CC BY
20
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 579.233:725.51.066:616-089.5-039.72-053.2(477.64-25) ДАВЫДОВА А.Г.
Запорожский государственный медицинский университет
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕЙЗАЖ ДЕТСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Резюме. В статье приведены результаты микробиологического мониторинга в детском отделении интенсивной терапии в течение 6 месяцев 2010 года. Выявлено, что при поступлении детей в отделение в мазках и смывах из дыхательных путей преобладает грамположительная микрофлора, чувствительная к большинству современных антибактериальных препаратов. При длительном пребывании детей в отделении чаще всего определялись Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., чувствительные преимущественно к аминогликозидам.
Ключевые слова: отделение интенсивной терапии, дети, микроорганизмы, антибактериальные препараты.
Несмотря на значительные успехи клинической микробиологии, этиотропная терапия, по крайней мере на начальном этапе, остается эмпирической и, вероятно, будет таковой в обозримом будущем. Основой режимов эмпирической терапии являются данные о природной чувствительности к антибактериальным препаратам наиболее вероятных возбудителей. Однако проблема значительно осложняется распространением как во внебольничных, так и особенно в госпитальных условиях приобретенной резистентности [8]. Особенно это касается отделений анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ), сотрудникам которых ежедневно приходится сталкиваться с проблемой лечения инфекций, прежде всего нозокомиальных, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, когда своевременная диагностика и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия играют ключевую роль для спасения жизни больного [3]. Проблема появления и распространения антибиотикорезистентных возбудителей определяет необходимость поиска и разработки новых высокоэффективных антимикробных препаратов, способных преодолевать разнообразные механизмы резистентности у различных видов микроорганизмов [9].
Другим путем оптимизации лечения и сдерживания распространения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов является использование метода ротации антибактериальных препаратов в ОАИТ. Циклическая или плановая ротация антибиотиков — это периодическая замена режимов стартовой эмпирической терапии инфекций в ОАИТ. Ротация антибиотиков основана на концепции, заключающейся в том, что временное изъятие отдельных групп антибактериальных препаратов из клинической практики позволит сдерживать антибиотикорезистентность в отделении за счет элиминирования резистентных клонов. При этом антибиотики для замены должны быть из другой группы и преодолевать предшествующий механизм резистентности [4, 8]. Второй путь более выгоден с экономической
точки зрения, однако для его реализации необходимы эпидемиологические данные о распространенности и антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей инфекций определенной локализации у пациентов в каждом отделении или хотя бы в стационаре [3].
Цель работы — оптимизировать тактику назначения антимикробной терапии на основании изучения микробиологического пейзажа и исследования анти-биотикорезистентности микрофлоры в детском ОАИТ г. Запорожья.
Материалы и методы исследования
В течение 6 месяцев анализировались данные анти-биотикограмм посевов из верхних дыхательных путей при поступлении детей в ОАИТ и при длительном их пребывании в отделении, а также данные о наиболее часто применяемых в отделении антибактериальных препаратах. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Microsoft Excel и StatSoft 6.
При поступлении в ОАИТ у детей исследовалась микрофлора верхних дыхательных путей. Помимо сапрофитной микрофлоры, из верхних дыхательных путей было выделено 54 микроорганизма. Как и следовало ожидать [9], преобладала грамположительная микрофлора — 76 %. Наиболее часто определялись пневмококки, затем — золотистый стафилококк, на третьем месте по частоте встречаемости была гемофильная палочка (рис. 1).
При исследовании чувствительности указанной микрофлоры к антибактериальным препаратам выявлена низкая чувствительность к оксациллину и цефазоли-ну. Среди цефалоспоринов 3-го поколения наибольшая чувствительность наблюдалась к цефоперазону, наименьшая — к цефтазидиму (70 %). К защищенным пенициллинам, гликопептидам и линкозаминам чувствительность была в пределах 85—87 %, несколько ниже — к макролидам (81 %). Определяли чувствитель-
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
ность фторхинолонов к офлоксацину, которая составила 80 %. К оксазолидинонам и аминогликозидам были чувствительны все выделенные штаммы (рис. 2).
При длительном (более 7 дней) пребывании детей в ОАИТ производились повторные посевы из верхних дыхательных путей с целью определения нозокоми-альной микрофлоры и ее чувствительности к наиболее часто применяемым антибиотикам. При исследовании посевов из верхних дыхательных путей и трахеи было выделено 55 микроорганизмов. Обратило на себя внимание значительное преобладание грамотрицательной флоры над грамположительной — 65,3 и 34,7 % соответственно. На первом месте по частоте встречаемости была синегнойная палочка, на втором — микроорганизмы семейства Acinetobacter, что в целом согласуется с данными, полученными в аналогичных исследованиях в ОАИТ России и других стран [6, 7, 9, 10], на третьем — гемолитические штаммы стафилококка. В 10 % случаев определялись грибы рода Candida (рис. 3). В 3,6 % случаев высеяны микроорганизмы рода Flavobacterium (Chryseobacterium), входящие наряду с Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. в группу не-ферментирующих грамотрицательных бактерий, явля-
ющиеся нозокомиальной микрофлорой, обладающие природной устойчивостью ко многим антибиотикам и вызывающие развитие инфекций преимущественно у иммунокомпрометированнных пациентов [1]. Госпитальные штаммы Klebsiella pneumoniae выделены в 3,6 % случаев, золотистого стафилококка — в 2 раза реже.
При исследовании чувствительности нозокоми-альной микрофлоры к антибактериальным препаратам выявлено, что грамположительная флора обладала высокой чувствительностью к ванкомицину (100 %) и линезолиду (100 %) и низкой — к оксациллину (25 %), макролидам (33,3 %) и линкомицину (50 %). Чувствительность грамотрицательной микрофлоры к этим препаратам не определялась. Отмечена очень низкая чувствительность госпитальной микрофлоры ОАИТ к цефалоспоринам как III, так и IV поколений (от 0 до 50 % чувствительных штаммов, в среднем 16,7 %). Менее 50 % штаммов были чувствительны к защищенным пенициллинам и карбапенемам, незначительно больше — к офлоксацину (54,5 %), чувствительность к другим фторхинолонам не определяли. Наибольшая чувствительность как грамотрицательных, так и частично грамположительных микроорганизмов отмечена для
% 25,0-1
21,2 % 20,01 Ш 18,1 %
18,5 %
11,1 %
М 9,3 %
ПИ
3,7 %
/ У У / У лг *
^ С? .
1,9 % 1,9 % 1,9 %
Г Ж
.V." .А0" Л?
ч<<> <8-
< ^
3> ¿У
¡р
Рисунок 1. Микрофлора дыхательных путей при поступлении детей в ОАИТ (п = 54)
%
100 80 60 40 20 0
100,0 %
100,0 %
100,0 %
%
88,1 %
70,0 %
50,0 %
I
/ / / / / / / / / / / / > с* ✓ у /' .у у /
/ °
Рисунок 2. Чувствительность внегоспитальной микрофлоры, выделенной при поступлении детей
в ОАИТ, к антибактериальным препаратам
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
нетилмицина (85,7 %), что, вероятно, связано с более редким его назначением по сравнению с амикацином и согласуется с данными других исследований [5] (рис. 4).
Выводы
1. При поступлении в ОАИТ детей с заболеваниями дыхательных путей преимущество должно отдаваться антибиотикам, воздействующим на грамположитель-ные микроорганизмы. Чувствительность внегоспиталь-ной флоры ко всем антибактериальным препаратам,
кроме незащищенных пенициллинов и цефалоспори-нов первого поколения, достаточно высока.
2. При выборе антибактериальной терапии у детей, длительно находящихся в ОАИТ, нецелесообразно использовать цефалоспорины, в том числе с антисинег-нойным действием, макролиды, а также карбапенемы; наиболее оправданно назначение аминогликозидов, при наличии грамположительных возбудителей возможна их комбинация с гликопептидами или оксазоли-динонами.
35 30 25 20 15 10 5
%
32,7 %
23,6 %
18,2 %
10,0 % 9,1 %
7,3 %
3,6 % 3,6 %
1,8 % 1,8 % 1,8 %
<ч
г
-5?
¿Г
# #
0
0
Рисунок 3. Нозокомиальные штаммы микроорганизмов, выделенные из дыхательных путей детей в
ОАИТ (П = 55)
Меропенем 3В 0 %
Имипенем 38 5 %
Амикацин
Нетилмицин
Гентамицин 16/ 7 %
Цефепим 15,3 %
Цефтазидим 114,3 %
Цефотаксим 150 0 %
Цефоперазон 0,0 %
Сульбактомакс Цефтриаксон '25 0 %
15,3 %
Офлоксацин 54 5 %
Макролиды 33 3 %
Линкомицин 150 0 %
Линезолид -.......%
Ванкомицин
Амоксикпав 14/ 4 %
Оксациллин
1 25 0 %
0,( ) 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 %
Рисунок 4. Чувствительность нозокомиальной микрофлоры, выделенной у детей в ОАИТ, к антибактериальным препаратам
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Список литературы
1. Боронина Л.Г. Род Chryseobacterium (Flavobacterium): клиническое значение, идентификация, чувствительность к антибиотикам / Л.Г. Боронина, М.П. Кукушкина, К.В. Крутова и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5, № 3. - С. 243-250.
2. Дехнич А.В. Эпидемиология резистентности штаммов S.aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты многоцентрового исследования /А.В. Дехнич, А.А. Никулин, Е.Л. Рябкова и др., исследовательская группа РОС-НЕТ // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - Т. 10, № 4. - С. 333-344.
3. Козлов Р. С. Современные тенденции антибиотикорези-стентности возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: что нас ждет дальше?[Электронныйресурс]/Р.С. Козлов, О. У. Стецюк, И.В. Андреева // Интенсивная терапия. -2007. - № 4. Режим доступа: http://www.icj.ru/2007-04-01.html.
4. Проценко Д.Н. Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) в схемах ротации антибактериальных препаратов в ОРИТ [Электронный ресурс] / Д.Н. Проценко, Б.Р. Гельфанд, О.В. Игнатенко и др. //Инфекции и антимикробная терапия. - 2005. - Т. 7, № 4. Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/article/8134.
5. Решедько Г.К. Аминогликозиды: перспективы клинического использования в стационарах России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - Т. 10, № 3. -С. 260-269.
Давидова А.Г.
Запор1зький державний медичний унверситет
МкРОБЮЛОПЧНИЙ ПЕЙЗАЖ ДИТЯЧОГО BiAAiAEHHß АНЕСТЕЗЮЛОГП ТА ШТЕНСИВНО1' ТЕРАПИ
Резюме. У статп наведеш результата мшробюлопчно-го мониторингу в дитячому вщдшенш штенсивно! тера-mi протягом 6 мюящв 2010 року. Виявлено, що при над-ходженш дней до вщдшення в мазках та змивах iз дихаль-них шляхiв переважае грампозитивна мшрофлора, чутли-ва до бшьшосл сучасних антибактерiальних препаралв. При тривалому перебуванш дней у вщдшенш частше за все визначались Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter spp., чутливi переважно до амшоглшозвддв.
Kro40Bi слова: вщдшення штенсивно! терапи, дни, мшрооргашзми, антибактерiальнi препарати.
6. Решедько Г.К. Резистентность к антибиотикам грам-отрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России / Г.К. Решедько, Е.Л. Рябкова, О.И. Кречикова и др., исследовательская группа РОСНЕТ//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2008. — № 10. — С. 163-179.
7. Розанова С.М. Этиология госпитальных инфекций в ОРИТ Екатеринбурга: тенденции 2007 года [Электронный ресурс] / С.М. Розанова, В.П. Шилова, Е.Ю. Перевалова и др. // Интенсивная терапия. — 2008. — № 2. Режим доступа: http://www.icj. ru/2008-02-01.html.
8. Сидоренко С.В. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия [Электронный ресурс]// Русский медицинский журнал. — Т. 6, № 11. Режим доступа: http://www.rmj. ru/articles_2159.htm.
9. Стецюк О.У. Новый карбапенемный антибиотик до-рипенем: перспективы применения в клинической практике / О.У. Стецюк, И.В. Андреева, Р.С. Козлов//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2008. — № 10. — С. 245-259.
10. Epidemiology, Prevalence, and Sites of Infections in Intensive Care Units [Электронный ресурс] / M. Richards, K Thursky, K. Buising// Semin. Respir. Crit. Care. Med. — 2003. — № 24. Режим доступа: http://www.medscape.com/viewarticle/451680.
Получено 19.06.11 □
Davydova A.G.
Zaporizhya State Medical University, Zaporizhya, Ukraine
MICROFLORA OF CHILDREN'S DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE
Summary. The results of microbiological monitoring in children's department of anesthesiology and intensive care during 6 months of 2010 year are presented. The grampositive microflora, sensitive to the most of modern antibiotics, was prevalent in smears and swabs from the respiratory tract in the time of admission of children to the department. After prolonged period of treatment Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp.were detected most often. These microorganisms mainly were sensitive to the aminoglycosides.
Key words: intensive care unit, children, microorganisms, antibacterial agents.
