CC BY
108
ЛИТЕРАТУРА
1. Галимова С.В., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Современный подход к лечению больных хроническим гепатитом В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - № 3. - Том 19. - С. 13-20.
2. Еналеева Д.Ш., Садекова Я.Х., Садекова А.И Оценка эффективности карсила и эссенциале при лечении больных острыми вирусными гепатитами А и В // Казанский медицинский журнал. - 1990. - Том 71. - № 4. - С. 277-279.
3. Маев И.В. Хронический гепатит С - этиология, патогенез, лечение // Клиническая медицина. - 2009. - № 11. -С. 12-17.
4. Ратников Л.И., Колесников А.Б. Антиоксидантная терапия при хроническом гепатите С // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С.35-36.
5. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А. Хроническая интоксикация алкоголем и заболевания печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - № 1. - Том 19. - С.43-51.
6. Deiana M., Aruoma OI., Rosa A., Crobu V., Casu V., Piga R,. Dessi MA.: The effect of ferric-nitrilotriacetic acid on the profile of polyunsaturated fatty acids in the kidney and liver of rats. Toxicol Lett 123:125-133, 2001.
УДК 616. 33.- 002
МИФЫ И ПРАВДА О ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
П. И. Подчеко
ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра пропедевтики внутренних болезней
Резюме
В научной гастроэнтерологической литературе язвенная болезнь (ЯБ) представлена полиэтиологическим хроническим заболеванием, ассоциированным с пилорическим хеликобактером (ПХ) и склонным к обострениям. Утверждается, что изжога -один из главных симптомов ЯБ.
По мнению автора, эти и другие представления о ЯБ не соответствуют действительности. Автор обосновывает моноэтиологическую ацидопептическую концепцию этиологии ЯБ и высказывает альтернативные суждения по различным аспектам этого заболевания.
Ключевые слова: язвенная болезнь, этиология, ацидопептический фактор, альтернативные суждения.
MYTHS AND REALITY OF PEPTIC ULCER DISEASE
P. I. Podcheko
Summary
The peptic ulcer disease is presented in the modern scientific medical literature as the polietiologic, chronic, H. pylory - associated disease and disposed to exacerbations. It is stated that heartburn is one of the main symptoms of this disease. The author's opinion, this conception and some others are not actual. In this article author provides evidence that peptic ulcer disease is a monocausative disorder caused by acidopeptic factor. The author also presents an alternative point of view on various aspects of peptic ulcer disease.
Keywords: Peptic ulcer disease, etiology, acidopeptic factor, alternative hypothesis.
Европейское научное изучение ЯБ имеет почти 200-летнюю историю. За это время по различным аспектам ЯБ опубликовано необозримое количество научных работ. Менялись времена и изменялись представления о сущности язвенной болезни, ее этиологии и патогенезе, генезе некоторых симптомов, использовались многочисленные (более 300) приемы лечения болеющих язвенной болезн - полиэтиологическое заболевание [3, 4, 5, 14]. Впрочем, есть высказывания и о неизвестности причины ЯБ по сию пору [13]. Утверждалось, что ацидопептический фактор (АПФ) желудка является элементом патогенеза ЯБ, а изжога - один из главных симптомов ее.
Во всех определениях ЯБ рассматривается непременно как хроническое заболевание, склонное к обострениям.
С конца 80-х годов 20-го столетия в связи с открытием Д. Уореном и Б. Маршаллом пилорического хеликобактера (ПХ) все настойчивее утверждается инфекционная этиология ЯБ [1, 5, 6, 16].
Однако представленные выше и уже давно устоявшиеся положения и представления о ЯБ можно признать несоответ-ствущими действительности, т.е. являются мифами. В то же время есть необходимость высказать и альтернативные суждения по этим положениям и представлениям касательно ЯБ, которые можно считать реальными.
Во все времена врачи стремились к познанию причины болезней, т.к. этиотропная терапия является обычно наиболее
эффективной. К тому же научно обоснованная и действенная профилактика заболеваний базируется во многом на знании причины болезни и возможности устранения ее.
Вскоре после публикации результатов фундаментальных исследований патоморфологии и клиники «круглой язвы желудка» французом Ж. Крювелье (1829-1835), другой французский физиолог и патолог Клод Бернар в 1856 году высказывает положение, что язва желудка (ЯЖ) есть результат кислотно-пептической агрессии. Еще более решительно в пользу ацидопептической концепции (АПК) этиологии ЯБ выказался австрийский хирург К. Шварц (1910): «Нет кислоты в желудке, нет и язвы».
Однако в дальнейшем АПК этилогии ЯБ была отвергнута. АПФ стали рассматривать как элемент патогенеза ЯБ, но не как причину ее [2, 3, 12, 14].
В настоящее время в учебниках, монографиях и учебно-методических пособиях ЯБ представлена как полиэтиологическое заболевание. Ее причинами называют экзо- и эндогенные факторы: генетический, психогенный, алиментарный, привычные интоксикации (алкоголь, никотин, наркотики и др.), медикаментозный (прием НПВП, СКС, эуфиллина и др.), ПХ [8], а также болезни печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника, нервной системы, эндокринных желез [14].
Драматизм ситуации заключается в том, что ни один из вышеназванных факторов или любая совокупность их не является причиной или причинами язвенной болезни.
Как ранее сообщалось [10, 11], на основании имеющихся современных научных фактов есть веские основания единственной причиной ЯБ считать АПФ, т.е. НСЬ и активированный ею пепсиноген желудочного сока (ЖС).
В настоящее время в учении об этиологии ЯБ сложилась парадоксальная ситуация. Все исследователи признают агрессивность АПФ по отношению к слизистой оболочке (СО) желудка и 12-перстной кишки (ДПК), т.е. способность его разрушать целостность защитного слизистогидрокарбо-натного барьера, покровных эпителиоцитов и вызывать некроз участков СО с образованием язвы, реже 2-3 язв. Однако в отечественной литературе в списках причин ЯБ отсутствует АПФ.
Но имеются ли объективные доказательства достоверности АПФ, как причины ЯБ? Несомненно, такие доказательства есть.
1. В доступной литературе не описаны случаи сочетания ЯБ с гистамин- или пентагастринрезистентной ахлоргидри-ей, на что обращают внимание и другие исследователи [12].
2. В течение более 45-летней работы в качестве гастроэнтеролога мы наблюдали сотни больных ЯБ и ни у одного из них не было анацидного состояния.
3. При анализе результатов лечения ЯБ различными методами прослеживается объективная закономерность: по мере усиления ингибирования АПФ возрастает эффективность терапии данного заболевания. Так, после 4-недельной терапии больных ЯБ ограничительными диетами и антацидами рубцевание гастродуоденальных язв наблюдалось у 25-35% больных. Неудовлетворительный результат лечения можно объяснить невозможностью существенно уменьшить агрессивность АПФ ограничительной диетой и нейтрализовать его 3-4 приемами в сутки антацида. Известно, что нейтрализующее действие антацидов продолжается не более 1,5 часа. Для надежной нейтрализации АПФ необходимо принимать в течение суток не менее 15 доз антацидов, что неприемлемо.
В течение более 100 лет золотым стандартом медикаментозной терапии ЯБ были атропин и другие холиноблокаторы (ХБ). На фоне лечения ограничительными диетами, антаци-дами и ХБ через 4 недели рубцевание ГДЯ наступало у 5565% больных (рентгенологическое подтверждение). Удвоение эффективности лечения ЯБ с применением ХБ можно объяснить ингибированием вагусного (ацетилхолинового) компонента желудочной секреции (ЖС), что сравнивают с временной медикаментозной ваготомией. Однако более значимые гистаминовый и гастриновый компоненты ЖС оставались незаблокированными, что и определило едва удовлетворительный результат лечения.
После атропина в 70-80-х годах 20-го столетия золотым стандартом медикаментозного лечения ЯБ были ранитидин, фамотидин и другие блокаторы Н2-рецепторов гистамина об-кладочных клеток СОЖ. При лечении в течение 4 недель ра-нитидином с минимальным диетическим ограничением или без него рубцевание ГДЯ наблюдалось у 80-90% больных (эндоскопическое подтверждение). Несомненно, хороший эффект терапии ранитидином обусловлен блокадой наиболее значимого гистаминового компонента желудочной секреции.
С начала 90-х годов прошлого века и по сию пору безусловным лидером и золотым стандартом медикаментозного лечения ЯБ являются ингибиторы протонной помпы (оме-празол, пантопрозол, лансопразол и др.). На фоне терапии одним из ингибиторов протонной помпы ГДЯ рубцевались в течение 3-4 недель у 98-100% больных. Бесспорно, отличный результат лечения обусловлен тотальной блокадой синтеза НС1 омепразолом. После приема 40 мг/сутки оме-празола более 24 часов удерживается в желудке анацидное состояние, что сравнимо с временной медикаментозной «резекцией» желудка.
Таким образом, очевидна закономерность: возрастание эффективности лечения ЯБ по мере ингибирования АПФ. «Уберите причину, и следствие уйдет само» - заметил некий мудрец. Сказанное выше, несомненно, свидетельствует о том, что АПФ - единственно реальная причина ЯБ.
Известно, атропин, ранитидин и омепразол непосредственно не участвуют в процессах заживления язв. Их назначение - только ингибирование АПФ. Вот почему «канули в лету» все ранее применявшиеся методы лечения ЯБ, за исключением ингибиторов ЖС.
Какова же истинная роль многочисленных, так называемых экзо- и эндогенных «причин» в развитии ЯБ?
Болезни надо рассматривать с позиции трех философских категорий: условие - причина - следствие. В этой цепочке главенствует причина, в отсутствие которой следствие невозможно даже при наличии любого количества условий. Только причина инициирует и порождает специфическое следствие, т.е. нозологическую форму болезни.
Истинное значение так называемых «причин» ЯБ - принадлежность их к категории условий, или факторов риска (ФР). Одни из них усиливают агрессивность АПФ, другие - ослабляют резистентность СОЖ и ДПК, а третьи, как ПХ, одновременно ослабляют резистентность СО органов гастродуоденальной зоны (ГДЗ), вызывая гастрит, бульбит и усиливают агрессивность АПФ, обуславливая непрерывную желудочную гиперсекрецию и гиперацидитас. При наличии любых условий, но без АПФ ЯБ не возникает. По замечанию академика Василенко В. Х., условия только определяют возможность события, для возникновения определенного действия необходима причина [3]. В этом отношении знаменательно признание профессора Чернина В.В. в том, что у некоторых людей имеются многие экзо- и эндогенные причинные факторы ЯБ, но ею они не болеют. После устранения ФР у заболевших ЯБ рубцевание ГДЯ не ускоряется [14].
Таким образом, настало время для возрождения (ренессанса) АПК этиологии ЯБ. Это заболевание можно назвать ацидопептической язвой желудка или 12-перстной кишки, что соответствует современной конструкции диагноза: указывается патологический процесс (язва), его локализация (желудок, 12-перстная кишка), в определении - этиология (ацидопептическая).
В соответствии с изложенным выше, следует признать несостоятельным утверждение профессора Циммермана Я. С. о том, что причина язвенной болезни неизвестна [13] . Он рекомендует искать причину ЯБ в расстройствах авторегуляции органов ГДЗ, в нарушениях корково-висцеральных взаимоотношений. Некоторые отечественные ученые искали причину ЯБ в расстройствах различных регуляций более 60 лет, но, по признанию Циммермана Я. С., безрезультатно. Можно полагать, что это тупиковый путь.
Как отмечалось выше, многие зарубежные и отечественные ученые причиной ЯБ считают ПХ, что, несомненно, не соответствует действительности. На самом деле ПХ является причиной гастрита «В» и, при определенных условиях, бульбита. Это было показано в клиническом эксперименте на одном из открывателей ПХ - Б. Маршалле. После соответствующего обследования Б. Маршалл принял внутрь около 8 миллиардов микробных тел ПХ. Через неделю у него появилась небольшая боль в эпигастрии и диспептические явления. Эндоскопически выявлены гиперемия и отек СО пилороантрального отдела желудка, в ее биоптате - признаки острого гастрита и ПХ. Однако у Б. Маршалла и других добровольцев, повторивших этот эксперимент, ЯЖ или ДПК не возникла.
Во всех публикациях ЯБ представлена хроническим заболеванием. Но справедлдиво ли такое утверждение? Этот
вопрос можно легко разрешить, если бы имелось универсальное определение хронического заболевания. К сожалению, такого определения нет. В учебнике «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией академика Василенко В. Х. и профессора Гребенева А. Л. (1989) сказано: «Болезни хронические характеризуются длительным течением и периодически могут обостряться» (стр. 8). Но что значит длительное течение: неделя, месяц, полгода и т.д.? К тому же понятие «хроническое заболевание» с патоморфологической и клинической точек зрения не всегда совпадают. Прагматические соображения побуждают клиницистов к поиску соглашения для определения хронического заболевания. По врачебному соглашению абсцесс легкого считается хроническим, если полость его остается дольше трех месяцев, что является показанием к оперативному лечению. Гломерулонефрит, гепатит В, С называют хроническим, если в течение 6 месяцев выздоровление не наступило. В отношении ЯБ такого соглашения нет. Есть понятия:1) длительно нерубцующаяся язва, если она остается незарубцованой дольше 6-8 недель [4]; 2) незарубцевавшаяся в течение 12 недель лечения язва органов ГДЗ считается регидной к лечению [7].
С нашей точки зрения заболевание следует считать хроническим, если оно продолжается дольше искусственно установленного врачебным соглашением временного рубежа. В течении хронического заболевания бывают клинико-анатомические ремиссии (но не выздоровление) и обострения (но не рецидивы). Мы полагаем, что ЯЖ и ЯДПК, как проявление ЯБ, можно считать хроническими, если они остаются незарубцоваными дольше 12 недель [10, 11].
Возможно, в далеком прошлом такие язвы наблюдались. Однако в течение последних 30 лет в гастроэнтерологическом отделении Смоленской областной больницы пролечены сотни больных ЯБ ранитидином и омепразолом и у всех рубцевание ГДЯ наступило в течение 3-4 недель (эндоскопическое подтверждение), что означало выздоровление. Без язвы в желудке или в ДПК язвенной болезни не бывает! Очевидно, в настоящее время ЯБ утратила статус хронического заболевания.
Представление о ЯБ, как хроническом заболевании, сложилось и на основании склонности к повторениям ее, т.е. рецидивам (от лат. гем&уш - повторный) через разные промежутки времени после излечения. У некоторых больных в течение жизни наблюдались 1-2 эпизода ЯБ, закончившиеся выздоровлением. Обычно это бывает при прогрессирующей атрофии СОЖ с развитием гипо- или анацидного состояния. ЯБ не рецидивирует, не возникают язвы желудочно-кишечного соустья после резекции желудка с полным удалением секре-тирующей НС1 СОЖ. Этим лишний раз подчеркивается, что АПФ - единственная причина ЯБ.
Нелогично считать ЯБ хроническим заболеванием на основании повторяемости ее после излечения. На этом основании следовало бы пневмонию и инфаркт миокарда считать хроническими, т.к. они, как и ЯБ, склонны к повторению, т.е. рецидивированию.
При описании клиники ЯБ во всех публикациях подчеркивается, что изжога - один из главных симптомов этого заболевания. Однако такое утверждение не соответствует действительности. На самом деле изжога - это симптом другого, часто протекающего сопутствующего заболевания - солянокислот-ного рефлюкс-эзофагита (РЭ). Он наблюдается примерно у 70% заболевших АПЯ желудка и 12-перстной кишки.
В отечественной литературе степень тяжести течения ЯБ оценивается по неоднозначным критериям. Проф. Григорьев П. Я., Никитин Г. А. степень тяжести течения ЯБ определяют по
количеству рецидивов ее в течение определенного времени: тяжелое - 2 и более рецидивов в течение 1 года, средней тяжести - 1 рецидив в течение 2-3 лет, легкое - рецидивы реже 1 раза в 3 года [5, 9]. Никитин Г. А. предложил определять еще степень тяжести каждого рецидива ЯБ по клиническим критериям [9]. Если воспользоваться представленной выше классификацией, то возможны забавные коллизии: легкое течение ЯБ, но рецидив ее тяжелый; тяжелое течение ЯБ, но рецидив ее легкий. Сказанное выше не согласуется с клинической логикой. К тому же, как определить степень тяжести течения впервые возникшей язвенной болезни?
Мы полагаем, что логично определять степень тяжести течения ЯБ по клинической симптоматике таким образом: течение легкое - слабая боль в эпигастрии и незначительные диспептические явления; средней тяжести -умеренная боль в эпигастрии и диспептические явления; тяжелое - выраженные боль в эпигастрии и диспетические явления [10, 11, 12]. При наличии осложнений ЯБ (перфорация, пенетрация, кровотечение, пилоробульбарный стеноз) считать течение ее тяжелым.
В последние годы ЯБ часто называют ассоциированной с ПХ. Но почему только с ПХ? Известно, что кроме этой бактерии в СОЖ, ДПК у больных гастритом, бульбитом находят и другие (до 12 видов) патогенные микроорганизмы [13,15]. Если следовать этой логике, то надо говорить о туберкулезе, ассоциированным с микобактерией, о пневмонии, ассоциированной с пневмококком и т.п.
Очевидно, правильнее писать об ассоциации ЯБ с гастритом, бульбитом хеликобактерной или иной этиологии. АПЯ всегда возникает на фоне гастрита, бульбита и не только хе-ликобактерной этиологии.
Заключеиие. ЯБ - это моноэтиологическое заболевание, которое характеризуется непременным образованием язвы СО желудка или ДПК под воздействием АПФ на фоне гастрита, бульбита хеликобактерной или иной этиологии, склонное к рецидивам преимущественно весной и осенью. Хроническое течение ЯБ (более 12 недель) в настоящее время - исключительная редкость.
Единственная причина ЯБ - АПФ, с устранением которого язва непременно рубцуется. Многочисленные так называемые экзо- и эндогенные «причины» являются условиями, т.е. ФР, ослабляющие естественную резистентность СОЖ и ДПК к АПФ или усиливающие агрессивность его. Это же относится и к ПХ, который, являясь причиной гастрита и бульбита, ослабляет резистентность СОЖ и ДПК и усиливает агрессивность АПФ.
В настоящее время ЯБ фактически утратила статус хронического заболевания.
Изжога - симптом сопутствующего солянокислотного рефлюкс-эзофагита, но не язвенной болезни.
Тяжесть течения ЯБ следует определять по выраженности клинической симптоматики ее, но не по частоте рецидивов. Повторное возникновение АПЯ желудка и ДПК надо именовать рецидивом, но не обострением.
АПЯ желудка и ДПК всегда ассоциирована с гастритом или бульбитом хеликобактерной или другой этиологии, а также часто с солянокислотным рефлюкс-эзофагитом.
Реальное знание основных аспектов ЯБ, особенно ее этиологии и роли условий (ФР) в развитии этого заболевания, имеет важное академическое и практическое значение. Оно поможет врачу осмысленно и целенаправленно проводить терапию и профилактику АПЯ и фонового заболевания - хронического гастрита и бульбита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И. Helicobacter pylori : каким образом он один возбудитель вызывает разные болезни // Экспер. и клин. гастроэнтерология. - 2004, № 1. - С. 36-41.
2. Быков К.М., Курцин И.Т. Кортиковисцеральная теория патогенеза язвенной болезни. - Изд. АМН, 1952. - 201 с.
3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. - М: Медицина, 1987. - 288 с.
4. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. - М.: АО «Медицинская газета», 1995. - 192 с.
5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. СОТИС, С- Петербург. - 1997. - 515 с.
6. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М., 2003.
7. Ивашкин В.Т. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей) М.: - 2005. - 30 с
8. Калинин А.В. Язвенная болезнь : Методические рекомендации. - М.: ГИУВ МО РФ, 2004. - 64 с.
9. Никитин Г. А. Микроциркуляция и обменнодистрофические процессы в слизистой оболочке желудка больных язвенной болезнью. Автореферат дисс. доктора мед. наук. - Смоленск. 2000. - 32 с.
10. Подчеко П.И. Лечение рефлюкс-эзофагита, язвы желудка и 12-перстной кишки. Методические рекомендации. - Смоленск: СГМА, 2004. - 34 с.
11. Подчеко П.И.Размышление о язвенной болезни. - Смоленск: СГМА, 2006. - 49 с.
12. Циммерманн Я.С. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.// В кн. «Очерки клинической гастроэнтерологии». С. 69-164. Пермь: Издательство Пермского университета, 1992. - 336 с.
13. Циммерманн Я.С. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori-инфекцией: вопросы этиологии, патогенеза, принципы лечения. - Пермь, 2006. - 67 с.
14. Чернин В.В. Язвенная болезнь. - Тверь : РИЦ ТГМА, 2000. - 28с.
15. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М. Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастродуоденальной зоны. - Тверь : ООО « Из-во Триада», 2004. - 200 с.
16. Grehem D.Y. Campilobacter pylori and peptic ulcer disease. Gastro-enterology, 1989. 96 ( Suppl.): 615-625.
СОКРАЩЕНИЯ
АПК - ацидопепсическая концепция
АПФ - ацидопепсический фактор
АПЯ - ацидопепсическая язва
ГДЗ - гастродуоденальная зона
ГДО - гастродуоденальная область
ГДЯ - гастродуоденальная язва
ДПК - 12-перстная кишка
ЖС - желудочная секреция
НПВП - нестероидные противовоспалительные
препараты
ПХ - пилорический хеликобактер
РЭ - рефлюкс-эзофагит
СКС - системные кортикостероиды
СО - слизистая оболочка
СОЖ - слизистая оболочка желудка
ХБ - холиноблокаторы
ЯЖ - язва желудка
УДК 616.831.45:616.1/.4
МЕЛАТОНИН И ЕГО РОЛЬ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
С. И. Рапопорт
Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова
Резюме
Мелатонин играет ключевую роль в различных физиологических процессах и функциях организма. Существуют сезонные обострения заболеваний внутренних органов, они представляют собой сложный процесс, немаловажное участие в котором принимает именно мелатонин. Многочисленные свойства мелатонина дают право воспользоваться гормоном как в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, так и для коррекции повышенной иммунной реактивности.
Ключевые слова: мелатонин, эпифиз, адаптация, внутренние болезни.
MELATONIN AND IT'S ROLE IN INTERNAL DISEASES CLINIC
S. I. Rapoport
Summary
Melatonin plays a great role in different physiologic processes and organism functions. Seasonal exacerbations of internal diseases are exist and to be comlex process in which melatonin takes of no small importance. Numerous characteristics of melatonin allow hormone use in immunodeficiency states composite therapy both correction of elevated immune responsiveness.
Keywords: melatonin, epiphysis, adaptation, internal diseases.
