дня нашего рождения и, таким образом, помогают регулировать воспалительные процессы [3]. Неудивительно, что микробиом, по-видимому, играет важную роль при таких заболеваниях, как диабет, воспалительные заболевания кишечника и артрит, а также при ожирении. В последнее время взаимодействие между микробиомом кишечника, мозгом и поведением (т.е. «Ось кишечник-мозг») стало центром внимания. Было показано, что эстроген снижает бактериальную вирулентность и увеличивает скорость роста определенных бактерий в культуре [21] и его уровень коррелирует с бактериальным разнообразием [22]. Грелин, гормон, повышающийся во время голодания, был связан с более высокой распространенностью Bacteroides и Prevotella и более низким содержанием Bifidobacterium и Lactobacillus у крыс [23], тогда как гормон сытости лептин показал обратную связь с более низким содержанием Bacteroides и Prevotella и более высоким содержанием Bifidobacterium и Lactobacillus. Поскольку у пациентов с нервной анорексией наблюдается длительный дефицит эстрогена и аменорея, снижение уровня лептина и тироксина и повышение уровня грелина, можно предположить гормональное взаимодействие с микробиомом. Также было показано, что у стерильных мышей повышен уровень корти-костерона [24], тогда как введение Lactobacillus и Bifidobacteria снижало уровни циркулирующих кор-тикоидных гормонов как у крыс, так и у людей [25], подчеркивая роль кишечного микробиома в регуляции стресса. У пациентов с нервной анорексией неоднократно обнаруживали повышение уровня кор-тизола в сыворотке, слюне и моче [26].
Микробиом и кишечник
Повышенные уровни кортизола и стресса, однако, также приводят к увеличению проницаемости стенки кишечника. Было показано, что относительно доброкачественный стресс, например, публичное выступление, повышает уровень кортизола и проницаемость кишечника [28]. Потенциальным механизмом может быть активация тучных клеток, которые содержат рецепторы с высоким сродством к кортикотропин-рилизинг-гормону [27]. У пациентов с нервной анорексией стресс, связанный с голоданием, и повышение кортизола может привести к повышению проницаемости кишечника. В первоначальном исследовании у пациентов с нервной анорексией Mörkl и его коллеги [29] не обнаружили каких-либо изменений в уровнях зонулина в крови, который является маркером для определения проницаемости кишечника [30,31]. Первоначальные результаты исследований на животных, однако, подтверждают эту гипотезу, поскольку Jesus и его коллеги [32] действительно показали наличие синдрома «дырявого кишечника» с повышенной проницаемостью толстой кишки, уменьшение толщины стенки желудка у животных с нервной ано-рексией. Эти изменения не затрагивают тонкий ки-
шечник, что согласуется с исследованиями у пациентов с нервной анорексией,которые показали снижение проницаемости меченого декстрана, который в основном абсорбируется в тонкой кишке [33]. Кроме того, появляется все больше свидетельств того, что кишечный микробиом также влияет на барьерную функцию слизистой оболочки кишечника [34]. Проницаемость толстой кишки при нервной анорексии может быть нарушена некоторыми кишечными бактериями, которые избирательно переваривают белки кишечной слизи, которая защищает эпителий. Исследования у пациентов с нервной анорексией показали увеличение количества разлагающих муцин Firmicutes и Verrucomicrobia, тогда как разлагающие углеводы таксоны и Bacteroidetes встречались реже [6,8].
Микробиом и воспаление
Было показано, что уменьшение муцина, истончение стенок кишечника и изменение плотных соединений приводит к увеличению проницаемости кишечника, способствует миграции бактериальных компонентов, бактериальных продуктов или даже целых бактерий через барьер кишечной стенки [8,32]. В трех исследованиях [35-37] было показано, что это вызывает иммунные реакции и воспаление через toll-подобные рецепторы (TLR-4), запускающие провоспалительное высвобождение цитокинов. У пациентов с АН [37] действительно наблюдалось усиленное воспаление с повышенными воспалительными маркерами, такими как альфа-фактор некроза опухоли (TNF-a) и интерлейкин-6 (IL-6) в недавнем мета-анализе [38] в дополнение к IL-1b из предыдущего мета-анализа [39]. В исследованиях животных с нервной анорексией подтверждено участие TLR-4 в высвобождении провоспалительных цитокинов слизистой оболочки, и TLR-4 даже влияли на смертность животных [40]. Некоторые Bifidobacteria, с другой стороны, были способны предотвращать активацию TLR [41], и Lactobacilli были способны снижать уровни TNF-a, IL-6 и IL-8 [42].
Таким образом, микробиом, по-видимому, играет важную роль в проницаемости кишечника и воспалении, вероятно, нужны новые потенциальные варианты лечения хронического воспаления при нервной анорексии.
Микробиом и иммунология
Помимо неспецифического воспаления, бактерии и бактериальные субкомпоненты также индуцируют специфические гуморальные антитела при прохождении через кишечный барьер. Эти антитела могут приводить к перекрестной реактивности с тканями организма, вызывая аутоиммунные заболевания, которые действительно усиливаются у пациентов с АН. Большое исследование финской популяции показало повышенные отношения шансов возникновения (OR) для аутоиммунных заболеваний, особенно в отношении эндокринных заболеваний (OR 2.4) и желудочно-кишечных заболеваний (OR 1.8), при этом
болезнь Крона в 3,9 раза чаще встречается у пациентов с нервной аноре^ией, чем в контрольной группе [43]. В одном исследовании у пациента с болезнью Крона, у которого также была анемия, сообщалось об уменьшении симптомов АН после приема анти-ФНО^-терапии для лечения болезни Крона. Перекрестная реактивность кишечных бактерий также привела к появлению антител против гормонов, влияющих на чувство голода и сытости, таких как грелин и гормон стимуляции альфа-мела-ноцитов (a-MSH) [44]. В этом исследовании специфический бактериальный антиген (ClpB), входящий в состав некоторых энтеробактерий, активно использовали для индукции образования антител, перекрестно-реактивных с a-MSH путем инъекции его животному. Соответствующие виды Escherichia coli, получаемые животным перорально, оказывали аналогичное действие, тогда как E. coli с дефицитом ClpB не оказывали [45]. Обе когорты животных также демонстрировали изменения в потреблении пищи и регулировании веса, подчеркивая функциональную значимость этих антител [45]. Потенциальный механизм заключается в том, что перекрестно-реагирующие антитела могут защищать эти пептиды от деградации в кровообращении, как это было доказано для антител грелина [46]. Действительно, в небольшой группе пациентов с расстройствами пищевого поведения, включая пациентов с нервной анорексией, были обнаружены повышенные уровни ClpB, которые значительно коррелировали с a-MSH антителами [47]. Кроме того, у пациентов с расстройствами пищевого поведения обнаружены повышенные уровни аутоантител к нескольким гормонам, связанным с голодом и сытостью, и антител, реагирующим на a-MSH, что, в свою очередь, коррелировало с тяжестью симптомов расстройства пищевого поведения [45]. Таким образом, аутоантитела также могут быть потенциальным механизмом, посредством которого кишечный микробиом влияет на мозг и сложные виды поведения, такие как голод и сытость, как часть оси кишечник-мозга.
Микробиом и мозг (ось кишечника)
Взаимоотношения между кишечным микробио-мом и физическим развитием в целом и мозгом становятся особенно очевидными в наши первые моменты жизни. Родились ли мы вагинально или через кесарево сечение и кормили ли мы грудью или нет, определяет то, с какими различными бактериями мы вступаем в контакт, и оказывает серьезное влияние на наш микробиом и нашу иммунную систему [48]. Стерильные мыши, вообще не контактировавшие с кишечными бактериями, показали девиантное развитие головного мозга [49] и измененный нейротропный фактор мозга (BDNF) в крови и мозге, особенно в гиппокампе [50]. BDNF является фактором нейронного роста, ответственным за рост, защиту и образование синапсов нейронов, а также взаимодействие синапсов. Тяжелобольные пациенты с нервной анорексией показали снижение уровня BDNF в сыворотке, тогда как восстановление массы тела, по-видимому, способствовало его нормализации [51]. Антибиотики
в
У
>
Ï3 0-X
т гп А о n m т;
о
-С
m о т; О
О
З
Д О -о О ГО 0-Я
снижали уровень BDNF в гиппокампе молодых мышей и, что интересно, также приводили к повышению уровня тревоги, демонстрируя прямое взаимодействие между микробиомом, мозгом и поведением. Это взаимодействие становится еще более очевидным при рассмотрении метаболизма серотонина у стерильных мышей, где уровни метаболитов серотонина 5-гидроксииндо-луксусной кислоты (5-HIAA) и 5-гидрокситрипта-мина в гиппокампе были значительно выше, чем у нормальных мышей. 5-HIAA была значительно ниже в спинномозговой жидкости у пациентов с острой анорексией, тогда как у выздоровевших пациентов уровень был выше, чем у контрольных. Кроме того, периферический серотонин, по-видимому, подвержен влиянию кишечного микро-биома через изменение количества и функционирования энтерохромаффинных клеток в эпителии кишечника, что приводит к более сильной перистальтике и, следовательно, к более низкому времени прохождения стула; таким образом, недостаток серотонин-продуцирующей микробиоты может быть частично ответственен за часто отмечаемый запор при нервной анорексии. Эти незначительные количества серотонина также попадают в кровоток. Тревога и депрессивные симптомы связаны с метаболизмом серотонина, и часто сопровождают течение нервной анорексии [52]. В мозгу пациентов с нервной анорексией также наблюдалась обширная потеря объема серого и белого вещества [53], что было связано с нейропсихологическим дефицитом и негативным прогнозом исхода заболевания [54]. Группа авторов показала снижение скорости обучения [55] и снижение регенерации клеток в головном мозге у животных с нервной анорексией. В исследовании, проведенном Mohle и коллегами [56] на мышах, уничтожение кишечных бактерий антибиотиками также привело к снижению скорости обучения и уменьшению регенерации клеток гиппокампа, влияющих на иммунные процессы; добавление лактобацилл и бифидобактерий устраняет эти нарушения. Однако дальнейшие механизмы ки-шечно-мозговых взаимодействий еще предстоит выяснить.
Микробиом и нервная анорексия Пять поперечных исследований [13, 29, 57-59] с 9-18 пациентами с нервной анорексией и 3 продольных исследования, включая от 3 до 44 пациентов [6, 8, 60] до настоящего времени исследовали изменения, связанные с микробиомом кишечника, с использованием образцов кала с неоднородными результатами [61,62]. Kleiman и коллеги [6] и Mörkl и коллеги [29] показали снижение а-разнообразия (мера количества разных видов в выборке) у остро больных пациентов с нерв-„ ной анорексией по сравнению со здоровыми кон-с трольными, тогда как Mack и коллеги [8] и Borgo и © коллеги [58] показали незначительные изменения ¿9 в том же направлении. Снижение разнообразия о наблюдается у пациентов с ожирением и пациен-^ тов с воспалительными заболеваниями кишеч-2 ника и связано с повышенной проницаемостью
кишечника и уровнем воспаления [62]. Mack и его коллеги [8] показали значительное увеличение разнообразия после восстановления веса, а Kleiman и его коллеги сообщили о сходной тенденции. Интересно, что в выборке Kleiman и его коллег разнообразие было связано с уровнем депрессии и симптомами пищевого расстройства. Было установлено, что b-разнообразие (мера сходства микро-биомов у разных индивидуумов) выше в выборках Mack и коллег, а также у Kleiman и коллег, что свидетельствует о большой гетерогенности у пациентов с нервной анорексией. Хотя b-разнообразие также уменьшилось во время увеличения веса, микробиом пациентов с нервной анорексией все еще значительно отличался от такового у здоровых контрольных пациентов, больше напоминая их собственный микробиом во время острого голодания. Этот результат намекает на стойкие изменения в микробиоме пациентов с нервной анорексией даже после восстановления веса. Что касается численности конкретных видов, Firmicutes были увеличены, а Bacteroidetes уменьшены в выборке Mack и коллег, и аналогичная тенденция была обнаружена в выборке Kleiman и коллег. Уменьшенное количество видов Roseburia было обнаружено в 2 исследуемых образцах [8,58], а увеличенное количество метаногенных архей Methanobrevibacter smithii было обнаружено в 3 образцах [8,57,58]. Было обнаружено, что последнее обратно коррелирует с индексом массы тела [57] и может представлять собой адаптивный механизм для увеличения использования энергии [8]. Относительное увеличение Firmicutes может в дальнейшем повысить проницаемость кишечника, поскольку они расщепляют главным образом белки, в том числе кишечный муцин. С другой стороны, розебурия питается углеводами и обычно производит бутират. Ранее было показано, что бутират снижает проницаемость кишечника [61] и воспаление [62]; таким образом, его отсутствие будет способствовать дальнейшему развитию этих явлений. Кроме того, Mack и его коллеги [8] и Morita и его коллеги [59] показали повышенный уровень жирных кислот с разветвленной цепью, продуктов ферментации расщепления белка, которые, как было показано, дополнительно поддерживают выработку пептида YY - желудочного пептида, который отрицательно влияет на аппетит и повышает уровень депрессии.
Микробиом человека быстро становится важной темой исследований соматических и психических заболеваний [4, 5, 35]. Влияние микробиома кишечника на потребление пищи, голод и сытость, желудочно-кишечную дисфункцию, нейрокогнитивная функцию, настроение и тревожность требуют дальнейших интенсивных исследований. Основополагающие патофизиологические механизмы, включая проницаемость кишечника, воспаление, аутоантитела, гормональные взаимодействия и ось кишечник-мозг, требуют глубокого изучения. Продольные исследования, касающиеся разнообразия микробиома и численности таксонов, должны составить карту изменений, вызванных голоданием, и потенциальной реабилитации или сохраняющихся отклонений у пациентов
с нервной анорексией. Кроме того, следует поставить под сомнение текущие схемы лечения пациентов с нервной анорексией, если схема не учитывает потенциальные взаимодействия с кишечным мик-робиомом. Пациенты с нервной анорексией часто едят вегетарианскую или веганскую диету с низким содержанием жиров и углеводов и высоким содержанием белка и клетчатки до начала терапии. После начала лечения эта картина резко меняется, потому что больничная еда в основном богата калориями и богата углеводами и жирами. Кроме того, пациенты, нуждающиеся в пероральных добавках или назогастральном питании, в основном получают продукты на основе коровьего молока. Было доказано, что пищевые продукты животного происхождения быстро изменяют численность отдельных видов микроорганизмов, если ранее соблюдалась вегетарианская диета, и могут увеличивать количество некоторых вызывающих воспаление бактерий [5]. Необходимы дальнейшие доклинические и клинические исследования влияния возобновления нормального питания на микробиом кишечника для оценки и совершенствования современных методов питания пациентов с нервной анорексией. Необходимо проводить интервенционные испытания с использованием психобиотиков («живые бактерии, которые при применении в достаточных количествах приносят пользу психическому здоровью» [35]), пребиотиков (пищевые волокна, способствующие росту этих положительных бактерий), пищевых добавок.
Микробиом и лечение нервной анорексии
Таким образом, микробиом-направленные вмешательства могут стать важным дополнением к современному лечению пациентов с нервной анорексией. Существует несколько различных механизмов, с помощью которых можно осуществлять эти вмешательства, а именно:
• Само питание;
• Пищевые добавки;
• Пробиотики (живые бактерии);
• Пребиотики (волокна, способствующие росту определенных бактерий);
• Препараты, влияющие на микробиом [62].
Терапевтические цели могут быть определены на разных уровнях взаимодействия микро-биом-хозяин у пациентов с нервной анорексией:
• Увеличение извлечения энергии из того же количества пищи, чтобы ускорить увеличение веса, не увеличивая объем пищи;
• Уменьшение проницаемости кишечника и, таким образом, предотвращение индукции антител и воспаления;
• Уменьшение тревожных и депрессивных симптомов и повышение когнитивной функции.
Литература
1. Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised estimâtes for the number of human and bacteria cells in the body. PLoS Biol 2016;14(8):e1002533.
2. Clavel T, Lagkouvardos I, Hiergeist A. Microbi-ome sequencing: challenges and opportunities for
molecular medicine. Expert Rev Mol Diagn 2016;16(7):795-805.
3. Neuman H, Debelius JW, Knight R, et al. Microbial endocrinology: the interplay between the microbi-ota and the endocrine system. FEMS Microbiol Rev 2015; 39(4):509-21.
4. Cryan JF, Dinan TG. Mind-altering microorganisms: the impact of the gut microbiota on brain and behaviour. Nat Rev Neurosci 2012;13(10):701-12.
5. Herpertz-Dahlmann B, Seitz J, Baines J. Food matters: how the microbiome and gut-brain interaction might impact the development and course of anorexia nervosa. Eur Child Adolesc Psychiatry 2017;26(9):1031-41.
6. Kleiman SC, Watson HJ, Bulik-Sullivan EC, et al. The intestinal microbiota in acute anorexia nervosa and during renourishment: relationship to depression, anxiety, and eating disorder psychopathology. Psy-chosom Med 2015;77(9):969.
7. Carr J, Kleiman SC, Bulik CM, et al. Can attention to the intestinal microbiota improve understanding and treatment of anorexia nervosa? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2016;10(5):565-9.
8. Mack I, Cuntz U, Gra'mer C, et al. Weight gain in anorexia nervosa does not ameliorate the faecal microbiota, branched chain fatty acid profiles, and gastrointestinal complaints. Sci Rep 2016;6:26752.
9. Ley RE, Ba'ckhed F, Turnbaugh P, et al. Obesity alters gut microbial ecology. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102(31):11070-5.
10. Ridaura VK, Faith JJ, Rey FE, et al. Gut micro-biota from twins discordant for obesity modulate metabolism in mice. Science 2013;341(6150):1241214.
11. Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature 2006;444(7122)
12. Mörkl S, Lackner S, Müller W, et al. Gut microbiota and body composition in anorexia nervosa inpatients in comparison to athletes, overweight, obese, and normal weight controls. Int J Eat Disord 2017;50(12):1421-31.
13. Million M, Angelakis E, Maraninchi M, et al. Correlation between body mass index and gut concentrations of Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium animalis, Methanobrevibacter smithii and Escherichia coli. Int J Obes (Lond) 2013;37(11):1460-6.
14. Smith MI, Yatsunenko T, Manary MJ, et al. Gut microbiomes of Malawian twin pairs discordant for kwashiorkor. Science 2013;339(6119):548-54.
15. Trehan I, Goldbach HS, LaGrone LN, et al. Antibiotics as part of the management of severe acute malnutrition. N Engl J Med 2013;368(5):425-35.
16. Tremaroli V, Karlsson F, Werling M, et al. Roux-en-Y gastric bypass and vertical banded gastroplasty induce long-term changes on the human gut microbiome contributing to fat mass regulation. Cell Metab 2015;22(2):228-38.
17. Marzola E, Nasser JA, Hashim SA, et al. Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: review of the literature and implications for treatment. BMC Psychiatry 2013; 13:290.
6
У
>
Ï3 Ö" X
tr rn А О ZI
m
т;
ZI
о
-С
m о т; О
О
З
ь о
-о О ГО Ö-Я
CO
c <
©
0
CS
CS
01
18. Wostmann B. Morphology and physiology, endocrinology and biochemistry. In: Wostmann BS, editor. Germfree and gnotobiotic animal models. Boca Raton (FL): CRC Press; 1996. p. 43-71.
19. Wikoff WR, Anfora AT, Liu J, et al. Metabo-lomics analysis reveals large effects of gut microflora on mammalian blood metabolites. Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106(10):3698-703.
20. Asano Y, Hiramoto T, Nishino R, et al. Critical role of gut microbiota in the production of biologically active, free catecholamines in the gut lumen of mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;303(11):G1288-95.
21. Roshchina V. Evolutionary considerations of neurotransmitters in microbial, plant, and animal cells. In: Lyte M, Fitzgerald P, editors. Microbial endocrinology: interkingdom signaling in infectious disease and health. New York: Springer; 2010. p. 1752.
22. Flores R, Shi J, Fuhrman B, et al. Fecal mi-crobial determinants of fecal and systemic estrogens and estrogen metabolites: a cross-sectional study. J Transl Med 2012;10:253.
23. Queipo-Ortun~o MI, Seoane LM, Murri M, et al. Gut microbiota composition in male rat models under different nutritional status and physical activity and its association with serum leptin and ghrelin levels. PLoS One 2013;8(5):e65465.
24. Grenham S, Clarke G, Cryan JF, et al. Brain-gut-microbe communication in health and disease. Front Physiol 2011;2:94.
25. Messaoudi M, Lalonde R, Violle N, et al. Assessment of psychotropic-like properties of a probi-otic formulation (Lactobacillus helveticus R0052 and bifidobacterium longum R0175) in rats and human subjects. Br J Nutr 2011;105(5):755-64.
26. Schorr M, Miller KK. The endocrine manifestations of anorexia nervosa: mechanisms and management. Nat Rev Endocrinol 2017;13(3):174-86.
27. Petra AI, Panagiotidou S, Stewart JM, et al. Spectrum of mast cell activation disorders. Expert Rev Clin Immunol 2014;10(6):729-39.
28. Vanuytsel T, van Wanrooy S, Vanheel H, et al. Psychological stress and
corticotropin-releasing hormone increase intestinal permeability in humans by a
mast cell-dependent mechanism. Gut 2014;63(8):1293-9.
29. Morkl S, Lackner S, Meinitzer A, et al. Pilot study: gut microbiome and intestinal barrier in anorexia nervosa. Fortschr Neurol Psychiatr 2018. https://doi.org/10. 1055/s-0043-123826 [in German].
30. Fasano A, Not T, Wang W, et al. Zonulin, a newly discovered modulator of intestinal permeability, and its expression in coeliac disease. Lancet Lond Engl 2000; 355(9214):1518-9.
31. Sturgeon C, Fasano A. Zonulin, a regulator of epithelial and endothelial barrier functions, and its involvement in chronic inflammatory diseases. Tissue Barriers 2016;4(4):e1251384.
32. Jesus P, Ouelaa W, Francois M, et al. Alteration of intestinal barrier function during activity-based anorexia in mice. Clin Nutr 2014;33(6):1046-53.
33. Monteleone P, Carratu' R, Cartenf M, et al. Intestinal permeability is decreased in anorexia nervosa. Mol Psychiatry 2004;9(1):76-80.
34. Kelly JR, Kennedy PJ, Cryan JF, et al. Breaking down the barriers: the gut microbiome, intestinal permeability and stress-related psychiatric disorders. Front Cell Neurosci 2015;9:392.
35. Dinan TG, Stanton C, Cryan JF. Psychobiotics: a novel class of psychotropic. Biol Psychiatry 2013;74(10):720-6.
36. Kelly JR, Minuto C, Cryan JF, et al. Cross talk: the microbiota and neurodevelopmental disorders. Front Neurosci 2017;11:490.
37. Bambury A, Sandhu K, Cryan JF, et al. Finding the needle in the haystack: systematic identification of psychobiotics. Br J Pharmacol 2017. https://doi.org/10. 1111/bph.14127.
38. Dalton B, Bartholdy S, Robinson L, et al. A meta-analysis of cytokine concentrations in eating disorders. J Psychiatr Res 2018;103:252-64.
39. Solmi M, Veronese N, Favaro A, et al. Inflammatory cytokines and anorexia nervosa: a meta-anal-ysis of cross-sectional and longitudinal studies. Psy-choneuroendocrinology 2015;51:237-52.
40. Belmonte L, Achamrah N, Nobis S, et al. A role for intestinal TLR4-driven inflammatory response during activity-based anorexia. Sci Rep 2016;6:35813.
41. Zhou W, Lv H, Li MX, et al. Protective effects of bifidobacteria on intestines in newborn rats with necrotizing enterocolitis and its regulation on TLR2 and TLR4. Genet Mol Res 2015;14(3):11505-14.
42. Dai C, Zheng C-Q, Meng F-J, et al. VSL#3 pro-biotics exerts the anti-inflammatory activity via PI3k/Akt and NF-kB pathway in rat model of DSS-induced colitis. Mol Cell Biochem 2013;374(1-2):1-11.
43. Raevuori A, Haukka J, Vaarala O, et al. The increased risk for autoimmune diseases in patients with eating disorders. PLoS One 2014;9(8):e104845.
44. Fetissov SO. Role of the gut microbiota in host appetite control: bacterial growth to animal feeding behaviour. Nat Rev Endocrinol 2017;13(1):11.
45. Tennoune N, Chan P, Breton J, et al. Bacterial ClpB heat-shock protein, an antigen-mimetic of the ano-rexigenic peptide alpha-MSH, at the origin of eating
disorders. Transl Psychiatry 2014;4:e458.
46. Francois M, Barde S, Legrand R, et al. High-fat diet increases ghrelin-expressing cells in stomach, contributing to obesity. Nutrition 2016;32(6):709-15.
47. Breton J, Legrand R, Akkermann K, et al. Elevated plasma concentrations of bacterial ClpB protein in patients with eating disorders. Int J Eat Disord 2016;49(8): 805-8.
48. Santoro A, Ostan R, Candela M, et al. Gut mi-crobiota changes in the extreme decades of human life: a focus on centenarians. Cell Mol Life Sci 2018;75(1): 129-48.
49. Luczynski P, McVey Neufeld K-A, Oriach CS, et al. Growing up in a bubble: using germ-free animals to assess the influence of the gut microbiota on brain and behavior. Int J Neuropsychopharmacol 2016;19(8). https://doi.org/10.1007/ s00018-017-2674-y.
50. Sherwin E, Rea K, Dinan TG, et al. A gut (mi-crobiome) feeling about the brain. Curr Opin Gastroenterol 2016;32(2):96-102.
51. Zwipp J, Hass J, Schober I, et al. Serum brain-derived neurotrophic factor and cognitive functioning in underweight, weight-recovered and partially weightrecovered females with anorexia nervosa. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2014;54:163-9.
52. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent eating disorders: update on definitions, symptomatology, epidemiology, and comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2015;24(1):177-96.
53. Seitz J, Herpertz-Dahlmann B, Konrad K. Brain morphological changes in adolescent and adult patients with anorexia nervosa. J Neural Transm 2016;123(8): 949-59.
54. Seitz J, Walter M, Mainz V, et al. Brain volume reduction predicts weight development in adolescent patients with anorexia nervosa. J Psychiatr Res 2015;68:228-37.
55. Paulukat L, Frintrop L, Liesbrock J, et al. Memory impairment is associated with the loss of regular oestrous cycle and plasma oestradiol levels in an activitybased anorexia animal model. World J Biol Psychiatry 2016;17(4):274-84.
56. Möhle L, Mattei D, Heimesaat MM, et al. Ly6Chi monocytes provide a link between antibiotic-induced changes in gut microbiota and adult hippocampal neurogenesis. Cell Rep 2016;15(9):1945-56.
57. Armougom F, Henry M, Vialettes B, et al. Monitoring bacterial community of human gut microbiota reveals an increase in Lactobacillus in obese patients and Methanogens in anorexic patients. PLoS One 2009;4(9):e7125.
58. Borgo F, Riva A, Benetti A, et al. Microbiota in anorexia nervosa: the triangle between bacterial species, metabolites and psychological tests. PLoS One 2017; 12(6):e0179739.
59. Morita C, Tsuji H, Hata T, et al. Gut dysbiosis in patients with anorexia nervosa. PLoS One 2015;10(12):e0145274.
60. Kleiman SC, Glenny EM, Bulik-Sullivan EC, et al. Daily changes in composition and diversity of the intestinal microbiota in patients with anorexia nervosa: a series of three cases. Eur Eat Disord Rev 2017;25(5):423-7.
61. Mack I, Penders J, Cook J, et al. Is the impact of starvation on the gut microbiota specific or unspe-cific to anorexia nervosa? A narrative review based on a systematic literature search. Curr Neurophar-macol 2018;16(8):1131-49.
62. Seitz J, Baines J, Herpertz-Dahlmann B. Mi-crobiome and inflammation in eating disorders. In: Hebebrand J, Herpertz-Dahlmann B, editors. Eating disorders and obesity in childhood and adolescence. Philadelphia: Elsevier; in press.
63. Lebedev А.А., Voevodin E.E., Andreeva L.I., Russanovsky V.V., Pavlenko V.P., Streltsov V.F., Shabanov P.D. Reinforcing properties of neuropeptides administered into the extended amygdala of chronically alcoholized rats // European Neuropsy-chopharmacology. 2005. Т. 15. № S2. С. S294
The Microbiome and Eating Disorders Magomedgadzhiev Sh.A., Shulaeva A.A. Pepelyaev A.V., Nevezhina A.Yu., Kibirev M.V.
First St. Petersburg State Medical University acad. I.P. Pavlova The human gut microbiome is involved in host metabolism and weight regulation, host protection and immune system development, and gut-brain interaction. Patients with anorexia nervosa (AN) show notable changes in their microbiome, for example, reduced diversity and taxa abundance. AN-related changes in microbiome could increase gut permeability, inflammation, and autoantibody formation. Reduced microbiome diversity in AN may be associated with depressive, anxious, and eating disorder symptoms. Microbiome-directed therapies, for example, using nutritional interventions or psychobiotics, could offer additional treatment strategies. Keywords: microbiome, anorexia nervosa, inflammation, gut permeability, autoantibodies, gut-brain interaction, psychobiotics, nutrition. References
1. Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised estimates for the number of
human and bacteria cells in the body. PLoS Biol 2016;14(8):e1002533.
2. Clavel T, Lagkouvardos I, Hiergeist A. Microbiome sequencing:
challenges and opportunities for molecular medicine. Expert Rev Mol Diagn 2016;16(7):795-805.
3. Neuman H, Debelius JW, Knight R, et al. Microbial endocrinology:
the interplay between the microbiota and the endocrine system. FEMS Microbiol Rev 2015; 39(4):509-21.
4. Cryan JF, Dinan TG. Mind-altering microorganisms: the impact of
the gut microbiota on brain and behaviour. Nat Rev Neurosci 2012;13(10):701-12.
5. Herpertz-Dahlmann B, Seitz J, Baines J. Food matters: how the
microbiome and gut-brain interaction might impact the development and course of anorexia nervosa. Eur Child Adolesc Psychiatry 2017;26(9):1031-41.
6. Kleiman SC, Watson HJ, Bulik-Sullivan EC, et al. The intestinal
microbiota in acute anorexia nervosa and during renourishment: relationship to depression, anxiety, and eating disorder psycho-pathology. Psychosom Med 2015;77(9):969.
7. Carr J, Kleiman SC, Bulik CM, et al. Can attention to the intestinal
microbiota improve understanding and treatment of anorexia nervosa? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2016;10(5):565-9.
8. Mack I, Cuntz U, Gra'mer C, et al. Weight gain in anorexia ner-
vosa does not ameliorate the faecal microbiota, branched chain fatty acid profiles, and gastrointestinal complaints. Sci Rep 2016;6:26752.
9. Ley RE, Ba'ckhed F, Turnbaugh P, et al. Obesity alters gut micro-
bial ecology. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102(31):11070-5.
10. Ridaura VK, Faith JJ, Rey FE, et al. Gut microbiota from twins discordant for obesity modulate metabolism in mice. Science 2013;341(6150):1241214.
11. Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature 2006;444(7122): 1027-31.
12. Mörkl S, Lackner S, Müller W, et al. Gut microbiota and body composition in anorexia nervosa inpatients in comparison to athletes, overweight, obese, and normal weight controls. Int J Eat Disord 2017;50(12):1421-31.
13. Million M, Angelakis E, Maraninchi M, et al. Correlation between body mass index and gut concentrations of Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium animalis, Methanobrevibacter smithii and Esch-erichia coli. Int J Obes (Lond) 2013;37(11 ):1460-6.
14. Smith MI, Yatsunenko T, Manary MJ, et al. Gut microbiomes of Malawian twin pairs discordant for kwashiorkor. Science 2013;339(6119):548-54.
15. Trehan I, Goldbach HS, LaGrone LN, et al. Antibiotics as part of the management of severe acute malnutrition. N Engl J Med 2013;368(5):425-35.
16. Tremaroli V, Karlsson F, Werling M, et al. Roux-en-Y gastric bypass and vertical banded gastroplasty induce long-term changes on the human gut microbiome contributing to fat mass regulation. Cell Metab 2015;22(2):228-38.
17. Marzola E, Nasser JA, Hashim SA, et al. Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: review of the literature and implications for treatment. BMC Psychiatry 2013; 13:290.
18. Wostmann B. Morphology and physiology, endocrinology and biochemistry. In: Wostmann BS, editor. Germfree and gnotobiotic animal models. Boca Raton (FL): CRC Press; 1996. p. 43-71.
6
У
>
Ï3 Ö" X
tr rn А О D m т;
о
-С
m о т; О
О u ь о
-о О ГО Ö-Я
CO
c <
e
0
CS
CS
01
19. Wikoff WR, Anfora AT, Liu J, et al. Metabolomics analysis reveals large effects of gut microflora on mammalian blood metabolites. Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106(10):3698-703.
20. Asano Y, Hiramoto T, Nishino R, et al. Critical role of gut microbiota in the production of biologically active, free catecholamines in the gut lumen of mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;303(11):G1288-95.
21. Roshchina V. Evolutionary considerations of neurotransmitters in microbial, plant, and animal cells. In: Lyte M, Fitzgerald P, editors. Microbial endocrinology: interkingdom signaling in infectious disease and health. New York: Springer; 2010. p. 1752.
22. Flores R, Shi J, Fuhrman B, et al. Fecal microbial determinants of fecal and systemic estrogens and estrogen metabolites: a cross-sectional study. J Transl Med 2012;10:253.
23. Queipo-Ortun'o MI, Seoane LM, Murri M, et al. Gut microbiota composition in male rat models under different nutritional status and physical activity and its association with serum leptin and ghrelin levels. PLoS One 2013;8(5):e65465.
24. Grenham S, Clarke G, Cryan JF, et al. Brain-gut-microbe communication in health and disease.
25. Messaoudi M, Lalonde R, Violle N, et al. Assessment of psy-chotropic-like properties of a probiotic formulation (Lactobacillus helveticus R0052 and bifidobacterium longum R0175) in rats and human subjects. Br J Nutr 2011;105(5):755-64.
26. Schorr M, Miller KK. The endocrine manifestations of anorexia nervosa: mechanisms and management. Nat Rev Endocrinol 2017;13(3):174-86.
27. Petra AI, Panagiotidou S, Stewart JM, et al. Spectrum of mast cell activation disorders. Expert Rev Clin Immunol 2014;10(6):729-39.
28. Vanuytsel T, van Wanrooy S, Vanheel H, et al. Psychological stress and corticotropin-releasing hormone increase intestinal permeability in humans by a mast cell-dependent mechanism. Gut 2014;63(8):1293-9.
29. Mörkl S, Lackner S, Meinitzer A, et al. Pilot study: gut microbi-ome and intestinal barrier in anorexia nervosa. Fortschr Neurol Psychiatr 2018. https://doi.org/10. 1055/s-0043-123826 [in German].
30. Fasano A, Not T, Wang W, et al. Zonulin, a newly discovered modulator of intestinal permeability, and its expression in coe-liac disease. Lancet Lond Engl 2000; 355(9214):1518-9.
31. Sturgeon C, Fasano A. Zonulin, a regulator of epithelial and endothelial barrier functions, and its involvement in chronic inflammatory diseases. Tissue Barriers 2016;4(4):e1251384.
32. Jesus P, Ouelaa W, Francois M, et al. Alteration of intestinal barrier function during activity-based anorexia in mice. Clin Nutr 2014;33(6):1046-53.
33. Monteleone P, Carratu' R, Carteni' M, et al. Intestinal permeability is decreased in anorexia nervosa. Mol Psychiatry 2004;9(1):76-80.
34. Kelly JR, Kennedy PJ, Cryan JF, et al. Breaking down the barriers: the gut microbiome, intestinal permeability and stress-related psychiatric disorders. Front Cell Neurosci
35. Dinan TG, Stanton C, Cryan JF. Psychobiotics: a novel class of psychotropic. Biol Psychiatry 2013;74(10):720-6.
36. Kelly JR, Minuto C, Cryan JF, et al. Cross talk: the microbiota and neurodevelopmental disorders. Front Neurosci
37. Bambury A, Sandhu K, Cryan JF, et al. Finding the needle in the haystack: systematic identification of psychobiotics. Br J Pharmacol 2017. https://doi.org/10. 1111/bph.14127.
38. Dalton B, Bartholdy S, Robinson L, et al. A meta-analysis of cytokine concentrations in eating disorders. J Psychiatr Res 2018;103:252-64.
39. Solmi M, Veronese N, Favaro A, et al. Inflammatory cytokines and anorexia nervosa: a meta-analysis of cross-sectional and longitudinal studies. Psychoneuroendocrinology 2015;51:237-52.
40. Belmonte L, Achamrah N, Nobis S, et al. A role for intestinal TLR4-driven inflammatory response during activity-based anorexia. Sci Rep 2016;6:35813.
41. Zhou W, Lv H, Li MX, et al. Protective effects of bifidobacteria on intestines in newborn rats with necrotizing enterocolitis and its regulation on TLR2 and TLR4. Genet Mol Res 2015;14(3):11505-14.
42. Dai C, Zheng C-Q, Meng F-J, et al. VSL#3 probiotics exerts the anti-inflammatory activity via PI3k/Akt and NF-kB pathway
in rat model of DSS-induced colitis. Mol Cell Biochem 2013;374(1-2):1-11.
43. Raevuori A, Haukka J, Vaarala O, et al. The increased risk for autoimmune diseases in patients with eating disorders. PLoS One 2014;9(8):e104845.
44. Fetissov SO. Role of the gut microbiota in host appetite control: bacterial growth to animal feeding behaviour. Nat Rev Endo-crinol 2017;13(1):11.
45. Tennoune N, Chan P, Breton J, et al. Bacterial ClpB heat-shock protein, an antigen-mimetic of the anorexigenic peptide alpha-MSH, at the origin of eating
disorders. Transl Psychiatry 2014;4:e458.
46. Francois M, Barde S, Legrand R, et al. High-fat diet increases ghrelin-expressing cells in stomach, contributing to obesity. Nutrition 2016;32(6):709-15.
47. Breton J, Legrand R, Akkermann K, et al. Elevated plasma concentrations of bacterial ClpB protein in patients with eating disorders. Int J Eat Disord 2016;49(8): 805-8.
48. Santoro A, Ostan R, Candela M, et al. Gut microbiota changes in the extreme decades of human life: a focus on centenarians. Cell Mol Life Sci 2018;75(1): 129-48.
49. Luczynski P, McVey Neufeld K-A, Oriach CS, et al. Growing up in a bubble: using germ-free animals to assess the influence of the gut microbiota on brain and behavior. Int J Neuropsycho-pharmacol 2016;19(8). https://doi.org/10.1007/
50. Sherwin E, Rea K, Dinan TG, et al. A gut (microbiome) feeling about the brain. Curr Opin Gastroenterol 2016;32(2):96-102.
51. Zwipp J, Hass J, Schober I, et al. Serum brain-derived neurotrophic factor and cognitive functioning in underweight, weight-recovered and partially weightrecovered females with anorexia nervosa. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2014;54:163-9.
52. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent eating disorders: update on definitions, symptomatology, epidemiology, and comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2015;24(1):177-96.
53. Seitz J, Herpertz-Dahlmann B, Konrad K. Brain morphological changes in adolescent and adult patients with anorexia nervosa. J Neural Transm 2016;123(8): 949-59.
54. Seitz J, Walter M, Mainz V, et al. Brain volume reduction predicts weight development in adolescent patients with anorexia nervosa. J Psychiatr Res 2015;68:228-37.
55. Paulukat L, Frintrop L, Liesbrock J, et al. Memory impairment is associated with the loss of regular oestrous cycle and plasma oestradiol levels in an activitybased anorexia animal model. World J Biol Psychiatry 2016;17(4):274-84.
56. Möhle L, Mattei D, Heimesaat MM, et al. Ly6Chi monocytes provide a link between antibiotic-induced changes in gut microbiota and adult hippocampal neurogenesis. Cell Rep 2016;15(9):1945-56.
57. Armougom F, Henry M, Vialettes B, et al. Monitoring bacterial community of human gut microbiota reveals an increase in Lac-tobacillus in obese patients and Methanogens in anorexic patients. PLoS One 2009;4(9):e7125.
58. Borgo F, Riva A, Benetti A, et al. Microbiota in anorexia nervosa: the triangle between bacterial species, metabolites and psychological tests. PLoS One 2017; 12(6):e0179739.
59. Morita C, Tsuji H, Hata T, et al. Gut dysbiosis in patients with anorexia nervosa. PLoS One 2015;10(12):e0145274.
60. Kleiman SC, Glenny EM, Bulik-Sullivan EC, et al. Daily changes in composition and diversity of the intestinal microbiota in patients with anorexia nervosa: a series of three cases. Eur Eat Disord Rev 2017;25(5):423-7.
61. Mack I, Penders J, Cook J, et al. Is the impact of starvation on the gut microbiota specific or unspecific to anorexia nervosa? A narrative review based on a systematic literature search. Curr Neuropharmacol 2018;16(8):1131-49.
62. Seitz J, Baines J, Herpertz-Dahlmann B. Microbiome and inflammation in eating disorders. In: Hebebrand J, Herpertz-Dahlmann B, editors. Eating disorders and obesity in childhood and adolescence. Philadelphia: Elsevier; in press.
63. Lebedev A.A., Voevodin E.E., Andreeva L.I., Russanovsky V.V., Pavlenko V.P., Streltsov V.F., Shabanov P.D. Reinforcing properties of neuropeptides administered into the extended amygdala of chronically alcoholized rats // European Neuropsycho-pharmacology. 2005. V. 15. No. S2. S. S294
