CC BY
78
пшшиим
Р И в с л
№ 3 (133) апрель, 2015
[КОНСИЛИУМ. ХИРУРГИЯ)
А.Н. БЕЛЯЕВ, д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РМ, заслуженный работник высшей школы РФ, заведующий кафедрой общей хирургии имени проф. Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО МГУ им. Н.П. Огарева, г. Саранск
Методы регионарной фармакотерапии в неотложной хирургии
Идея использования регионарных методов лекарственной терапии основана на двух принципах: 1. достижения выраженного лечебного эффекта при использовании меньших концентраций лекарственных веществ, 2. снижения побочных и токсических действий применяемых препаратов.
Регионарная фармакотерапия приобретает особую актуальность в настоящее время, в связи с прогрессивно увеличивающимся количеством лекарственных препаратов, обладающих выраженным фармакологическим действием, но вместе с тем при парентеральном введении, равномерно распределяясь в организме, способных оказывать нежелательное воздействие на здоровые органы и ткани, что особенно важно в клинике неотложных состояний.
С широким внедрением методов регионарной фармакотерапии в хирургии и интенсивной терапии сложилось два подхода к их реализации. Первый подход обеспечивают регионарное введение препарата в зону поражения, используя артериальные сосуды, кровоснабжаю-щие пораженный регион. Второй подход основан на использовании для доставки препарата специальных контейнеров -носителей, способных самопроизвольно накапливаться в определенных органах или тканях. Наиболее простым и доступным в техническом отношении является использование экстракорпорально модифицированных эритроцитов, которые способны задерживаться в биологических капиллярных фильтрах.
Оценка эффективности применяемых методов регионарной лекарственной терапии в клинике неотложных состояний нами дана в сравнении с традиционными способами фармакотерапии. Внутрипортальная фармакотерапия в неотложной хирургии Лечение экстренных и неотложных заболеваний гепато-пакреато-дуоденаль-ной зоны представляет значительные трудности. Консервативное лечение диффузных и очаговых заболеваний печени, патологии желчевыводящих протоков предусматривает введение лекарственных
веществ в общий кровоток через желудочно-кишечный тракт или парентерально.
При острых заболеваниях органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны в качестве селективной органной терапии используются внутрипортальные инфу-зии лекарственных растворов через река-нализированную пупочную вену. Преимуществами метода внутрипорталь-ных инфузий являются: доступность для применения, отсутствие абсолютных противопоказаний, безопасность катетеризации пупочной вены, а также незначительное количество осложнений.
Нами были изучены результаты лечения 113 больных механической желтухой различного генеза, разделенных на 2 группы. Первая группа состояла из 80 больных, которым проводилось базисное (традиционное) лечение. Вторая группа включала 33 больных, которым в комплексе с внутривенной инфузионной терапией применяли регионарное (вну-трипортальное) введение 5% глюкозы, витамина С, озонированного физиологического раствора.
Из 80 больных 1 группы в послеоперационном периоде у 14 (17,5%) наблюдались различные осложнения, наиболее частым среди которых было развитие острой печеночной недостаточности (8,7%). В послеоперационном периоде от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности и различных осложнений умерло 11 больных (13,7%).
У 33 больных 2 группы в комплексе интенсивной послеоперационной терапии использовались внутрипортальные инфузии озонированного 0,9% раствора натрия хлорида.
Методика внутрипортальных инфузий в клинике. Регионарные (вну-трипортальные) инфузии осуществляли через разбужированную пупочную вену.
Беляев А.Н.
Интраоперационно выделялась круглая связка печени, в ее толще находилась пупочная вена на протяжении 5-6 см. Далее в предполагаемый просвет вены внутримышечной иглой вводился физиологический раствор в количестве 1-2 мл, затем просвет вскрывался остроконечными ножницами и бужировался эластичным пластмассовым бужом диаметром 2-4 мм (рис. 1). После извлечения бужа вводился катетер для внутривенных инфузий, о правильном положении которого свидетельствовал ретроградный венозный кровоток (не всегда) и беспрепятственное введение жидкости в него. Катетер выводился на переднюю брюшную стенку и фиксировался к коже. Объем инфузионных сред для внутри-портальных введений определялся из расчета 10 мл/кг массы тела пациента. Озонированный раствор вводили вну-трипортально со скоростью 30-40 капель в минуту в концентрации на выходе из озонатора 2500 мкг/л. Внутрипортальные инфузии, в среднем, осуществляли в течение 5 суток.
Неудачные попытки катетеризации наблюдались у пяти больных и связаны с нарушениями техники катетеризации. В ближайшем послеоперационном периоде у двух больных произошел тромбоз просвета катетера (погрешности ухода за катетером), катетеры были удалены. Осложнений (кровотечений), связанных с удалением катетера, мы не наблюдали, так как через просвет пупочной вены кровоток отсутствует.
[КОНСИЛИУМ. ХИРУРГИЯ)
№ 3 (133) апрель, 2015
PfMfDUUM
привслжье
В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 4 больных (12,12%). Повторно оперирован 1 больной. Умерло в послеоперационном периоде 2 больных. Летальность составила 6,1%.
Заключение. Использование в комплексе интенсивной послеоперационной терапии внутрипортальных инфу-зий озонированного 0,9% раствора натрия хлорида способствовало снижению количества послеоперационных осложнений с 17,5% до 12% и летальности - с 13,7% до 6,1%.
Эндолимфатическая фармакотерапия в неотложной хирургии Лимфатическая система играет ведущую роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний, так как распространение бактерий и токсинов идет в основном по лимфатическим сосудам и лимфоузлам, где происходит их задержка в лимфатической системе, и создается так называемое «токсическое депо», поэтому эндолимфатическое введение лекарственных препаратов является патогенетически обоснованным.
Эндолимфатическая терапия делится на прямую (катетеризация лимфатических сосудов) и непрямую (лимфотроп-ную). При этом особое значение имеет лимфатическое русло нижних конечностей, так как при введении в эти сосуды препаратов можно обеспечить их поступление в лимфатическое русло паховой и подвздошных областей, забрюшинного пространства, во всю систему грудного лимфатического протока, а через него в лимфатическое русло брюшной и грудной полостей. Эндолимфатическая тера-
пия нашла широкое применение в абдоминальной хирургии гнойно-воспалительных заболеваниях конечностей.
При лечении острого панкреатита рекомендуется эндолимфатическое (катетеризация внутрибрюшных или паховых лимфоузлов) введение лекарственных препаратов (Красильников А.В., 2005), что позволяет в короткие сроки добиться длительной и адекватной концентрации лекарственных препаратов в сыворотке крови.
При развившихся гнойных осложнениях деструктивного панкреатита показано хирургическое вмешательство, включающее раскрытие, санацию и дренирование забрюшинной клетчатки с последующим эндолимфатическим введением ингибиторов протеаз и антибиотиков.
Внутрикостная фармакотерапия при лечении гнойно-воспалительных заболеваний конечностей
Известно, что при осложненных формах диабетической стопы, наряду с поражением гнойным процессом мягких тканей, как правило, инфекция локализуется и в костных структурах, поэтому традиционно используемые внутримышечный и внутривенный методы введения лекарственных растворов не всегда приводят к купированию воспалительного процесса в костной ткани. С этих позиций целесообразным является использование метода внутрикостного введения лекарственных препаратов, обладающего преимуществом регионарной и внутритканевой терапии.
У больных с осложненными формами диабетической стопы наблюдается повышение интенсивности процессов пере-
1ри№М|Н Этапы техники катетеризации портальной вены через реканализированную пупочную вену: а) выделение круглой связки; б) вскрытие просвета пупочной вены; в) бужирование просвета пупочной вены; г) катетеризация пупочной вены; д) проверка проходимости пупочной вены и катетера путем введения в просвет физиологического раствора; е) выведение катетера на переднюю брюшную стенку.
^—- а/L и ■В^ с м
йй т
кисного окисления липидов (ПОЛ) и угнетение антиоксидантной системы, которые являются индикаторами тяжести диабетических осложнений. При запущенности заболевания развивается состояние, близкое к окислительному стрессу. С этих позиций в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы целесообразно применение антиоксидантов.
Проведен анализ лечения 88 больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы, разделенных на 2 группы. Первую группу образовали 42 больных, которым проводилась принятая в клинике базисная (традиционная) терапия. Хирургическое лечение сочеталось с активной антибактериальной терапией, которая проводилась с учетом чувствительности к высеваемой микрофлоре. Применялись ангиопро-текторы, препараты антиагрегантного действия, антикоагулянты прямого действия (фраксипарин, гепарин).
Вторую группу составили 46 больных, которым, наряду с традиционным лечением, применяли внутрикостные вливания мексидола по разработанной нами методике.
Методика внутрикостных вливаний. На уровне нижней трети голени пораженной конечности накладывали резиновый бинт, с целью сдавления поверхностных вен голени. Для проведения внутрикостных вливаний использовалась лечебно-диагностическая костномозговая игла диаметром 1,5 мм с мандреном. Кожа на наружной поверхности пяточной кости и надкостница
Внутрикостное (в пяточную кость) введение лекарственных препаратов. 1 - резиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены; 2 - вну-трикостная игла, введенная в пяточную кость.
РИСУНОК 2
Н пшШиим
_привслжье
№ 3 (133) апрель, 2015
КОНСИЛИУМ. ХИРУРГИЯ
пораженной конечности обезболивались 5-10 мл 0,5% раствором новокаина. Затем в губчатое вещество кости вращательными движениями, при умеренном давлении по оси, вводилась игла на глубину 1-1,5 см (рис. 2). После окончания внутрикостной инъекции резиновый бинт на уровне нижней трети голени сохраняли в течение 15 минут. Игла оставлялась в костной ткани для последующих внутрикостных вливаний с наложением на нее ватно-мар-левой подушки. Раствор антиоксиданта мексидола вводили в дозе 400 мг разведенной на 15 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз ежедневно, в течение 7-8 дней.
Динамика течения раневого процесса. При поступлении у больных в ране имелись участки некротизирован-ных и частично лизированных тканей, гнойное отделяемое, отек и гиперемия окружающих рану тканей. Сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей в 1 группе больных составили 15,1±0,6 суток. Появление грануляционной ткани наблюдалось на 15,8±0,8 сутки. Начало краевой эпителизации отмечалось в среднем на 2б,2±0,8 сутки с момента поступления.
У больных 2 группы сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей составили 8,5±0,6 суток, появление грануляционной ткани наблюдалось на 9,2±0,4 сутки, начало краевой эпителиза-ции - на 17,2±0,4 сутки с момента поступления.
До лечения средняя площадь ран у больных с осложненными формами диабетической стопой в 1 группе составила 59б±21,3 мм2, во 2 группе - б2б±18,1 мм2. К 20 суткам у больных 1 группы площадь раны уменьшилась до 342±15,8 мм2, у больных 2 группы - до 82±4,6 мм2 (Р<0,001).
Заключение. Метод регионарного внутрикостного введения антиоксидан-тов позволяет более длительное время и в более высокой концентрации осуществлять их воздействие в очаге гнойно-воспалительного процесса, что способствует более раннему стиханию воспалительных явлений и стимуляции регенераторных процессов.
Метод внутриартериальных вливаний в лечении гнойно-некротических осложнений диабетической стопы
Методика использована при лечении 32 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. На фоне базовой терапии дополнительно чрезкожно внутриартериально (в бедренную артерию пораженной конечности) вводили фибринолитик -урокиназу медак (Германия) в дозе 100000 ЕД, разведенной в 15 мл 0,9% раствора хлорида натрия, один раз в сутки, ежедневно, в течение 5 суток по следующей методике.
Пункция бедренной артерии проводилась в проекции скарповского треугольника. На 2 см ниже паховой складки определялась пульсация артерии. Слегка натягивая кожу, иглу проводили через кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра до стенки артерии, которая определялась передаточной пульсацией. Пунктировали артерию, и при попадании иглы в ее просвет в шприце появлялась кровь алого цвета. После введения урокиназы, для предупреждения развития гематомы, сдавливали место пункции артерии в течение 1-2 минут марлевым тампоном. Эффективность действия урокиназы медак определяли по показателям коагу-лограммы.
Включение в базисную терапию вну-триартериальных вливаний урокиназы способствовало увеличению активированного тромбопластинового времени на 14,8%, тромбинового времени - на 9,3%, антитромбина III - на 7,1% и снижению фибриногена на 9,4%, что являлось патогенетической основой последующего улучшения микроциркуляции и стимуляции регенераторных процессов. Клеточно-ассоциированная фармакотерапия в гнойной хирургии
Методика основана на том, что экстракорпорально насыщенные антибиотиком модифицированные эритроциты и эритроцитарные тени способны задерживаться в биологических фильтрах (капилляры легких при внутривенном введении, капилляры сосудистого русла
конечностей при их внутриартериаль-ном введении)
Проведен анализ лечения 49 больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы, у которых в комплексе лечебных мероприятий использовалась методика направленного транспорта антибиотиков с клеточной взвесью из малых объемов крови с целью достижения максимальной и длительно сохраняющейся концентрации лекарственных препаратов в зоне гнойного процесса.
Методика направленного транспорта антибиотиков и вазодила-таторов (рацпредложение № 1060, от 5.05.2008). В шприц объемом 20-25 мл с 2500 ед. гепарина и 1 мл полиглюкина осуществляли забор крови из вены в объеме 20 мл. Взвесь отстаивали непосредственно в шприце, помещенного в штатив канюлей кверху, в течение 1 часа, после чего отстоявшуюся плазму удаляли (путем выдавливания поршнем). Далее в шприц с клеточной массой набирали 1000 мг клиндамицина, растворенного в 1 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, 160 мг папаверина и 0,3 мл диметилсульфоксида. С целью создания однородной массы клеточную взвесь инкубировали в термостатируе-мом шейкере (Shaker ST-3L) с вибрацией 210 об/мин. при температуре 37°С в течение 30 минут, после инкубации в шприц набирали 3-4 мл изотонического раствора, повторно инкубировали в течение 5 минут и вводили больному внутриарте-риально 1 раз в день ежедневно, в течение 7 дней.
Применение метода направленного транспорта клиндомицина и папаверина способствовало более раннему (на 3,1 сутки) стиханию воспалительного процесса и (на 6,8 суток) началу краевой эпителизации ран, по сравнению с внутримышечным путем введения.
Использование в клинике общей хирургии имени Н.И. Атясова регионарных методов лекарственной терапии гнойно-некротических осложнений диабетической стопы способствовало уменьшению на 18% количества высоких ампутаций конечности и увеличению на 12% количества операций, сохраняющих опорную функцию стопы.
