CC BY
68
Тяжесть осложнений в основной группе была ниже (табл. 3). Все случаи осложнений в исследуемых группах закончились выздоровлением.
Таблица 3
Количество ранних послеоперационных осложнений после гастрэктомии
Выводы
Применение ранорасширителя РГФ-2 при операции гастрэктомии улучшает качество операционного доступа и ведет к снижению интра- и послеоперационных осложнений.
Список литературы
1. Гирев Е.А., Ферапонтов В.В. Патент № 2147840, Российская Федерация. МПК7 А 61 В 17/02 «Ранорасширитель». Заявитель и патентообладатель Гирев Е.А. - заявл. 16.06.97; опубл. 20.08.02. Бюл. 2000. № 12. 4 с.
2. Гирев Е.А, Ферапонтов В.В., Орлов О.А. Патент № 2363401, Российская Федерация. МПКА61В 17/02 «Ранорасширитель». Заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава № 2008104256; заявл. 4.02.2008; опубл. 10.08.2009. Бюл. № 22. 6 с.
3. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка // Вестник Московского онкологического общества. 2003. № 1 (494). С. 2-3.
4. Заривчацкий М.Ф. Трансфузиология: Клиническое руководство / под ред. М.Ф. Заривчацкого. Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, 2014. 900 с.
5. Сигал М.З., Лисин А.И. Авторское свидетельство № 302111, 1971, 2 с.
6. СигалМ.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Татарское книжное издательство. 1991. 360 с.
7. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Влияние обьема лимфодиссекции на результаты лечения рака желудка // Хирургия. 2013. № 1. С. 25-33.
8. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Ленинград: МЕДГИЗ, Ленинградское отделение. 1954, С. 9-29.
9. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Рогаль М.М. Гастрэктомия с сохранением селезенки у больных раком желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. № 5. С. 28-36.
10. Lyall A., Ulaner G.A. False-positive FDG PET/
CT due to liver parenchymal injury caused by a surgical retractor // Clin. Nucl. Med. 2012. № 37(9). P. 910-1.
References
1. Girev E.A., Ferapontov VV. Pat. no. 2147840, Russian Federation. MPK7 A 61 B 17/02 «Wound Retractor». The applicant and the patent owner Girev E.A. 16.06.97, publ. 20.08.02. Bull. 2000, no12, 4 p.
2. Girev E.A., Ferapontov V.V, Orlov O.A. Pat. no. 2363401, Russian Federation. MPKA61B 17/02 «Retractor». The applicant and the patent owner Perm State Medical Academy n. a. E.A. Vagner -no. 2008104256, application 4.02.2008, published 10.08/2009. Bull. no. 22, P 6.
3. Davidov M.I., Polotskyi B.E., Stilidi I.S., Ovanesov M.D. Ideology of advanced surgery in gastric cancer. Bulletin of Moscow Cancer Society, 2003, no. 1(494), pp. 2-3.
4. Zarivchackiy M.F. Transfusiology: clinical recommendations. Ed. M.F. Zarivchackiy. Perm State Medical Academy n. a. E.A.Vagner, 2014, 900 p.
5. Segal M.Z., Lisin A.I. Certificate of authorship no. 302111, 1971, 2 p.
6. Segal M.Z., Ahmetzyanov F.N. Gastrektomiya i rezektsiya zheludka po povodu raka [Gasterectomy and gastric resection in cancer]. Kasan: Tatarskoe Publ., 1991, P. 360.
7. Skoropad VY. Berdov B.A. The impact of lymphadenectomy size on the results of gastric cancer treatment. Surgery, 2013, no. 1, pp. 25-33.
8. Sozon-Yaroshevich A.Y. Anatomo-klinicheskie obosnovaniya khirurgicheskikh dostupov k vnutrennim organam [Anatomical and clinical substantiations of surgical approaches to the internal organs]. Leningrad: MEDGIS, 1954, pp. 9-29.
9. Chernousov A.F., Khorobrykh T.V, Rogal M.M. Gasterectomy with spleen preservation in patients with gastric cancer. Surgery. Journal n. a. N.N. Pirogov, 2014, no. 5, pp. 28-36.
10. Lyall A., Ulaner G.A. False-positive FDG PET/ CT due to liver parenchymal injury caused by a surgical retractor. Clin. Nucl. Med., 2012, no. 37(9), P. 910
УДК 616.516:616.31-08
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ КОЖИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА: РОЛЬ ПРОТЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Тородилова Е.А., 'Гилева О.С., 2Кошкин С.В., 3Халявина И.Н.
1ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), e-mail: gorodilova_e@yahoo.com
Ранние послеоперационные осложнения у больных, перенесших ГЭ Группы наблюдения
1 2
абс. % абс. %
Несостоятельность эзофаго-еюно- и брауновского анастомозов - - 1 4
Позиционная плексопатия верхне-шейного сплетения дЮшена-Эрба - - 1 4
Серома послеоперационного рубца 1 4 - -
ВСЕГО 1 4 2 8
2ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112) 3КОГБУЗ «Кировская клиническая стоматологическая поликлиника», Киров, Россия (610020, г. Киров, ул. К. Либкнехта, 92)
В работе на основе обобщения данных современной специальной литературы и результатов собственных клинико-лабораторных исследований обоснована необходимость междисциплинарного подхода к диагностике и комплексному лечению больных КПЛ с сочетанными поражениями кожи и СОР. Актуализирована необходимость координации действий врача-дерматолога и врача-стоматолога в формулировке развернутого диагноза, составлении и реализации плана комплексного лечения наиболее распространенных форм дерматоза. На клиническом примере обозначена роль рационального протетического лечения для восстановления стоматологического здоровья и устранения местных факторов, провоцирующих рецидивы и обострения КПЛ.
Ключевые слова: красный плоский лишай, кожа, слизистая полости рта, протетическое лечение.
INTERDISCIPLINARY APPROACHES TO COMPREHENSIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH GENERALIZED LICHEN PLANUS OF DERMA AND ORAL MUCOSA: THE ROLE OF PROSTHETIC TREATMENT
'Gorodilova E.A., 'Gileva O.S., 2Koshkin S.V., 3Halyavina I.N.
'Perm State Medical University named after E.A. Wagner, Perm, Russia (6140990, Perm, Petropavlovskaya Street, 26), e-mail: gorodilova_e@ yahoo.com
2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112)
3Kirov Dental Clinic, Kirov, Russia (610020, Kirov, K. Libknekht Street, 92)
The article presents the results of the current special literature survey and clinical and laboratory studies and proves the necessity of a multidisciplinary approach to diagnosis and comprehensive treatment of patients with generalized forms of mucocutaneous lichen planus. The importance of coordinated actions of dentists and dermatologists in expended OLP diagnosis formulation and implementation of comprehensive treatment plan in patients with OLP is actualized. The role of rational prosthetic treatment to restore oral health and to eliminate OLP risk factors that provoke relapses is established.
Key words: oral lichen planus, cutaneous, oral mucosa, prosthetic treatment.
Введение
Число пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта (СОР) у населения РФ и многих других стран мира неуклонно возрастает на фоне по-
старения и ухудшения системного здоровья, аллер-гизации и полипрагмазии, а также сохраняющегося действия неблагоприятных экологических факторов [2, 3, 12, 13]. Особое «проблемное поле» для современной стоматологии и медицины составляют сочетанные поражения СОР, кожи и внутренних органов, имеющие сложный многофакторный ге-нез, отличающиеся хроническим рецидивирующим, резистентным к традиционной терапии течением и склонностью к малигнизации, существенно снижающие качество жизни пациента [4, 16, 17]. К числу наиболее распространенных дерматозов относится красный плоский лишай (Ь-43 по МКБ-10), показатель заболеваемости которым у взрослого населения РФ составляет 11,3 на 100 000 населения [5, 15]. Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое иммунозависимое воспалительное заболевание с преимущественным поражением кожи и слизистых, с полиморфным характером высыпаний, первичным и типичным элементом которых является ороговева-ющая папула.
Патогенетические особенности КПЛ, высокая степень его коморбидности, проявляющаяся частым развитием на фоне хронических заболеваний гепато-билиарной системы и желудочно-кишечного тракта, эндокринных (сахарный диабет, патологический климакс и др.) и сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие четкой системы первичной профилактики и недостаточная эффективность существующих лечебно-реабилитационных мероприятий все чаще приводят к развитию генерализованных непрерывно-рецидивирующих форм поражения различных органов и систем. Не случайно КПЛ называют «многоликим» заболеванием.
Проблема диагностики и лечения сочетанных поражений кожи, СОР и красной каймы губ (ККГ) при КПЛ весьма актуальна: у 50-70% больных с кожными поражениями (типичная, гипертрофическая, атрофическая (эритематозная), пигментная, пузырьковая, эрозивно-язвенная, фолликулярная формы) в процесс вовлекаются СОР и ККГ. По данным стоматологов, у 15-30% пациентов, получающих специализированное лечение по поводу КПЛ СОР, выявляются кожные поражения, а изолированные поражения КПЛ СОР диагностируются в 26,5% случаев. Последние наиболее манифестны по клиническим проявлениям, склонны к рецидивированию и устойчивы к лечению, особенно часто протекают как эрозивно-язвенные, буллезные, гиперкератотические (бляшечные или веррукозные) поражения.
Для КПЛ характерна стадийность, выделяют прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии заболевания. Частота спонтанной регрессии кожных элементов при КПЛ значительно выше, чем высыпаний на СОР при сочетанных или изолированных формах КПЛ СОР. КПЛ может протекать остро (до 1 мес.), подостро (до 6 мес.) и хронически (более 6 мес.). При КПЛ СОР чаще, чем при кожных поражениях отмечается непрерывно рецидивирующее течение и устойчивость к традиционной терапии. Во многом это связано с анатомо-физиологическими особенностями СОР, наличием в полости рта местных факторов риска: агрессивных микробных биопленок на естественных (зубы, десна, язык и др.) и искусственных (коронки, имплантаты, съемные протезы, ортодонтические конструкции)
биотопах при низком уровне гигиены; травматизации СОР острыми краями зубов, некачественно изготовленными протезами; гипосаливации; лихенизирую-щем действии различных средств гигиены полости рта (зубные пасты, ополаскиватели, жевательная резинка), медикаментов, реставрационных и конструкционных материалов. Наиболее часто и полно неблагоприятное действие местных факторов риска проявляется у женщин в возрасте 50-65 лет. Наличие локальных факторов риска в полости рта нередко провоцирует развитие изоморфной реакции, причем не только на СОР, но и на коже и ККГ.
Высокая частота поражаемости СОР при КПЛ, возможность раннего выявления (и, соответственно, своевременного лечения) дерматоза при первичной локализации элементов в полости рта в отсутствие кожных поражений убедительно свидетельствуют о необходимости междисциплинарных взаимодействий врача-стоматолога и дерматолога при постановке развернутого диагноза заболевания, своевременной маршрутизации пациентов в соответствующие лечебные учреждения, для координации программ комплексной терапии, диспансерного наблюдения у дерматолога и стоматолога.
Своевременная и комплексная (терапевтическая, ортопедическая, хирургическая) санация полости рта, устранение местных стоматологических факторов риска - навигаторов изоморфных реакций и генерализации процесса, имеет важное лечебно-профилактическое значение в комплексном лечении больных с кожными проявлениями КПЛ. Для больных КПЛ с сочетанными кожно-слизистыми поражениями или с изолированными поражениями СОР комплексная, включающая безопасное атравматич-ное протезирование биоинертными материалами, санация полости рта приобретает первостепенное значение.
Особенности протетического лечения пациентов с КПЛ СОР, страдающих полным или частичным отсутствием зубов, изучены недостаточно. Успешное протезирование зубов у больных КПЛ СОР не только устраняет факторы риска травмы и раздражения слизистой рта, но и обеспечивает ее гармоничное функционирование, улучшает стоматологические показатели качества жизни.
Цель работы: обозначить основные подходы к комплексному лечению пациентов с распространенной формой КПЛ с поражением кожи и СОР; проиллюстрировать роль рационального протетического лечения в комплексе лечебных мероприятий.
Материал и методы
Наблюдения за пациентами с проявлениями КПЛ проведены в период с 2013 г. по настоящее время. В исследование включены больные КПЛ, проходящие лечение в КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер», на базе кафедры дерматовенерологии Кировской ГМА. Диагноз заболевания формулировали на основании клинико-лабораторных (цитологических, гистологических и микробиологических) методов исследования. Обследование дерматолога дополняли заключения терапевта, эндокринолога, невролога, гастроэнтеролога, офтальмолога.
Развернутый стоматологический диагноз формулировали в соответствии с МКБ-10 [10] после ком-
плексного обследования пациента по ВОЗ (2002 г.) терапевтом-стоматологом. Стоматологический диагноз КПЛ СОР выставляли на основе клинико-лю-минесцентной диагностики по классификации А.Л. Машкиллейсона (1984). У большинства обследованных - 20 пациентов (91%) диагностировали типичную форму КПЛ СОР, гиперкератотическая и эрозивно-яз-венная формы выявились, соответственно, у 2-х пациентов (по 4,5%). 22 пациентам - 8 (36,0%) мужчин и 14 (64,0%) женщин в возрасте 24-64 лет, с распространенной формой КПЛ кожи и СОР, нуждающимся в протезировании в связи с частичным отсутствием зубов, проведено комплексное стоматологическое обследование и лечение на базе терапевтического и ортопедического отделений КОГБУЗ ККСП г. Кирова. Среди обследованных 16 (73,0%) - жители Кировской области и 6 (27,0%) - жители г. Кирова.
В ходе комплексного стоматологического обследования детально изучали ортопедический статус пациентов. Оценивали имеющиеся дефекты зубов и зубных рядов с присвоением класса дефектов по Кеннеди; определяли функциональную недостаточность зубных рядов по Н.И. Агапову; проводили критериальную оценку качества имеющихся в полости рта зубных протезов (визуальную, тактильную, инструментальную); оценивали гигиенический статус полости рта и протезов (индекс гигиены полости рта, оценка гигиенического состояния съемных конструкций по Е. АтЬуогщеп); анализировали навыки пациентов по уходу за полостью рта.
Результаты и их обсуждение
Стоматологическое лечение проводили в стадии стойкой ремиссии, достигнутой на фоне комплексной системной и местной терапии КПЛ [9]. Все пациенты были поставлены на диспансерный учет у врача-стоматолога, по показаниям им проводили лечение зубов, пародонтологическое лечение, профессиональную гигиену полости рта.
Оценка ортопедического стоматологического статуса свидетельствовала, что подавляющее большинство (75,0%) пациентов с КПЛ имели опыт предшествующего протезирования, у четверти (25,0%) протетическое лечение ранее не проводилось. Большая половина (59,1%) больных КПЛ указывали на проводимое ранее стоматологическое лечение как на фактор, провоцирующий обострение заболевания. Первичное протезирование проводилось чаще спонтанно, без учета состояния СОР и обоснованного выбора конструкции и материала для протезов. Практически все имеющиеся у пациентов протети-ческие конструкции не соответствовали качеству, создавали травматическую ситуацию в полости рта, кумулировали микробный налет (3,9±0,4 балла по Е. АтЪргщеп). С учетом протяженности и характера выявленных дефектов зубного ряда, а также разработанных ранее [11] особенностей планирования и проведения ортопедической реабилитации у лиц с заболеваниями СОПР пациентам был изготовлен 26-частичный пластиночный протез: 11 на верхнюю челюсть и 15 на нижнюю челюсть, проведен комплекс необходимых адаптационных мероприятий и клинико-функциональная оценка эффективности комплексного лечения.
Фотодокументирование и запись результатов клинических наблюдений проведены с соблюдением
*л
' - В д
необходимых этико-деонтологических принципов и по получению информированного согласия пациента.
Наглядно подходы к комплексной диагностике и лечению пациентов с распространенным КПЛ кожи и СОР отражены на следующем клиническом примере.
Больной М., 64 года, находился на стационарном лечении в КОГБУЗ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер» в ноябре-декабре 2013 г. По профилю дерматологических заболеваний семейный анамнез не отягощен. Ни у кого из ближайших родственников не диагностирован красный плоский лишай.
Со слов пациента, считает себя больным с апреля 2013 г., когда впервые, без видимых причин на коже нижних конечностей появились высыпания. Лечился самостоятельно: обрабатывал очаги поражения растворами йода и фурацилина, но эффекта от лечения не отмечал. В начале октября 2014 г. заметил новые высыпания на тыльных поверхностях кистей и стоп. Обратился в поликлинику к дерматологу, был поставлен диагноз: «Распространенный экссудативный псориаз, обострение». По поводу псориаза проводили курс антигистаминных, витаминных препаратов, назначали средства, улучшающие микроциркуляцию, а также нафталановую мазь и мазь на основе топических стероидов. От проводимого лечения наступило ухудшение, элементы сыпи распространились по всему телу, увеличились в размерах, некоторые элементы сливались между собой, покрылись чешуйками. В начале ноября продолжена терапия соответственно данному диагнозу - эффект от лечения не наступил. После углубленного клинико-лабораторного обследования поставлен диагноз: «Красный плоский лишай». Назначены десенсибилизирующие, седативные, противомалярийные препараты, местно - топические стероиды.
В середине ноября 2014 г. обратился в поликлинику КОККВД г. Кирова с диагнозом: «Гипертрофический плоский лишай с поражением кожи и слизистой оболочки полости рта, подострое течение», был направлен в стационар КОККВД.
При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на высыпания на коже груди, живота, спины, боковых поверхностей туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся зудом и эстетическим дефектом.
При осмотре кожный процесс имел распространенный, симметричный характер, хронический в подострой стадии. Высыпания локализовались на коже груди, живота, спины, верхних и нижних конечностей - преимущественно в области тыльной поверхности кистей, стоп (рис.1). Высыпания представлены множественными плоскими папулами застойно-красного цвета с синюшным оттенком, диаметром до 0,5 см, полигональной формы, с характерным восковидным блеском при боковом освещении. На тыльной поверхности кистей, стоп папулы сливались в крупные бляшки, покрытые серовато-белыми чешуйками, размером до 1,5 см в диаметре. На коже боковых поверхностей стоп с переходом на подошвы имелись мелкие папулезные элементы застойно-красного цвета, полигональной формы с восковидным блеском при боковом освещении, покрытые серовато-белыми чешуйками. В области подошв отмечались гиперкератоз, шелушение.
Рис.1. Пациент М., 64 года. Диагноз: распространенный красный плоский лишай
с поражением кожи (гипертрофическая форма) и СОР (эрозивно-язвенная форма), подострое течение. Крупные сливающиеся ороговевающие бляшки на
коже тыльной поверхности конечностей.
Общий анализ крови: гемоглобин 168 г/л, эритроциты 83,5 фл, тромбоциты 9,3 фл, тромбокрит 0,269%, средний объем эритроцита (МсУ) 83,5 фл, среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (МсН) 28,5 пг, эозинофилы 3%, палочкоядерные 5%, абсолютное содержание лейкоцитов (ШВС) 13*109/л, абсолютное содержание эритроцитов (ШС) 5,89*1012/л.
Биохимический анализ крови: глюкоза 5,23 ммоль/л, креатинин 80,99 мкмоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л (все показатели в пределах нормы). Показатели общего анализа мочи - в пределах нормы.
С учетом клинико-анамнестических данных, гистологического исследования кожи, результатов лабораторной диагностики больному установлен диагноз: Лишай красный плоский с поражением кожи, распространенная веррукозная форма, подострое течение (1 43.0).
Во время пребывания в стационаре пациент получал общую терапию, местное лечение аппликациями кортикостероидных мазей в соответствии с принятыми рекомендациями [6,15].
С учетом того, что при составлении плана лечения данного больного в основу был положен принцип междисциплинарного подхода, одновременно с получением общей терапии пациенту проведено и комплексное стоматологическое обследование с развернутой оценкой состояния полости рта, СОР и ортопедического стоматологического статуса (классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди; определение функциональной недоста-
точности зубных рядов при патологии жевательного устройства по Н.И. Агапову), критериальная оценка качества имеющихся в полости рта зубных протезов (визуальная, тактильная, инструментальная) [8].
При осмотре полости рта врачом-стоматологом на слизистой оболочке щек и языка определялись множественные мелкие серо-белого цвета папулы, сливающиеся в сетчатый рисунок. На СОР по линии смыкания зубов определялись эрозивные элементы (рис.2). Пациент жаловался на дискомфорт, сухость и боль в полости рта. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Полость рта не санирована. Отсутствуют зубы 1.1, 1.2, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 2.1, 2.7, 3.1, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.8. На зубе 2.2 ранее установлена металлическая коронка с нарушением краевого прилегания, зуб подвижен, травмирует СОР. В области зуба 2.6 зубоальвеолярное удлинение. На всех имеющихся зубах, на десне - мягкие и минерализованные зубные отложения темного цвета. Межальвеолярная высота фиксирована (рис.3). Выявлено высокое прикрепление уздечки нижней губы. Протезы для замещения концевого и включенных дефектов зубных рядов ранее пациенту не изготавливались. Пациент отмечал постоянную сухость губ и СОР. При осмотре выявлен хронический ангулярный хейлит. В лучах Вуда на СО щек четко определяются голубоватые папулы, в местах эрозирования СОР - гашение люминесценции. Проведен соскоб со слизистой полости рта на наличие грибов рода Candida, по результатам микробиологического анализа обнаружен мицелий гр.Candida.
По результатам оценки состояния зубных рядов поставлен диагноз: частичная вторичная аден-тия верхней челюсти, II класс по Кеннеди, частичная вторичная адентия нижней челюсти, II класс по Кеннеди (К08.1). Потеря жевательной эффективности по Агапову Н.И. составила 88%.
Рис.2. Тот же пациент на момент осмотра терапевтом-стоматологом. КПЛ СОР: эрозивно-язвенная форма, подострое течение.
Крупные полигональной формы эрозии на слизистой щеки по линии смыкания зубов на фоне сетки Уикхема; травма СОР острыми краями нижних зубов на фоне концевого дефекта зубного ряда.
Рис. 3. Тот же пациент на момент первичного осмотра ортопедом-стоматологом.
Неудовлетворительное состояние слизистой оболочки преддверия полости рта, зубов и зубных рядов. Частичная вторичная адентия верхней челюсти, II класс по Кеннеди, частичная вторичная адентия нижней челюсти, II класс по Кеннеди.
По результатам клинических и лабораторных исследований пациенту был предложен и реализован следующий план стоматологического лечения: лечение заболеваний пародонта (профессиональная гигиена полости рта, снятие твердых и мягких зубных отложений, противовоспалительная терапия гингивита и пародон-тальных карманов), удаление и лечение зубов (замена несостоятельных пломб с нависающими травмирующими краями и нарушенным краевым прилеганием, пломбирование кариозных полостей и лечение осложненного кариеса) [7] (рис. 4), рациональное протезирование в полном объеме (изготовлено 2 съемных пластиночных протеза на верхнюю и нижнюю челюсти) с использованием бесцветной пластмассы для исключения токсического действия остаточного мономера (рис. 5). Пли планировании типа съемных конструкций, возмещающих дефекты зубных рядов, бьли решены следующие задачи: восстановление жевательной эффективности, обеспечение комфорта в эксплуатации и при проведении гигиены полости рта, исключение побочного действия протезов на ткани протезного ложа [14].
С1с
ft
Рис.4. Тот же пациент. Удовлетворительное состояние полости рта после проведенной санации. Полость рта подготовлена к протезированию.
Рис. 5. Тот же пациент по завершении протетического лечения. Восстановление зубных рядов съемными пластиночными протезами из инертных материалов; устранение местных раздражающих факторов.
В комплекс лечения КПЛ включали топическую терапию. Местно СОР обрабатывали слабыми антисептиками, на эрозивные элементы поражения апплицировали (тонким слоем, строго на участок поражения 2 раза день) высокоактивный топический стероид (0,5% мазь на основе клобетазола про-пионата), в среднем курсом 3-5 дней. Аппликации топических стероидов чередовали с нанесением на СОР и ККГ противогрибкового средства (1,0% мази клотримазол). В качестве рекомендаций: исключение кислой, острой, горячей пищи, курения и алкоголя. Пациент был поставлен на диспансерный учет. Протетическое лечение проводили на фоне стихания воспалительных явлений [1].
Через месяц после проведенного комплексного лечения отмечали разрешение папулезных элементов на коже, отсутствие новых высыпаний, улучшение самочувствия пациента. Эта положительная динамика с достижением ремиссии на фоне эффективного комплексного стоматологического лечения сопровождалась нормализацией клинико-гигиенических показателей, улучшением состояния СОР (эпители-зация эрозий, ликвидация отека и гиперемии, устранение дискомфорта, улучшение вкусоощущения и саливации), восстановлением основных функций по-лостирта и челюстно-лицевой области (рис.6).
Рис. 6. Тот же пациент. Удовлетворительное состояние СОР на фоне комплексного лечения и завершенного протезирования.
Восстановление рельефа и цвета СОР, эпителизация эрозий. Ареактивная сетка Уикхема.
Заключение
Необходимость и эффективность междисциплинарного подхода к комплексному (системному, дерматологическому и стоматологическому) лечению распространенных форм КПЛ с поражением кожи и СОР проиллюстрированы положительной динамикой стационарного лечения пациента с распространенной формой КПЛ, проявляющиеся генерализованными гипертрофическими папулезными поражениями кожи и эрозивно-язвенными поражениями СОР. Важнейшей заключительной компонентой комплексного стоматологического лечения пациента являлось рациональное протетическое лечение, закрепившее результат системной и местной консервативной терапии путем восстановления утраченных функций и эстетики, а также устранения местных факторов риска.
Список литературы
1. Белева Н.С. Совершенствование диагностики и комплексного лечения в системе диспансериза-
ции больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. ... канд. мед. наук 14.00.21. Пермь, 2010. 209 с.
2. Гилева О.С., Смирнова Е.Н., Позднякова А.А. и соавт. Структура, факторы риска и клинические особенности заболеваний слизистой оболочки полости рта (по данным лечебно-консультативного приема) // Пермский медицинский журнал. 2012. № 6(46). С.18-24.
3. Гилева О.С. Заболевания слизистой оболочки полости рта: основные тренды в современной стоматологии // Маэстро стоматологии. 2015. № 4(60). С.17-22.
4. Гилева О.С., Либик Т.В., Позднякова А.А., Сатюкова Л.Я. Предраковые заболевания в структуре патологии слизистой оболочки полости рта // Проблемы стоматологии. 2013. № 2. С. 3-9.
5. Казеко Л.А., Александрова А.С. Заболеваемость слизистой оболочки ротовой полости у взрослых // Медицинская панорама. 2010. № 7. С. 42-45.
6. Кошкин С.В., Чермных Т.В. Атлас-справочник по дерматовенерологии. Атлас для врачей. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2013 г. С. 265.
7. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе кариес зубов. Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.
8. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита.) Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.
9. Кубанова А.А. Дерматовенерология (Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов). М.: ДЭКС-ПРЕСС. 2010.
10. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10: Перевод с англ. / ВОЗ: Науч. ред. А.Г. Колесник. 3-е изд. М.: Медицина, 1997. VIII. 248 с.
11. Назукин Е.Д., Яков А.Ю., Городилова Е.А., Гилева О.С., Либик Т.В. Сравнительная оценка эффективности различных методик лечения пациентов с частичными и полным дефектами зубных рядов по стоматологическим показателям качества жизни («Профиль влияния стоматологического здоровья», OHIP-49-RU) // Стоматология для всех. 2015. № 2. С. 14-18
12. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Островский А.Д., Денисова М.А. Негативное влияние материалов ортопедических конструкций на слизистую оболочку рта // Маэстро стоматологии. 2011. № 41. С. 10-13.
13. Тиунова Н.В. Оптимизация комплексного лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2009. 23 с.
14. Трезубов В.Н., Мишнев А.М., Штейнгард М.З. Ортопедическая стоматология. СПб: «Спец-Лит», 2001.
15. Чикин В.В., Минеева А.А. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных красным плоским лишаем. М., 2013. 19 с.
16. Gileva O., Libik T., Khaliavina I., Goulyaeva Y., Khalilaeva E. Oral health-related quality of life in patients with non-specific ulcero-necrotic oral mucosal lesions // Oral Diseases. 2008. № 14. P. 24.
17. Gileva O.S., Libik T.V., Danilov K.V. Oral precancerous lesions: Problems of early detection and oral cancer prevention // Physics off cancer: interdisciplinary problems and clinical applications (PC'16): Proceedings of the International Conference on Physics of Cancer: Interdisciplinary Problems and Clinical Applications 2016- AIP Conf. Proc. 1760, 020019 (2016), http:// dx.doi.org/10.1063/1.4960238
References
1. Beleva N.S. Sovershenstvovanie diagnostiki i kompleksnogo lecheniya v sisteme dispanserizatsii bol'nykh krasnym ploskim lishaem slizistoy obolochki polosti rta [Improving the diagnosis and comprehensive treatment in clinical examination of patients with oral lichen planus of the mucous membrane of the oral cavity. 14.00.21] (PhD Thesis), Perm'. 2010, 209 p.
2. Gileva O.S., Smirnova E.N., Pozdnyakova A.A. at al. Struktura, faktory riska i klinicheskie osobennosti zabolevaniy slizistoy obolochki polosti rta (po dannym lechebno-konsul'tativnogo priema). Permskiy meditsinskiy zhurnal, 2012, no. 6(46), pp.18-24.
3. Gileva O.S. Zabolevaniya slizistoy obolochki polosti rta: osnovnye trendy v sovremennoy stomatologii. Maestro stomatologii, 2015, no. 4(60), pp.17-22.
4. Gileva O.S., Libik T.V, Pozdnyakova A.A., Satyukova L.Ya. Predrakovye zabolevaniya v strukture patologii slizistoy obolochki polosti rta. Problemy stomatologii, 2013, no. 2, pp. 3-9.
5. Kazeko L.A., Aleksandrova A.S. Zabolevaemost' slizistoy obolochki rotovoy polosti u vzroslykh. Meditsinskayapanorama, 2010, no. 7, pp. 42-45.
6. Koshkin S.V., Chermnykh T.V Atlas-spravochnik po dermatovenerologii. Atlas dlya vrachey [Atlas-Handbook of dermatology and venereology. Atlas for physicians]. Kirov: Kirovskaya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya, 2013, p. 265
7. Klinicheskie rekomendatsii (protokoly lecheniya) pri diagnoze karies zubov. [Clinical recommendations (treatment protocols) in the diagnosis of caries]. Approved by the Resolution No. 15 of the Council of the public Association «Dental Association of Russia» on 30 September 2014.
8. Klinicheskie rekomendatsii (protokoly lecheniya) pri diagnoze chastichnoe otsutstvie zubov (chastichnaya vtorichnaya adentiya, poterya zubov v sledstvie neschastnogo sluchaya, udaleniya ili lokalizovannogo parodontita.) [Clinical recommendations (treatment protocols) in the diagnosis of partial absence of teeth (partial secondary adentia, loss of teeth due to an accident, removal or localized periodontitis.)] Approved by the Resolution No. 15 of the Council of the public Association «Dental Association of Russia» on 30 September 2014.
9. Kubanova A.A. Dermatovenerologiya (Klinicheskie rekomendatsii. Rossiyskoe obshchestvo dermatovenerologov). [Dermatology (Clinical guidelines. Russian society of dermatovenerologists)]. Moscow: DEKS-PRESS, 2010.
10. MKB-S: Mezhdunarodnaya klassifikatsiya stomatologicheskikh bolezney na osnove MKB-10. [Iinternational classification of dental diseases based on MKB-10]. Translations from English. VOZ,
A.G. Kolesnik (ed), third edition. Moscow: Medicine, 1997, VIII, 248 p.
11. Nazukin E.D., Yakov A.Yu., Gorodilova E.A., Gileva O.S., Libik T.V. Sravnitel'naya otsenka effektivnosti razlichnykh metodik lecheniya patsientov s chastichnymi i polnym defektami zubnykh ryadov po stomatologicheskim pakazatelyam kachestva zhizni («Profil' vliyaniya stomatologicheskogo zdorov'ya», OHIP-49-RU). Stomatologiya dlya vsekh, 2015, no. 2, pp. 14-18.
12. Rabinovich O.F., Rabinovich I.M., Ostrovskiy A.D., Denisova M.A. Negativnoe vliyanie materialov ortopedicheskikh konstruktsiy na slizistuyu obolochku rta. Maestro stomatologii, 2011, no. 41, pp.10-13.
13. Tiunova N.V. Optimizatsiya kompleksnogo lecheniya krasnogo ploskogo lishaya slizistoy obolochki polosti rta [Optimization of complex treatment of lichen planus of the mucous membrane of the oral cavity] (PhD Thesis). Nizhniy Novgorod, 2009, 23 p.
14. Trezubov V.N., Mishnev A.M., Shteyngard M.Z. Ortopedicheskaya stomatologiya. [Prosthetic dentistry]. St. Petersburg: SpetsLit, 2001.
15. Chikin V.V., Mineeva A.A. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol'nykh krasnym ploskim lishaem. [The Federal clinical guidelines for the management of patients with lichen planus]. Moscow, 2013, 19 p.
16. Gileva O., Libik T., Khaliavina I., Goulyaeva Y., Khalilaeva E. Oral health-related quality of life in patients with non-specific ulcero-necrotic oral mucosal lesions. Oral Diseases, 2008, no. 14, P.24.
17. Gileva O.S., Libik T.V., Danilov K.V Oral precancerous lesions: Problems of early detection and oral cancer prevention. Physics off cancer: interdisciplinary problems and clinical applications (PC'16): Proceedings of the International Conference on Physics of Cancer: Interdisciplinary Problems and Clinical Applications 2016. AIP Conf. Proc. 1760, 020019 (2016), http:// dx.doi.org/10.1063/1.4960238
УДК 615.372
АУТОИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Короткова Е.И., Колеватых Е.П., Трофимова Н.П., Короткова О.Л.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail:kol.kei@rambler.ru
Выявление аутоантител является одним из критериев развития аутоиммунных процессов, в том числе и при пищевой аллергии. Среди пациентов с подтвержденной ^Е-опосредованной пищевой аллергией проведено определение аутоантител к тиреоглобулину (АТГ), к митохондриям (АМА), к гладкой мускулатуре (АГМ), антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антипариетальных (АПК), антинуклеарных (АНА) и антиглиадино-вых антител (АГА) с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции и твердофазного иммуно-ферментного анализа. У данных пациентов было обнаружено повышенное содержание АТГ, погра-
