CC BY
36
© Л.Г. Карпенко, О.Г. Новикова, М.С. Герасимова, 2016
УДК 614.2: 616-093/-098
микробиологическое обеспечение эпидемиологического надзора в ркод мз рт
л.Г. карпенко, о.Г. Новикова, М.с. Герасимова
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
MICROBIOLOGICAL EPIDEMIOLOGICAL sURVEILLANCE sOFTwARE IN THE TATARSTAN CANCER CENTER
L.G. Karpenko, o.G. Novikova, M.S. Gerasimova
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Карпенко Луиза Гайнутдиновна — заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» М3 РТ
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-02, e-mail: Luiza.Karpenko@tatar.ru
Karpenko L.G. — deputy chief physician at the medical unit of the Tatarstan Cancer Center
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-26-02, e-mail: Luiza.Karpenko@tatar.ru
реферат. В Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ ежегодно проводится мониторинг микробного пейзажа госпитальной среды c целью обеспечения инфекционного контроля, организации эпидемиологического надзора, создания базы данных возбудителей, циркулирующих в больничной среде.
С этой целью, за 3 прошедших года, проведено 6183 бактериологических исследований проб, поступивших от пациентов, и 16061 санитарно-бактериологических проб. Проведен анализ структуры послеоперационных осложнений, расшифрована этиологическая структура микробного пейзажа стационара, рассчитан коэффициент разнообразия микробных штаммов, циркулирующих в стационаре. Сделаны выводы, на основании которых будут организованы мероприятия, направленные на улучшение микробиологического фона и качества противоэпидемических мероприятий в диспансере. Ключевые слова: микробиологический мониторинг, бактериологические исследования, этиологическая расшифровка, микробный пейзаж, онкологические больные.
Abstract. Each year epidemiological monitoring of hospital microflora is performed in Tatarstan Cancer Center. It is done to ensure infection control, organize epidemiological control, create a database of causative agents that are circulating in hospital flora. During past 3 years we've performed 6183 bacteriological examinations of tests from patients and 16061 hospital-bacteriological tests. We've carried out analysis of the structure of postoperative complications, deciphered ethiological structure of hospital microflora, calculated coefficient of microflora diversity. Due to the results of analysis we are going to arrange special actions to improve microflora and the quality of antiepidemic events in Tatarstan Cancer Center
Key words: epidemiological monitoring, bacteriological examinations, ethiological deciphering, microflora, cancer patients.
Введение
Одним из основных направлений государственной политики в Российской Федерации является охрана здоровья населения. Это один из важнейших факторов национальной безопасности, в котором особое значение имеет обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды.
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения,
негативных последствий для здоровья пациентов и персонала медицинских организаций.
Интенсивное развитие высокотехнологичных, ин-вазивных методов лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов и лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.
Больничная среда представляет собой сложную динамическую пульсирующую искусственную эколо-
гическую систему, что требует непрерывной и адекватной ее оценки. Для объективной оценки состояния госпитальной экосистемы проводится микробиологический мониторинг, основными целями и задачами которого являются:
1. Обязательное перманентное микробиологическое обеспечение системы эпидемиологического надзора за ИСМП;
2. Этиологическая расшифровка ИСМП у пациентов и медицинского персонала, внутривидовая идентификация возбудителей ИСМП;
3. Исследование объектов больничной среды;
4. Определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антимикробным средствам;
5. Создание и ведение баз данных о возбудителях ИСМП;
1(23)'201б
6. Эффективный контроль качества микробиологических исследований в РКОД МЗ РТ
Материалы и методы
В Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ микробиологическое обеспечение эпидемиологического надзора осуществляется на всех уровнях лечебно-диагностического процесса.
В соответствиес требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» при организации клинических и санитарно-бактериологических исследований в медицинских учреждениях, должны преобладать исследования по клиническим показаниям. Это требование явилось основой для начала проведения мониторинга за цир-
30%
□ Пов ерх но стны е ин фекци и ■ Глу б окне и нфе кции
□ Инф. дых.путей □ Инф. полости или оггэна
Рис. 1. Структура послеоперационных осложнений за 2012-2014 гг.
Таблица 1. Количество прооперированных пациентов, обследованных бактериологически за 2012-2014 гг.
Год Кол-во прооперированных больных Кол-во бактериологических проб %
2012 13540 2062 15,2
2013 15682 1915 12,2
2014 13628 2206 16,1
Таблица 2. Динамика бактериологического подтверждения послеоперационных осложнений за 2012-2014 гг.
Нозология 2012 2013 2014 Всего
Всего Бак. подтв. Всего Бак. подтв. Всего Бак. подтв.
Перитонит 12 3 11 5 7 2 30 10
Воспаление п/о раны, п/о инфильтрат, флегмона, расхождение краем п/о ран 25 10 30 6 6 6 61 22
Абсцесс 2 1 2 2 2 1 6 4
Пневмония, плеврит, эмпиема плевры, бронхит 11 6 4 3 16 9 31 18
Свищ 13 1 11 2 9 3 33 6
Несостоятельность анастомоза 7 4 6 2 9 7 22 13
Сепсис - - 2 1 1 1 3 2
Медиастенит - - 2 1 2 1
П/о панкреатит - - 2 1 - - 2 1
Всего 70 25 68 22 52 30 190 77
70 60 £0 40
30 20
10 -Н 0
—
—1
1 1
1 Пи 1 ■ 1---
У" /
-■о?
к®
4Г
Г
О
^ У У
л®
4<г
□ всего
| бакподгЕ.
Рис. 2. Динамика бактериологического подтверждения послеоперационных осложнений за 2012-2014 гг.
куляцией микрофлоры среди пациентов с онкологическими патологиями и микрофлоры госпитальной среды диспансера.
За период 2012-2014 гг. количество прооперированных онкологических больных, обследованных бактериологически, увеличилось на 6%, а в сравнении с 2013 годом — на 15%.
При проведении мониторинга за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, пу-
тем экспертного анализа 1500 историй болезней онкологических больных хирургического профиля установлено, что в РКОД МЗ РТ за последние 3 года было выявлено 190 случаев послеоперационных осложнений, в структуре которых преобладали поверхностные инфекции, их доля составила 32% от общего числа послеоперационных осложнений, глубокие инфекции — 30%, инфекции дыхательных путей — 17%, инфекции полости или органа — 21%.
Таблица 3. Количество проб взятых от больных
Год Моча (абс.) Мокрота (абс.) Раны (абс.) Выпот (абс.) Кровь (абс.)
2012 640 165 338 97 205
2013 539 170 428 154 268
2014 566 189 671 153 200
Всего 1745 524 1437 404 673
рис. 3. Структура бактериологических исследований за 2012-2014 гг.
Из приведенных данных видно, что бактериологическое подтверждение инфекционной составляющей за 3 последних года в целом по диспансеру увеличилось на 20%, в том числе при перитонитах — на 12%, при воспалениях послеоперационных ран — с 40 до 100%, при абсцессах — на уровне 50%, при заболеваниях дыхательной системы — на 4%, при свищах различной локализации — в 3 раза.
Учитывая структуру послеоперационных осложнений, наибольшее количество проб для бактериологических исследований было взято с поверхностей ран (1437), проб мочи (1745), мокроты (524), выпоты (404), кровь (673).
Микробный фон стационара представлен разнообразной микрофлорой. От больных за период 2012-2014 гг. было выделено 5511 штаммов микро-
организмов, при этом преобладающей является д «-» микрофлора, которая составила 2822 штамма, или 51% от общего числа выделенных штаммов; д «+» микрофлора составила 1970 штаммов, или 35,7%; грибов выделено 580 штаммов, или 10,5%; прочих культур — 146 штаммов (2,6%), анаэробов — 17 культур, или 0,3%.
Приведенные в таблице данные позволили сделать выводы об отсутствии в диспансере госпитального штамма — чистой культуры микроорганизма, изолированной от пациентов, медицинского персонала или внешней среды, обладающего фено- и генотипи-ческими характеристиками, идентичными таковым выявленной популяции госпитальных микроорганизмов. Коэффициент разнообразия равный 1, свидетельствует о том, что госпитальный штамм в данной больничной среде сформирован.
1(23)'2016
□ Синегнойная палсчка ■ Аци нетт) б а кге р □ С те н отро ф о мо на с ма льт.
□ Др. НФ ГО Б ■ Кпебсгелла пнеемсние □ Др егкп
■ С ер р а ция □ Энтеробактер ■ Кишечная палсчка
■ П реггей □ Другие БГКП □ Э нгеро ко кк ф е ка л.
■ энтерококку ециум ■ Э пи дерм а ль ны й ста ф ил о ко кк ■ Грибы
■ Прочие □ Ал аэробы
рис. 4. Этиологическая структура микробного пейзажа ГАУЗ РКОД МЗ РТ за 2012-2014 гг.
В течение ряда лет преобладающей микрофлорой, выделенной от больных, в РКОД является д «-» микрофлора, которая представлена в основном следующими видами микроорганизмов: клебсиелла пневмоние (10,2%), синегнойная палочка (6,5%), ацинетобактер (5,06%), стенотрофомонас (2,1%), кишечная палочка (13%), энтеробактер (3,3%), серрация (2,2%).
Из д «+» микрофолоры наибольшее значение в развитии инфекционного процесса имеют следующие микроорганизмы: энтерококк фекалис (18,5%), патогенный стафилококк (7,5%), энтерококк фециум (4,25%).
Учитывая иммуносупрессивный статус онкологических больных, из клинического материала от больных часто высеваются грибы, количество выделенных штаммов грибов увеличилось в 2014 г. в сравнении с 2013 г. на 20%.
Преобладающей д «-» микрофлорой, высевающейся из мочи от больных, является синегнойная палочка, клебсиелла пневмоние, кишечная палочка, из д «+» — энтерококк фекалис.
Та же самая картина имеет место быть и при анализе бактериологической структуры микрофлоры, высеваемой с поверхностей ран.
При инфекциях дыхательных путей преобладающей высеваемой микрофлорой является ацинетобактер, клебсиелла пневмоние, патогенный стафилококк.
Основными микробиологическими анализами, не отвечающими гигиеническим нормативам и характеризующими качество проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий, явились смывы с предметов, поверхностей окружающей больничной среды, однако данная тенденция улучшилась в 2014 году в сравнении с 2012 годом. Так, количество неудовлетворительных смывов с поверхностей окружающей среды уменьшилось в 1,2 раза, количество нестандартных проб в смывах с рук не изменилось, незначительно уменьшилось количество нестандартных проб со спец. одежды персонала.
Санитарно-показательным микроорганизмом, высеваемым с поверхностей, спец. одежды персонала является патогенный стафилококк, из грамм «-» микрофлоры — энтеробактерии (клебсиелла пневмоние, серрция, энтеробактер), а также синег-нойная палочка и ацинетобактер.
Таблица 4. Этиологическая расшифровка микробного пейзажа стационара за 2012-2014 гг.
Вид микроорганизма 2012 2013 2014 Коэффициент разнообразия (индекс разнообразия штаммов)
Синегнойная палочка 132 133 195 0,07
Ацинетобактер 103 82 94 0,05
Стенотрофомонас мальт. 35 34 45 0,02
Др. НФ ГОБ 29 36 26 -
Клебсиелла пневмоние 174 165 225 0,1
Др БГКП 6 9 13 -
Серрация 35 35 55 0,02
Энтеробактер 58 39 88 0,03
Кишечная палочка 218 194 281 0,1
Протей 19 22 36 0,01
Другие БГКП 71 23 82
Энтерококк фекал. 319 315 385 0,2
Энтерококк фециум 58 89 87 0,04
Стрептококки 43 30 48
Потогенный стафилококк 129 100 189 0,08
Эпидермальный стафилококк 129 80 90 -
Моракселла 3 3 -
Гемофилы 3 4 12 -
Грибы 195 175 210 -
Анаэробы 5 4 8 -
Всего 1764 1569 2178 5511
Таблица 5. Количество неудовлетворительных санитарно-бактериологических показателей за 2012-2014 гг.
Факторы 2012 2013 2014 Всего
Грам+ (абс.) Грам- Грам+ Грам- Грам+ Грам- Грам+ Грам-
Спец. одежда 2 8 18 11 2 5 22 24
Руки 7 2 15 4 6 3 28 9
Окр. среда 14 70 20 81 10 48 44 199
Всего 23 80 53 96 19 65 94 232
Выводы
1. Постоянно увеличивающееся количество бактериологических исследований материала, поступающего от пациентов РКОД МЗ РТ, позволяет достоверно оценить микробный фон стационара.
2. Сам факт выделения микроорганизмов из больничной среды и от медицинского персонала
не является индикатором истинной эпидемиологической ситуации. Наибольшую значимость имеют культуры, выделенные от пациентов.
3. В структуре послеоперационных осложнений основная доля приходится на поверхностные инфекции — 32%, и глубокие инфекции — 30%.
4. При этиологической расшифровке достаточно большая часть послеоперационных осложнений остается нерасшифрованной.
1(23)'2016
Рис. 5. Динамика персистирования основных возбудителей в стационаре за 2012-2014 гг.
Окр.средз Руки рс. Спец.эдЕвда
□ Гра^+ фпсрэ ■ Г рак*-флсрэ
0%
а % 1С к 2а % за % 40 % 5С % 50 % 7П % ВС % М % 10
Рис. 6. Сравнительная характеристика факторов передачи ВБИ за 2012-2014 гг.
5. Микробный пейзаж РКОД МЗ РТ представлен разнообразной микрофлорой, данных за формирование госпитального штамма на сегодняшний день нет.
Литература
1. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
2. Брусина Е.Б. Теоретические, методологические и организационные основы эпидемиологического
надзора за ГГСИ в хирургии (эпидемиологические, клинические и микробиологические исследования) ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава». — Омск, 1996. — С. 32.
3. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Международное общество по инфекционным болезням (^Ю). — 2003. — С. 13-15.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — С. 33.
