CC BY
14
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 617-089:616.259
DOI 10.21685/2072-3032-2017-3-5
Е. М. Киреева, М. Д. Романов
МИГРАЦИЯ ФРАГМЕНТА СПИЦЫ КИРШНЕРА В ПЕРИКАРД ЧЕРЕЗ ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Аннотация.
Актуальность и цели. Цель исследования - обратить внимание травматологов-ортопедов на выбор способа фиксации при вывихе грудино-ключичного сочленения и особенности ведения пациентов в послеоперационном периоде после металлоостеосинтеза.
Материалы и методы. Представлен клинический случай миграции фрагмента спицы Киршнера в перикард через плевральную полость после остео-синтеза грудино-ключичного сочленения. Пациент (39 лет) госпитализирован 16.03.2017 с клиникой левосторонней эмпиемы плевры; за медицинской помощью обратился через месяц от начала заболевания. В 2010 г. ему был выполнен остеосинтез правого грудино-ключичного сочленения двумя спицами Киршнера; от удаления металлоконструкций отказался. После санации эмпи-емной полости на 20 сутки удалены два фрагмента спиц из правой ключицы, ревизия и дренирование переднего средостения; выполнены левосторонняя торакотомия, декортикация легкого, плеврэктомия и удаление фрагмента спицы из перикарда.
Результаты и выводы. Данное наблюдение демонстрирует необходимость установки металлоконструкций в грудино-ключичное сочленение только в исключительных случаях и по строгим показаниям, с обязательным их удалением в установленные сроки из-за возможности фрагментации и миграции с развитием тяжелых осложнений. Оптимальным вариантом фиксации грудинного конца ключицы является наложение П-образного чрескостного шва с использованием синтетических нитей со средним сроком рассасывания, лавсана или натуральных тканей (фасциальная лента).
Ключевые слова: остеосинтез, спица Киршнера, грудино-ключичное сочленение, миграция инородных тел, редкая патология, перикард, эмпиема плевры.
E. M. Kireeva, M. D. Romanov
MIGRATION OF A K-WIRE FRAGMENT INTO THE PERICARDIUM THROUGH THE PLEURAL CAVITY AFTER OSTEOSYN-THESIS OF THE STERNOCLAVICULAR ARTICULATION
Abstract.
Background. The aim of the article is to draw the attention of traumatologists and orthopaedic surgeons to selection of a fixation method at dislocation of the sternoclavicular articulation and management of patients in the postoperative period after osteosynthesis.
Materials and methods. The article presents a clinical case of migration of a K-wire fragment into the pericardium through the pleural cavity after osteosynthesis of the sternoclavicular articulation. The patient of 39 years old was hospitalized on 16.03.2017 with left-sided empyema pleurae; sought medical assistance in a month from the onset of the disease. In 2010 he underwent osteosynthesis of the right sternoclavicular articulation of two K-wires; refused from removal of the metal. After sanitization of the empyema's cavity on the 20th day two K-wire fragments were removed from the right clavicle. Then the patient was subject to revision and draining of the anterior mediastinum. After that doctors performed left thoracotomy, decortication of the lung, pleurectomy and removal of a K-wire fragment from the pericardium.
Results and conclusions. This observation demonstrates the need for installation of steel structures in the sternoclavicular articulation only in exceptional circumstances and on strict conditions, with obligatory removal thereof in the established deadlines because of the possibility of fragmentation and migration due to severe complications probability. The best option of fixing the sternal end of the clavicle is putting a U-shaped transosseous suture using synthetic fibres with an average time of resorption, Dacron or natural tissues (fascial strip).
Key words: osteosynthesis, K-wires, sternoclavicular articulation, migration of foreign bodies, rare pathology, pericardium, empyema pleurae.
Введение
Инородные тела в легких, плевральной полости и средостении чаще всего встречаются при открытых повреждениях грудной клетки и ее органов [1], реже проникают через воздухоносные пути с последующей их миграцией или путем перфорации ими пищевода [2]. Крайне редко встречается миграция металлоконструкций, их фрагментов, различных фиксаторов, используемых при погружном остеосинтезе в области ключицы и ее сочленений. Описаны случаи миграции металлоконструкций в аорту [3], в область шеи [4], в легкое [4] и в полость перикарда [5]. Причинами фрагментации и миграции инородных тел могут быть технологические ошибки во время операции, несоответствие нагрузок, превышающих прочность металлоконструкции, скрытые дефекты последних и непредвиденные обстоятельства, приводящие к повторному травмированию оперированного сегмента [6, 7].
Данное клиническое наблюдение является казуистическим и представляет интерес в плане обсуждения миграции фрагмента металлоконструкции из зоны остеосинтеза грудино-ключичного сочленения в передне-нижнее средостение к перикарду через плевральную полость с развитием эмпиемы плевры.
Цель исследования: обратить внимание травматологов-ортопедов на выбор способа фиксации при вывихе грудино-ключичного сочленения и особенности ведения пациентов в послеоперационном периоде после металло-остеосинтеза.
Клиническое наблюдение
Пациент Х., 39 лет, поступил в отделение торакальной хирургии 16.03.2017 с жалобами на боли давящего характера в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при движении, сухой кашель, одышку и гипертермию до 38,5 °С. Больным себя считает в течение месяца, когда стали беспо-
коить периодически возникающие боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель; в течение 10 дней отмечает повышение температуры тела до 38 °С. Из анамнеза: в 2010 г. был выполнен металлоостеосинтез правого гру-дино-ключичного сочленения, от удаления металлоконструкций отказался. Работал дворником, злоупотребляет приемом алкоголя. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Одышка в покое до 26 в мин. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии ниже 6 ребра отмечается притупление перкуторного звука, дыхание здесь же не проводится. По правым легочным полям дыхание жестковатое, ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие хрипы.
На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях от 16.03.2017 выявлено негомогенное затенение 2/3 левого геми-торакса с выпуклой менисковидной верхней границей (рис. 1). В области правого грудино-ключичного сочленения определяются три фрагмента спиц Киршнера, еще один фрагмент - в передне-нижнем средостении/плевральной полости.
Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и левой боковой
проекциях от 16.03.2017. Инородные тела ключицы, грудины и передненижнего средостения. Левосторонний ограниченный гидроторакс
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) от 16.03.2017: в переднем сегменте верхней доли правого легкого определяется образование с нечеткими неровными контурами размером 12 х 11,4 мм, на междолевой плевре единичный очаг размером 7,8 х 8 мм. Нижняя доля левого легкого субтотально воздушна за счет гиподенсного объемного образования размером 141 х 95 мм, плотностью 13-34 ед. Н, с толстыми стенками шириной до 22 мм, спаянное с плеврой, куполом диафрагмы. Междолевая плевра слева утолщена до 13 мм, плотностью 12-17 ед. Нижний левый главный бронх компремирован образованием, лежит практически горизонтально, смещен вверх. Средостение смещено вправо. В средостении визуализируются множественные лимфатические узлы размером до 12 х 9 мм. В области правого грудино-ключичного сочленения визуализируются три фрагмента металлической плотности: два фрагмента размерами 21 мм и 26 мм расположены
в правом грудино-ключичном сочленении, третий фрагмент - 29 мм расположен в заднем отделе рукоятки грудины, выходит из нее сзади, входя в верхнее средостение до уровня дуги аорты, четвертый фрагмент - 29 мм, расположен по левому контуру левого желудочка сердца, верхний конец слева и снизу входит в стенку образования (рис. 2). Заключение: КТ-признаки левосторонней эмпиемы плевры, единичные очаги правого легкого, гиперплазия лимфатических узлов средостения, инородные тела средостения.
Рис. 2. МСКТ грудной клетки от 16.03.2017. Инородное тело передненижнего средостения по левому контуру левого желудочка сердца (указано стрелками). Левосторонний ограниченный гидроторакс
Электрокардиография от 16.03.2017: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 120 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Изменения в миокарде в виде небольшой (до 0,5 мм) депрессии сегмента 8Т и изоэлектричных зубцов Т во II, III, АУБ и низкоамплитудных зубцов Т в I, АУЬ, У4 - У6 отведениях.
Эхокардиоскопия от 16.03.2017: камеры сердца не расширены. Систолическая функция левого желудочка в норме. Жидкости в перикарде нет.
Цветное дуплексное сканирование сосудов шеи от 16.03.2017: внутренняя яремная вена, подмышечные вены с обеих сторон проходимы. Лоцируются проксимальные отделы безымянных вен. Брахиоцефальный ствол диаметром 10 мм, общие сонные и подключичные артерии с обеих сторон проходимы. А. таттапа правая диаметром 2,6 мм, левая - 2,5 мм, кровоток Б = 8.
Ультразвуковое исследование от 16.03.2017: в левой плевральной полости имеется ограниченное округлое образование размером 144 х 102 мм с неоднородным жидкостным содержимым, в левом косто-диафрагмальном синусе небольшое количество жидкости.
16.03.2017 выполнена диагностическая пункция образования левой плевральной полости в VI межреберье по лопаточной линии, получена густая мутная зловонная жидкость серого цвета (взята на цитологическое и бактериологическое исследования). Выполнено дренирование левой плевральной
полости ПВХ-дренажом в месте пункции, одномоментно выделилось около 1 000 мл гноя, полость эмпиемы санирована 0,01 % раствором хлоргексидина до чистых промывных вод, введен 1 % раствор диоксидина 20 мл, дренаж по Бюлау. При бактериологическом исследовании плевральной жидкости аэробные бактерии не выделены.
В анализе крови от 17.03.2017: гемоглобин - 92 г/л, лейкоциты -12,4 х 109/л: нейтрофилы - 71 %, лимфоциты - 27 %, моноциты - 2 %, скорость оседания эритроцитов - 69 мм/ч, эритроциты - 3,4 х 1012/л, тромбоциты -450 х 109/л, гематокрит - 27 %.
Установлен диагноз: Инородные тела (фрагменты спиц Киршнера (3) грудино-ключичного сочленения (3) и переднего средостения (1). Миграция фрагментов спиц в плевральную полость и переднее средостение. Состояние после металлоостеосинтеза правого грудино-ключичного сочленения (2010). Левосторонняя ограниченная эмпиема плевры.
Больному проводили ежедневную санацию эмпиемной полости растворами антисептиков; внутривенное введение цефтриаксона 2,0 в сутки, пе-флоксацина 0,8 в сутки, метронидазола 200 мл/сут, инфузионная терапия: 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы до 1,5 л/сут., кеторол 3 % по 1 мл/сут. Состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, из эмпиемной полости за сутки - до 70 мл серозно-гнойного отделяемого. Учитывая расположение фрагмента спицы в передне-нижнем средостении, высокую вероятность повреждения перикарда и миокарда, больному предложено оперативное вмешательство.
03.04.2017 выполнена операция: удаление инородных тел (два фрагмента спиц Киршнера) из правой ключицы. Дренирование передне-верхнего средостения. Под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких крючкообразным разрезом длиной 5 см осуществлен подход к правому грудино-ключичному соединению. Выделены и удалены два фрагмента Г-образных спиц длиной 4 см. При ревизии передне-верхнего средостения инородного тела (фрагмента спицы) не обнаружено. Расценено, что отломок спицы находится в грудине, удалить его не представилось возможным. Переднее средостение дренировано резиновым выпускником. Далее выполнена левосторонняя торако-томия. В плевральной полости имеется выраженный спаечный процесс, произведен пневмолиз. По заднебоковой поверхности обнаружена эмпиемная полость размером 12,0 х 8,0 х 3,0 см, из которой удалено 200 мл серозно-гнойного отделяемого, полость санирована 0,01 % раствором хлоргексидина. Произведены декортикация легкого и плеврэктомия. При ревизии в передненижнем средостении в перикардиальной жировой клетчатке обнаружено и удалено инородное тело (фрагмент спицы до 4 см). Плевральная полость дренирована тремя ПХВ-трубками. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалены на 3 сут. В анализе крови от 17.04.2017: гемоглобин - 124 г/л, лейкоциты - 7,6 х 109/л; нейтрофилы - 70 %, лимфоциты - 25 %, моноциты -5 %, СОЭ - 27 мм/ч, эритроциты - 4,2 х 1012/л, тромбоциты - 260 х 109/л, ге-матокрит - 36 %.
На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях от 20.04.2017 - левый синус затемнен за счет плевральных наслоений. В проекции правого грудино-ключичного сочленения определяется инородное тело - фрагмент спицы Киршнера размером 3 см (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях от 20.04.2017. Плевральные наложения в левом косто-диафрагмальном синусе. Фрагмент спицы Киршнера в рукоятке грудины
При ультразвуковом обследовании 20.04.2017 в левой плевральной полости жидкость не определяется. Выписан с выздоровлением 21.04.2017. При контрольном обследовании 22.05.2017 жалоб не предъявлял. По задненижним легочным полям слева дыхание незначительно ослабленное, хрипов нет. На рентгенограммах органов грудной клетки над задним скатом диафрагмы -плевральные наложения; при ультразвуковом обследовании в левой плевральной полости жидкость не определяется.
Заключение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость удаления металлоконструкций из зоны грудино-ключичного сочленения, при этом сроки фиксации не должны превышать оптимального времени, необходимого для сращения поврежденных связок (2-3 месяца - в зависимости от возраста, наличия фоновых заболеваний, трудовых функций и компла-ентности пациента и других обстоятельств). При резком выполнении и большом объеме высокоамплитудных движений в области плечевого пояса, которые могут производиться во всех трех плоскостях, нарушении режима ограничения нагрузок на зону фиксации может наступить фрагментация тонких металлоконструкций с миграцией фрагментов в анатомические структуры: плевру, легкое, сосуды, сердце и др., с последующим развитием тяжелых жизнеугрожающих осложнений. В связи с этим металлоостеосин-тез должен использоваться только по строгим показаниям, с учетом конкретной клинической ситуации.
При расположении металлических конструкций или их фрагментов возле жизненно важных структур грудной клетки, внутрисосудистой их локализации, возникновении осложнений, нестабильном положении, наличии клинических проявлений и при крупных размерах показано их удаление. В стандартных ситуациях для фиксации грудинного конца ключицы следует
отдавать предпочтение наложению П-образного погружного чрескостного шва, выполненного через отверстия в ключице и грудине, с использованием синтетических нитей со средним сроком рассасывания, лавсана или натуральных тканей (фасциальная лента).
Клинический случай представлен с согласия пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов авторы не получали.
Библиографический список
1. Колос, А. И. Инородные тела грудной клетки: диагностика и хирургическое лечение / А. И. Колос, Ж. А. Джиешев, А. К. Айтбаева, М. В. Герасимова // Клиническая медицина Казахстана. - 2015. - № 4 (38). - С. 79-82.
2. Турсунов, К. Т. Чресплевральная миграция инородного тела в дыхательных путях / К. Т. Турсунов, Е. А. Джусубеков, Ж. К. Куниязов // Детская хирургия. -2013. - № 6. - С. 55-56.
3. Naidoo, P. Migration of a Kirschner Wire from the clavicle into the abdominal aorta / P. Naidoo // Arch. Emerg. Med. - 1991. - Vol. 8. - P. 292-295.
4. Motamedi, M. Migration of a Kirschner wire from an acromioclavicular joint into the neck / M. Motamedi, S. M. J. Mortazavi, S. H. Miresmaseeli // European J. of Orthop. Surg. and Traumatology. - 2007. - Vol. 18. - P. 19-21.
5. Galatz, L. M. Acromioclavicular joint injuries / L. M. Galatz, G. R. Jr. Williams // Rockwood and Green's fractures in adults / ed.: R. W. Bucholz, J. D. Heckman. - Philadelphia : JB Lippincott, 2001. - Р. 1209-1244.
6. Бушуев, А. А. Металлический стержень в полости перикарда после остеосин-теза грудино-ключичного сочленения / А. А. Бушуев, В. П. Осипов, В. Ф. Коваленко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978. - № 11. - С. 70.
7. Воронкевич, И. А. Лечебно-диагностическая помощь при осложнениях механического происхождения, связанных с устройствами, фиксирующими кости конечностей. Клинические рекомендации МЗ РФ (сост. И. А. Воронкевич). -СПб. : ФГБУ РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2013. - 40 с.
References
1. Kolos A. I., Dzhieshev Zh. A., Aytbaeva A. K., Gerasimova M. V. Klinicheskaya med-itsina Kazakhstana [Clinical medicine of Kazakhstan]. 2015, no. 4 (38), pp. 79-82.
2. Tursunov K. T., Dzhusubekov E. A., Kuniyazov Zh. K. Detskaya khirurgiya [Pediatric surgery]. 2013, no. 6, pp. 55-56.
3. Naidoo P. Arch. Emerg. Med. 1991, vol. 8, pp. 292-295.
4. Motamedi M., Mortazavi S. M. J., Miresmaseeli S. H. European J. of Orthop. Surg. and Traumatology. 2007, vol. 18, pp. 19-21.
5. Galatz L. M., Williams G. R. Jr. Rockwood and Green's fractures in adults. Ed.: R. W. Bucholz, J. D. Heckman. Philadelphia: JB Lippincott, 2001, pp. 1209-1244.
6. Bushuev A. A., Osipov V. P., Kovalenko V. F. Ortopediya, travmatologiya i proteziro-vanie [Orthopedics, traumatology and prosthetics]. 1978, no. 11, p. 70.
7. Voronkevich I. A. Lechebno-diagnosticheskaya pomoshch' pri oslozhneniyakh me-khanicheskogo proiskhozhdeniya, svyazannykh s ustroystvami, fiksiruyushchimi kosti konechnostey. Klinicheskie rekomendatsii MZ RF [Medical treatment and diagnostics at mechanical cmplications associated with limb bone fixing devices. Clinical recommendations of the RF Ministry of Healthcare]. Saint-Petersburg: FGBU RNIITO im. R. R. Vredena, 2013, 40 p.
Киреева Екатерина Михайловна
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра госпитальной хирургии, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: emkireeva@yandex.ru
Kireeva Ekaterina Mikhaylovna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of hospital surgery, National research Ogarev Mordovia State University (68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
Романов Михаил Дмитриевич
доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: mdromanov@yandex.ru
Romanov Mikhail Dmitrievich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of hospital surgery, National research Ogarev Mordovia State University (68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
УДК 617-089:616.259 Киреева, Е. М.
Миграция фрагмента спицы Киршнера в перикард через плевральную полость после остеосинтеза грудино-ключичного сочленения /
Е. М. Киреева, М. Д. Романов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. - № 3 (43). - С. 41-48. Б01 10.21685/2072-3032-2017-3-5
