CC BY
18
Методы повышения эффективности лечения гидроцефалии в неонатальной практике
О.В. Волкодав1, В.А. Хачатрян2
1Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Россия;
2Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Methods for increasing the efficiency of hydrocephalus treatment in neonatal practice
О.V. Volkodav1, V.Ä. Khachatryan2
1 Georgievsky Medical Academy of the Crimean Federal University, Simferopol, Russia;
2Polenov Scientific Research Neurosurgical Institute, branch of Almazov National Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia
Постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных с окклюзией желудочков приводит к декомпенсации ликвородина-мики с высоким риском неврологических расстройств и инвалидизации ребенка. Цель. Повышение эффективности лечения гидроцефалии у новорожденных.
Характеристика детей и методы исследования. Проведен анализ лечения гидроцефалии у 327 новорожденных за период 2000—2018 гг. В 1-й группе у 184 детей выполнялось стандартное лечение с люмбальными и вентрикулярными пункциями иглами 20—22G, а при прогрессировании гидроцефалии — вентрикуло-субгалеальное дренирование и вентрикуло-перитоне-альное шунтирование. Во 2-й группе у 143 детей с окклюзией желудочков в лечебный комплекс включали коронаротранс-лямбдовидную субарахновентрикулостомию (патент РФ №2715535) и дренирование желудочков системой вентрикулосуб-арахноидального стентирования (патент РФ №2721455).
Результаты. Повышение эффективности лечения при включении предложенных опций достигается за счет устранения окклюзии, восстановления циркуляции и всасывания ликвора, пролонгированной санации изотоническим раствором натрия хлорида ликворных пространств. Положительный результат с компенсацией гидроцефалии достигнут в 75,4% наблюдений против 28,2% при «стандартном» протоколе (р<0,001). Компенсация гидроцефалии сопровождалась регрессом гипертен-зионной симптоматики, стабилизацией размеров желудочков. Отмечено сокращение времени пребывания ребенка в стационаре после операции до 3—6 нед с динамическим наблюдением после выписки в кабинете катамнеза, нейровизуальным мониторингом.
Заключение. Полученные данные позволяют рассматривать эффективность включения предложенных опций в современный алгоритм лечения гидроцефалии новорожденных, расширяют возможности для ранней реабилитации и восстановительного лечения совместно с детскими неврологами и врачами смежных специальностей.
Ключевые слова: новорожденные, гидроцефалия, стентирование, эффективность лечения.
Для цитирования: Волкодав О.В., Хачатрян В.А. Методы повышения эффективности лечения гидроцефалии в неонатальной практике. Рос вестн перинатол и педиатр 2021; 66:(4): 141-147. DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-4-141-147
Posthemorrhagic hydrocephalus in newborns with ventricular occlusion leads to decompensation of CSF dynamics with a high risk of neurological disorders and child disability.
Objective. To improve the effectiveness of treatment of hydrocephalus in newborns.
Characteristics of children and research methods. The authors analyzed the treatment of hydrocephalus in 327 newborns in 2000— 2018. 184 children (Group 1) underwent standard treatment with lumbar and ventricular punctures with 20-22G needles, and with progression of hydrocephalus — ventriculo-subgaleal drainage and ventriculo-peritoneal shunting. 143 children (Group 2) with ventricular occlusion underwent complex treatment with coronary-transluminal subarachnoventriculostomy (RF patent No. 2715535) and ventricular drainage with a ventriculo-subarachnoid stenting system (RF patent No. 2721455).
Results. The effectiveness of treatment with the inclusion of the proposed options is improved by eliminating occlusion, restoring circulation and absorption of cerebrospinal fluid, prolonged sanitation of cerebrospinal fluid with isotonic sodium chloride solution. A positive result with compensation for hydrocephalus was achieved in 75,4% of cases versus 28,2% with the «standard» protocol (p <0,001). Compensation of hydrocephalus was accompanied by regression of hypertensive symptoms, stabilization of the ventricular size. The authors demonstrate a decrease in the time the child spent in the hospital after surgery to 3-6 weeks with dynamic observation after discharge in the follow-up room, neurovisual monitoring.
Conclusion. The data obtained allow us to consider the effectiveness of the inclusion of the proposed options in the modern algorithm for the treatment of hydrocephalus in newborns, to expand the possibilities for early rehabilitation and restorative treatment together with pediatric neurologists and doctors of related specialties.
Key words: newborns, hydrocephalus, stenting, effectiveness of the treatment.
For citation: Volkodav O.V., Khachatryan V.A. Methods for increasing the efficiency of hydrocephalus treatment in neonatal practice. Ros Vestn Perinatol i Pediatr2021; 66:(4): 141-147 (in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2021-66-4-141-147
В настоящее время большое внимание уделяется изучению постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных, повышению эффективности лечения, снижению неврологического дефицита и инва-
лидизации детей [1—19]. Отмечается, что формирование гидроцефалии обусловлено прямой окклюзией ликворных путей сгустками крови или динамическим сдавлением субарахноидального пространства,
нарушением всасывания ликвора с показаниями к люмбальным пункциям, вентрикулярным пункциям, пункционному дренированию боковых желудочков [3—7]. При сохранении нарушений ликвородинамики выполняется вентрикуло-субгалеальное дренирование и вентрикуло-перитонеальное шунтирование [4].
Актуальность задачи в том, что нет общепринятого мнения относительно лечения декомпенсированной гидроцефалии [8—10]. Существует необходимость персонализации лечебной тактики, направленной на восстановление ликвородинамики [4], снижение частоты вентрикулоперитонеального шунтирования [11—16]. Решение указанных задач приобретает междисциплинарный характер в совместной практике детского нейрохирурга, неонатолога и невролога.
Цель: повышение эффективности лечения гидроцефалии новорожденных.
Характеристика детей и методы исследования
Проведен анализ лечения 327 новорожденных с гидроцефалией по материалам Крымской республиканской детской клинической больницы и Перинатального центра за период 2000—2018 гг. Осуществлялся мониторинг нейросонограммы (НСГ) с объективизацией состояния ликворных пространств по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ): расширение субарахноидального пространства (компенсация гидроцефалии), расширение желудочков (субкомпенсация гидроцефалии), расширение желудочков со сдавлением субарахноидального пространства (декомпенсация гидроцефалии). На фоне клинических проявлений нарастающей вентри-кулодилатации и диастаза с повышением внутричерепного давления показательным было снижение перивентрикулярной плотности мозга вследствие напряжения трансэпендимарного пути всасывания ликвора в watershed-области на расстоянии 3—10 мм от стенок боковых желудочков, а также, снижение показателей перивентрикулярной плотности мозга (едН) при декомпенсации гидроцефалии носило вторичный характер.
В структуре временной оценки факторов формирования гидроцефалии учитывались патофизиологические механизмы нарушения ликвородинамики с выделением острого периода (первые 7 сут), под-
© Волкодав О.В., Хачатрян В.А., 2021
Адрес для корреспонденции: Волкодав Олег Владимирович — к.м.н., доц. кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского, ORCID: 0000-0001-9662-5731 e-mail: oleg_vlad.volk@mail.ru 295051 Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7
Хачатрян Вильям Арамович — засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф., рук. отделения нейрохирургии детского возраста Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, ORCID: 0000-0001-9662-5731 191014 Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12
острого периода (1—3 нед), хронического периода (после 3 нед). В остром и подостром периодах формировалась первичная окклюзия ликворных путей сгустками крови и динамическое сдавление субарах-ноидального пространства (первичные нарушения ликвородинамики). В хроническом периоде доминировал спаечный процесс с формированием вторичных нарушений ликвородинамики.
Выделены 2 группы новорожденных. В 1-й группе у 184 детей выполнялось лечение по стандартному протоколу с люмбальными и вентрикулярными пункциями иглами 20—22G на начальном этапе, а при прогрессировании гидроцефалии — вентри-кулосубгалеальное дренирование и вентрикулопери-тонеальное шунтирование (табл. 1).
Во 2-й группе у 143 новорожденных с окклюзией желудочков и блоком субарахноидального пространства на начальном этапе в комплекс лечения входила коронаротранслямбдовидная субарахновен-трикулостомия [17]. При прогрессировании гидроцефалии в лечебный комплекс включалось дренирование желудочков в субарахноидальное пространство системой вентрикулосубарахноидального стентиро-вания [18], что отражено в табл. 2.
Коронаротранслямбдовидная субарахновентри-кулостомия выполняется пункционно из двух точек через коронарный и лямбдовидный швы с разгрузкой боковых желудочков от крови и ликвора. Используются иглы диаметром 14G. Проводится санация изотоническим раствором натрия хлорида желудочков с арахноэнцефалолизом при выведе-
Таблица 1. Объем нейрохирургической помощи в 1-й группе Table 1. The volume of neurosurgical care in group 1
Этапы коррекции гидроцефалии по стандартному протоколу Число детей абс. %
Люмбальные и вентрикулярные пункции иглами 20—22G 184 100
Вентрикулосубгалеальное дренирование 151 82,1
Вентрикулоперитонеальное шунтирование 132 71,7
Таблица 2. Объем нейрохирургической помощи во 2-й группе Table 2. The volume of neurosurgical care in group 2
Этапы коррекции гидроцефалии с включением КТСВ и ВСС Число детей Абс. %
КТСВ (иглами 14G) в комплексе с люм-бальными пункциями 143 100
Дренирование желудочков системой ВСС в комплексе с ВСГД 94 65,7
Интеграция системы ВСС с перитоне-альным сегментом шунта 35 24,5
Примечание. КТСВ — коронаротранслямбдовидная субарахновен-трикулостомия; ВСС — вентрикулосубарахноидальное стентиро-вание; ВСГД — вентрикулосубгалеальное дренирование.
нии игл в субарахноидальное пространство с формированием дренирующих каналов, коллатеральным оттоком ликвора и устранением окклюзии. Повторяют процедуру 3-кратно с интервалом 4 дня, чередуя с санацией краниоспинальных ликворных путей люмбальными пункциями, до стабилизации ликвородинамики с восстановлением оттока и всасывания ликвора. К преимуществам способа можно отнести простоту технического выполнения (ребенок в кювезе), эффективность санации желудочков от сгустков крови с минимальным аспирационным давлением и перепадом внутричерепного давления с контролем объема вводимой и выводимой жидкостей, что снижает риск повторных кровоизлияний, сокращает время санации краниоспинальных ликворных пространств.
Гидроцефалия на этом этапе манифестировала повышением внутричерепного давления, ликворной гипертензией, менингеальными знаками на фоне субарахноидального кровоизлияния с ирритацией коры и судорогами. Длительность коронаротранс-лямбдовидной вентрикулостомии в комплексе с люмбальными пункциями составляла 2 нед.
Совместно с неонатологами и детскими неврологами решали задачи минимизации воздействия внутричерепного кровоизлияния и избыточного давления на головной мозг. Система вентрикуло-субарахноидального стентирования обеспечивала возможность непрямого дренирования ликвора из желудочков через вентрикулярный дренаж в помпу и затем через перфорации основания помпы в субарахноидальное пространство. Для этого после погружения вентрикулярного дренажа в желудочек с контролем поступления ликвора помпа устанавливается во фрезевом отверстии диаметром до 10 мм с расправлением фиксирующей манжеты в субарах-ноидальном пространстве и фиксацией подшиванием по краям трепанации. Дополнительно осуществляется временный отток ликвора из помпы через фрагмент дистального дренажа в субгалеальный карман, что позволяет сгладить перепады внутричерепного давления в послеоперационном периоде с разгрузкой и санацией ликворных путей. Пунктируется купол помпы и вводится изотонический раствор натрия хлорида с контролем его оттока в субарахноидальное пространство и желудочки. Повторное введение изотонического раствора натрия хлорида через помпу с активной санацией субарахноидального пространства и желудочков и пассивным выведением ликвора через субгалеальный карман в комплексе с люмбальными пункциями проводится на 3—5, 7, 10 и 14-е сутки и в конце 3, 4, 5 и 6 нед после операции. При сохранении диспропорции между нарастающим возрастным объемом продукции ликвора и его всасыванием после 6-й недели выполняли интеграцию системы вентрикулосубарахноидального стентиро-вания с перитонеальным сегментом шунта на сред-
нее давление через дистальный дренаж. Длительность вентрикулосубарахноидального стентирования в комплексе с люмбальными пункциями составляла от 3 до 6 нед.
Совместно с неонатологами и детскими неврологами на этом этапе решали задачи своевременной и адекватной коррекции прогрессирующей вентрику-лодилатации и повышенного внутричерепного давления с минимизацией их воздействия на головной мозг, компенсацией постгеморрагической гидроцефалии.
При обработке данных использовали прикладную программу Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Для сравнения процентных долей в двух группах применяли точный критерий Фишера. Достоверными изменениями показателей считали такие, при которых вероятность нулевой гипотезы была р<0,05.
Результаты
Компенсация гидроцефалии со стабилизацией ликвородинамики на начальном этапе лечения по стандартному протоколу в 1-й группе после люмбальных пункций отмечена у 33 из 184 детей, что позволило исключить дренирующие операции в 17,9% случаев (табл. 3). При включении в комплекс лечения гидроцефалии коронаротранслямбдовид-ной субарахновентрикулостомии во 2-й группе компенсация гидроцефалии отмечена у 49 из 143 детей, что позволило исключить дренирующие операции в 34,3% случаев (р=0,046). Уменьшение выхода в дренирование обеспечивалось эффективной разгрузкой желудочков от сгустков крови и ликвора иглами 14G, промыванием желудочков и субарахноидального пространства изотоническим раствором натрия хлорида, устранением окклюзии и сокращением времени санации краниоспинальных ликворных путей. Время санации ликвора от крови сокращалось до 2 нед.
Таблица 3. Сравнительный анализ компенсации гидроцефалии по группам
Table 3. Comparative analysis of hydrocephalus compensation by groups
Число детей
Компенсация гидроцефалии р*
абс. %
После ЛП и ВП (по «стан. протоколу»)
После включения КТСВ (в комплексе с ЛП)
После ВСГД (по «стан. протоколу»)
После включения ВСС (в комплексе с ВСГД и ЛП)
Примечание. * — по точному критерию Фишера. КТСВ — корона-ротранслямбдовидная субарахновентрикулостомия; ВСС — вен-трикулосубарахноидальное стентирование; ЛП — люмбальные пункции; ВП — вентрикулярные пункции; ВСГД — вентрикуло-субгалеальное дренирование.
33 17,9
0,046
49 34,3 19 12,6
<0,001
59 62,8
После субгалеального дренирования в 1-й группе компенсация гидроцефалии наблюдалась у 19 (12,6%) из 151 детей, а после включения вентрикуло-субарахноидального стентирования во 2-й группе отмечена у 59 из 94 детей, что позволило исключить перитонеальное шунтирование в 62,8% (^<0,001). Включение лечебной опции вентрикулосубарахнои-дального стентирования обеспечивало пролонгированную санацию и стабилизацию гидроцефалии даже с учетом высокого содержания белка в ликворе (более 5 г/л). Суммарный положительный результат с компенсацией гидроцефалии без перитонеального шунтирования после этапной коррекции с включением в лечебный комплекс коронаротранслямбдо-видной субарахновентрикулостомии и вентри-кулосубарахноидального стентирования достигнут в 75,4% наблюдений против 28,2% при стандартном протоколе (^<0,001). Для повышения эффективности стентирования предложен самораскрывающийся вентрикулосубарахноидальный стент [19] с дополнительной герметизирующей манжетой для установки во фрезевом отверстии без подшивания и исключения угрозы ликворреи.
Клинический пример. Ребенок А., от вторых родов у женщины с отягощенным акушерско-гинеко-логическим анамнезом, родился на сроке гестации 24 нед с экстремально низкой массой тела 580 г, с оценкой по шкале Апгар 1—2 балла, переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Диагностированы: респираторный дистресс-синдром, врожденная пневмония, дыхательная недостаточность 3-й степени, недостаточность кровообращения 2А степени, неонатальная желтуха, анемия тяжелой степени, тромбоцитопения, церебральная ишемия 3-й степени, пери-интравентрикулярное кровоизлияние 3-й степени, субарахноидальное кровоизлияние, прогрессирующее расширение желудочковой системы по данным нейровизуализации с блоком субарахноидального пространства. Коронаротранс-лямбдовидная субарахновентрикулостомия с люм-бальными пункциями позволила стабилизировать ликвородинамику. На 30-й неделе отмечено про-грессирование гидроцефалии. Проведено оперативное лечение с непрямым дренированием желудочков в субарахноидальное пространство системой вентри-кулосубарахноидального стентирования по описанной методике в комплексе с субгалеальным дренированием и люмбальными пункциями. К 37-й неделе отмечено восстановление ликвородинамики с компенсацией гидроцефалии. Катамнез на протяжении первого года жизни — без гипертензионной симптоматики с верификацией по данным НСГ, КТ, МРТ.
В остальных случаях система вентрикулосуб-арахноидального стентирования интегрировалась с перитонеальным сегментом шунта. При этом у детей 2-й группы обеспечивалась санация желудочков и субарахноидального пространства изотониче-
ским раствором натрия хлорида через помпу стента, что позволяло исключить дисфункцию вентрику-лярного сегмента и помпы (отмечена в 31% случаев в 1-й группе), гипердренирования у детей 2-й группы не отмечалось (18% в 1-й группе).
Обсуждение
Повышение эффективности лечения постгеморрагической гидроцефалии в остром и подостром периодах при коронаротранслямбдовидной субарах-новентрикулостомии достигается за счет использования большего диаметра мозговых игл и зон пункцион-ных доступов с формированием между желудочками и субарахноидальным пространством дренирующих каналов, устранением окклюзии, расширением показаний к люмбальным пункциям. Обеспечивается санация желудочков от сгустков крови, а краниоспи-нальных ликворных пространств — от продуктов ее распада, уменьшается риск развития спаечного процесса. Необходимость пролонгированной санации с исключением сброса крови в базальные цистерны были сдерживающими факторами эндоскопической вентрикулостомии [9].
Отмечено сокращение времени санации ликвора от крови до 2 нед с повышением процента стабилизации гидроцефалии без операции, что особенно актуально для недоношенных детей на этапе лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с ИВЛ и мониторингом жизненно важных показателей. На этом этапе обеспечивалась поддержка SaO2 выше 90% с контролем газов крови. Комплекс интенсивной терапии включал режим кювеза с обеспечением температурных показателей, влажности и звукоизоляции, зондовым и парентеральным питанием. Для профилактики сурфактантной недостаточности вводили куросуф по принятым стандартам, осуществляли коррекцию дыхательных расстройств, выключение гемодинамически значимого открытого артериального протока, профилактическое введение витамина К1, синдромальную коррекцию.
При прогрессировании гидроцефалии поражение ЦНС имело диффузный характер, а очаговая неврологическая симптоматика выявлялась редко, что отражено в литературе [1, 2]. Объективными показателями служили угасание рефлексов периода новорожденности с нарастанием внутричерепного давления и вентрикулодилатации, выбуханием большого родничка, расхождением швов с увеличением окружности головы, симптом Грефе («заходящего солнца»), часто с парезом VI пары нервов, гипертонусом мышц разгибателей туловища и конечностей, спастическими сухожильными рефлексами, миокло-ниями [2].
Преобладала тривентрикулярная гидроцефалия (76%), моновентрикулярная отмечалась в 12%, тетра— в 8% и бивентрикулярная — в 4% случаев. Число изолированных желудочков влияло на вари-
ант клинического течения: от мягко прогредиент-ного (сегментированный боковой желудочек, односторонняя блокада отверстия Монро) с нарастанием внутричерепной гипертензии в течение 2—3 нед, до средне- и быстропрогредиентного течения (полная блокада 2 желудочков и более) с декомпенсацией в течение 5—7 дней.
Прогрессирование гидроцефалии сопровождалось спонтанным рефлексом Моро, тремором конечностей, нижней челюсти, клонусом стоп, голеней, мио-клоническими подергиваниями при резких звуках; была характерна тоническая поза с флексией верхних и экстензией нижних конечностей, судорожной активностью. В связи с растормаживанием подкорковых образований ствола мозга наблюдались приступообразные явления орального автоматизма, тонические декортикационная и децеребрационная позы при тактильных, болевых и проприоцептивных раздражениях. Характерно, что при изменении положения конечности тоническое напряжение в ней уменьшалось, чего не отмечается при истинных судорогах [2].
При диагностике судорог мы использовали классификацию J.J. Volpe (2008): фокальные клонические судороги; мультифокальные клонические судороги, тонические судороги, миоклонические судороги, «минимальные» приступы. Фокальные клонические судороги наблюдались при локальном повреждении полушария (гемотампонада бокового желудочка с прорывом крови в паренхиму, геморрагический инсульт или геморрагическая трансформация зоны инфаркта), часто с гемипарезом. Мультифокальные клонические судороги наблюдались у недоношенных детей на сроках гестации 29—31 нед и менее в виде ритмичных подергиваний правых и левых конечностей, мимической мускулатуры, что свидетельствовало о поражении обоих полушарий при про-грессировании гидроцефалии. Тонические судороги чаще наблюдались у недоношенных детей на сроках гестации более 32 нед и предполагали наличие очага судорожной активности в стволовых отделах и достаточную степень созревания моторной коры для их реализации. Миоклонические судороги были характерны для стремительного нарастания размеров желудочков при прогрессировании гидроцефалии, независимо от степени недоношенности ребенка. Сочетание с мультифокальными клоническими судорогами в виде внезапных, неритмичных, захватывающих различные мышечные группы вздрагиваний в конечностях указывало на сопутствующую церебральную ишемию. «Минимальные» приступы или судорожные эквиваленты проявлялись в виде глазных пароксизмальных феноменов (тоническая или вертикальная девиация глазных яблок с нистагмом или без него, открывание глаз, пароксизмаль-ное расширение зрачков), подергивание век, явлений орального автоматизма (сосание, жевание, высовывание и дрожание языка), общего замирания, изме-
нения ритма дыхания (апноэ, тахипноэ). При этом сохранялись реакции на внешние раздражители в виде гримасы плача и движений в конечностях. Противосудорожная терапия была малоэффективной без оперативного лечения постгеморрагической гидроцефалии.
Эффективность хирургического лечения при про-грессировании постгеморрагической гидроцефалии в подостром и хроническом периодах достигается за счет восстановления циркуляции и всасывания ликвора после операции вентрикулосубарахноидаль-ного стентирования, пролонгированной санации краниоспинальных ликворных пространств изотоническим раствором натрия хлорида от продуктов распада крови и высокого белка с уменьшением ирритации коры, в комплексе с субгалеальным дренированием и люмбальными пункциями.
Улучшение показателей перивентрикулярной плотности мозга рассматривалось нами как дополнительная опция восстановления ликвородинамики в комплексе с открытием субарахноидального пространства после уменьшения размеров желудочков по данным нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ). Клинические признаки свидетельствовали о стабилизации внутричерепного давления (отсутствие напряжения большого родничка и диастаза, увеличение окружности головы не более 4 мм за 2 сут).
Отмечено, что динамика восстановления показателей перивентрикулярной плотности мозга зависела от сопутствующей церебральной ишемии и морфо-функциональной зрелости ребенка. При снижении перивентрикулярной плотности мозга до 17—18 едН после 37-й недели гестации (норма 26,3 едН) отмечались единичные перивентрикулярные кисты с хорошей динамикой восстановления мышечного тонуса, рефлексов и двигательной активности ребенка. У детей до 37-й недели гестации с перивентрикулярной плотностью 15—16 едН отмечалась кистоз-ная трансформация перивентрикулярных структур. После стабилизации ликвородинамики наблюдался регресс гиперкинезов и миоклоний с медленным восстановлением сегментарных и позотонических рефлексов. Снижение перивентрикулярной плотности мозга до 13—14 едН сопровождалось обширной кистозной трансформацией перивентрикулярных структур. Раннее восстановление ликвородинамики с устранением вентрикулярного застоя первые 2 нед после операции обеспечивало улучшение показателей перивентрикулярной плотности до 15—16 едН без распространения процесса на субкортикальные отделы. Сочетание гидроцефалии с церебральной ишемией ухудшало прогноз и не позволяло улучшить показатели перивентрикулярной плотности мозга после стабилизации ликвородинамики выше 1—2 едН. Полной декомпенсации с критическим снижением перивен-трикулярной плотности до 10—12 едН, как правило, сопутствовала церебральная ишемия 2-3-й степени
с перивентрикулярно-субкортикальными ликвор-ными кистами, судорожной готовностью. В течение 2—3 мес у таких детей отмечались атрофические изменения с компенсаторной вентрикуломегалией [2].
Основной причиной сохранения нарушения ликвородинамики после стентирования была диспропорция между продукцией и всасыванием ликвора, связанная с патофизиологическими и физиологическими факторами. Патофизиологическим фактором служит снижение резорбтивной емкости субарахнои-дального пространства на фоне спаечного процесса. Физиологические факторы включают кроссинг вектора ликвородинамики к 6-12-му месяцам жизни ребенка на фоне закрытия большого родничка, физиологический прирост размеров головы и объема продукции ликвора, возрастного внутричерепного давления [2, 11].
Для устранения диспропорции между нарастающим возрастным объемом продукции ликвора и его всасыванием предложена резервная интеграция системы вентрикулосубарахноидального стентиро-вания с перитонеальным сегментом шунта. Предпосылкой к восстановлению ликвородинамики в этом случае служит активное формирование арахнои-дальных ворсин и грануляций в проекции верхнего сагиттального синуса. В этот период отмечается переключение нисходящего вектора ликвородина-мики (80-90% объема всасывания ликвора первых месяцев в спинальном субарахноидальном пространстве) на восходящий вектор (нарастающая резорбция ликвора в конвекситальном субарах-
ноидальном пространстве к 6-12-му месяцам). Это определяет необходимость минимизации риска развития спаечного процесса с сохранением и восстановлением резорбтивной емкости краниоспиналь-ных ликворных пространств.
Заключение
Показана эффективность этапного включения коронаротраслямбдовидной субарахновентрикулосто-мии и вентрикулосубарахноидального стентирования в алгоритм лечения при декомпенсации гидроцефалии у новорожденных, что позволило повысить частоту компенсации гидроцефалии без перитонеального шунтирования до 75,4% против 28,2% при «стандартном» протоколе (^<0,001) за счет восстановления циркуляции и всасывания ликвора. Структура Перинатального центра позволяла обеспечить полный объем оказания нейрохирургической помощи.
Компенсация гидроцефалии сопровождалась регрессом гипертензионной симптоматики с верификацией стабилизации размеров желудочков и суб-арахноидального пространства по данным нейрови-зуализации (НСГ, КТ, МРТ). Отмечено сокращение времени пребывания ребенка в стационаре после операции до 3-6 нед с осуществлением динамического наблюдения после выписки в кабинете катам-неза. Полученные данные расширяют возможности для ранней реабилитации и восстановительного лечения этого сложного контингента больных совместно с детскими неврологами и врачами смежных специальностей.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М., 2001; 640. [Barashnev Yu.I. Perinatal neurology. Moscow, 2001; 640. (In Russ.)]
2. Volpe J.J. Neurology of the newborn, 4th ed. Philadelphia, 2008
3. Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей, принципы оказания медицинской помощи. Методические рекомендации. Под ред. Н.Н. Володина, С.К. Горелышева, В.Е. Попова. М., 2014; 28. [Intraventricular hemorrhage, posthemorrhagic hydrocephalus in newborns, principles of medical care. Methodical recommendations. N.N. Vblodin, S.K. Gore-lyshev, V.E. Popov (eds). Moscow, 2014; 28. (in Russ.)]
4. Крюков Е.Ю., Иова А.С., Андрущенко Н.В., Крюкова И.А., Усенко И.Н. Персонализация лечения постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных. Нейрохирургия и неврология детского возраста 2017; 3(17): 58—62. [Kryu-kov E.Yu, Iova A.S., Andrushchenko N.V., Kryukova I.A., Usenko I.N. Personalization of treatment of posthemorrhagic hydrocephalus in newborns. Nejrokhirurgiya i nevrologiya detskogo vozrasta 2017; 3(17): 58-62. (in Russ.)]
5. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю. Новый подход к диагностике и лечению постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей. Вопросы практической педиатрии 2008; 3(3): 5-10. [Zinenko D.Yu, Vladimirov M.Yu. New approach to the diagnosis and treatment of post-hemor-rhagic hydrocephalus in premature infants. Voprosy praktich-eskoi pediatrii 2008; 3(3): 5-10. (in Russ.)]
6. Whitelaw A., Lee-Kelland R. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns with intraventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6; 4: CD000216. DOI: 10.1002/14651858.CD000216.pub2
7. Zaben M., Finnigan A., Bhatti M. I., Leach P. The initial neu-rosurgical interventions for the treatment of posthaemorrhag-ic hydrocephalus in preterm infants: A focused review. Br J Neurosurg 2016; 30(1): 7-10. DOI: 10.3109/02688697.2015. 1096911
8. Wellons J.C., Shannon C.N., Holubkov R. Hydrocephalus Clinical Research Network. Shunting outcomes in pos-themorrhagic hydrocephalus: results of a Hydrocephalus Clinical Research Network prospective cohort study. J Neu-rosurg Pediatr 2017; 20(1): 19-29. DOI: http10.3171/2017.1. PEDS16496
9. Kulkarni A.V., Sgouros S., Leitner Y. International Infant Hydrocephalus Study (IIHS): 5-year health outcome results of a prospective, multicenter comparison of endoscopic third ventriculostomy (ETV) and shunt for infant hydrocephalus. Childs Nerv Syst 2018; 34(12): 2391-2397. DOI: 10.1007/ s00381-018-3896-5
10. Хачатрян В.А., Самочерных К.А., Ким А.В., Николаен-ко М.С., Сысоев К.В., Дон О.А. и др. В. Вентрикуло-си-нустрансверзостомия в лечении декомпенсированной гидроцефалии у детей (результаты клинической апробации метода). Трансляционная медицина 2017; 4(1): 20-28. [Khachatryan V.A., Samochernyh K.A., Kim A.V.,
Nikolaenko M.S., Sysoev K.V., Don O.A. et al. Ventriculo-si-nus transversal hunt in the treatment of decompensated hydrocephalus in children (the results of clinical testing of the method). Translyatsionnaya meditsina 2017; 4(1): 20—28. (in Russ.)] DOI: 10.18705/2311-4495-2017-4-1-20-28
11. Robinson S. Neonatal posthemorrhagic hydrocepha-lus from prematurity: pathophysiology and current treatment concepts. J Neurosurg Pediatr 2012; 9(3): 242—58. DOI: 10.3171/2011.12.PEDS11136
12. Tan A.P., Svrckova P., Cowan F. Intracranial hemorrhage in neonates: A review of etiologies, patterns and predicted clinical outcomes. Eur J Paediatr Neurol 2018; 22(4): 690717. DOI: 10.1016/j.ejpn.2018.04.008
13. Melo J.R.T., PassosR.K., CarvalhoM.L.C. Cerebrospinal fluid drainage options for posthemorrhagic hydrocephalus in premature neonates. Arq Neuropsiquiatr 2017; 75(7): 433-438. DOI: 10.1590/0004-282X20170060
14. Christian E.A., Melamed E.F., Peck E. Surgical management of hydrocephalus secondary to intraventricular hemorrhage in the preterm infant. J Neurosurg Pediatr 2016; 17(3): 278284. DOI: 10.3171/2015.6.PEDS15132
Поступила: 10.04.20 Конфликт интересов:
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
Этическое одобрение: Все процедуры, выполняемые в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам. Ретроспективные исследования: "Для такого рода исследований формальное согласие не требуется."
15. Kim H.M., Kim K.H. Clinical Experience of Infantile Posthemorrhagic Hydrocephalus Treated with Ventriculo-Peri-toneal Shunt. Korean J Neurotrauma 2015; 11(2): 106—11. DOI: 10.13004/kjnt.2015.11.2.106
16. Complications of CSF Shunting in Hydrocephalus: Prevention, Identification, and Management. Di Rocco C., Turgut M., Jallo G., Martinez-Lage J. (eds). Springer IP, 2015; 322
17. Волкодав О.В. Патент №2715535. RU. Способ лечения постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у новорожденных. Опубл. 26.02.2020. Бюлл. №7. [Volko-dav O.V. Patent №2715535. RU. Method for the treatment of post-hemorrhagic occlusive hydrocephalus in newborns. Publ. 26.02.2020. Bul. №7. (in Russ.)]
18. Волкодав О.В. Патент № 2721455. RU. Способ лечения прогрессирующей гидроцефалии у детей. Опубл. 19.05.2020. Бюлл. №14. [Volkodav O.V. Patent № 2721455. RU. Method for the treatment of progressive hydrocephalus in children. Publ. 19.05.2020. Bul. №14. (in Russ.)]
19. Volkodav O.V. Koucky I. Patent No. 2018/0071501 A1. US. Shunt systems and methods for removing excess cerebrospinal fluid. Pub. Date: Mar. 15, 2018. United States
Received on: 2020.04.10
Conflict of interest: The authors of this article confirmed the lack of conflict of interest and financial support, which should be reported.
Ethical approval: All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee and with the 1964 Helsinki declaration and its later amendments or comparable ethical standards. Retrospective studies: "For this type of study formal consent is not required."
