CC BY
331
Vibrio parahaemolyticus КМ-186, серогруппа 01:К25, tdh-trh+-тест-штамм (позитивный контроль) для оценки уреазной активности. Вибрионы этого штамма обладают выраженной и стабильно проявляемой уреазной активностью.
Vibrio parahaemolyticus КМ-204, серогруппа 06:К18, содержит гены термостабильного прямого гемолизина (tdh) и TDH-подобного гемолизина (trh). Штамм рекомендован в качестве контрольного для ПЦР-тестирования парагемолитических вибрионов на присутствие генов вирулентности tdh и trh.
Vibrio parahaemolyticus КМ-215 - Канагава-негативный, не продуцирующий уреазу, не содержащий гены tdh и trh. Используют в качестве негативного контроля при оценке гемолитической, уреазной активности, а также при ПЦР-тестировании генов tdh и trh.
Заключение. Оптимизированы условия постановки тестов, подобраны праймеры для детекции tdh- и trh-генов, определена формула вирулентных парагемолитических вибрионов, предложены контрольные тест-штаммы.
Разработанный комплексный метод позволяет достоверно определить степень опасности штаммов Vibrio parahaemolyticus. При этом по результатам ПЦР оценивается потенциальная способность вибрионов к продукции гемолизинов, а тест Канагава является достаточно информативным методом определения их реальной опасности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых парагемо-
литическими и другими патогенными для человека вибрионами:
Метод. указания. МУК 4.2.1793-03. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2004. - С. 28.
2. МасловД.В. // Здоровье населения и среда обитания. - 1997. - N° 12 (57). - С. 17-18.
3. Методы выявления и определения парагемолитических вибрионов в рыбе, нерыбных объектах промысла, продуктах, вырабатываемых из них, воде поверхностных водоемов и других объектах: Метод. указания. МУК 4.2.2046-06. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2006.
4. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. Сан ПиН 2.3.2.1078-01. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. - М.: Минздрав России, 2001. - С. 23.
5. Смоликова Л. М., Ломов Ю. М., Хоменко Т. В. и др. // Журн. ми-кробиол. - 1998. - № 6. - С. 3-7.
6. Шалу О. А., Непомнящая Н. Б., Монахова Е. В. и др. // Материалы проблемной комиссии научн. совета по сан.-эпид. охране территории Российской Федерации. - Ростов н/Д. - 2010. - Вып. 23. - С. 99-105.
7. HayashiS., OkuraМ., OsawaR. // Appl. Environ. Microbiol. - 2006.
- Vol. 72, N 7. - Р. 4576-4582.
8. Meador С. E., Parsons M. M., Ворр C. A. // J. Clin. Microbiol. -2007. - Vol. 45, N 4. - Р. 1133-1139.
9. Nair G. В., Ramamurthy Т., Bhattacharya S. K. et al. // Clin. Microbiol. Rev. - 2007. - Vol. 20, N 1. - Р. 39-48.
10. Nakaguchi Y., Okuda J., Iida T. et al. // Micribiol. Immunol. - 2003.
- Vol. 47, N 3. - Р. 233-239.
11. Nitshibuchi M., Kaper J.B. // Infect. and Immun. - 1995. - Vol. 63. -p. 2093-2099.
12. Okuda J., Nitsibushi M. // Mol. Microbiol. - 1998. - Vol. 30, N 3. - Р. 499-511.
13. ParkK.-S., Iida Т., Yamaichi Y. et al. // Infect. and Immun. - 2000. -Vol. 68, N 10. - Р. 5742-5748.
Поступила 11.03.12
организация лабораторной службы
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 615.471.03:616-074/-078:061.6
А. В. Эмануэль1, В. И. Суворов2, О. В. Евсеенко3
метрологическое обеспечение деятельности медицинской лаборатории
Лаборатория физико-химических измерений ФГУП BHИИM им. Д. И. менделеева; 2Научно-методический центр минздравсоцразвития России по молекулярной медицине ГБОУ ВПО СПбГмУ им. акад. И. П. Павлова; 3Государственное казенное учреждение здравоохранения «Центр крови Ленинградской области»
Обсуждаются методологические подходы к выполнению требований ФЗ-102 «Об обеспечении единства измерений» в области лабораторной медицины с позиций ГОСТР ИСО 9001-2008 «Системы менеджмента качества. Требования», а также ГОСТР ИСО 15189-2009 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности». Введение ГОСТ Р ИСО 18113.1-5 «Изделия медицинские для диагностики in vitro. Информация, предоставляемая изготовителем (маркировка)», четко распределяет ответственность по обеспечению метрологической корректности лабораторных измерений.
Ключевые слова: метрология, лабораторные измерения
A.V. Emanuel, V.I. Suvorov, O.V. Yevseyenko,
THE METROLOGICAL SUPPORT OF MEDICAL LABORATORY ACTIVITY
The article discusses the methodological approaches in implementing of regulations of the Federal law FZ-102 "On the .support of unity ofmeasurements in the area of laboratory medicine" from the positions ofGOST К ISO 9001-2008 '"The systems of quality management. Requirements" and GOST К ISO 15189-2009 "medical laboratories. The particular requirements to quality and competence". The application of GOST К ISO 18113.1-5 "The medicine items for diagnostic in vitro. Information provided by manufacturer (marking)" neatly assigns the responsibility for support of metrological correctness of laboratory measurements.
Key words: metrology, laboratory measurements
В настоящее время в России происходит модернизация здравоохранения, которая не только заключается в технологическом переоснащении, но и требует принципиального пересмотра понимания проблемы метрологического обеспечения деятельности клинико-диагностических лабораторий. Это означает, что сегодня нам необходима не только поверка лабораторного оборудования, но и аттестация методик измерения1, в силу вступления в силу ФЗ-102 «Об обеспечении единства измерений». Именно этот факт требует осмысления и, возможно, коренного пересмотра взаимодействия лаборатории, как потребителя и производителей и поставщиков оборудования и реагентов.
Рассмотрим эти проблемы с позиций ГОСТ Р ИСО 90012008 «Системы менеджмента качества. Требования», в котором мы находим фактически требования по выполнению положений ФЗ-102 (см. п. 7.6 стандарта и комментарии к нему).
Стандарт ГОСТ Р ИСО 15189-2009 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности» в п.5.3 «Лабораторное оборудование» дает четкие указания по маркировке оборудования, подлежащего поверке или калибровке.
К сожалению, очень часто метрологическое обеспечение путают с пугающим многих сотрудников лабораторий метрологическим надзором за наличием поверенных средств измерений. При этом забывают, что поверка как одна из форм верификации аппаратуры - лишь одна из составляющих метрологической прослеживаемости.
Попытаемся разобраться, что же в действительности понимается под метрологическим обеспечением деятельности медицинских лабораторий и что оно может привнести полезного в работу лаборатории.
Лабораторные исследования - это комплекс химических, молекулярных и клеточных технологий, используемых для оценки состояния здоровья пациента. В основу дисциплины, именуемой в России «клиническая лабораторная диагностика», положено получение результатов измерений и исследований состава и свойств образцов биологического материала и преобразование этих данных в предоставляемую клиницисту соответствующую лабораторную информацию, используемую для решения вопросов диагностики, лечения и профилактики заболеваний [3].
ГОСТ Р ИСО 15189 дает такое определение основе деятельности лаборатории: п. 3.3 «Исследование (examination)»: Набор операций, задачей которых является установление значения величин или характеристик свойств. При этом различают измерения с использованием шкал:
1. ИНТЕРВАЛОВ, когда числа не только упорядочены, но и разделены определенными интервалами (например, температура).
2. ОТНОШЕНИИ (например, концентрация компонента в системе -концентрация общего белка в сыворотке = 70 г/л; концентрация форменных элементов в крови - концентрация эритроцитов в крови = 4,2 • 1012/л). При этом строго определена нулевая точка.
Таким образом, измерение - это нахождение значения физической величины с помощью специальных технических средств. Иначе говоря, измерение - всегда сравнение данной
'Здесь и далее под поверкой мы понимаем одну из форм верификации оборудования, а под аттестацией - процедуру валидации методики выполнения измерений.
Для корреспонденции:
Эмануэль Артем Владимирович, эксперт по сертификации систем менеджмента качества в мед. промышленности и мед. лабораторий, ст. науч. сотр.
Адрес: 197371, Санкт-Петербург, ул. Шаврова, 27/170 Телефон: (911)949-50-89 E-mail: [email protected]
величины - меры (калибратора) с известной величиной, принятой за единицу. Поэтому для физических измерений необходимо наличие средства измерения.
Для химических измерений необходимо, помимо этого, наличие сложного валидированного аналитического процесса и соответственно аналитической системы. Аналитическая система - это совокупность факторов, определяющих качество аналитического результата, включающая оборудование, процедуры, исследуемые материалы, персонал, условия окружающей среды и мероприятия по обеспечению качества.
A. Ríos (2004) [5] называет ряд различий между химическими и физическими измерениями, т. е. измерениями конкретных физических явлений (например, оптические свойства растворов) и измерениями, отражающими химический состав, в данном случае биологических материалов:
1. В отличие от физических измерений для химических измерений принципиально важна процедура отбора проб (преаналитический этап).
2. Отмечается разнообразие химических измерений по сравнению с физическими.
3. Наблюдаются сложные преобразования, происходящие в ходе химического процесса.
4. Физические измерения в большинстве случаев являются непосредственными измерениями, в то время как в процессе измерения физико-химических величин средства измерения не являются определяющими в оценке достоверности результата.
5. Гетерогенность объектов и образцов создают серьезные проблемы в химических измерительных процессах.
6. Количество исходных эталонов - до 90% в физических измерениях и только 5-20% в химических.
7. Существуют различия между химическими и физическими измерениями в верхних звеньях цепи передачи размеров единиц (в большинстве случаев измерения химических величин реализуются через «первичный» метод измерения).
8. Эталоны в физических измерениях в отличие от химических измерений, как правило, гомогенны.
9. Отмечается влияние матрицы при количественном определении содержания аналита.
10. Качественный анализ (идентификация соединений) - характерное свойство химических измерений в отличие от физических.
Правильное и эффективное применение результатов медицинских лабораторных исследований возможно только при условии сопоставимости их результатов во времени и пространстве («однажды измеренное применимо везде и всегда»). СОПОСТАВИМОСТЬ - свойство результатов измерений, позволяющее проводить их сравнение, поскольку они метрологически прослеживаемы до одного и того же принятого метрологического опорного значения величины. Обеспечение принципа сопоставимости достигается для результатов физических измерений их прослеживаемостью до единиц СИ (воспроизведением «узаконенных» единиц) путем регулярной поверки средств измерений, знанием погрешностей результатов, которые удовлетворяют решению поставленных задач. В то же время для результатов химического анализа обеспечение этого принципа представляет значительные трудности.
Сложность химического измерительного процесса, нестабильность аналитической системы, отсутствие прослежи-ваемости до единиц СИ приводят к тому, что сопоставимость результатов химических измерений не может быть обеспечена только поверкой средств измерений.
Так, при проведении внутреннего контроля качества и при калибровке прибора (корректнее называть этот процесс градуировкой) используют контрольные материалы и калибраторы производства различных компаний. Во всем мире (уже и в России) существуют стандарты, регламентирующие метрологическую прослеживаемость количественных значений, присвоенных этим продуктам. На рис. 1 представлена последовательность передачи эталонного значения той или иной
Материал Калибровка
Процедура приписывания значения
Определение единицы СИ
Первичный калибратор
Первичная референтная процедура измерения
Вторичный калибратор
Вторичная референтная процедура измерения
Рабочий калибратор производителя
Избранная производителем процедура измеререния
Калибратор в продукте
Установленная производителем процедура измерения
Рутинная Рутинная
проба процедура измерения
Результат
Рис. 1. Метрологическая прослеживаемость. Слева снизу вверх - прослеживаемость; справа сверху вниз - неопределенность измерения [3]
величины, имеющего место у «стандарта» высшего порядка, к результату измерения в конкретной биологической пробе.
Иначе говоря, метрологическая прослеживаемость - свойство результата измерения соотноситься с результатом установленного метрологического эталона через непрерывную цепь калибровок измерительных систем или сравнений в каждом случае с установленной неопределенностью измерения.
Таким образом, для обеспечения сопоставимости результатов химических измерений требуется дополнительная цепь передачи размеров единиц измеряемых при этом величин, характеризующих химический состав объектов исследования.
На рис. 2 представлена аналитическая система проведения химического исследования [3].
Итак, результат лабораторного исследования является итогом многоступенчатых процессов, в которых первостепенную
роль играют производители оборудования, реагентов и контрольных материалов для нужд лабораторной медицины и часто многие проблемы, связанные с метрологией в лабораторной медицине, находятся на стыке взаимодействия производителя продукции для лабораторной диагностики и непосредственно ее потребителя - клинико-диагностической лаборатории.
Чем отличается эталонный материал от калибратора, который вам поставляют производители реагентов? Рассмотрим биохимическое исследование. Отличие простое. Для присвоения значений в массовом производстве калибраторов ОБЫЧНО используют типовые приборы, применяемые для повседневного анализа. Для присвоения значений при производстве эталонного материала используют, как правило, хромато-масс-спектрометрию с изотопным разбавлением либо иные рекомендуемые JCTLM методы. Точность таких методов намного выше. Справедливости ради надо отметить, что большинство рекомендуемых методов отечественными лабораториями не реализуется. Для передачи нашим повседневным калибраторам и контрольным материалам эталонного значения с допустимым расширением диапазона неопределенности установленных значений используется система референсных лабораторий, т. е. лабораторий, обладающих подтвержденными измерительными функциями. Понятно, что все сказанное справедливо только для аналитов, для которых разработаны эталонные материалы, которые не только аттестованы дефинитивными методами, т. е. методами высшей степени точности, но и выполненные на основе биологической матрицы. Только в этом случае можно обоснованно использовать эти материалы в аналитических системах референсных лабораторий для аттестации вторичных референтных материалов, используемых нами, например, как контрольные. Это свойство «коммутабельно-сти» эталонных материалов является мировой проблемой.
Во всем мире, а с недавнего времени и в России действуют стандарты, регламентирующие механизм обеспечения метрологической прослеживаемости [4, 6-11].
В России к ним относятся:
ГОСТ Р ИСО 17511-2006. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в биологических пробах. Метрологическая прослеживаемость значений, приписанных калибраторам и контрольным материалам.
ГОСТ Р ИСО 18153-2006. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в биологических пробах. Метрологическая прослеживаемость значений каталитической концентрации ферментов, приписанных калибраторам и контрольным материалам.
ГОСТ Р ИСО 15193-2007.
Единица СИ
Рис. 2. Аналитическая система проведения химического измерения [2].
Калибратор содержит информацию о единицах СИ для конкретного аналита путем обеспечения метрологической прослеживаемости к эталону.
техническое изделие, используемое для измерения физической величины, характеризующей количество
СИ
аналита в образце, поверено с применением стандартного образца.
In vitro измерение величин в пробах биологического происхождения. Описание референтных методик выполнения измерений.
К сожалению, данные стандарты только начинают применять на российских предприятиях.
Для лабораторий, стремящихся к работе в рамках ГОСТ Р ИСО 15189-2009, очень важно понимать и контролировать работу своих поставщиков реагентов, контрольных материалов и калибраторов с точки зрения соблюдения ими вышеописанных правил.
Произведенные с соблюдением этих правил контрольные материалы и калибраторы позволяют лаборатории быть уверенной в
адекватной работе оборудования и реагентов. Это и будет основанием для того, что один и тот же пациент в двух разных лабораториях будет получать результаты анализов со статистически незначимыми различиями, т. е. в любой лаборатории здоровый будет признан здоровым, а больной - больным.
Принципиальным прорывом в решении указанных проблем явится введение ГОСТ Р ИСО 18113.1-5 «Изделия медицинские для диагностики in vitro. Информация, предоставляемая изготовителем (маркировка)», а также выполнение в клинико-диагностической лаборатории требований ГОСТ Р ЕН 13612, ГОСТ Р ЕН 13640, ГОСТ Р ЕН 13641.
Сегодня можно рекомендовать сотрудникам лабораторий следующее:
- запрашивать у поставщиков тест-систем, контрольных материалов и калибраторов информацию о том, как была обеспечена метрологическая прослеживаемость. В паспорте калибраторов и контрольных материалов должно быть указано, какие эталоны были использованы для присвоения значений и диапазонов для конкретной партии контрольных материалов и калибраторов;
- запрашивать от поставщиков тест-систем, контрольных материалов и калибраторов подтверждения того, что оборудование, которое было использовано на производстве для присвоения значений, имело должное метрологическое обеспечение как в части физических измерений, так и в целом по системе управления качеством измерений;
- использовать продукцию компаний, производство которых сертифицировано на соответствие менеджмента качества по ИСО 13485;
- для более глубокого контроля качества своей аналитической системы можно периодически использовать эталонные материалы высшего порядка, которые производят национальные метрологические институты.
В целом оценка аналитической точности работы оборудования для медицинских лабораторий включает:
- установление прослеживаемости к калибраторам (ISO 17511);
- соответствие качества реальной работы требованиям производителя - процедура верификации (ISO/NP 23640. In vitro диагностические медицинские устройства - стабильность определения и/или верификация in vitro диагностических реагентов);
- постоянный мониторинг выполнения измерительных процедур - внутренний контроль качества (ВКК), выполнение требований ГОСТ Р 53133.1 и ГОСТ Р 53133.2;
- оценку сопоставимости результатов с результатами иных лабораторий - межлабораторное сравнение, ВОК;
- оценку клинической точности с помощью шкалы ошибок Кларка.
В заключение нужно со всей очевидностью констатировать, что современной лабораторной службе необходимо не отгораживаться от проблем метрологической корректности выполняемых исследований и создавать «фронт» борьбы с метрологами, а активно изучать эти проблемы, прежде всего изложенные в национальном достоянии - серии ГОСТ Р ИСО и ГОСТ Р, сформированных усилиями проф. В. В. Меньшикова, и на основе полученных знаний выстраивать систему внедрения этих стандартов, прежде всего ГОСТ Р ИСО 15189. Такая позиция, безусловно, позволит не только завоевать должное отношение со стороны администрации, но и создаст платформу взаимопонимания и продуктивного взаимодействия с клиницистами прежде всего в части обеспечения диагностической эффективности и рационального использования наукоемких лабораторных технологий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Международный словарь по метрологии и общие понятия и соответствующие термины. 2-е изд. СПб.: Изд. Профессионал; 2010. 82 с.
2. Проценко В. Н. Основы обеспечения качества клинических лабораторных исследований: Учебное пособие. Харьков; 2002. 120 с.
3. Стандартизация в клинической лабораторной медицине. Организационные и метрологические аспекты. М.; 2005. 251 с.
4. Compendium on Analytical Nomenclature (The Orange Book). International Union of Pure and Applied Chemistry. 2002.
5. Rios A. QUANAS Training Course. Traceability. Bucarest; 2004.
6. BIMP - Международное бюро Мер и Весов - информация о доступных референсных материалах, методиках выполнения измерений. http://www.bipm.org/en/home/
7. Global Harmonization Task Force - Международная организация, занимающаяся гармонизацией регулирования оборота изделий медицинского назначения (информация по управлению рисками). http://www.ghtf.org/
8. European Committee for Standardization. Европейский комитет по стандартизации. http://www.cen.eu.
9. International Union of Pure and Applied Chemistry. Международный союз теоретической и прикладной химии. http://www.mpac. org.
10. Clinical and Laboratory Standards Institute. Институт стандартов лабораторной медицины. http://www.clsi.org.
11. The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Международная федерация клинической химии и лабораторной медицины. http://www.ifcc.org.
Поступила 25.04.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616-074/-078:061.6]:658.562.012.7
С. Б. Павлов, М. В. Кумечко, Л. В.Черных, Н. М. Бабенко
анализ погрешностей дозирования и способы их минимизации
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Работа посвящена анализу факторов, влияющих на погрешности дозирования, а также вкладу этих погрешностей в общую погрешность анализа. Общая погрешность дозирования включает не только значение погрешности, указанное в паспорте к дозирующему устройству, но и значения погрешностей, которые могут возникнуть на всех этапах дозирования в ходе выполнения методики. С учетом характеристики дозирующих устройств, их достоинств и недостатков в статье обоснован выбор типов дозаторов для использования в лабораторных исследованиях. На примере идеально откалиброванного и соответствующего паспортным данным дозатора воздушного перемещения были проанализированы способы устранения ошибок и минимизации погрешностей.
Ключевые слова: погрешность, дозирование, дозирующие устройства, дозаторы воздушного перемещения, контроль качества лабораторных исследований
