CC BY
66
эритроцитах и комплемента в крови, что необходимо учитывать в терапевтической практике.
Определение только уровня нитратов/ нитритов, без исследования ЭЗВД, у больных ХОБЛ в период обострения и у пациентов с сочетанной патологией недостаточно отражает состояние функции эндотелия, а в большей степени свидетельствует об активности воспалительного процесса.
В клинической практике для определения тактики дифференцированного лечения больных ХОБЛ и особенно пациентов с сочетанной патологией необходимо определение в первую очередь таких показателей, как эЗвД, ДК в эритроцитах, активность каталазы в эритроцитах, ФИ, ФЧ и ЦИК в крови.
В комплексном лечении больных ХОБЛ и особенно пациентов с сочетанной патологией необходимо применение лекарственных препаратов, способных не только стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов при условии ее снижения, но и повышать функцию эндотелия.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бова A.A., Лапицкий Д.В. Хроническая обструк-тивная болезнь легких в сочетании с ишемической болезнью сердца. Современные подходы к диагностике и лечению: метод. рекомендации. - Минск: Асобны, 2007.- 56 с.
2. Васькина Е.А., Цырендоржиев Д.Д., Демина Л.М. // Бюл. СО РАМН. - 2003. - № 2 (108). - С. 107-112.
3. Верткин А.Л., Тополянский А.В. // Фарматека. -2007. - № 15. - С. 10-14.
4. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. // Лаб. дело. -1983. - № 3. - С. 33-36.
5. Григорьева Н.Ю. // Клин. медицина. - 2009. -№ 8. - С. 41-44.
6. ЗарубинаЕ.Г., МишинаЕ.А., ОсадчукМ.А. // Клин. медицина. - 2006. - № 5. - С. 31-34.
7. Ильясова Т.М. Клинико-биохимические проявления нарушений в системе оксиданты-антиок-сиданты у больных хронической обструктивной болезнью легких в фазе обострения и метод их коррекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Уфа, 2009. - 24 с.
8. Каменев В.Ф., Журавлев Ю.И. // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 4. - С. 42-45.
9. Камышников В.С. Справочник по клинико-био-химической лабораторной диагностике: в 2 т. - 2-е изд. - Минск: Беларусь, 2002. - Т. 1. - 465 с.
10. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктив-ная болезнь легких. - СПб.: Лань, 2002. - 288 с.
11. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. и др. // Лаб. дело. - 1988. - № 1. - С. 16-19.
12. Масенко В.П., Зыков К.А. // Кардиол. вестн. -2010. - № 2. - С. 47-53.
13. Наумов A.B., Дорошенко Е.М. Определение уровня гомоцистеина методом ВЭЖХ с предко-лоночной дериватизацией в микрообъемах биологических жидкостей // Аналитика РБ - 2010: материалы Респ. науч. конф. по аналитической химии с междунар. Участием. - Минск, 2010. -С. 13S.
14. Новиков Д.К., Новикова BM. Оценка иммунного статуса. - М., 199б. - 244 с.
15. Талаева T.B., Братусь B.B. // Укр. кардиол. журнал. - 2009. - № 9. - Режим доступа: http://www. ukrcardio.org/journal.php/article/399.
16. Шмелев Е.И. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких // Хрони-че-ские обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2000. - С. S2-92.
17. Ющук Е.Н., Bаcюк ЮЛ., Хадзегова А.Б. и. др. // Клин. фармакология и терапия. - 200S. - Т. 14, № 3. - С. SS-SS.
1S. Bartosz G. Druga twarz tlenu. - Warszawa: Wydawnictwo naukowe PWN, 2003. - 447 р.
19. Gamil M. Abdallah et al. // Research Journal of Medicine and Med. Sciences. - 2009. - Vol. 4, N 2. -Р. 30б-310.
20. Guevara I., Iwanejko J., Dembinska-Kiec A. et al. // Clin. Chim. Acta. - 199S. - Vol. 274, N 2. - P. 177-1SS.
21. MacNee W // Proc. Am. Thorac. Soc. - 200S. -Vol. 2, N 4. - P. 2SS-266.
22. Taylor S.L., Lamden M.P, Tappel A.L. // Lipids. -197б. - Vol. 11, N 7. - P. S30-S3S.
Поступила 16.02.2012 г.
Ядченко Е.С., Ситников В.П., Эль-Рефай Х.
Гомельский государственный медицинский университет
Микробиологические особенности хронического гнойно-воспалительного процесса в среднем ухе
Yadchenko E.S., Sitnikov V.P., El-Refay Kh.
Gomel State Medical University, Belarus
Microbiological peculiarities of chronic pyoinflammatory process in middle ear
Резюме. Проведено микробиологическое исследование ушного отделяемого у 138 пациентов, страдающих хроническим гнойным средним отитом, с целью определения спектра и региональной чувствительности микроорганизмов к используемым противомикробным препаратам. Этиологически значимыми возбудителями, поддерживающими хронический гнойно-воспалительный процесс в полостях среднего уха, в 66,3% случаев были бактерии (преобладали S. aureus - 34,6%, группа неферментирующих грамотрицательных бактерий - 16,3%, энтеробак-терии - 15,4%), грибково-бактериальные ассоциации - в 26,9%, грибы - в 6,7% случаев. Отмечена высокая чувствительность бактериобиоты к цефалоспоринам II-III поколения (87,5%), фторхинолонам II-III поколения (93,7-100%). С. albicans высокочувствительна к флуконазолу (92,9%), мицелиальные микромицеты - китраконазолу и вориконазолу (93,7%).
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, бактериобиота, микобиота, региональная резистентность.
Summary. It was performed a microbiology study of ear excretion. In the study was involved 138 patients suffered chronic suppurative otitis media. A goal of the study was to determine of the spectrum and regional sensitiveness of modem using antibiotics against microbes. A biota which stimulates chronic purulent-Inflammatory process in cavities of media earconsists: bacterium in 66.3% of cases (S. aureus prevalent in 34.6% cases, group of none fermenting gram-negative bacteriums - 16.3%, enterobacteriums - 15.4%), mycobacterium associations - 26.9%, funguses - 6.7%. The high sensitiveness of bacteriobiotum was investigated to: cefalosporinum group of antibiotics of II-III generations (87.5%), ftorchinolonum preparations of II-III generations (93.7-100%). C. albicans is sensitiveness to fluconazole (92.9%), mycelium micromicetes - to introconazolum and voriconazoium (93.7%). Keywords: chronic suppurative otitis media, bacteriobiotum, micobiotum, regional stability.
Результаты систематической оценки чувствительности культур микроорганизмов к антимикробным средствам - неоценимый фактический материал для определения уровня приоб-
ретенной резистентности возбудителей, циркулирующих в том или ином географическом регионе, что позволяет оптимизировать схемы эмпирической стартовой антимикробной терапии, а также выявлять
новые гены резистентности [1, 6, 10, 14]. Мониторинг антибиотикорезистентности показывает динамику чувствительности возбудителей к антибиотикам, широко используемым в медицинской практике
№3^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |71
Таблица 1| Микробный спектр отделяемого из уха у пациентов, страдающих ХГСО
Показатель Золотистый коагулазо-позитивный стафилококк Нефермен-тирующие грамотри-цательные бактерии Энтеробак-терии Грибы
дрожжепо-добные мицелиаль-ные
п % п % п % п % п %
Количество монокультур, п = 61 29 27,9 12 11,5 13 12,5 3 2,9 4 3,8
Количество ассоциаций, п = 43 7 6,7 5 4,8 3 2,9 13 12,5 15 14,4
[13, 17]. Применять литературные данные для разработки универсальных рекомендаций не всегда возможно, так как существует доказанная высокая вероятность флюктуации резистентности микробиоты в разных регионах [3, 11, 16]. Это обстоятельство диктует необходимость учета региональных особенностей видового состава возбудителей, изучения их резистентности к антибактериальным препаратам. Рациональное использование противомикробных средств в современных условиях становится основным направлением терапии заболеваний, обусловленных инфекцией [2, 9]. Изучение структуры микробиоты и ее чувствительности к современным противомикробным препаратам у пациентов, страдающих хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), разработка режимов применения этих препаратов на основании клинико-микробиологических данных - одна из актуальных проблем клинической оториноларингологии. Поскольку в последнее время нередко встречается смешанная (бактериально-грибковая) биота, весьма значимым является подбор комбинации лекарственных средств с учетом вида возбудителей и их чувствительности. При продолжительном течении заболевания, длительном местном и общем применении антибиотиков, кортикостероидов, а также у пациентов с выраженной сопутствующей патологией нередко имеет место грибковая инфекция, вызванная дрожжеподобными и плесневыми грибами [4, 7, 12, 15]. В указанных случаях своевременное выявление и лечение является наиболее перспективным направлением в решении проблемы отомикоза послеоперационной полости.
Цель исследования - выявление спектра микробиоты ушного отделяемого у пациентов, страдающих ХГСО, и определение ее чувствительности к противо-микробным препаратам.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе группы бактериологических исследований клинико-диагностической лаборатории РНПЦ радиационной медицины и экологии человека г. Гомеля в течение 2008-2011 гг. Для идентификации, определения чувствительности и анализа полученных данных использовались диагностические системы микробиологического анализатора «тиАР!» фирмы «ЫоМепеих» (Франция).
Материалом для микробиологического исследования служило ушное отделяемое из барабанной полости и антрума, а также стенок наружного слухового прохода.
С целью выявления микроорганизмов применялись следующие методы: бактериоскопический (микроскопия нативного и окрашенного препарата), бактериологическое (культуральное) исследование - посев на общепринятые питательные среды. Микологическое исследование патологического ушного отделяемого включало микроскопию на-тивного и окрашенного препаратов по Граму с дополнительным посевом на хро-могенную среду Сабуро.
Забор материала для микроскопии производился стерильной ложкой Фольк-мана путем легкого соскоба со слизистой оболочки стенок барабанной и послеоперационной полостей. Полученное содержимое тонким слоем наносилось на предметное стекло и высушивалось на воздухе, после чего фиксированный мазок окрашивался по Граму. Микроскопия мазков проводилась при увеличениях х100 и х400. Взятие материала с поверх-ности кожи наружного слухового прохода, из барабанной и послеоперационной полостей производилось тонким ватным тампоном с последующим его помещением в пробирку с транспортной угольной средой Амиеса («Hеmа-Меdicа»,
Индия), где материал хранился не более 2 ч. В дальнейшем проводился посев биологического материала на специальные твердые и жидкие питательные среды производственного изготовления («ЫоМепеих», Франция). Идентификация полученных культур основывалась на изучении морфологических признаков при микроскопии, биохимических признаков (цветные реакции - изменение цвета питательной среды с добавлением индикатора) и внешнего вида выросших колоний. Кроме того, проводилась оценка количественных показателей - степени обсемененности (число колониеобразу-ющих единиц (КОЕ) в 1 мл). Степень об-семененности, при которой определяли более или равно 105 КОЕ/мл, считали признаком инфекции. Для идентификации применялись планшеты (стрипы), содержащие дегидрированные биохимические субстраты (от 16 до 32 тестов). При определении чувствительности к антибиотикам использовались стандартные диски. Определение чувствительности к противогрибковым препаратам (амфотерицину В, флуконазолу, флуцитозину, итраконазолу и вориконазолу) проводилось на стрипах (АТВ FUNGUS-3) («ЫоМепеих», Франция) в полужидкой среде, адаптированной к требованиям стандартного метода разведений Института клинических лабораторных стандартов (^1) - NCCLS М-44, (США). Для контроля качества определения чувствительности использовались контрольные штаммы американской коллекции микроорганизмов (АТСС). Преимуществом культурального метода является возможность определения чувствительности и резистентности возбудителей к химиопрепаратам, а также использование его с целью контроля эффективности антибактериальной и антимикотической терапии.
Микробиологическое обследование пациентов проводилось до лечения. У ряда пациентов с целью контроля лечения (5-7-й день) проводилось повторное исследование. После завершения лечения (через 10-14 дней) выполнялась контрольная отомикроскопия с исследованием ушного отделяемого с целью определения его эффективности.
Результаты и обсуждение
Бактериологическое исследование ушного отделяемого проведено у 138 пациентов, из них 73 мужчины (52,9%), 65 женщин (47,1%) в возрасте от 12 до 79 лет, страдающих ХГСО.
Положительный результат микробиологического обследования был получен у 75,4% пациентов (п = 104). Обобщенные
Таблица 2| Резистентность к антимикробным препаратам золотистого коагулазопозитивного стафилококка
Антибактериальный препарат Резистентность, %
Ампициллин 75,0
Ампициллин/суль-бактам 30,5
Амоксициллин 33,3
Оксациллин 55,5
Цефалексин 33,3
Цефазолин 27,7
Цефтриаксон 5,5
Цефуроксим 11,1
Эритромицин 66,7
Рифампицин 36,1
Кларитромицин 61,1
Тетрациклин 33,3
Доксициклин 44,4
Амикацин 16,7
Гентамицин 16,7
Полимиксин 83,3
Ципрофлоксацин 5,5
Ломефлоксацин 0,0
результаты состава микробиоты отделяемого из уха приведены в табл. 1.
При обследовании микробный состав отделяемого из уха был представлен монокультурой у 61 пациента (58,6%) и ассоциациями микроорганизмов - у 43 человек (41,4%). Установлено преобладание бактериобиоты - 69 результатов (66,3%). Среди всех выделенных бактерий доминировал коагулазопозитивный золотистый стафилококк в диагностически значимом титре (>105 КОЕ/мл) - 36 случаев (34,6%). Второе место занимала группа неферментирующих грамот-рицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosae, Acinetobacter (105-108 КОЕ/мл)) - 17 результатов (16,3%). У 16 пациентов (15,4%) - выделены представители семейства энтеробактерий (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis). Ассоциации бактериальных возбудителей из одного уха выделены в двух случаях (1,9%).
При обострении ХГСО патогенные грибы выделены в виде монокультуры у 7 (6,7%) пациентов, а в ассоциациях с бактериобиотой - у 28 (26,9%) обсле-
дованных. В целом грибковый процесс в ухе подтвержден у 35 (33,6%) пациентов. Наряду с микромицетами из полостей среднего уха и послеоперационной полости наиболее часто высевался золотистый стафилококк, реже - синегной-ная и кишечная палочки. При ХГСО грибковой и грибково-бактериальной природы наиболее значимыми в спектре микробиоты являлись мицелиальные грибы Aspergillus spp. - 45,7% (Asp. fumigatus - 8,6%, Asp. niger - 37,1%), Penicillium spp. - 8,6%, дрожжевые грибы рода Candida - 45,7% (C. аlbicans -40,0%, С. parapsilosis - 5,7%). При этом грибково-грибковая ассоциация (Asp. niger и C. albicans) выявлена у 2 пациентов (5,7%).
При отсутствии положительных данных микробиологического исследования, наличие грибкового поражения уха наряду с бактериальным было установлено у 107 пациентов (77,5%), что клинически проявлялось рецидивирующим гноетечением из уха, зудом и чувством заложенности уха, мацерацией кожи наружного слухового прохода, резистентностью к антибактериальной терапии. У пациентов, перенесших консервативно-щадящую радикальную операцию, наблюдалось замедление или отсутствие эпидермизации трепа-национной полости, а также массивный рост грануляционной ткани, большое количество отделяемого в виде пленок и корок черного, серого или белого цвета, плохое приживление неотимпанального лоскута после проведенной тимпанопластики.
При лечении пациентов для выбора оптимального антимикробного препарата необходимо учитывать региональные данные по лекарственной устойчивости выделенной микробиоты. Нами проведена оценка региональной резистентности микроорганизмов ушного отделяемого, результаты которой представлены в табл. 2-5.
Как видно из табл. 2, минимальная резистентность S. aureus отмечается к цефтриаксону, ципрофлоксацину, ло-мефлоксацину (резистентность не более 5,5%), цефуроксиму (резистентность 11,1%), максимальная резистентность к ампициллину, эритромицину, полимикси-ну (66,7-83,3%).
По данным табл. 3, представители группы неферментирующих грамотрица-тельных бактерий не имеют резистентности к ломефлоксацину, минимальная резистентность отмечается к имипинему и ципрофлоксацину (5,9%), цефуроксиму
Таблица 3
Резистентность к антимикробным препаратам группы неферментирующих грамотрицательных
Антибактериальный Резистентность, %
препарат
Ампициллин 76,4
Ампициллин/суль-бактам 29,4
Амоксициллин 41,2
Оксациллин 58,8
Цефалексин 35,3
Цефазолин 35,3
Цефтриаксон 11,8
Цефуроксим 11,8
Имипинем 5,9
Тетрациклин 35,3
Доксициклин 35,3
Амикацин 11,8
Гентамицин 17,6
Полимиксин 64,7
Ципрофлоксацин 5,9
Ломефлоксацин 0,0
Таблица ^ Резистентность
к антимикробным
препаратам энтеробактерий
Антибактериальный препарат Резистентность, %
Ампициллин 81,3
Ампициллин/суль-бактам 31,3
Амоксициллин 43,8
Оксациллин 62,5
Цефалексин 43,8
Цефазолин 37,5
Цефтриаксон 12,5
Цефуроксим 12,5
Имипинем 6,3
Тетрациклин 37,5
Доксициклин 43,8
Амикацин 12,5
Гентамицин 18,8
Полимиксин 75,0
Ципрофлоксацин 6,3
Ломефлоксацин 0,0
№3^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Таблица ^ Резистентность микромицетов к противогрибковым препаратам
Противогрибковый препарат Резистентность, %
Candida spp. Aspergillus spp. Penicillium spp.
Флуконазол 7,1 93,8 100,0
Итраконазол 0 6,3 0
Вориконазол 0 6,3 0
Флуцитозин 7,1 93,8 100,0
Амфотерицин В 0 0 0
и цефтриаксону, амикацину (11,8%). Резистентность к цефазолину, цефалекси-ну, ампициллин/сульбактаму, доксицикли-ну, тетрациклину - до 35,3%, оксацилину, амоксициллину, ампициллину, полимик-сину - 41,2-76,4%.
По данным об антибиотикочувстви-тельности, резистентность энтеробак-терий к ломефлоксацину, имипинему, ципрофлоксацину составляет 0-6,3%, амикацину, цефуроксиму, цефтриак-сону - 12,5%. Максимальная резистентность к антибиотикам из группы пенициллинов, цефалоспоринам I поколения, тетрациклинам, полимикси-ну - до 81,3%.
Таким образом, при анализе чувствительности бактериобиоты к антимикробным химиопрепаратам следует отметить низкую резистентность возбудителей к цефалоспоринам II-III поколения (це-фуроксиму, цефтриаксону) - уровень резистентности к данным препаратам не превышает 12,5%, фторхинолонам II-III генерации (ципрофлоксацину, ло-мефлоксацину) - резистентность не более 6,3%. Резервными препаратами для лечения инфекций, вызванных не-ферментирующими грамотрицательными микроорганизмами и энтеробактериями, являются карбопенемы (имипенем). Резистентность возбудителей к препаратам доксициклина, полимиксина, группы пенициллинов, эритромицина достигает 35,3-83,3%.
Полученные результаты по антимико-тикочувствительности выделенных штаммов грибов рода Candida подтвердили низкую резистентность (7,1%) к таким противогрибковым препаратам, как флу-коназол, флуцитозин, и отсутствие резистентности к итраконазолу, ворикона-золу, амфотерицину В. Следует отметить, что по нашим данным плесневые грибы в
93,8% случаев резистентны к флукона-золу. Резистентность к итраконазолу и вориконазолу выявлена у Asp. fumigatus в одном случае (6,3%).
Таким образом, наиболее частыми микроорганизмами, поддерживающими хронический гнойно-воспалительный процесс в полостях среднего уха, являются бактерии - 66,3%, грибково-бактериаль-ные ассоциации - 26,9%, грибы - 6,7% случаев. Среди бактериобиоты ушного отделяемого преобладает S. aureus в диагностически значимом титре (>105 КОЕ/мл) - 34,6%. Второе место занимает группа неферментирующих грамот-рицательных бактерий (P. aeruginosae, A. baumannii (105-108 КОЕ/мл)) - 16,3%. У 15,4% обследованных пациентов выделены представители семейства энте-робактерий (E coli, Proteus spp). Среди грибково-бактериальных ассоциаций доминировали микромицеты: Aspergillus spp. - 45,7%, Pénicillium spp. - 8,6%, Candida spp. - в 45,7%.
Высокая чувствительность возбудителей, выделенных из ушного содержимого пациентов в период обострения ХГСО, определена к цефалоспоринам II-III поколения и фторхинолонам II-III поколения. При этом максимальная резистентность выделенных возбудителей (35,3-83,3%) отмечена к антибиотикам из группы пенициллинов, цефалоспоринам I поколения, тетрацикли-нам, полимиксину, эритромицину. В случае отомикоза дрожжеподобные грибы высокочувствительны к флуконазолу (92,9%), ми-целиальные - итраконазолу, вориконазолу (93,7%). Полученные результаты соответствуют литературным данным последних лет [5, 8].
Выводы:
1. В случае часто рецидивирующего течения хронического гнойного среднего
отита и отсутствии эффекта от традиционной антибактериальной терапии в большинстве случаев выявлена грибковая и грибково-бактериальная биота, что требует обязательного назначения анти-микотических препаратов.
2. Назначение флуконазола оправдано только при подтверждении этиологической роли С. albicans; итраконазола и вориконазола - при выделении мицели-альных грибов.
3. Своевременная диагностика и лечение микотической инфекции со стороны наружного и среднего уха является важной и на этапе предоперационной подготовки пациентов, так как предупреждает развитие отомикоза послеоперационной полости и других осложнений, обусловленных грибковой инфекцией.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Авдеевя Л.В., Bойцеxовський В.Г., Гржодько O.B. // Актуальные проблемы медицины и биологии. -2007. - № 2. - С. 48-68.
2. Bлaсовa H.B., Мулы И.Г., Гречишкин А.И. // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. - 2003. - Т. 5, № 2. - С. 83-91.
3. Козлов Р.С. // Клин., микробиол., антимикроб. хи-миотер. - 2005. - Т. 7, № 2. - С. 154-166.
4. Лев Н.А. // Журн. ушных, носовых, горловых болезней. - 1968. - № 6. - С. 109-112.
5. Могилвська Н.М., Bойцеxовський I.A. // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2006. - № 6. -С. 40-48.
6. Гальчун B.T. // Вестн. оториноларингологии. -2004. - № 1. - С. 53-56.
7. Гальчун B.T., Гуров A.B., ¡усева А.Л. // Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. оториноларингологов (Вестн. оториноларингологии). - 2008. - № 5 (прил.). - С. 102-103.
8. Сергеев А.Ю., Сергеев C.B. Грибковые инфекции. Рук-во для врачей. - М., 2004. - 440 с.
9. Сидоренко C.B., Яковлев C.B. Инфекции в интенсивной терапии. - М., 2003. - 208 с.
10. Страчунский JI.C. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск, 2007. - 464 с.
11. Шагинян ИЛ., Черну/xa М.Ю. // Клин., микробиол., антимикроб. химиотер. - 2005. - Т. 7, № 3. -С. 271-285.
12. Шляга И.Д. // V Всерос. науч.-практ. конф. оториноларингологов: материалы конф. (Вестн. Оториноларингологии). - 2006. - № 5 (прил.). - С. 131-132.
13. Bhattacharyya N., Shapiro J. // Auris Nasus Larynx. - 2002. - Vol. 29, N 1. - P. 59-63.
14. GUIH.C. // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. - 2006. -Vol. 16, N 4. - P. 164-168.
15. Hueghes E., Lee J.H. // Pediatr. Rev. - 2001. -Vol. 22, N 6. - P. 191-197.
16. Richards M, Thursky K.M., Buising K. // Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 24. - P. 3-22.
17. Yeo S.G. // Acta Otolaryngol. - 2007. - Vol. 127, N 10. - P. 1062-1067.
Поступила 09.01.2012г.
