Международные рекомендации по проведению интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 616-036.882.-085.47

DOI: 10.22141/2224-0586.4.75.2016.75828

МАЛЬЦЕВА A.A., МОСЕНЦЕВ Н.Ф., ГРИШИН В.И., БАЗИАЕНКО A.B., БИААН О.М. ГУ «Анепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Анепр, Украина

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ

Резюме. В статье изложен дифференциальный подход к принципам интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в зависимости от причин возникновения, сроков от начала заболевания и ведущих патогенетических механизмов. Представлены цели респираторной поддержки, абсолютные и относительные показания для начала респираторной терапии при ОРДС. Указано, что респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, предоставляет время для восстановления адекватности функции легких. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, интенсивная терапия, международные рекомендации.

Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и должны преследовать следующие цели:

1) ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);

2) коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);

3) улучшение легочного кровотока;

4) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты);

5) экстракорпоральные методы детоксикации;

6) нутритивная поддержка;

7) седация и аналгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики);

8) миорелаксанты только при тяжелом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 часов) [1—3].

При проведении интенсивной терапии пациентов с ОРДС следует использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков от начала заболевания и ведущих патогенетических механизмов.

Респираторная поддержка. Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких.

У некоторых больных с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным давлением в конце выдоха либо посредством использования различных неинвазивных методов респираторной поддержки.

Однако практический опыт показывает, что большинство больных с ОРДС нуждаются в инва-зивной вспомогательной или полностью управляемой искусственной вентиляции легких.

Абсолютные показания для начала респираторной поддержки при ОРДС: апноэ, угнетение сознания до комы, остановка кровообращения.

Относительные показания для начала респираторной поддержки при ОРДС: нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) — только интубация трахеи, инвазивная МВЛ; нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная МВЛ); сохраняющаяся гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт.ст. или 8р02 менее 90 %); сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния; участие вспомогательных дыхательных мышц; частота ды-

Адрес для переписки с авторами: Мальцева Л.А. E-mail: [email protected]

© Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Гришин В.И.,

Базиленко Д.В., Билан О.М., 2016 © «Медицина неотложных состояний», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

хания более 35 в минуту; шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная МВЛ).

Как можно более раннее начало инвазивной вентиляции легких улучшает, а отсрочка интубации трахеи при наличии показаний ухудшает прогноз у пациентов с ОРДС.

Цели респираторной поддержки:

1) обеспечение минимально достаточной окси-генации (целевые значения: PaO2 55—80 мм рт.ст., Бр02 88—95 %), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше;

2) удаление углекислого газа (целевые значения: 35—45 мм рт.ст., кроме случаев методологии допустимой гиперкапнии и пациентов с хронической гиперкапнией), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня PaC02, или для этого требуется выход за рамки протокола «протек-тивной» вентиляции легких, возможно использовать методологию допустимой гиперкапнии с поддержанием уровня PaC02 не более 80 мм рт.ст., для поддержания целевого значения PaC02 можно использовать экстракорпоральное удаление углекислоты (ECC02R — Extracorporal C02 removal);

3) уменьшение работы дыхания;

4) недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе аппаратом МВЛ (концепция безопасной МВЛ): предотвращение гипероксии (Fi02 не более 0,8; Pa02 не более 100 мм рт.ст., для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше), предотвращение волюмотрав-

мы (дыхательный объем по возможности не более 8 мл/кг идеальной массы тела), предотвращение ателектатического повреждения (предотвращение коллапса альвеол на выдохе и открытия их на вдохе за счет настройки минимально достаточного РЕЕР для поддержания открытыми максимального количества альвеол), предотвращение баротравмы (за счет уменьшения давления в альвеолах по возможности следует уменьшать давление плато ниже 30 см вод.ст., если исключена патология грудной стенки).

Основные положения респираторной поддержки:

1) дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 6—8 мл/кг идеальной массы тела (протективная МВЛ);

2) частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 35—45 мм рт.ст. (кроме методологии допустимой гиперкапнии);

3) фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO2) — минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови;

4) выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики (протективная МВЛ);

5) скорость пикового инспираторного потока — в диапазоне от 30 до 80 л/мин;

6) профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);

7) соотношение «вдох/выдох» (I/E) — неинвер-тированное (менее 1 : 1,2);

Таблица 1. Рекомендации по проведению интенсивной терапии при ОРДС, основанные на международных доказательствах [1-3]

Метод Рекомендации Уровень доказательств

Вентиляция небольшим Vt, низким Pplat и высоким PEEP Да 1В

Концепция открытых легких (open lung) Да IIC

Маневр открытия легких с небольшим уровнем PEEP Да 11С

Высокочастотная МВЛ Нет 1В

Прон-позиция Да 1В

Частичная жидкостная вентиляция Нет 11С

Ингаляция сурфактанта Нет 1В

Ингаляция NO Нет IA

Низкочастотная вентиляция с положительным давлением и экстракорпоральным удалением СО2, мембранная оксигенация Нет 11С

Высокие дозы метилпреднизолона при каждом случае ОРДС Нет 11С

Метилпреднизолон 2 мг/кг в подострой фазе ОРДС Да 11С

Поддержание нормоволемии, ограничение водной нагрузки (ре-стриктивная стратегия) Да 11С

Нутритивная поддержка (энтеральное питание) Да 1В

Ибупрофен Нет 1В

Кетоконазол Нет 1В

N-ацетилцистеин Нет 11С

Седация и аналгезия по протоколу Да 1А

Миорелаксанты при тяжелом ОРДС до 48 часов Да 11С

Ликвидация заболевания, вызвавшего ОРДС Да 1А

112 Медицина неотложных состояний, p-ISSN 2224-0586, e-ISSN 2307-1230 № 4 (75) • 2016

8) применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции) пациентам с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР;

9) синхронизация больного с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaC02 < 35 мм рт.ст.);

10) поддержание поднятого положения головного конца на уровне между 30 и 45 градусами для снижения риска аспирации и предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии;

11) профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);

12) большинству пациентов с ОРДС показана интубация трахеи и проведение инвазивной МВЛ; проведение неинвазивной вентиляции при помощи маски при ОРДС показано определенным

группам пациентов после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода;

13) при выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов;

14) соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата МВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения МВЛ.

Рекомендации по проведению интенсивной терапии при ОРДС, основанные на международных рекомендациях, представлены в табл. 1.

Список литературы

1. Ramery V.M. et al. Acute respiratory distress-syndrome: Berlin definition // JAMA. - 2012. - Vol. 307(23). - P. 2526-2533.

2. Fanelli V. et al. Acute respiratory distress syndrome new definition, current and future therapeutic options // Journal thoracic diseases. - 2013. - Vol. 5 (3). - P. 326-334.

3. Koh I. Update in acute respiratory distress syndrome// Journal oflntensive Care. - 2014. - Vol. 2. - P. 2.

Получено 01.02.16 ■

Мальцева Л.О., Мосенцев М.Ф., Гришин B.I., Базиленко A.B., Б1лан О.М. A3 «Ан1пропетровська мелична акалем1я МОЗ Укра'ни», м. Ан1про, Укра'на

MiXHAPOAHi РЕКОМЕНДАЦИ ¡3 ПРОВЕДЕНИЯ ¡НТЕНСИВНОТ ТЕРАПИ ПРИ ГОСТРОМУ РЕСШРАТОРНОМУ ДИСТPЕС-СИHДPOMi

Резюме. В статп викладений диференщальний пщхщ до принцитв штенсивно! терапи гострого респраторного дистрес-синдрому (ГРДС) залежно вщ причин виникнен-ня, термшу вщ початку хвороби i провщних патогенетич-них механiзмiв. Наведет цш ресшраторно1 пщтримки, абсолютш та вщносш показання для початку респратор-

но1 терапи при ГРДС. Вказано, що респраторна пщтрим-ка в рiзних режимах е методом тимчасового протезування функци зовшшнього дихання, надае час для вщновлення адекватностi функцй легень.

Kro40Bi слова: гострий респiраторний дистрес-син-дром, iнтенсивна терап1я, мiжнароднi рекомендаци.

Maltseva L.O., MosientsevM.F., Hryshyn V.l., Bazylenko D.V., Bilan O.M.

State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipro, Ukraine

INTERNATIONAL GUIDELINES FOR INTENSIVE CARE IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

Summary. The article describes a differential approach to the principles of intensive care of acute respiratory distress syndrome depending on the causes, time from the onset of the disease and the leading pathogenetic mechanisms. There are presented the goals of respiratory support, absolute and relative indications for the start of the respiratory therapy for acute re-

spiratory distress syndrome. It is indicated that respiratory support in different modes is the method of temporary prosthetics of respiratory function, provides time for recovery of lung function adequacy.

Key words: acute respiratory distress syndrome, intensive care, international guidelines.