CC BY
49
Д.А. Фуражков, А.И. Свалов, Е.В. Захаров, Т.Л. Булдакова, А.Л. Левит, К.Б. Казанцев
Методы ультрафильтрации как способ регуляции гидробаланса при коррекции транспозиции магистральных артерий у новорожденных детей
УДК 616 ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию 20 марта 2014 г.
ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», 620102, Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185
© Д.А. Фуражков, А.И. Свалов, Е.В. Захаров, Т.Л. Булдакова, АЛ. Левит, К.Б. Казанцев, 2014
Адрес для переписки: !а!@окЬ1 .ги
Коррекция врожденных пороков сердца у новорожденных детей в условиях искусственного кровообращения сопровождается перегрузкой жидкостью. Для устранения этого патологического состояния используется метод ультрафильтрации. Представлен анализ коррекции в 2009-2012 гг. 20 новорожденных с транспозицией магистральных артерий с использованием двух методов ультрафильтрации во время искусственного кровообращения: I группа (п = 10) - ультрафильтрация, модифицированная ультрафильтрация после остановки искусственного кровообращения - II группа (п = 10). Полученные данные свидетельствуют, что в группе, где выполнялась модифицированная ультрафильтрация, индекс инотропной поддержки, потребность в проведении гемотрансфузии в ближайшем послеоперационном периоде, время нахождения пациента на ИВЛ достоверно ниже, чем в группе с ультрафильтрацией. Ключевые слова: транспозиция магистральных артерий; ультрафильтрация; модифицированная ул ьтрафильтрация.
Во всем мире ежегодно возрастает количество операций, проведенных по поводу врожденных пороков сердца (ВПС), в том числе выполненных в периоде новорож-денности. В Российской Федерации в 2012 г. выявлено 1 380 ВПС на 100 тыс. населения детского возраста [1].
Одной из основных интраоперацион-ных проблем, стоящих перед анестезиологом и перфузиологом, является нарушение гидробаланса у ребенка и его коррекция. Причинами перегрузки жидкостью могут быть физиологические особенности детей (физиологическая гидрофильность тканей, несовершенность функций почек, а также их послеоперационное повреждение), проведение искусственного кровообращения (ИК) (несоответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) ребенка и первичного объема заполнения контура аппарата ИК, введение экзогенных жидкостей, несовместимость материалов контура ИК и крови пациента, что, в свою очередь, может запустить ферментативный каскад, приводящий к развитию синдрома капиллярной утечки) [3].
Устранить это патологическое состояние можно двумя методами ультрафильтрации: ультрафильтрацией (УФ) во время ИК и модифицированной ультрафильтрацией (МУФ) [6, 8].
Положительными эффектами ультрафильтрации, по данным литературы, являются: уменьшение отека миокарда, повышение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение центрального венозного давления, уменьшение потребности в инотропах [7], улучшение оксигенации и уменьшение внесосудистой воды в легких [4], уменьшение выраженности постперфузионной системной воспалительной реакции (снижение содержания в плазме провоспалительных цитокинов), повышение клиренса креатинина и уменьшение общего содержания воды в организме [2, 7], повышение гематокрита (№) и факторов свертывания в плазме, тем самым - снижение использования трансфузионных сред [5].
В настоящее время продолжается активное изучение использования ультрафильтрации в практике детской кардиоанес-тезиологии. Нам представляется интересным оценить эффективность ультрафильтрации в комплексе анестезиологического обеспечения при проведении коррекции транспозиции магистральных артерий (ТМА) у новорожденных детей в условиях ОКБ № 1. Цель исследования - оценить эффективность двух методов ультрафильтрации при коррекции транспозиции магистральных артерий у новорожденных детей.
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2014
25
Таблица 1
Распределение детей по возрасту и массе тела
Таблица 2
Интраоперационная динамика гемоглобина и гематокрита, темп дренажных потерь первых послеоперационных суток
Таблица 3
Влияние методов ультрафильтрации на течение периопераци-онного периода
Показатель Группа УФ, п = 10 Группа МУФ, п = 10 р
Возраст, сутки 13,5 (11,5; 15,0) 5,0 (4,5; 12,5) <0,05
Масса тела, кг 3,28 (2,9; 3,87) 3,33 (2,97; 3,49) >0,05
Показатель Группа УФ, п = 10 Группа МУФ, п = 10 р
Гемоглобин, г/л
исходный 144,5 (123; 156) 127 (123; 143) >0,05
после ИК 90,5 (89; 110) 137 (113,5; 155,0) <0,05
Гематокрит, %
исходный 40,5 (34; 46) 39,5 (37,5; 39,5) >0,05
после ИК 27,5 (23; 30) 39,5 (32,5; 43,0) <0,05
Темп дренажных потерь, мл/кг/ч 0,73 (0,52; 1,97) 0,58 (0,46; 1,04) >0,05
Показатель Группа УФ, п = 10 Группа МУФ, п = 10 р
Длительность пережатия аорты, мин 50,5 (44,5; 53,0) 61 (49; 69) >0,05
Длительность ИК, мин 85,5 (79,5; 138,0) 107 (99; 119) >0,05
Длительность ИВЛ, ч 244,5 (213; 336) 124,5 (90,5; 229,5) <0,05
Длительность в ОАР, ч
288 (260; 333)
190 (128,5; 318,0)
0,067
Материал и методы
В исследование включены 20 новорожденных пациентов с транспозицией магистральных артерий, оперированных в ГБУЗ «СОКБ № 1» с 2006 по 2012 г. Все дети разбиты на две группы. Первую группу составили 10 пациентов, которым проводилась УФ во время искусственного кровообращения, вторую группу - пациенты, которым проводилась МУФ после остановки ИК.
Методика проведения УФ во время ИК: забор крови из аорты в гемофильтр путем создания разрежения в нем до 40 мм вод. ст., со скоростью 20-50 мл/мин; возврат крови осуществлялся в венозный резервуар. Объем ультрафильтрата составил в первой группе 52,7 (33,1; 77,6) мл/кг. Процедуру УФ проводили до достижения № 30%.
Методика проведения МУФ: после остановки ИК забор крови из аорты в гемофильтр путем создания разрежения в нем до 40 мм вод. ст., со скоростью 100-250 мл/мин; возврат крови осуществлялся в полую вену. Время МУФ составило 13,5 (11; 15) мин. Объем ультрафильтрата - 64,8 (50,0; 94,5) мл/кг. Процедуру МУФ прекращали при достижении № 40%.
Всем пациентам выполнено артериальное переключение магистральных артерий в условиях искусственного кровообращения (с перфузионным индексом 2,5-3,0 л/мин/м2) и умеренной гипотермией (32 (31; 32) °С) с окклюзией аорты, кровяной фармакохолодовой карди-оплегией. Во всех случаях проводилась тотальная внутривенная анестезия (мидазолам 0,2 мг/кг на индукцию и 0,1 мг/кг/ч поддержание, фентанил 10 мкг/кг/ч, ардуан 0,05 мг/кг на индукцию и 0,02 мг/кг/ч поддержание). В периопе-рационном периоде - стандартный анестезиологический мониторинг.
Динамику показателей кровообращения и лабораторные данные оценивали на восьми этапах: I - до операции (исходные данные); II - перед ИК; III - после ИК; IV - после МУФ; V - после операции; VI - через 6 ч после операции; VII - через 24 ч после операции; VIII - через 48 ч после операции.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ StatPlus РгЫеБ-Бюпа! 5.8. При межгрупповых сравнениях использовали Т-тест Вилкоксона, и-тест Манна - Уитни. Достоверными считали результаты при достижении уровня значимости р <0,05. Результаты представлены в виде медианы (М) и процентилей (25; 75).
Результаты и обсуждение
Исследуемые группы были сопоставимы по массе пациентов, но достоверно отличались по возрасту (табл. 1). В инотропной поддержке до операции нуждались 50% пациентов второй группы, в отличие от 10% в первой. Для оценки потребности пациента в инотропных препаратах мы использовали индекс инотропной поддержки (Б) - сумма доз кардиотонических препаратов, мкг/кг/мин, умноженных на поправочный коэффициент, который для допамина и добутамина - 1, адреналина и норадреналина -100. После проведения коррекции ТМА Б был достоверно выше в группе ультрафильтрации сразу после операции и сохранялся высоким к концу вторых суток после операции (рисунок).
Объем ультрафильтрации и гидробаланс на момент окончания ИК рассчитывали в мл/кг. Объем ультрафильтрата между группами достоверно не различался, составив в первой группе 52,7 (33,1; 77,6) мл/кг, во второй 64,8 (50,0;
26
Органопротекция
Индекс инотропной поддержки: 1 - исходно; 2 - до ИК; 3 - после ИК; 4 -после МУФ; 5 - п/о; 6 - через 6 ч; 7 - через 24 ч; 8 - через 48 ч.
25 -
20 -
15 -
10 -
УФ МУФ
5
0
2
3
4
5
6
7
8
94,5) мл/кг. При окончании ИК в группе МУФ получен отрицательный гидробаланс, а в группе УФ положительный. Гидробаланс к окончанию первых послеоперационных суток в обеих группах был положительным и не различался между группами. Инфузионная терапия в течение первых суток достоверно отличалась и составила в первой группе 11,3 (7,23; 14,45) мл/кг/ч, во второй - 7,77 (6,67; 9,61) мл/кг/ч.
Группы не отличались между собой по уровню гемоглобина и гематокрита до ИК. После окончания ИК и проведения процедуры МУФ во второй группе гемоглобин и гематокрит были достоверно выше в сравнении с пациентами первой группы (табл. 2). Темп дренажных потерь достоверно не отличался между группами (табл. 2). Потребность в трансфузии эритроцитарной массы в первые сутки после операции составила 90% в первой группе и 20% - во второй.
Группы не отличались между собой по длительности ИК и пережатия аорты, однако во второй группе достоверно меньше, чем в первой группе, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Отмечена тенденция меньшей длительности нахождения пациентов второй группы в отделении реанимации и анестезиологии (ОАР) (табл. 3).
Выявлено, что в группе МУФ пациенты поступают в операционную с клиникой сердечной недостаточностью, проявляющейся большей потребностью в инотропных препаратах, а значит, пациенты исходно тяжелее. После радикальной коррекции ТМА !Б в группе МУФ достоверно ниже, чем в первой группе, где более выражена клиника сердечной недостаточности. По данным литературы, это связано с уменьшением отека миокарда после проведения МУФ и отрицательным гидробалансом [7].
По нашим данным, использование процедуры МУФ достоверно способствует повышению гемоглобина и гемо-токрита, тем самым уменьшая потребность трансфузии эритроцитарной массы. При этом в нашем исследовании достоверной разницы темпа дренажных потерь не обнаружено [5].
Полученные результаты достоверного сокращения длительности ИВЛ во второй группе, по-видимому, связаны с уменьшением внесосудистой воды в легких, уменьшением общей воды в организме, а, следовательно, улучшением оксигенации [2, 4]. На этом фоне удается в более ранние сроки адаптировать пациентов к самостоятельному дыханию.
Выводы
1. Оба метода регуляции гидробаланса при коррекции ТМА в условиях ИК у новорожденных эффективны и позволяют устранить анемию, но, используя МУФ после ИК, удается достичь исходного уровня гемоглобина и гематокрита, уменьшить потребность трансфузии эритроцитар-ной массы.
2. Использование МУФ способствует уменьшению послеоперационной сердечной недостаточности, снижению потребности в кардиотонических препаратах, уменьшению длительности послеоперационной ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ.
Список литературы
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2013.
2. Синельников Ю.С., Корнилов И.А., Сойнов И.А. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 3. С. 5-8.
3. Aktuerk D., Dittrich S. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. № 6. P. 935-940.
4. Atkins B.Z., Danielson D.S. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. Nov. 2010. P. 599-603.
5. Boodhwani M., Williams K., Babaev A. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. Dec. 2006. P. 892-897.
6. Gaynor J.W. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. № 8. Р. 209-211.
7. Honjo O., Osaki S., Kotani Y., Circ J. // Circ. J. 2010. P. 86-92.
8. Williams G.D., Ramamoorthy C. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. P. 1291-1298.
