CC BY
49
На допомогу практикуючому лкарю
To Help Practitioner
УДК 616.25-006.32:616.25-002.5-079.4 DOI: 10.22141/2312-413Х.5.1.2017.98774
Разнатовська О.М.1, ABi30B О.В.2, Бобровнича-Двiзовcl Ю.М.1
1 Зспорзький держсвний медичний унверситет, м. Зспоржжя, Укранс
2 Комунсльнс устсновс «Зспорзький облссний протитуберкульозний 1л1н1чний диспансер», м. Зспоржжя, Укранс
WW-A' '-'-ГyslJl-L>l±sly±
Мнфектология
Мезотелiома плеври у диференцiальнiй дiагностицi туберкульозного ексудативного плевриту
For cite: Aktual'naya Infektologiya. 2017;5:42-9. doi: 10.22141/2312-413x.5.1.2017.98774
Резюме. Метою роботи було на npumadi власних ^imHHUx спостережень встановити особливос-mi дiагностики ексудативних nлевритiв внаслiдок мезотеломи плеври шляхом визнанення тформа-mивносmi та цiнносmi застосованих дiагносmинних меmодiв для подальшого використання у дифе-ренщальнш дiагносmицi з ексудативними плевритами туберкульозно'1 етюлоги. Встановлено, що вЫ застосоват дiагносmиннi методи були високоiнформаmивними, що дозволило швидко визнанитися
з дiагнозом та признанити правильне лкування. На i'x основi алгоритмом диференщальног дiагнос-тики специфнного ексудативного плевриту, викликаного мезотелюмою плеври, е рентгенограф1я органiв грудно'1 порожнини (по можливосmi — комп'ютерна mомографiя), ультразвукове дослiджен-ня оргашв грудно'1 порожнини, цитологЫне до^дження плевральноiрiдини, вiдеоmоракоскопiя з бю-пЫею парiеmальноi плеври.
Kro40Bi слова: мезотелома плеври; туберкульоз; ексудативний плеврит; диференщальна дiагносmика
Вступ
Труднощi у диференщальнш дiагностицi ексудативних плеврипв виникають доволi часто. Велике практичне значення у 1х дiагностицi, як i будь-якого захворювання, мае ранне визначення етюлоги з метою своечасного призначення необхщно! тера-ш1 [1—3]. При цьому ексудативш плеврити частше мають вторинний характер, визначають тяжысть перебпу основного захворювання [3]. Перше мюце серед ексудативних плеврипв займають плеврити туберкульозно'1 етюлоги, друге — парапневмошчш, а трете мюце серед причин 1х виникнення посщають онколопчш захворювання [1, 2]. Серед останшх на особливу увагу заслуговуе мезотелюма плеври, яка досить рано i часто ускладнюеться плевральним ви-потом [3, 8, 9].
Мезотелюма плеври — це злояюсне новоутворення [4, 5]. Серед чоловтв захворюванють на мезотелiому плеври у 5 разiв вища, нiж серед жшок (15—20 та 3 ви-падки на 1 млн вщповщно) [6]. Причиною розвитку ме-зотелюми плеври е контакт з асбестом, волокна якого
легко по лiмфатичних судинах проникають в легеневу napeHxiMy та субплевральний npocTip. Унаслiдок цього уражуеться спочатку пapieтaльнa плевра, на шзшших стaдiяx — вiсцepaльнa, що призводить до блокади лiм-фатичних судин i накопиченню плеврального випоту [6]. Видтяють 3 форми цього захворювання: вузлова, дифузна та змшана.
Актуальнють дано! роботи у тому, що тpyднощi диференщально! дiaгностики ексудативних плеври-тiв внaслiдок мeзотeлiоми плеври та туберкульозно! етюлоги можуть займати тривалий час, що е причиною затримки призначення своечасного i правильного лшування. Етiологiчнa дiaгностикa ексудативних плеврипв мае базуватися на комплексному пiдxодi з урахуванням даних ктшчного обстеження хворого, лабораторного дослiджeння плеврального випоту, про-меневих, iнстpyмeнтaльниx, патоморфолопчних i хь pypгiчниx мeтодiв [1—3, 7, 10].
Мета роботи: на пpиклaдi власних кшшчних спостережень встановити особливост дiaгности-ки ексудативних плеврипв внaслiдок мeзотeлiоми
© «Актуальна шфектолопя», 2017 © «Actual Infectology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Разнатовська Олена МиколаТвна, доктор медичних наук, професор кафедри фтизiатрN i пульмонологи, Запорiзький державний медичний ушверситет, проспект Маяковського, 26, м. Запорiжжя, 69035, Укра'Тна; e-mail: [email protected] For correspondence: Olena Raznatovskaya, MD, PhD, Professor at the Department of phthisiatry and pulmonology, Zaporozhye State Medical University, Mayakovsky avenue, 26, Zaporizhia, 69035, Ukraine; e-mail: [email protected]
плеври шляхом визначення iнформативностi та цiнностi застосованих дiагностичних методiв для подальшого використання у диференщальнш дiа-гностицi з ексудативними плевритами туберкульоз-но! етюлогп.
Матерiали та методи
Аналiз 4 клiнiчних випадкiв дiагностики мезоте-лiоми плеври у хворих з ексудативними плевритами в умовах Комунально! установи «Запорiзький об-ласний протитуберкульозний кшшчний диспансер» (ЗОПТКД).
Клiнiчний випадок 1
Пащент А., 37 роив, протягом мюяця визначав по-гiршення загального стану за рахунок наростання за-духи. При зверненнi до лiкаря на рентгенограмi орга-нiв грудно! порожнини (РГ ОГП) та томограмi право! легеш дiагностовано правобiчний гiдроторакс (рис. 1), з чим хворий був госштатзований до пульмонолопч-ного вщдшення.
При пункци право! плеврально! порожнини було видалено 1500 мл серозного ексудату. Отримав курс не-специфiчноl антибактерiально! терапи (НАБТ), на тлi яко! динамiка була вiдсутня — ексудат постшно нако-пичувався. У результат цього хворий був направлений на консультативний прийом до ЗОПТКД для виклю-чення туберкульозно! етюлогп плевриту.
У ЗОПТКД хворий був дообстежений. Тубконтакт пащент заперечував. На фiбробронхоскопi! (ФБС) даа-гностовано центральний рак промiжного бронха право! легеш зi стенозом 2-го ст. В асшрап промивних вод бронхiв на тлi еритроцитiв i формених елеменпв кровi визначалися клiтини альвеол та ештелш бронхiв (з прикметами помiрноl гiперплазi!), атиповi клiтини (АК) та мшобактери туберкульозу (МБТ) виявлеш не
були. При ультразвуковому дослщженш (УЗД) право! плеврально! порожнини на тлi рiдини (об'ем 600 см3) визначалося потовщення вiсцерального листка плеври у нижшх вiддiлах розмiрами 55 х 24 мм, з чггкими рiвними контурами, гiперехогенними включеннями у центральнiй зонi до 5 мм та без кровооб^у. Хiрургом було рекомендовано проведення вщеоторакоскошч-ного (ВТС) оперативного втручання з бюпшею плеври для дiагностики етiологi! плевриту.
Таким чином, через 4 дш пащент надшшов до ЗОПТКД з дiагнозом «правобiчний ексудативний плеврит неясного генезу».
На момент надходження вш скаржився на задуху при фiзичному навантаженнi, бiль у правiй половиш грудно! клiтки, загальну слабкiсть.
На РГ ОГП (рис. 2) визначався правобiчний пдро-торакс у фазi накопичення (вщ переднього вiдрiзка 5-го ребра косий рiвень випоту у плевральнш порожнинi), у правiй половиш грудно! клики порушення цiлiсностi кортикально! пластинки 10-го ребра по заднш пахво-вiй лiнi! структурнiсть легень збережена, у паренхiмi легень без видимих патолопчних тiней.
УЗД право! плеврально! порожнини (рис. 3) дозволило виявити у нижшх вщдтах, на тлi велико! илькос-п рiдини (об'ем 2616 см3), округло! форми змiшано!' ехогенностi утворення розмiрами 57,7 х 51,1 мм, з гор-бистими контурами, гiперехогенними включеннями у центральнш зонi, яке штимно прилягало до вiсцераль-но! плеври.
У загальному аналiзi кровi визначалося зниження кшькосп лiмфоцитiв (13 %) та тдвищення моноцитiв (13 %). Цитологiчне дослщження плеврально! р!ди-ни: насичено-жовтого кольору, помiрно каламутна, серозного характеру, з питомою вагою 1015, бiлок — 33 г/л, реакщя Ривальта — слабкопозитивна (перехщ-на), еозинофiлiв — 5 %, лiмфоцитiв — 93 %, виражена
Рисунок 1. Рентгенограма органв грудно)' порожнини та томограма правоУ легеш
при первинному зверненн
Рисунок 2. Рентгенограма органв грудноУ порожнини при надходженн до ЗОПТКД
Рисунок 3. УЗД правоУ плевральноУ порожнини при надходженн до ЗОПТКД
Рисунок 4. Рентгенограма органв грудноУ порожнини на консультативному прийом'1 у ЗОПТКД
пролiферацiя мезотелш з прикметами дистрофи в цитоплазм^ зус^чаються групи клгган зi збiльшеними ядерцями у ядрах клгган, МБТ не виявлеш
Дiагноз мезотелiоми плеври було шдтверджено пiд час проведення ВТС, дослщженням мазку-вiдбитку парiетально! плеври та морфолопчно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультащя онколога з подальшим вiдповiдним лшуванням.
Клiнiчний випадок 2
Пaцiент Б., 49 роыв. Змiни у легенях на флюоро-грaфi (ФГ) виявлеш при черговому профтактичному оглядi: лiвобiчний гiдроторaкс. Пaцiент був госшталь зований до пульмонолопчного вiддiлення. Проведено плевральну пункцiю — видалено 300 см3 серозного ексудату. Отримав курс НАБТ, на тлi яко! динамша була вiдсутня — ексудат продовжував накопичуватися. Для виключення туберкульозно! етюлоги плевриту пaцi-ент був направлений на консультативний прийом до ЗОПТКД з дiaгнозом «лiвобiчний ексудативний плеврит неясного генезу».
При надходженш до ЗОПТКД пaцiент скаржився лише на перюдичний кашель зi скудним видтенням мокротиння серозного характеру. Тубконтакт пащ-ент заперечував. Пiсля УЗД була проведена повторна плевральна пункщя з видаленням 950 см3 серозного ексудату. Цитолопчне дослiдження показало: наявшсть бiлкa — 66 г/л, реакщя Ривальта — позитивна, лiмфо-цитiв — 96 %, виражена пролiферaцiя мезотелiю з прикметами дистрофи в цитоплазм^ визначалися крупш полiморфнi ядерця у ядрах клгган, МБТ не виявленi. У мокротинш МБТ не виявленi.
На РГ ОГП (рис. 4) у 1 + 2 сегментах лiво! легеш даа-гностувалися нечiтко окреслений фокус 2,5 см у дiaме-тр^ виражене потовщення реберно! плеври з чикими та горбистими контурами, вщ 6-го ребра осумкована рiдинa у лiвiй плеврaльнiй порожнинi. Висновок: ш-фiльтрaтивний туберкульоз верхньо! частки лiво! леге-нi, лiвобiчний гiдроторaкс.
Висновок ФБС: шфшьтративний туберкульоз правого верхньочасткового бронха, «шгментний рубець» внутршньогрудних лiмфaтичних залоз (ВГЛЗ) гирла правого верхньочасткового бронха. Асшрат промив-них вод бронхiв представлений клiтинaми альвеол та ештелш бронхiв, зустрiчaлися залозисп групи клiтин з прикметами помiрно! гшерплазп, АК та МБТ не виявлеш
З метою верифшаци дiaгнозу хiрургом було рекомендовано проведення ВТС з бюпшею пaрiетaльно! плеври в умовах ЗОПТКД.
При надходженш до стацюнару хворому була проведена комп'ютерна томогрaфiя (КТ) ОГП (рис. 5), на якш встановлено розростання пухлинних мас уздовж мiжчaстково! плеври лiво! легенi, що iмiтуе фокус на РГ ОГП (рис. 4), з наявшстю плеврального випоту. Висновок: рентгенолопчна картина дифуз-ного захворювання плеври злiвa (iмовiрнiше за все — мезотелiомa) з ураженням ВГЛЗ злiвa та лiвобiчним плевритом.
Рисунок 5. Комп'ютерна томограма оргашв грудноУ порожнини при надходженн до стацюнару ЗОПТКД
На УЗД (рис. 6) у лiвiй плевральнш порожниш, практично по всш площi сканування, вщ надключич-hoï зони до дiафрагми, бiльше по пахвових лШях вщ-значаеться нерiвномiрне потовщення вiсцерального листка плеври до 38 мм з хвилястими чггкими контурами середньо1 ехогенностi. Ехографiя виконана на рiвнi нижнiх вщдшв лiвоï плеврально1 порожнини (де добре видно потовщення вiсцеральноï плеври на rai рщини).
У загальному аналiзi кровi дiагностувалася лiмфо-пенiя (12 %) на rai прискорено1 швидкост осiдання еритроцитiв (ШОЕ) до 60 мм/год, iншi показники були у межах норми. МБТ у мокротинш виявлеш не були.
Дiагноз мезотелюми плеври було пiдтверджено пiд час проведення ВТС, дослщженням мазку-вiдбитку парiетальноï плеври та морфологiчно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультацiя онколога з подальшим вiдповiдним лiкуванням.
Клiнiчний випадок 3
Пaцiент Г., 42 роки. За твроку пацiент перенiс ль вобiчний ексудативний плеврит (рис. 7). Отримав курс НАБТ в умовах стацюнару центрально!' районно1 ль карш за мiсцем проживання. З позитивною динамшою виписаний i в подальшому у лiкaря не спостерiгaвся з власно'1' iнiцiaтиви.
Рисунок 6. УЗД л '1во) плевральноУ порожнини при надходженн до ЗОПТКД
Рисунок 7. Рентгенограма оргашв грудноУ порожнини за твроку до тепершнього захворювання
На момент тепершнього захворювання, пiсля огляду сiмейного лшаря, був направлений на конт-рольну РГ ОГП, де дiагностовано накопичення ек-судату у лiвiй плевральнш порожнинi. Для виклю-чення туберкульозно! етюлоги плевриту пaцiент був направлений на консультативний прийом до ЗОПТКД з дiaгнозом «лiвобiчний ексудативний плеврит неясного Генезу».
У ЗОПТКД хворий був дообстежений. Тубконтакт пащент заперечував. У мокротинш МБТ не виявлеш. Показники загального aнaлiзу кровi були у межах нор-ми. На РГ ОГП (рис. 8) у лiвiй плевральнш порожниш вщ 3-го ребра дiaгностувaлaся нaявнiсть рiдини (чгткий увiгнутий контур) зi змiщенням оргашв межистiння у правий бiк.
ФБС-ознаки припускали наявшсть шфтьтра-тивного туберкульозу В6 2-го ст. лiво! легеш та нео-процес у В9 право! легеш. Асшрат промивних вод бронхiв був представлений клiтинaми запалення та епiтелiю бронхiв, зустрiчaлися групи клгган з прикметами тяжко! гшерплазп, АК та МБТ виявлеш не були.
Рисунок 8. Рентгенограма органв грудноУ порожнини на консультативному прийомi у ЗОПТКД
Рисунок 9. УЗД лiвоУ плевральноУ порожнини при надходженш до ЗОПТКД
На УЗД лiвоï плеврально! порожнини у задньоба-зальних вщдглах дiагностувалася осумкована ргдина об'емом 900 см3. Проведена плевральна пункцгя з видаленням 600 см3 серозного ексудату. Цитолопч-не дослiдження показало: наявнiсть бглка — 66 г/л, реакцiя Ривальта — позитивна, еритроцитiв — 3/4, лейкоцитгв — 1/2, лiмфоцитiв — 90 %, визначалися залозистг групи i симпласти клгган з дегенератив-ними змгнами у ядрг та цитоплазмг, множинними ядерцями у ядрах клгган, зустргчалися перснеподгбнг клгтини, МБТ не виявленг
Хгрургом було рекомендовано проведення ВТС з бгопсгею плеври для дгагностики етюлоги' плевриту.
При надходженш до ЗОПТК хворий скаржився на задуху при фгзичному навантаженнг, бгль у лгвгй половинг трудно! клгтки, кашель вранцг, загальну слабкгсть.
На УЗД (рис. 9) дгагностувалися такг змгни: у лг-вгй плевральнш порожниш, на тлг велико! кглькостг вшьно! ргдини (об'ем 1850 см3), утворення овально! форми шдвищено! ехогенностг 49 х 29 мм з чгткими ргвними контурами, яке гнтимно прилягало до вгсце-рально! плеври. У сво!й структург утворення мгстило поодинокг дргбнг гшерехогенш включення.
Проведена плевральна пункшя з видаленням 900 см3 серозного ексудату. Цитологгчне дослг-дження плеврально! ргдини: насичено-жовтого ко-льору, помгрно каламутна, серозного характеру, з кров'яним осадом та питомою вагою 1016, наявшсть бглка — 66 г/л, реакцгя Ривальта — слабкопозитив-на (перехгдна), еритроцитгв — 3/4, лейкоцитгв — 1/3 лгмфоцитгв — 100 %, зустргчалися залозистг групи г комплекси клгган з прикметами дистрофи' у цито-плазмг, множинними ядерцями у ядрах клгган, МБТ не виявлеш.
Дгагноз мезотелгоми плеври було шдтверджено пгд час проведення ВТС, дослгдженням мазка-вгдбитка паргетально! плеври та морфологгчно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультацгя онколога з подальшим вгдповгдним лгкуванням.
Клiнiчний випадок 4
Пацгент К., 63 роки, звернувся до лгкаря за мгс-цем проживання зг скаргами на задуху при фгзич-ному навантаженнг Проведено рентгенологгчне обстеження, де виявлено двобгчний ексудативний плеврит. Пгсля курсу НАБТ пацгенту проведено КТ ОГП з контрастуванням: дгагностувалося дво-сторонне накопичення ексудативного плевриту (до 1000 см3), у правгй легеш дгагностувалися вузликовг потовщення плеври в проекцгях наступних сегмен-тгв: С3 — 45 х 15 мм та 10 х 6 мм, С5 — 13 х 29 мм та С10 — 36 х 25 мм. Висновок: КТ-прикмети право-сторонньо! мезотелгоми плеври, одиничне вторинне вогнище у правгй легеш; медгастинальна лгмфадено-патгя; двобгчний ексудативний плеврит; гемангюма Th12; вогнище у лгвгй наднирковгй залозг ймовгрно вторинного генезу; грижа стравохгдного отвору дга-фрагми 2-3-го ст.
Для виключення туберкульозно! етюлоги' плевриту пацгент був направлений на консультативний при-йом до ЗОПТКД з дгагнозом «двобгчний ексудативний плеврит неясного генезу».
У ЗОПТКД хворий був дообстежений. Тубконтакт пащент заперечував. У мокротиннг МБТ не виявлеш. Хворий скаржився на задуху при фгзичному наванта-женнг, бгль у груднгй клгтцг, загальну слабкгсть. У за-гальному аналгзг кровг визначалося лише прискорення ШОЕ до 30 мм/год. На РГ ОГП (рис. 10) дгагностува-лися посилення та деформацгя легеневого рисунка, потовщення правобгчно! плеври, ущгльнення коренгв легень, наявшсть вгльно! ргдини в обох синусах (бгльше у лгвгй половинг).
Проведена плевральна пункцгя з видаленням 500 см3 гемораггчного ексудату з право! плеврально! порожнини та 200 см3 гемораггчного ексудату з лгво!. Цитологгчне дослгдження плеврально! ргдини: наяв-нгсть бглка — 33 г/л, реакцгя Ривальта — позитивна, еритроцитгв — 3/4, лейкоцитгв — 30—40 у п/з, еозино-фшв — 8 %, лгмфоцитгв — 70 %, слабко виражена про-лгферацгя мезотелгю, зустргчалися накопичення клгтин з дистрофгчними змгнами у цитоплазмг, ядерцями у ядрах клгган, МБТ не виявлеш
Хгрургом було рекомендовано проведення ВТС з бгопсгею плеври для дгагностики етюлоги плевриту.
При надходженш до ЗОПТКД на УЗД (рис. 11) у нижнгх вгддглах лгво! плеврально! порожнини, у проекций латерального синуса, прилегло до дгафрагми г вг-сцерального листка плеври дгагностувалося утворення середньо! ехогенностг розмграми 32 х 12 мм на тлг ггпо-ехогенно! ргдини. У сво!й структург утворення мгстить численнг гшерехогенш дргбнг (до 2 мм) включення. У товщг утворення простежуеться потужний кровообгг (2 стрглки).
Проведена плевральна пункцгя з видаленням 800 см3 серозного ексудату. Цитологгчне дослгдження плеврально! ргдини: свгтло-жовтого кольору, помгрно каламутна, з питомою вагою 1016, наявшсть бглка — 66 г/л, реакцгя Ривальта — позитивна, еритроцитгв — 3/4, лейкоцитгв — 1/3, лгмфоцитгв — 90 %, зустргчалися
Рисунок 10. Рентгенограма органiв грудноУ порожнини на консультативному прийомi у ЗОПТКД
залозистг групи клгган з прикметами дистрофи' у цито-плазмг, з крупними полгморфними ядерцями у ядрах клгтин, МБТ не виявленг.
ФБС-висновок: трахеобронхгальне дерево без патологи'. Аспграт промивних вод бронхгв був представлений клгтинами запалення, клгтинами альвеол та епг-телгю бронхгв, зустргчалися поодинокг залозистг групи клгган з прикметами помгрно! гшерплазй', АК та МБТ не виявленг.
Дгагноз мезотелгоми плеври було шдтверджено пгд час проведення ВТС, дослгдженням мазка-вгдбитка паргетально! плеври та морфологгчно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультащя онколога з подальшим вгдповгдним лгкуванням.
Висновки
Пгд час проведення диференщально! дгагностики ексудативного плевриту неясного генезу дгагностовано 4 випадки захворювання на мезотелгому плеври.
У всгх випадках спостерггалися наступнг схожг прояви мезотелгоми плеври:
— пацгенти були чоловгчо! статг;
PHILIPS 22.01.1953 Ml 1.0 04.10.20ie
16.10.<14.093825 RtBlonil Tuberkultïis Dispäns TIS 0.4 10:13:20
Бр. полость X Рэссголнте 3,20 см 4 л
F3
en оо
232dBIC5 GI3I2
16.10.04.093935 Rsjionai TuDiituliiii Dispana TIS 1,1 10:1Ь;БО
: ПОЛОСТЬ C5-Z 11 Гц 15см
го
ГЗ
Gn 50
232dBIC5 G1311
Цвет 2,5 МГц Gn SE G1313
ФнЛЬТр »
Рисунок 11. УЗД л'во'У плевральноУ порожнини при надходженн до ЗОПТКД
— хворi скаржилися на задуху при фiзичному на-вантаженнi, бiль у груднiй клггщ (з боку локалiзацií мезотелiоми), загальну слабюсть, перiодичний кашель;
— заперечували тубконтакт;
— у загальному аналiзi кровi визначалася лише лiмфопенiя на тлi прискорено'1 швидкостi осiдання еритроцитав;
— МТБ не виявлено у жодному випадку;
— неухильне накопичення ексудату, незважаючи на систематичну його евакуацш;
— цитологiчне дослiдження плеврально'1 рiдини характеризувалося помiрною каламутнiстю, серозним (серозно-геморапчним) характером, з питомою вагою 1015—1016, тдвищенням бiлка до 33—66 г/л, позитивною реакщею Ривальта, лiмфоцитозом 93—100 %, пролiферацiею мезотелш з прикметами дистрофи в цитоплазм^ групами клiтин зi збiльшеними ядерцями у ядрах кштин;
— астрат промивних вод бронхiв (навiть при вщ-сутностi патологи трахеобронхiального дерева) представлений китинами альвеол та ештелш бронхiв, за-лозистими групами кштин з прикметами гiперплазií;
— УЗ-прикметами мезотелiоми плеври е: виявлен-ня на тлi рiдини округло! форми, рiзноí' ехогенностi, розмiрiв та кшькосп (залежно вiд форми: вузликова чи дифузна), з чикими контурами утворень, що iнтимно прилягае до вюцерально! плеври та часто в сво!й струк-турi мiстить вщ поодиноких до численних дрiбних гшерехогенних включень;
— у всiх випадках пдозра на мезотелiому плеври була п^дтверджена пiд час проведення ВТС, дослщжен-ням мазка-вiдбитка парiетальноí' плеври та морфоло-гiчно. Туберкульоз був виключений. Рекомендована консультацiя онколога з подальшим вiдповiдним лiку-ванням.
Усi застосоваш дiагностичнi методи були високо-шформативними, що дозволило швидко визначитися з дiагнозом та призначити правильне лшування. На !х основi алгоритмом диференщально! дiагностики спе-цифiчного ексудативного плевриту, викликаного мезо-телiомою, плеври е рентгенографiя органiв грудно! по-рожнини (по можливост — комп'ютерна томографiя),
ультразвукове дослiджeння оpгaнiв грудно! порожни-ни, цитологiчнe дослiджeння плеврально! рщини, вь дeотоpaкоскопiя з бiопсieю пapieтaльно! плеври, до-слiджeння мaзкa-вiдбиткa плеври та патопстолопчне дослiджeння бiопсiйного мaтepiaлy.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiктy iнтepeсiв.
References
1. Raznatovs'ka OM, Bobrovny'cha-Dvizova YuM, Dvizov OV, Bendus MV, Fedchenko TS. Tuberculous pleurisy: pleurisy differential diagnosis of various etiologies. Medychniperspektyvy. 2012:3;73-76 (in Ukrainian).
2. Dyusmykeeva MY, Gorenyuk DY, Kozlova OA, Skryagy-na EM, Skryagy 'n AE, Zaluczkaya OM. Differential diagnosis of pleural effusions. Meditsinskaiapanorama. 2014:7;66-67(in Russian).
3. Ovchynnykov AA. Diagnosis and differential diagnosis of pleural effusion. Atmosfera. Pul'monologiia i allergologiia. 2006:3;2-9 (in Russian).
4. Manskyx VN, Goncharova OS. Mixed mesothelioma pleural metastasis in the myocardium in mice BALB/C. Sibirskii onkol-ogicheskiizhurnal. 2014:3;78-80(in Russian).
5. Yablonskyj PK., Petrov AS. Malignant pleural mesothelioma. Prakticheskaia onkologiia. 2006:3;179-188 (in Russian).
6. Chaplenko SV, Husay'nova LK, Yakymecz SA. Pleural mesothelioma. Vestniksovremennoi klinicheskoi meditsiny. 2010:3(2);130-131.
7. Safonov VYe, Kravchenko KV, Bondarevs'ky'j AO, Dudla DI. Application videothoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2011:4,14,1(56);181-184 (in Ukrainian).
8. Addis B, Roche H. Problems in mesothelioma diagnosis. His-topathology 2009:3;78-80.
9. Tischoff I, Neid M, Neumann V, Tannapfel A. Pathohisto-logical diagnosis and differential diagnosis. Malignant mesothelioma. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg. 2011; 57-78.
10. Walters J, Maskell Nick A. Biopsy Techniques for the Diagnosis of Mesothelioma. Malignant mesothelioma. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg. 2011; 45-55.
Отримано 20.01.2017 ■
Рсзнстовскся Е.Н.1, Двизов А.В.2, Бобровничая-Двизова Ю.М.1 13апорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина 2 Коммунальное учреждение «Запорожский областной противотуберкулезный клинический диспансер», г. Запорожье, Украина
Мезотелиома плевры в дифференциальной диагностике туберкулезного экссудативного плеврита
Резюме. Целью работы было на примере собственных клинических наблюдений установить особенности диагностики экссудативных плевритов вследствие мезотелиомы плевры путем определения информативности и ценности примененных диагностических методов для дальнейшего использования в дифференциальной диагностике с экссудативным плевритом туберкулезной этиологии. Установлено, что все примененные диагностические методы были высокоинформативными, что позволило быстро определиться с диагнозом
и назначить правильное лечение. Алгоритмом дифференциальной диагностики специфического экссудативного плеврита и при мезотелиоме плевры являются рентгенография органов грудной полости (при возможности — компьютерная томография), ультразвуковое исследование органов грудной полости, цитологическое исследование плевральной жидкости, видеоторакоскопия с биопсией париетальной плевры. Ключевые слова: мезотелиома плевры; туберкулез; экссу-дативный плеврит; дифференциальная диагностика
O.M. Raznatovskaya1, O.V. Dvizov2, Yu.M. Bobrovnicha-Dvizova1
1 Zaporizhia State Medical University, Zaporizhia, Ukraine
2 Municipal Institution "Zaporizhzhia Regional Antituberculous Clinical Dispensary", Zaporizhia, Ukraine
Pleural mesothelioma in differential diagnostics of a tubercular exudative pleuritis
Abstract. Background. Difficulties of differential diagnostics of exudative pleuritis due to pleura mesothelioma and such one of tubercular etiology can take a long time that is the reason of delayed well-timed and correct treatment order. Etiological diagnostics of exudative pleuritis has to be based on an integrated approach taking into account the data of clinical inspection of a patient, a laboratory research of pleural exudate, radial, instrumental, pathomor-phological and surgical methods. The aim of our study is to establish the features of diagnosis of exudative pleuritis due to pleura mesothelioma by determining of informativeness and value of applied diagnostic methods for further use for differential diagnostics with exudative pleuritis of tubercular etiology on the cases of own clinical observations. Materials and methods. Four clinical cases of diagnostics of pleura mesothelioma in the patients with exudative pleuritis at Municipal Institution "Zaporizhzhia Regional Antituberculous Clinical Dispensary" were analyzed. Results. Four cases of pleura mesothelioma were diagnosed at Municipal Institution "Zaporizhzhia Regional Antituberculous Clinical Dispensary" within differential diagnostics of exudative pleuritis of obscure origin. In all cases the following similar features of pleura meso-thelioma were observed: patients were male; patients complained about dyspnoea at exercise stress, thorax pain (on the side of mesothelioma localization), general weakness, periodic cough; the patients denied tuberculosis contact; the general blood test revealed only lymphopenia against the background of the accelerated ESR; micobacteria of tuberculosis were not revealed at all; steady accumulation of an exudate, despite its systematic evacuation; cytologic
research of pleural liquid was characterized by a moderate turbidity, serous (serous and hemorrhagic) character, with the specific weight of1015—1016, rising of protein to 33—66 g/l, positive Rivalta's test, a lymphocytosis of 93—100 %, a proliferation of mesothelium with dystrophia signs in cytoplasma, groups of cells with enlarged nucle-oluses in cell cores; aspirate of epithelial lining fluid (even in the absence of pathology of a tracheobronchial tree) is presented by alveolus cells and bronchial epithelium, glandular groups of cells with hyperplasia signs; typical signs of pleura mesothelioma of pleural cavity at ultrasound examination were: identification of formations of rounded shape, various echogenicity, the sizes and quantity (depending on a form: nodular or diffusive), with accurate contours of masses which intimately adjoins to visceral pleura and the structure often contains from single to numerous small hyperechogenic inclusions against the background of liquid; in all cases video-assisted thoracoscopy data of visceral pleura was confirmed by pathohisto-logical examination. Conclusions. All applied diagnostic methods were high-informative that allowed quickly diagnose and prescribe the correct treatment. On their basis the algorithm of differential diagnostics of specific exudative pleuritis and caused pleura me-sotheliomas were roentgenography of thoracic organs (if possible computer tomography), an ultrasonic examination of thoracic organs, cytologic research of pleural liquid, video thoracoscopy with biopsy of parietal pleura, research of pleura smear and pathohisto-logical examination of biopsy material.
Keywords: pleura mesotheliomas; tuberculosis; exudative pleuritis; differential diagnostics
