CC BY
49
2) важным фактором успеха является четкая разработка плана операции и наркоза;
3) сотрудничество с эндоскопической службой позволяет решить одну из труднейших задач обезболивания в челюстно-лице-вой хирургии - задачу интубации трахеи.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Е.В. Русанова, М.В. Нестерова, Г.Г. Фомичев, Н.В. Малыченко, К.И. Савицкая
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Основной проблемой в лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области является развитие осложнений, связанных с изменением видового и количественного состава микрофлоры гнойных ран [1, 2, 6, 8, 10, 12,13]. По данным разных авторов [4, 12], возбудители одонтогенной инфекции в ране распределяются следующим образом: стафилококки - от 53,9 до 72,2%; стрептококки - от 3 до 20,8%; грамотрицательные микроорганизмы - от 1,4 до 35,5%; бактерии анаэробной неклост-ридиальной группы - в 48,9%; анаэробы - в 46,9%, аэробы - в 52,4%. Вопрос о детальном исследовании структуры микробного пейзажа в ране освещен в литературе недостаточно.
Одним из основных методов лечения гнойных ран у больных с одонтогенной инфекцией, наряду с хирургическим, является местное применение лекарственных веществ на мазевой основе. Общий недостаток использования различных мазей связан с гидро-фобностью их основы, вследствие чего ухудшаются возможности очищения раны [3, 7, 11]. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что новые перевязочные материалы - салфетки с антисептиками (метронидазол, димексид, мексидол) в сочетании с физиотерапевтическими факторами воздействия способствуют очищению ран в более ранние сроки [5, 7, 9, 13]. Однако в литературе не приводятся данные об объективизации результатов клинических наблюдений в комплексе с показателями обсеменен-ности очага воспаления условно-патогенными микроорганизмами.
Целью настоящей работы работы явилась микробиологическая оценка эффективности применения различных методов лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области.
Первым этапом было проведение мониторинга основных возбудителей очага воспаления у больных с флегмонами челюстно-лицевой области, получавших медицинское пособие в МОНИКИ в период с 1996 по 2004 г. Затем был проведен анализ эффективности лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области с применением различных методик лечения.
Было обследовано 40 пациентов, которые составили четыре группы - по 10 человек в каждой.
В первую группу (контрольную) вошли больные, которым применялся традиционный метод лечения: с 4-5-го дня после хирургического вмешательства рану обрабатывали растворами антисептиков, назначали физиолечение (магнитотерапию, УВЧ, электро- и ультрафонофорез). Затем использовали повторные перевязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, лево-меколь).
Вторую группу составили больные, в лечение которых было добавлено применение антисептических и антигипоксических салфеток Колетекс, являющихся носителями лекарственной основы (химический метод): с метронидазолом, димексидом и мек-сидолом.
Третью группу составили пациенты, в лечении которых, кроме хирургического вмешательства и антибактериальной терапии, вошло лазерное облучение воспалительного очага (физический метод).
В четвертую группу вошли больные, которым, кроме хирургического и антибактериального методов, применялась комбинированная методика: лазерное облучение воспалительного очага через салфетки Колетекс, а также облучение зоны каротидных синусов на стороне поражения (физико-химический метод).
Первичный забор материала во всех группах осуществляли после вскрытия и дренирования флегмон челюстно-лицевой области. Для получения проб раневого отделяемого использовали одноразовые стерильные контейнеры фирмы «ОатеБ» (Италия). Весь материал передавался в микробиологическую лабораторию не позднее, чем .через 2 часа с момента взятия. Повторный забор материала выполняли на 5-7-е сутки после операции.
Первичный посев отделяемого из раны осуществляли количественным методом на плотные и жидкие питательные среды: кровяной агар с 5% кровью барана, среды Эндо, Сабуро, жел-точно-солевой агар, а также тиогликолевая среда. Посевы инкубировали в термостате при температуре 35°С (аэробы и факультативные анаэробы) в течение 18-20 часов, а также в анаэростате при температуре 35°С (анаэробы) в течение 48 часов. Степень обсемененности образца выражали в КОЕ/г. Процент обсемененности рассчитывался относительно проб с ростом.
Результаты ретроспективных микробиологических исследований раневого отделяемого больных с флегмонами челюстно-лицевой области за 1996-2004 гг. представлены в табл. 1.
Таблица 1
Мониторинг высеваемости микрофлоры очага воспаления у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области
m Мониторинг возбудителей (от проб с ростом)
Условно-патогенные бактерии . ° 5 1 m 1996-2001 гг. 2002-2004 гг.
Коли чест! LUTarv абс. % абс. %
Всего проб с наличием роста 155 129 26
Грамположительные кокки: 174 127 98,4 47 180,8
Стафилококки 68 53 41,0 15 57,6
S. aureus 8 6 4,6 2 7,7
CNS (Н1у+) 5 0 0 5 19,2
S. epidermidis 2 2 1,5 0 0
S. haemolyticus 23 17 13,1 6 23,0
Staphylococcus spp. 30 28 21,7 2 7,7
Стрептококки 80 54 41,8 26 100,0
S. rp.viridans 46 32 24,8 14 53,8
S.pyogenes 4 3 2,3 1 3,8
S. intermedius 1 1 0,7 0 0
S. rp.D 22 13 10,0 9 34,6
Streptococcus spp 7 5 3,8 2 7,7
Энтерококки: 19 15 11,6 4 15,4
E. faecium, zymogenes 16 12 9,3 4 15,4
Enterococcus spp 3 3 2,3 0 0
Micrococcus spp 2 2 1,5 0 0
Carynebacterium spp 5 3 2,3 2 7,7
Грамотрицательные кокки: 6 5 3,8 1 3,8
Neisseria spp 2 2 1,5 0 0
N. flava 2 1 0,7 1 3,8
В. cattarhalis 2 2 1,5 0 0
Грамотрицательные палочки: 18 17 13,1 1 3,8
E. coli 7 6 4,6 1 3,8
К. oxytoca 4 4 3,1 0 0
Е. aerogenes 1 1 0,7 0 0
S. marcescens 2 2 1,5 0 0
С. freundi 1 1 0,7 0 0
P. aeruginosa 2 2 1,5 0 0
A. baumanii 1 1 0,7 0 0
Дрожжеподобные грибы (Candida spp, C. albicans) 6 6 4,6 0 0
Всего культур 197 155 120,1 49 188,5
Средняя обсемененность пробы 120,1 188,5
Данные приведенной таблицы свидетельствуют о ведущей роли стрептококков в этиологии воспалительных заболеваний челюст-но-лицевой области (41,8-100%). Среди стрептококков доминировали S. гр. viridans (24,8-53,8%) и S. группы D (10,0-34,6%). Стафилококки высевались в 41,0-57,6%. Среди коагулазонегативных стафилококков (CNS) преобладали гемолитические формы - S. haemolyticus (13,1-23,0%). Грамотрицательные палочки составили 3,8-13,1%.
При проведении дополнительного исследования структуры микробного пейзажа установлено отсутствие роста в 40% наблюдений, преобладание монокультур в 58,1% и выделение 2-4-компо-нентных ассоциаций в 31,2%. Доминантами в монокультуре являлись Streptococcus гр. D (30%). В составе 2-4-компонентных ассоциаций преобладали грамположительные кокки: S. гр. viridans, Streptococcus spp, S. гр. D (100%) в сочетании с энтерококками и дрожжеподобными грибами; в 78% были выделены S. гр. D в концентрации 103 КОЕ/г. Золотистый стафилококк (S. aureus) выделялся в 11% проб в концентрации 108 КОЕ/г. В таком же количестве высевались анаэробные грамположительные кокки, но в концентрации 103 КОЕ/г.
Проведенное микробиологическое исследование раневого отделяемого в группах обследуемых (табл. 2) при поступлении выявило наличие роста в 70-90% наблюдений. Пробы с ростом были обсеменены преимущественно монокультурами (70%), на долю ассоциаций приходилось 10-20% проб.
Таблица 2
Структура микробного пейзажа при поступлении в клинику у больных с одонтогенными флегмонами
Группы Число обследованных Роста не обнаружено Выявлен рост
в монокультурах в ассоциациях
абс. % абс. % абс. %
1-я (контроль) 10 3 30 7 70 - -
2-я (Колетекс) 10 1 10 7 70 2 20
3-я (лазер) 10 2 20 7 70 1 10
4-я (лазер+Колетекс) 10 3 30 5 50 2 20
Всего 40 9 22,5 26 65 5 12,5
Анализ микробиологических посевов показал, что между группами обследованных не было обнаружено принципиальной разницы в показателях, зарегистрированных при поступлении. Это дает возможность провести оценку высеваемости микроорганизмов при поступлении.
14. За«. 984
Спектр выделенных условно-патогенных бактерий, обсеменявших пробы с наличием роста, характеризовался высеваемо-стью в 100% случаев грамположительных кокков, которые в 73,8% представлены стрептококками (табл. 3). Среди стрептококков наиболее часто встречались S. гр. D (48%) в концентрации 104— 105 КОЕ/г. Стафилококки высевались в 28,5% проб в концентрации 103— 105 КОЕ/г; среди них S. aureus встречался эпизодически (6% проб) в составе ассоциаций. Также в составе ассоциаций высевались и анаэробные кокки.
Таблица 3
Частота встречаемости микроорганизмов у больных (п=40) с одонтогенными флегмонами при поступлении
Микроорганизмы Частота встречаемости (%) Концентрация (КОЕ/г)
Стрептококки: 73,8 103- ю5
S. гр. D 48 104- ю5
S. гр. Viridans 25,8 103- ю5
Стафилококки всего: 28,5 103- ю5
Коагулазонегативные стафилококки (CNS) 22,5 103- ю4
S. aureus 6 ю4- ю5
Е. coli 6 10 3
Анаэробные кокки 6 10 3
Таким образом, у каждого второго пациента с флегмоной че-люстно-лицевой области из очага воспаления высевались стрептококки группы D в концентрации 104-105 КОЕ/г, а у каждого четвертого - стрептококки группы viridans или коагулазонегативные стафилококки в концентрации 103-105 КОЕ/г. Эти данные подтверждаются показателями уровня антител к антигенам стрептококка -стрептолизину-0 (АСЛ-О): 325,0+48,8 ME/мл при норме до 250 ME/мл, а также данными микробиологического мониторинга.
Полученные результаты сопоставимы с данными ряда авторов [4,12], которые свидетельствуют о ведущей роли грамположительных кокков в этиологии флегмон челюстно-лицевой области. Однако в нашем случае доминантами являются не стафилококки, а микроорганизмы рода Streptococcus (73,8%), являющиеся представителями нормоценоза или дисбиоза биотопа слизистой глотки (соответственно S. гр. viridans, S. гр. D).
В контрольной группе анализ микробиологического исследования раневого отделяемого после проведенного лечения показал, что число проб с отсутствием роста увеличилось на 20% (табл. 4). Частота встречаемости стрептококков снизилась на 11%, тогда как золотистый стафилококк по-прежнему высевался у одного больного, но в меньшей концентрации. У одного больного появилась кишечная палочка в концентрации 103 КОЕ/г.
Микробиологические исследования раневого отделяемого в группе пациентов, в комплекс лечебных мероприятий которых было включено применение антисептических салфеток Колетекс (2-я группа), выявили сокращение на 30% числа проб с ростом, причем микроорганизмы высевались только в монокультуре. Это снижение произошло за счет частоты встречаемости стрептококков. Следует также отметить уменьшение концентраций всех видов выделенных микроорганизмов.
Таблица 4
Структура микробного пейзажа и частота встречаемости микроорганизмов из раневого отделяемого
Группы
Показатели 1-я 2-я 3-я 4-я
% КОЕ/г % КОЕ/г % КОЕ/г % КОЕ/г
Д о лечения
Рост отсутствует 30 20 10 30
Рост в монокультурах 70 70 70 50
Рост в ассоциациях - 10 20 20
Стрептококки 71 104-105 88 67 100 103-105
S. гр. D 58 104-105 50 104-105 55 103-104 57 104-105
Стафилококки: 14 105 25 55 28 105
КНС - 25 104-105 44 104-105 14 ю5
S. aureus 14 105 - 11 14 ю5
Е. coli - - - - - - - -
Анаэробные кокки 14 103 - - - - - -
После лечения
Рост отсутствует 50 50 40 70
Рост в монокультурах 50 50 60 30
Рост в ассоциациях - - - - -
Стрептококки: 60 103-104 60 50 103-104 66 103
S. гр. D 40 ю4 20 103-104 - - 33 103
S. гр. Viridans 20 103-104 40 ю4 50 103-104 33 103
Стафилококки: 20 ю4 40 ю4 50 103-1 о4 33 103
КНС - " 40 ю4 50 103-104 33 103
S. aureus 20 ю4 - ' - - - -
Е. coli 20 103 - - - - - -
Анаэробные кокки - - - - - - - -
Анализ микробиологического исследования раневого отделяемого в группе пациентов, у которых в комплекс лечебных мероприятий было включено применение лазерного воздействия (3-я группа), выявил, что количество проб с отсутствием роста уменьшилось на 30%, при этом рост в монокультурах снизился на 10%, ассоциации отсутствтвовали. Полностью элиминировали золотистый стафилококк и стрептококки группы О, но при этом на
39% возросла высеваемость S. гр. viridans. Концентрация выделенных микроорганизмов снизилась только на один порядок.
Микробиологическое исследование раневого отделяемого в группе пациентов, у которых в комплекс лечебных мероприятий было включено применение фотофореза Колетекс (4-я группа), показал, что количество проб с отсутствием роста возросло на 40%. Частота встречаемости стрептококков снизилась в 2,5 раза. При этом концентрация выделенных микроорганизмов снизилась на 2-3 порядка, а золотистый стафилококк элиминирован.
Оценивая микробиологическую эффективность использования различных методов в комплексе лечения пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области, можно утверждать следующее:
наиболее эффективным по микробиологическим показателям является применение фотофореза Колетекс. Это выражается в увеличении числа проб с отсутствием роста вследствие элиминации стрептококка как ведущего возбудителя, выделяемого в монокультуре и/или в составе ассоциаций, а также в существенном снижении концентрации выделенных микроорганизмов;
меньшей эффективностью обладают методы с использованием лазера и Колетекса в отдельности. В этих случаях в равных пропорциях произошло снижение количества проб с ростом и элиминацией стрептококков;
самой низкой микробиологической эффективностью отличается традиционный метод лечения - без применения лазерного облучения и салфеток Колетекс. Он характеризуется наименьшим снижением количества проб с наличием роста, наименьшей элиминацией стрептококков, а также появлением стафилококков и кишечной палочки в составе ассоциаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агапов B.C., Пиминова И.А. // Образование, наука и практика в стоматологии / Сб. тр. II Всерос. науч.-практ. конф., 9-11 февр. 2005 г. - М., 2005. - С. 16-17.
2. Астафьева Р.Ф. Микробиологический мониторинг при контроле гнойно-септических процессов в хирургии / Автореф. дис. □ канд. мед. наук. - М., 2003.
3. Бажанов H.H., Лабазанов A.A. // ТОП-Мед. - 1997. - № 2. - С. 31-32.
4. Дяченко Ю.В. // Стоматология. - 1999. - № 2. - С. 25-27.
5. Никитин A.A., Василенко И.А. и др. // Тез. докл. VII междунар. конф. челюс-тно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2001.
6. Никитин A.A., Савицкая К.И. и др. // Актуальные вопросы гнойной хирургии / Материалы областной юбилейной науч.-практич. конф., посвящ. 75-ле-тию образования Московской области. - М., 2004. - С. 100-102.
7. Поздний А.Ю. Оптимизация регенерации гнойной раны челюстно-лицевой области с использованием лимфотропной терапии солкосерилом / Автореф. дис. □ канд. мед. наук. - Волгоград, 2000.
8. Солнцев A.M., Тимофеев A.A. Одонтогенные воспалительные заболевания. - Киев, 1989. - 232 с.
9. Стучилов В.А., Филатова Е.В. // Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2000. - С. 73.
10. Хмельницкий O.K., Белянин В.Л. и др. // Общие и частные вопросы воспаления и иммунитета / Сб. науч. тр. - Л., 1988. - С. 97-101.
11. Хохлов А.П., Абидов М.Т. и др. // Бюлл. экспер. биол. мед. - 2000. - Прилож. 3. - С. 24.
12. Шаргородский А.Г., Баженов С.М. и др. // Стоматология. - 1988. - № 3. -С. 17-19.
13. Culver D.H. // Amer. J. Med. - 1991. - V. 91. - Suppl. 3B. - P. 152-161.
14. Foco F., Imamovic E., Piranic H. // Med. Arch. - 2000. - V. 54, № 3. - P. 169-172.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ И ОСЛОЖНЕНИЯМИ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
В.А. Стучилов, А.М. Сипкин, А.Ю. Рябов, Д.А. Никитин, A.B. Ходоров, О.В. Заусова, И.В. Троянский
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Проведен анализ данных, составляющих результаты обследования и лечения 223 больных с последствиями и осложнениями травматических повреждений средней зоны лица (СЗЛ).
Основными причинами возникновения последствий и осложнений травматических повреждений в 207 (92,8%) наблюдениях явилась непосредственно черепно-челюстно-лицевая травма, в остальных 16 (7,2%) - ятрогенные факторы (последствия хирургических вмешательств по поводу травм СЗЛ). У 28 (12,5%) больных имела место тяжелая черепно-мозговая травма, у 32 (14,3%)
- средней тяжести и у 44 (19,5%) - легкая.
Закрытый характер травмы СЗЛ отмечен у 120 (54,9%) больных, открытая непроникающая травма - у 60 (27,1%), открытая проникающая - у 31 (14,5%) и у 12 (5,5%) данные были неизвестны. По латерализации: правосторонних - 88 (39,7%), левосторонних - 122 (54,8%), двусторонних - 13 (5,5%).
Размеры дефектов и деформаций СЗЛ - лобной, лобно-носог-лазничной составили: малые (до 10 мм) - у 142 (63,9%) больных; средние (до 30 мм) - у 67 (29,8%); обширные (более 60 мм, тотальные дефекты скуловой кости, верхней челюсти и др.)
- у 14 (6,3%). По форме: простые - у 129 (57,9%) больных и сложные - у 94 (42,1%). Всем больным проведены реконструктивные операции по поводу дефектов СЗЛ.
По времени возникновения последствий и осложнений после травмы у больных выявлены: немедленные - в 89 (40,3%) случаях; отсроченные: ранние (до 2 недель) - в 69 (31%) и поздние (свыше 2 недель) - в 65 (28,7%) наблюдениях.
На основании представленного материала предложена клини-ко-топографическая классификация последствий и осложнений
