CC BY
27
АКУШЕРСТВО. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Микробиологические аспекты и факторы противомикробной защиты в генезе невынашивания беременности
О.В.Макаров1, В.А.Алешкин2, А.З.Хашукоева1, Т.Н.Савченко1, Л.О.Протопопова1, С.С.Афанасьев2, Е.А.Воропаева2, М.И.Ибрагимова1
'Российский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Москва (зав. кафедрой - проф. О.В.Макаров);
2Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (директор - проф. ВА.Алешкин)
Целью работы явилось изучение роли нарушений микробиоценоза влагалища и факторов противомикробной защиты на локальном и системных уровнях в генезе невынашивания беременности. Представлены результаты клинико-лабо-раторного обследования 448 беременных (373 - с невынашиванием и 75 - здоровых беременных). Комплексное изучение микробиоценоза влагалища, локальных иммуноглобулинов, цитокинов и белков острой фазы воспаления показало наличие последовательной цепочки изменений у беременных с невынашиванием, пусковым моментом которых являются нарушения локальных факторов иммунной защиты.
Ключевые слова: невынашивание беременности, микрофлора, цитокины, локальные иммуноглобулины, влагалище, белки острой фазы
Microbiological aspects and antimicrobial defense factors in the miscarriage genesis
O.V.Makarov1, V.A.Aleshkin2, A.Z.Khashukoeva1, T.N.Savchenko1, L.O.Protopopova1, S.S.Afanasiev2, E.A.Voropaeva2, M.I. Ibragimova1
'Russian State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology of Medical Faculty, Moscow (Head of the Department - Prof .O.V.Makarov);
2G.N.Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology (Director - Prof. V.A.Aleshkin)
The aim of this study was to find out the role of vaginal microbiocenose disorders and local or system and local level of antimicrobial defense factors in the miscarriage genesis. The authors present the results of clinical and laboratory examination of 448 pregnant women (373 had miscarriage and 75 were healthy women). The complete investigation of vagina microbiocenose, local immunoglobulins, cytokines and proteins of the sharp phase of the inflammation showed the consecutive chain of changes which have women with miscarriage and which start from local immunity disorders. Key words: microbiocenose, local immunity, vagina, cytokines, miscarriage of pregnancy, proteins of the sharp phase of the inflammation
Приоритетной проблемой в акушерстве и перинатоло-гии в течение многих лет остается инфекционная патология, занимающая одно из ведущих мест как в структуре материнской заболеваемости, так и в структуре перинатальных потерь. Одной из наиболее частых причин невынашивания беременности является урогенитальная инфекция, при
Для корреспонденции:
Савченко Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 129128, Москва, ул. Малахитовая, 16, 33 МСЧ Телефон: (499) 187-9478 E-mail: [email protected]
Статья поступила 02.02.2009 г., принята к печати 08.04.2009 г.
этом главную этиологическую роль играет условно-патогенная микрофлора (УПМ) [1-3]. Развитие инфекционных и воспалительных процессов во многом зависит от многочисленных механизмов противомикробной защиты организма беременной: нормального микробиоценоза различных биотопов; наличия локальных механизмов врожденного иммунитета на уровне влагалища и цервикального канала; синтеза белков острой фазы (БОФ), являющихся маркерами системной воспалительной реакции организма, и др. Однако многие вопросы, касающиеся реактивности организма при невынашивании беременности, остаются невыясненными.
Принципиально новым в изучении микробиоценоза является оценка микроэкологии влагалища с учетом секреторных иммуноглобулинов. Нарушения микробиоценоза, при-
водящие к повышению уровня УПМ, запускают каскад иммунологических реакций на локальном и системном уровнях. Установленными факторами, стимулирующими синтез цитокинов в моноцитах и макрофагах, являются микроорганизмы и их продукты. В свою очередь, увеличение провос-палительных цитокинов может приводить к нарушению формирования гестационной иммуносупрессии, обусловленной усилением продукции Т-хелперов 1 типа и сопровождающейся патологией процессов имплантации, роста и развития эмбриона [4, 5]. Нормальный микробиоценоз и факторы локального иммунитета на уровне влагалища и шейки матки являются первой линией противоинфекцион-ной защиты, которые или предупреждают, или ограничивают размножение микроорганизмов и препятствуют их проникновению в верхние отделы половых путей. С этой точки зрения большое значение имеет изучение маркеров воспаления на системном уровне, повышение показателей которых свидетельствует о прорыве первой линии противоин-фекционной защиты и генерализации воспалительного процесса, что может иметь значение в изучении патогенеза невынашивания беременности. Особый интерес представляет группа белков крови, называемых реактантами острой фазы (С-реактивный белок, а1-ингибитор протеиназ, орозому-коид, гаптоглобин и др.), основными активаторами которых являются провоспалительные цитокины. Однако в зарубежной литературе имеются лишь единичные сведения по изучению различных белков острой фазы [6, 7]. Изучение гене-за невынашивания с позиции комплексного исследования микробиоценоза влагалища с оценкой секреторных иммуноглобулинов, цитокинов и белков острой фазы воспаления как факторов, обеспечивающих физиологическую роль микрофлоры в местной и общей реактивности организма, откроет новые пути к профилактике и патогенетическому лечению данной патологии.
Целью исследования явилось комплексное изучение состояния микробиоценоза влагалища и факторов противоин-фекционной защиты на локальном и системном уровнях при нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременности в I триместре гестации.
Пациенты и методы
Комплексное клинико-лабораторное обследование выполнено у 448 беременных; 373 пациентки с невынашиванием беременности включены в основную группу и 75 беременных с физиологическим течением гестационного процесса составили контрольную группу. Возраст беременных обеих групп колебался от 16 до 39 лет (средний возраст 27,5 ± 5,6 года). В зависимости от течения беременности пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составляли 263 женщины, поступившие в стационар с клинической картиной начавшегося выкидыша, которые после проведенной терапии выписаны с сохраненной беременностью; 2-ю подгруппу составили 110 беременных, поступивших в стационар с прервавшейся беременностью, им было произведено инструментальное удаление элементов измененного плодного яйца.
Для выяснения особенности микробиоценоза у 74 беременных 1-й подгруппы, 26 пациенток 2-й подгруппы и у 20 бе-
ременных контрольной группы проводили одновременное бактериологическое исследование микрофлоры и изучение показателей локального гуморального иммунитета влагалища (определяли концентрацию иммуноглобулинов классов М, А, G, секреторного IgA (далее sIgA) и свободного секреторного компонента (sc). Родовую и видовую идентификацию осуществляли на основании изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов [8]. Определение содержания иммуноглобулинов в вагинальном отделяемом проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [9]. Исследования концентрации цитокинов ИФ-у, ИЛ-8, ИЛ-4 в сыворотке крови и слизи цервикального канала проведено у 135 беременных 1-й подгруппы, 50 пациенток 2-й подгруппы и у 40 женщин контрольной группы методом иммунофермент-ного анализа наборами фирм «Цитокин» и «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Определение уровней белков острой фазы: С-реактивного белка (СРБ), орозомукоида (ОР), гаптоглобина (ГГ), а1-ингибитора протеиназ (а1-ИП) проводили методом радиальной иммунодиффузии по Ман-чини [10] у 53 беременных 1-й подгруппы, у 34 пациенток 2-й подгруппы (2а - прервавшейся по типу самопроизвольного выкидыша и 2б - по типу неразвивающейся беременности) и у 15 пациенток контрольной группы.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный сравнительный анализ микрофлоры влагалища у беременных с различным клиническим течением гестации установил более выраженные дисбиотические нарушения у пациенток с невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными (рис. 1).
Дисбаланс микрофлоры у беременных основной группы проявлялся в снижении представителей индигенной микрофлоры и увеличении степени обсемененности факультативными микроорганизмами. У пациенток основной группы в 55,4% случаев отмечено снижение частоты колонизации ла-ктобацилл (менее 6 lg КОЕ/г). Кроме того, у беременных с начавшимся выкидышем (1-я подгруппа) установлено достоверное (р < 0,05) снижение частоты встречаемости и степени колонизации бифидобактерий по сравнению с беременными контрольной группы, частота встречаемости би-фидобактерий у пациенток 1-й подгруппы была в 2 раза ниже, чем в группе контроля, и отсутствовала у беременных с прервавшейся беременностью. Средняя интенсивность колонизации бифидобактерий достигала в контрольной группе 4,6 ± 0,5 lg КОЕ/г, а у беременных с начавшимся выкидышем - только 3,5 ± 1,1 lg КОЕ/г, соответственно (р < 0,05). Микробиоценоз влагалища у беременных 1-й подгруппы характеризовался значительным многообразием различных факультативных микроорганизмов, причем в 72% случаев отмечено формирование 3-5-компонентных ассоциаций, в то время как 3-компонентные ассоциации в группе контроля имели место только в 15% случаев. Среди представителей УПМ у беременных с начавшимся выкидышем наиболее часто высевались грибы рода Candida, анаэробные стрептококки (пептострептококки) и энтерококки с частотой выявления 20-24% при интенсивности колонизации более 4,0 lg КОЕ/г, что превышает нормативные показатели
Staphylococcus aureus Bifidobacterium spp. Lactobacillus spp.
Klebsiella spp.
Streptococcus spp. (a-reMOAMTMHecKHM)
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus spp. Esherichia coli Candida spp. Peptostreptococcus spp. Enterococcus spp.
Z1 ■
]] *, **
*, **
]] *, **
_L
_L
J
0
1-я группа
20
40
60 80 100 Частота обнаружения, %
2-я группа
Группа контроля
Рис. 1. Микрофлора влагалища у женщин обследованных групп.
Достоверность различий показателей (p < 0,05): * между 1-й и 2-й подгруппами, ** между 2-й подгруппой и группой контроля, *** между 1-й подгруппой и контрольной группой.
для данных микроорганизмов. У пациенток с прервавшейся беременностью УПМ биотопа влагалища была представлена пептострептококками, коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, кишечной палочкой и грибами рода Candida, частота обнаружения которых (за исключением грибов) была достоверно выше (р < 0,05), чем у здоровых беременных или женщин с сохраненной беременностью. Все перечисленные микроорганизмы у пациенток с прервавшейся беременностью высевались в высоких титрах, с интенсивностью колонизации более 5,0 lg КОЕ/г. У беременных из группы контроля спектр условно-патогенных бактерий был значительно уже, однако следует отметить, что в этой группе частота выявления грибов рода Candida, пептострептококков и энтерококков также находилась на высоком уровне (от 15 до 20%) при интенсивности колонизации 4,7 ± 1,0 - 5,0 ± 0,5 lg КОЕ/г. Среди других микроорганизмов наиболее часто у них высевались кишечная палочка и эпидермальный стафилококк (10% случаев) в низкой концентрации по 2,0 ± 1,0 lg КОЕ/г.
Таким образом, микробиоценоз влагалища у беременных в I триместре характеризовался большой вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов во всех обследованных группах беременных. Однако средний уровень колонизации УПМ был достоверно (р < 0,05) выше у беременных с невынашиванием, чем у женщин с нормально протекающей беременностью, и составлял 5,3 ± 0,5 lg КОЕ/г и 4,0 ± 0,5 lg КОЕ/г соответственно.
В связи с наличием различных изменений микробиоценоза влагалища в обследованных группах проведена оценка степени микробиологических нарушений по данным микроскопического, бактериологического и иммунологического исследований у беременных. Согласно данной классификации, разработанной сотрудниками МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского [11], выделяют: нормоценоз, дисбиоз I степени (промежуточный тип мазка), дисбиоз II степени (дисбактери-оз) и дисбиоз III степени (вагинит).
Анализ полученных результатов показал наличие взаимосвязи состояния микробиоценоза и особенностей клинического течения I триместра беременности. В группе беременных с начавшимся самопроизвольным выкидышем (1-я подгруппа) нормальный биоценоз влагалища наблюдался лишь в 18,7% случаев. У остальных беременных этой подгруппы имели место дисбиотические нарушения различной степени выраженности, причем у 1/3 беременных наблюдали дисбиоз III степени. Во 2-й подгруппе (пациентки с прервавшейся беременностью) в 100% случаев выявлялись дисбиотические нарушения во влагалище, причем у 1/2 беременных - дисбиоз III степени. Наши результаты свидетельствуют о наличии связи между дисбиозом влагалища и осложненным течением гестационного процесса, что может служить прогностическим критерием риска невынашивания беременности.
Для выявления роли локальных факторов противоинфек-ционной защиты в развитии дисбиотических нарушений проведен корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища, который выявил наличие обратной корреляции уровней IgG и содержания УПМ в секрете влагалища при дисбиотических нарушениях I-III степени (г = -0,37; г = -0,31; г = -0,29 соответственно; р < 0,05).
В результате проведенных исследований уровней про-воспалительных (ИФу, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала установлено, что средние значения Иф в сыворотке крови были достоверно (р < 0,05) выше у женщин с прервавшейся беременностью (2-я подгруппа), чем в контрольной группе (табл. 1). Анализ индивидуальных данных показал увеличение ИФу, превышающее 120 пг/мл, у 60% беременных 2-й подгруппы, только у 13% пациенток 1-й подгруппы и не показал увеличения показателя у беременных кон-
Таблица 1. Средние значения цитокинов в сыворотке крови и
слизи цервикального канала
Показатели Группы обследованных (n = 225)
цитокинов (пг/мл) основная группа (n = 185) контрольная
1-я подгруппа 2-я подгруппа группа
(n = 135) (n = 50) (n = 40)
В сыворотке крови:
ИФу 58,9 ± 21,1 156,6 ± 46,5* 18,8 ± 7,9
ИЛ-8 14,8 ± 13,2 61,2 ± 54,7 8,7 ± 5,9
ИЛ-4 54,7 ± 16,6 20,6 ± 12,3 32,9 ± 18,8
ИФу/ИЛ-4 1,08 ± 0,32* 7,6 ± 0,63** 0,58 ± 0,13
В цервикальной слизи:
ИФ-у 3,8 ± 1,9* 114,2 ± 53,4** 0
ИЛ-8 2497,0 ± 77,0* 3127,0 ± 103,0** 2106,0 ± 170,0
ИЛ-4 130,0 ± 38,5 261,7 ± 51,6** 50,5 ± 20,6
ИФу/ИЛ-4 0,03 ± 0,01* 0,44 ± 0,09** 0
Достоверность различий показателей (р < 0,05): * по отношению к контроль-
ной группе;" по отношению к 1-й подгруппе и контрольной группе.
*
***
трольной группы. Аналогичные результаты были получены и при измерении ИФу в слизи цервикального канала, которые показали, что средние значения данного показателя у женщин с прервавшейся беременностью были достоверно выше, чем у беременных с начавшимся выкидышем, причем более чем у половины (55%) пациенток 2-й подгруппы концентрация его была выше 40 пг/мл, в то время как при нормальном течении гестационного процесса данный показатель в цервикальной слизи не определялся вообще. Необходимо отметить, что нарастание ИФу в сыворотке крови выше 120 пг/мл происходило у всех женщин 2-й подгруппы, чьи уровни изучаемого показателя в цервикальной слизи превышали 40 пг/мл. Установлена прямая корреляционная зависимость между ростом ИФу в слизи цервикального канала и показателями его в сыворотке крови (г = 0,5; р < 0,05). При исследовании уровня ИЛ-8 не установлено повышение его в сыворотке крови у женщин с патологическим течением гестационного процесса. В то же время показатель ИЛ-8 в цервикальной слизи явился особенно чувствительным тестом и определялся у всех обследованных пациенток. Средние значения ИЛ-8 в слизи цервикального канала у пациенток 1-й подгруппы достоверно преобладали над средними значениями данного показателя у женщин контрольной группы (р < 0,05). В группе женщин с несохра-ненной беременностью отмечены наиболее высокие средние значения изучаемого показателя - 3127 ± 103 пг/мл, достоверно превышающие таковые в 1-й подгруппе и контрольной группе (р <0,001). У большинства пациенток с прервавшейся беременностью (70%) уровень ИЛ-8 в цервикальной слизи был выше 3000 пг/мл (р < 0,001). Полученное сочетание высоких уровней ИЛ-8 в слизи цервикально-го канала и практически его полное отсутствие в сыворотке крови у пациенток с невынашиванием беременности свидетельствуют о локальности происходящих воспалительных процессов и важной роли местных факторов про-тивоинфекционной защиты на уровне нижнего отдела ге-нитального тракта. По нашим данным, средние значения ИЛ-4 в сыворотке крови не имели статистически достоверных различий у пациенток различных групп. В то же время средние значения ИЛ-4 в цервикальной слизи у пациенток с прервавшейся беременностью (2-я подгруппа) были достоверно выше, чем у беременных 1-й подгруппы (р < 0,05) и контрольной группы (р < 0,001). Возможно, увеличение ИЛ-4 в слизи цервикального канала следует рассматривать как компенсаторный механизм в ответ на увеличение ИФу у беременных с осложненным течением гестации, направленный на увеличение Т-хелперов 2 типа, обеспечивающих пролонгирование беременности.
Необходимо заметить, что течение гестационного процесса зависит не столько от абсолютных показателей цитоки-нов, сколько от связи между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Проведенный анализ установил, что отношение ИФу/ИЛ-4 в сыворотке крови у женщин с несохраненной беременностью было достоверно (р < 0,01) выше, чем у здоровых беременных или пациенток с пролонгированной беременностью. Преобладание продукции ИФу над ИЛ-4 у пациенток с прервавшейся беременностью отличалось от значений у беременных контрольной группы в 13,1 раза и от значений у пациенток 1-й подгруппы
в 7 раз. Аналогичная тенденция прослежена нами и при исследовании соотношения Иф/ИЛ-4 в слизи цервикального канала у пациенток обследованных групп. Средние данные, полученные у женщин 2-й подгруппы, были в 14,7 раза выше, чем у пациенток 1-й подгруппы (р < 0,05). У пациенток контрольной группы изучаемый показатель был равен нулю. Таким образом, у женщин с невынашиванием беременности установлено статистически значимое преобладание продукции ИФу над ИЛ-4. Показатель Иф/ИЛ-4 является чувствительным тестом для определения нарушений процессов имплантации, так как свидетельствует о дисбалансе в продукции цитокинов и способности лимфоцитов к непропорционально высокому выбросу ИФу, формированию локальной иммуносупрессии.
Особого внимания заслуживают данные, полученные при проведении анализа связи между уровнями различных цитокинов в слизи цервикального канала и показателями микробиоценоза влагалища. Нами отмечена прямая корреляционная связь между уровнями провоспалительных цито-кинов ИФу, ИЛ-8 и воспалительным процессом влагалища (г = 0,98; р < 0,01 и г = 0,61; р < 0,05 соответственно).
С учетом выявленной положительной корреляционной связи между наличием воспалительных изменений влагалища и концентрацией ИФу, а также в связи с достоверным увеличением ИФу в слизи цервикального канала и сыворотки крови у беременных с прервавшейся беременностью можно полагать, что диспропорция индукции ИФу, обладающего цитотоксическим действием, при наличии выраженных дисбиотических нарушений участвует в развитии патологии гестации. Проведенный корреляционный анализ выявил участие микрофлоры влагалища в регуляции продукции ци-токинов в цервикальном канале, что свидетельствует о тесной взаимосвязи факторов противоинфекционной защиты на уровне нижнего отдела гениталий.
Системными маркерами воспаления являются БОФ. Проведенное исследование концентрации СРБ, ОР, ГГ, а1-ИП в сыворотке крови у женщин с различным течением гестации показало достоверное (р < 0,05) увеличение ОР в сыворотке крови во всех группах женщин с невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными. В то же время уровень СРБ в группе пациенток с сохраненной беременностью соответствовал уровню у здоровых беременных, но был достоверно (р < 0,05) выше у женщин с прервавшейся беременностью (табл. 2). При сопоставлении средних значений изучаемых показателей у пациенток с различными вариантами течения невынашивания бере-
Таблица 2. Концентрация белков острой фазы у пациенток с невынашиванием беременности
Показатели Группы обследованных (п = 102)
БОФ беременные основной группы (п = 87) контрольная
1-я подгруппа 2а подгруппа 2б подгруппа группа
(п = 53) (П = 17) (П = 17) (П = 15)
СРБ, мкг/мл 69,28 ± 4,33 93,71 ± 132,20 ± 67,08 ± 5,49
±12,19*^* ± 12,92*,**,м*
ГГ, мг/мл 0,82 ± 0,15 0,79 ± 0,27 0,77 ± 0,21 0,64 ± 0,13
ОР, мг/мл 0,52 ± 0,07* 0,57 ± 0,07* 0,52 ± 0,07* 0,30 ± 0,04
а1-ИП, мг/мл 1,59 ± 0,16 2,14 ± 0,28**** 1,87 ± 0,30 1,76 ± 0,17
Достоверность различий ф < 0,05): * по сравнению с контрольной группой; ** по сравнению с 1-й подгруппой и контрольной группой; *** по сравнению с 1-й и 2а подгруппами; **** по сравнению с 1-й подгруппой.
Рис. 2. Структура патогенетических изменений при невынашивании беременности.
менности оказалось, что СРБ в сыворотке крови у женщин с неразвивающейся беременностью был достоверно (р < 0,05) выше, чем у беременных с начавшимся или самопроизвольным выкидышем, что, возможно, связано с одной из биологических функций этого белка, которая заключается во взаимосвязи его с ядерными антигенами некротических клеток, что препятствует накоплению и отложению этих антигенов в тканях и ингибирует аутоиммунные реакции [12]. Этот показатель у беременных 2б подгруппы отличался от его значений у беременных 1-й подгруппы почти в 2 раза и от показателей у пациенток 2а подгруппы - в 1,5 раза. Однако в группе женщин с произошедшим самопроизвольным выкидышем уровень а1-ИП оказался достоверно выше (р < 0,05), чем у беременных с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью.
Согласно экспериментальным данным [13], основными индукторами БОФ являются цитокины.
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие сильной положительной корреляции (г = 0,96; р < 0,05) между СРБ и провоспалительным цитокином ИЛ-8 и отрицательной корреляции (г = -0,51; р < 0,05) между СРБ, ГГ и противовоспалительным цитокином ИЛ-4. Отмечена положительная связь (г = 0,68; р < 0,05) между ИФу и ОР.
Таким образом, достоверное (р < 0,05) увеличение ИЛ-8, ИФу в слизи цервикального канала и достоверное (р < 0,05) повышение уровней СРБ, ОР в сыворотке крови у беременных с прервавшейся беременностью по сравнению со здоровыми беременными, подтвержденные также наличием тесной корреляционной связи между этими показателями, свидетельствуют о возможности их использования в качестве дополнительных маркеров риска невынашивания беременности.
Схематично патогенез невынашивания, с точки зрения интегрированной оценки микробиологических, иммунологи-
Рис. 3. Алгоритм обследования пациенток для выделения группы риска по невынашиванию беременности.
ческих и биохимических показателей реактивности организма, можно представить следующим образом (рис. 2).
Различные эндогенные и экзогенные факторы могут приводить к нарушению нормоценоза слизистых. В связи с этим происходит активация гуморальных факторов противоин-фекционной защиты слизистых. Снижение локальных иммуноглобулинов способствует развитию дисбиотических нарушений с увеличением УПМ, которые, в свою очередь, приводят к активации системы цитокинов на уровне цервикально-го канала. При высокой концентрации провоспалительных цитокинов происходит смещение баланса в сторону Т-хелпе-ров 1 типа и нарушению иммунной толерантности по отношению к плоду, а также увеличению простагландинов, лейкоцитарной инфильтрации и повышению тонуса матки, что может быть причиной прерывания беременности. Кроме того, при высоком содержании провоспалительные цитокины попадают в кровоток и приводят к системным изменениям, показателем которых является увеличение выработки белков острой фазы воспаления печенью, необходимых в борьбе с патогенами. Таким образом, проведенные исследования показали наличие последовательной цепочки изменений в организме беременных с невынашиванием беременности, пусковым моментом которых являются нарушения локальных факторов иммунной защиты. Отличие показателей микробиоценоза, секреторных иммуноглобулинов, цитокинов и белков острой фазы от показателей, характерных для нормально протекающей беременности, можно рассматривать в качестве маркеров угрозы прерывания беременности. Алгоритм обследования пациенток для выделения групп риска по невынашиванию беременности представлен на рис. 3.
Своевременное выявление и коррекция нарушений микробиоценоза влагалища прервет цепочку иммунологических нарушений, что будет способствовать пролонгированию беременности.
Литература
1. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В.Макарова, В.А.Алешки-на и др. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 462 с.
2. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых осложнений у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология. -2006. - Т.3. - №1. -С.14-16.
3. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-Х, 2005. -304 с.
4. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Левченко В.А. Иммунокоррекция цитокинов // Вестн. РГМУ. - 2002. - №3(24). - С.6-11.
5. Хонина Н.А., Пасман Н.М., Остамин А.А. и др. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности // Акуш. и гин. -2006. - №2. - С.11-15.
6. Azizia M.M., Irvine L.M., Coker M. et al. The role of C-reactive protein in modern obstetric and gynecological practice // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2006. -№85(4). - P.394-401.
7. Paternoster D.M., Fantinato S., Stella A. C-reactive protein in hypertensive disorders in pregnancy // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2006 Jul. - №12(3). -P.330-337.
8. Медицинская микробиология / Под. ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева. -М., 1998. - 1184 с.
9. Чернохвостова Е.В., Герман Г.П., Котова Т.С. и др. Исследование иммуноглобулинов и других белков в секрете человека. Методические рекомендации. -М., 1987. - 33 с.
10. Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochemistry. - 1965. - V.2. - №3. - P.235-245.
11. Воропаева Е.А., Афанасьев С.С., Алешкин В.А. Место микробиотопов и иммуноглобулинов влагалища в диагностике и оценке эффективности лечения уреаплазмоза у женщин // ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ. -2005. - 14 с.
12. Du Clos T.W. The interaction of С-reactive protein and serum amyloid P. component with nuclear antigens // Mol. Biol. Rep. - 1996. - V.23. - №3-4. - P.253-260.
13. Kshirsagar A.V., Bomback A.S., Bang H. Association of C-reactive protein and microalbuminuria (from the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1999 to 2004) // Am. J. Cardiol. - 2008 Feb 1. - №101(3). - P.401-406.
Информация об авторах:
Макаров Олег Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 117303, Москва, ул. Азовская, 22, родильный дом №10 Телефон: (499) 613-5640 E-mail: [email protected]
Хашукоева Асият Зульчифовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 113152, Москва, Загородное ш., 18а. Городская клиническая больница №55, 8 корп., 1-е гинекологическое отделение Телефон: (495) 952-9661 E-mail: [email protected]
Алешкин Владимир Андрианович, доктор биологических наук, профессор, директор Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского
Адрес: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10 Телефон: (495) 452-1816
Протопопова Людмила Олеговна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 113152, Москва, Загородное ш., 18а, Городская клиническая больница №55, 8-й корп., 1-е гинекологическое отделение Телефон: (495) 952-9621
Афанасьев Сергей Станиславович, доктор биологических наук, профессор Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского
Адрес: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10 Телефон: (495) 452-1816
Воропаева Елена Александровна, руководитель группы диагностики анаэробной инфекции Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского
Адрес: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10 Телефон: (495) 452-1816
Ибрагимова Мукминат Ибрагимовна, кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета
Российского государственного медицинского университета
Адрес: 113152, Москва, Загородное шоссе, 18а, Городская клиническая
больница №55, 8 корп., 1-е гинекологическое отделение
Телефон (495) 952-9621
E-mail: [email protected]
