CC BY
674
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
Методы оценки воспалительной активности и эффективности терапии при спондилоартритах
А.А. Годзенко1, Ю.Л. Корсакова2, В.В. Бадокин1
ГБОУ ДПО РМАПО, 2ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва
Представлены опросники и индексы для определения степени активности и функциональных нарушений у больных анкилозирую-щим спондилитом, псориатическим артритом и другими спондилоартритами. Описаны методики определения подвижности позвоночника, а также расчета индекса распространенности и тяжести псориаза.
Ключевые слова: спондилоартриты, оценка активности.
Контакты: Алла Александровна Годзенко alla1106@mail.ru
Methods for the evaluation of inflammatory activity and therapy efficiency in spondyloarthritis
A.A. Godzenko1, Yu.L. Korsakova2, V. V. Badokin1
1Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 2Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences,
Moscow
The paper presents questionnaires and indices to determine the degree of activity and functional impairments in patients with ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and other spondyloarthritides. It describes procedures to determine spinal mobility and to calculate the extent and severity index of psoriasis.
Key words: spondyloarthritides, activity estimation. Contact: Alla Aleksandrovna Godzenko alla1106@mail.ru
Практикующие ревматологи и клинические исследователи ежедневно сталкиваются с необходимостью определения воспалительной активности и динамики заболевания, а также эффективности лечения. Клиническая оценка чрезвычайно важна для характеристики состояния пациента, страдающего ревматическим заболеванием. Разработаны различные методы оценки активности процесса, которые необходимы как для наблюдения за течением болезни, так и для выбора тактики лечения. Ревматические заболевания характеризуются разнообразием течения, что затрудняет создание единого индекса или метода оценки для каждой из нозологий. За последние годы проведено несколько международных конференций, посвященных определению степени активности ревматических заболеваний, итогом которых явилась разработка комбинированных индексов, отражающих воспалительную активность, выраженность отдельных параметров заболевания, функциональное состояние пациентов. Для расчета индексов используются визуально-аналоговые шкалы (ВАШ), опросники для пациентов, данные физикальной оценки пациента врачом. Необходимость применения таких шкал и индексов очевидна при спондилоартритах, при которых лабораторные показатели (СОЭ, СРБ) обладают низкой чувствительностью для оценки воспаления и в меньшей степени, чем выраженность боли и скованность, а также данные объективного обследования, отражают состояние пациента [1].
дилите (АС) определяют по ВАШ для оценки боли и скованности, а также по ряду суммарных показателей, характеризующих те или иные параметры заболевания.
Для оценки боли в позвоночнике используют среднее арифметическое двух показателей по ВАШ или числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) за последнюю неделю: боль в ночное время и боль в течение суток.
ВАШ и ЧРШ оценки боли:
Ночная боль
0 см 10 см
И0ШИШИШИ01]']
Нет боли Крайне сильная боль
Боль в течение суток
0 см 10 см
Нет боли Крайне сильная боль
При помощи этих же шкал определяют такие показатели, как утренняя скованность в позвоночнике и общая оценка активности болезни пациентом.
Оценка клинических проявлений анкилозирующего спондилита
В настоящее время степень воспалительной активности и функциональных нарушений при анкилозирующем спон-
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
ВАШ и ЧРШ оценки скованности и состояния в целом:
Как долго длится утренняя скованность после пробуждения в течение последней недели?
О см
10 см
ИШИИШИ0ИИЁ[
2 ч или более
Как Вы оцениваете свое состояние в целом в течение последней недели?
0 см 10 см
Очень хорошо Очень плохо
Общая оценка активности болезни врачом осуществляется с помощью суммарного показателя — индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), представляющего собой среднее значение (от 1 до 10) [2] при оценке ответов на следующие вопросы:
1. Как бы Вы охарактеризовали уровень слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
0 см
10 см
ЙШИИШИИИШОЗ
Совсем нет Крайне сильная
2. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее, спине или тазобедренных суставах в целом за последнюю неделю?
0 см
10 см
Совсем нет Крайне сильная
3. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах (помимо шеи, спины и тазобедренных суставов) или их припухлости за последнюю неделю?
0 см
10 см
ишиишииишоз
Совсем нет Крайне сильная
4. Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей тела (или при давлении на них) в целом за последнюю неделю?
0 см 10 см
ишиишииишоз
Совсем нет Крайне сильная
5. Как бы Вы охарактеризовали выраженность утренней скованности, возникающей после пробуждения, в целом за
последнюю неделю? 0 см
10 см
□ 0ИИШИ000О"]
Совсем нет Крайне сильная
6. Как долго длится утренняя скованность после пробуждения в целом за последнюю неделю?
0 см
10 см
Для подсчета индекса BASDAI вначале вычисляют среднее арифметическое значений ответов на вопросы 5 и 6, суммируют его со значениями ответов на 4 первых вопроса и рассчитывают среднее значение полученных пяти показателей: 1+2+3+4+(5+6)
BASDAI=----------------.
5
Воспалительная активность считается высокой при индексе BASDAI >4.
Для определения степени активности АС не существует «золотого стандарта». Международная группа ASAS предложила индекс ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) [3], созданный по аналогии с индексом DAS, который применяется при ревматоидном артрите (РА). Этот индекс включает пять различных признаков заболевания и является более чувствительным методом оценки степени воспалительной активности АС (табл. 1).
Таблица 1. Формулы для расчета ASDAS
^Ш
ASDAS — СРБ = 0,12 x боль в спине + 0,06 х продолжительность утренней скованности + 0,11 х общая оценка пациентом активности заболевания + 0,07 х боль/припухлость периферических суставов + 0,58 х Ьл(СрБ+1)
ASDAS — СОЭ = 0,08 x боль в спине + 0,07 х продолжительность утренней скованности + 0,11 х общая оценка пациентом активности заболевания + 0,09 х боль/припухлость периферических суставов + 0,29 х ^СоЭ
Примечание. УСОЭ — корень квадратный из значения СОЭ (в мм/ч), Ьл(СРБ+1) — натуральный логарифм СРБ (в мг/л)+1. Оценка интенсивности боли в спине, общая оценка пациентом активности заболевания, боли/припухлости периферических суставов, оценка пациентом утомляемости/усталости проводятся с помощью ВАШ (0-10 см) или ЧРШ (0-10).
Оба метода вычисления индекса ASDAS коррелируют с индексом BASDAI (BASDAI; r=0,67—0,80), общей оценкой активности заболевания пациентом (0,58—0,75) и врачом (0,41—0,48). Этот индекс более чувствителен при определении активности АС, чем BASDAI. При значении ASDAS<1,3 определяется низкая степень активности АС, >1,3, но <2,1 — умеренная, от 2,1 до 3,5 — высокая и >3,5 — очень высокая.
С помощью данного индекса можно оценить эффективность лечения. Уменьшение значения ASDAS на >1,1 (А>1,1) свидетельствует о клинически значимом улучшении, а на >2,0 (А>2,0) — о значительном улучшении.
О ч
1 ч
0 ч
1 ч
2 ч
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
Оценка функциональных нарушений у больных АС проводится также с помощью суммарного индекса BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) [4], который состоит из 10 вопросов, оценивающих повседневную деятельность по ВАШ или ЧРШ.
Можете ли Вы:
1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи?
2. Нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола?
3. Дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи?
4. Встать со стула без помощи рук и посторонней помощи?
5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи?
6. Стоять без дополнительной опоры в течение 10 мин, не ощущая дискомфорта?
7. Подняться вверх на 12—15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь ногой на каждую ступеньку)?
8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловища?
9. Заниматься активными видами деятельности (физическими упражнениями, спортом, работой в саду)?
10. Сохранять активность в течение всего дня (дома и на работе)?
Ответы оцениваются по ВАШ или ЧРШ следующим образом:
0 см 10 см
ШИШИИИИИИЁ!]
Вез труда Не в состоянии
сделать это
Функциональные нарушения считаются выраженными при индексе BASFI>4.
Другой функциональный индекс — D-FI (Dougados Functional Index) включает 20 вопросов, касающихся также повседневной деятельности [5]. На каждый вопрос о том, может ли пациент выполнять какое-либо действие, он должен дать один из следующих ответов: «да, без труда», «да, но с трудом», «нет».
Индексы BASDAI и BASFI целесообразно определять в динамике до и после лечения. Улучшение показателя BASDAI на фоне лечения при отсутствии улучшения BASFI
свидетельствует о наличии необратимых структурных изменений в позвоночнике и суставах.
Для объективной оценки функциональной способности пациента используют ряд несложных измерений объема движений в позвоночнике [6].
Подвижность шейного отдела позвоночника
1. Ротацию в шейном отделе позвоночника измеряют в градусах с помощью гониометра и выражают как среднее значение между углом поворота вправо и влево.
2. Оценка разгибания — расстояние «козелок—стена» (рис. 1). Пациент стоит, прижав к стене пятки, ягодицы и лопатки и максимально разогнув шею. Измеряют (в см) расстояние между стеной и козелком.
3. Оценка сгибания: расстояние «подбородок-грудина» — измеряют (в см) при попытке максимально согнуть шею (рис. 2).
Подвижность грудного отдела позвоночника
1. Экскурсия грудной клетки. Пациент стоит, заложив руки за голову. Измеряют окружность грудной клетки (в см) на уровне четвертого межреберья при максимальном вдохе и максимальном выдохе (рис. 3). Разница между измерениями составляет экскурсию грудной клетки, которая в норме должна быть не менее 5 см. Уменьшение экскурсии грудной клетки свидетельствует о поражении грудинореберных и реберно-позвоночных суставов.
2. Симптом Отта. Пациент стоит спиной к исследователю, который нащупывает остистый отросток Т1 и отмеряет от него вниз 30 см. Затем пациента просят максимально согнуться вперед и вновь измеряют расстояние до метки. Разница составляет значение симптома Отта. В норме оно должно быть не менее 5 см (рис. 4).
Подвижность поясничного отдела позвоночника
1. Модифицированный тест Шобера. Пациент стоит прямо, спиной к исследователю, который проводит горизонтальную линию, соединяющую задние верхние ости подвздошных костей, и ставит метку посередине этой линии. От этой метки вверх отмеряют 10 см и ставят вторую метку. Затем пациента просят наклониться вперед и вновь измеряют расстояние между метками. Разница между изме-
Рис. 1. Расстояние Рис. 2. Расстояние Рис. 3. Измерение экскурсии
«козелок—стена» «подбородок-грудина» грудной клетки
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
рениями составляет значение теста Шобера, которое в норме должно быть не менее 15 см (рис. 5).
2. Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника. Пациент стоит, прислонившись пятками и спиной к стене, руки опущены вниз, пальцы рук выпрямлены. Измеряют расстояние между кончиком III пальца кисти и полом. Затем пациента просят наклониться вбок и вновь измеряют это расстояние. В норме разница должна составлять не менее 10 см. Значение теста бокового сгибания определяется как среднее арифметическое между сгибанием вправо и влево (рис. 6).
Определение функции тазобедренных суставов
1. Расстояние между лодыжками.
Измеряют в положении пациента лежа на спине или стоя при максимально разведенных в стороны ногах (рис. 7).
Для совокупной оценки функциональной способности пациента ASAS рекомендован индекс BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) — метрологический индекс, отражающий подвижность позвоночника и тазобедренных суставов [7]. Данный индекс включает 5 измерений: расстояние «козелок—стена»; повороты шеи в градусах, сгибание в пояснице (модифицированный тест Шобера); боковое сгибание в пояснице и расстояние между лодыжками. Числовому значению измерений присваивается определенный эквивалент в баллах, которые суммируются (табл. 2).
Для оценки поражения периферических суставов используют суставной счет, включающий 44 сустава:
• грудиноключичные;
• ключично-акромиальные;
• плечевые;
• локтевые;
• лучезапястные;
• коленные;
• голеностопные;
• 10 пястно-фаланговых;
• 10 проксимальных межфаланго-вых суставов кистей;
• 10 плюснефаланговых.
Оценивают только наличие, но не
степень выраженности изменений [6].
Одним из основных клинических проявлений АС является воспаление энтезисов — энтезопатия. Для оценки вовлечения энтезисов предложен индекс MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score), включающий оценку 13 областей [8] (рис. 8):
Рис. 4. Измерение симптома Отта
Рис. 5. Модифицированный тест Шобера
Рис. 6. Определение бокового сгибания поясницы
• 1-е костохондральные сочленения;
• 7-е костохондральные сочленения;
• задневерхние и передневерхние ости подвздошных костей;
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
V v V V
се
д
н
и
е
ч
с
а
а
ц
и
бли
£
ок
ело
з
о
а
Р
о
Р
б
и
о
в
о
к
о
и
Рис. 7. Измерение расстояния между лодыжками
• гребни подвздошных костей;
• остистый отросток Lv;
• места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточным костям.
Как и при обследовании периферических суставов, оценивают только наличие (1) или отсутствие (0) болезненности. Индекс MASES представляет собой сумму от 0 до 13.
Для оценки рентгенологических изменений в позвоночнике (шейном и поясничном отделах) и суставах разработан индекс BASRI (Bath Ankylosing
Рис. 8. Точки для оценки энтезита
Spondylitis Radiology
Index) [9].
Индекс для оценки крестцово-подвздошных суставов (КПС) соответствует стадиям сак-роилиита по Келлгрену:
• отсутствие изменений — 0;
• подозрение на наличие изменений (нечеткость контуров) — 1;
• мелкие эрозии или склероз без изменения ширины щелей — 2;
• значительные изменения (эрозии, склероз расширение, сужение, участки анкилоза) — 3;
• значительные изменения с полным анкилозом — 4.
Счет изменений в позвоночнике:
• нет изменений — 0;
• подозрение на изменения — 1;
• эрозии, квадратизация, склероз+син-десмофиты на <2 позвонках — 2;
• синдесмофиты на > 3 позвон-ках+сращение 2 позвонков — 3;
• сращение с вовлечением > 3 позвонков — 4.
Для оценки рентгенологических изменений в тазобедренных суставах используют индекс BASRI-hips, включающий 5 градаций:
• нет изменений — 0;
• возможные изменения (локальное сужение щелей) — 1;
• определенное сужение щели, ширина суставной щели по всей окружности >2 мм — 2;
• сужение суставной щели по всей окружности до <2 мм, соприкосновение сочленяющихся костей на протяжении <2 мм — 3;
• деформация головки бедренной кости или соприкосновение сочленяющихся костей на протяжении >2 мм — 4.
Эффективности лечения больных АС в соответствии с рекомендациями ASAS оценивают по динамике следующих показателей [6]:
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
Таблица 3. Методы оценки ПсА
Оценка эффективности лечения по рекомендации ACR: ЧБС и ЧВС (модифицированная оценка для ПсА, включает дистальные межфа-ланговые суставы кистей и карпо-метакарпальные суставы); 3 из следующих 5 показателей: общая оценка активности ПсА по мнению врача и пациента (ВАШ); оценка интенсивности боли в суставах пациентом (ВАШ); Health Assessment Questionnaire (HAQ); острофазовые показатели (СОЭ или СРБ)
Индекс активности заболевания — DAS
Анкета оценки здоровья — HAQ
Критерии ответа на терапию при ПсА — Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC)
Оценка энтезита — MASES
Индекс распространенности и тяжести псориаза — Psoriatic Area and Severity Index (PASI)
Анкета качества жизни — Short Form-36 (SF-36)
Анкета качества жизни при ПсА — Psoriatic Arthritis QOL (PsAQOL)
Опросник качества жизни дерматологических больных (DLQI)
Рентгенологическое прогрессирование (Modified Sharp, Modified van der Heijde/Sharp, Modified Steinbrocker, Larsen—Dale, Wassenberg/Rau)
Примечание. ЧБС — число болезненных суставов; ЧВС — число воспаленных суставов.
Таблица 4. Счет суставов при определении индекса DAS
Суставы Счет 68 суставов Индекс Ричи Счет 28 суставов Счет 44 суставов
(53 сустава)
Височно-нижнечелюстные
Грудиноключичные
Акромиально-ключичные
Плечевые
Локтевые
Лучезапястные
Пястно-фаланговые
Тазобедренные
Коленные
Голеностопные
Таранно-пяточные
Межплюсневые
Плюснефаланговые
Проксимальные межфаланговые стоп
Шейный отдел позвоночника
2
2
2
2
2
2
1О
2
2
2
2
1О
1О
1 пункт 1 пункт
1 пункт
2
2
2
2 пункта
2
2
2
2
2 пункта 2 пункта
2
2
2
1О
2
2
2
2
2
1О
Межфаланговые кистей:
проксимальные 1О 2 пункта 1О 1О
дистальные 8 — — —
1О
2
1
• глобальная оценка состояния пациентом по ВАШ (ЧРШ);
• оценка боли (ВАШ или ЧРШ);
• ВА8И;
• среднее значение ответов на вопросы 5 и 6 из ВА8БА1.
Критерии ответа на лечение
1. Улучшение на 20% (АБАБ 20) считается достигнутым, если имеется улучшение >20% или >1 пункта по ЧРШ по крайней мере 3 из приведенных выше показателей. При этом оставшийся показатель не должен ухудшаться более чем на 20%.
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
Таблица 5. Оценка эффективности лечения согласно
рекомендациям EULAR
DAS DAS 28 Улучшение DAS или DAS 28
по сравнению с исходным уровнем
>1,2 >1,6 и <1,2 <0,6
<2,4 <3,2 Хорошая Умеренная Отсутствует
>2,4 и <3,7 >3,2 и <5,1 Умеренная Умеренная Отсутствует
>3,7 >5,1 Умеренная Отсутствует Отсутствует
2. 40% улучшение по критериям ASAS считается достигнутым (ASAS 40) при улучшении >40% или >2 пунктов 3 из перечисленных выше показателей, оставшийся показатель не должен ухудшаться.
3. Частичная ремиссия: значение <20 по ВАШ всех 4 показателей.
Оценка клинических проявлений псориатического артрита
Для оценки клинических проявлений псориатиче-ского артрита (ПсА) с успехом используют ряд показателей, применяющихся для характеристики РА и АС (табл. 3).
Для оценки и контроля активности ПсА, как и РА, применяют комбинированный индекс активности заболевания — Disease Activity Score (DAS) (табл. 4). Для его вычисления учитывают суставной индекс Ричи и ЧВС из 44, а также общую оценку состояния здоровья пациентом (СЗП) по ВАШ и уровень СОЭ [10]. Данный индекс валидизиро-ван клиническими исследованиями:
DAS 4 = 0,53938 Уиндекс Ричи + 0,06465 ЧВС + 0,33 ln (СОЭ) + 0,00722 СЗП;
DAS 3 = 0,54 Уиндекс Ричи + 0,065 ЧВС + 0,33 ln (СОЭ) + 0,224.
Высокой активности заболевания соответствует DAS>3,7; умеренной — 2,4<DAS<3,7, низкой — <2,4, ремиссии — <1,6.
Существует также формула для подсчета DAS с использованием уровня СРБ:
DAS 4 = 0,54 Уиндекс Ричи + 0,065 ЧВС + 0,17 ln (СРБ + 1) + 0,00722 СЗП + 0,45;
DAS 3= 0,54 Уиндекс Ричи + 0,065 ЧВС + 0,17 ln (СРБ + 1) + 0,65.
ЧВС (из 44) определяют следующим образом: 0 — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая). Максимальное значение — 44 балла.
Индекс Ричи включает оценку 53 суставов. Максимально возможное его значение составляет 78 баллов, при этом некоторые суставы объединяются в группы. Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланго-вые, а также височно-нижнечелюстные, ключично-акромиальные и грудиноключичные суставы рассматриваются как единый сустав.
Индекс DAS 28 аналогичен DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов [11] и является более легким и удобным для использования в повседневной практике. Этот индекс чувствителен для определения активности РА, коррелирует с ЧБС и ЧВС, показателями острой фазы воспаления и рентгенологическим прогрессированием. Его можно рассчитывать с учетом или без оценки состояния здоровья пациентом, используя СРБ или СОЭ:
DAS 28 = 0,56 УЧЕС 28 + 0,28 У ЧВС 28 + 0,70 ln (СОЭ) + 0,014 ОСЗ;
DAS 28 = 0,56 УЧЕС 28 + 0,28 УЧВС 28 + 0,70 ln (СОЭ) 1,08 + 0,16;
DAS 28 = 0,56 УЧЕС 28 + 0,28 УЧВС 28 + 0,36 ln (СРБ+1) + 0,014 ОСЗ + 0,96;
DAS 28 = 0,56 УЧЕС 28 + 0,28 УЧВС 28 + 0,36 ln (СРБ+1) 1,10 + 1,15, где ЧЕС 28 — число болезненных суставов из 28, ЧВС 28 — число воспаленных суставов из 28, ОСЗ — оценка состояния здоровья пациентом. СОЭ определяется методом Вестергрена.
Высокой активности заболевания соответствуют значения DAS 28>5,1; умеренной — 3,2<DAS 28<5,1, низкой — DAS 28<3,2, ремиссии — DAS 28<2,6. Индексы DAS 28 и DAS можно переводить один в другой, применяя следующую формулу: DAS 28 = 1,072 DAS + 0,94.
Индекс DAS включает основной набор показателей, используемых для оценки эффективности терапии базисными противовоспалительными препаратами (ЕПВП), хотя из него исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции. Этот показатель коррелирует с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом и с другими методами оценки активности заболевания, его можно использовать как метод динамического контроля активности ПсА [11, 12] (табл. 5).
Оценка функционального статуса и качества жизни больных при ПсА проводится с помощью опросников, которые заполняются пациентами письменно, на компьютере или при устном опросе. Наиболее часто применяют опросники HAQ и SF-36.
Анкета состояния здоровья HAQ предназначена для оценки функционального статуса больного [13, 14]. Этот опросник был разработан на основе функционального индекса Lee сотрудниками Stamford University School of Medicine (Division of Immunology and Rheumatology) и с успехом применяется для оценки эффективности терапии при ПсА. Тест включает 20 вопросов, относящихся к активности в повседневной жизни, сгруппированных в 8 шкал по 2—3 вопроса. Ответы кодируются от 0 до 3: 0 — повседневная активность не нарушена; 1 — незначительно затруднена; 2 — значительно затруднена; 3 — невозможна. При подсчете индекса по каждой шкале выбирают максимальный ответ. В опроснике HAQ имеются также дополнительные вопросы, касающиеся использования приспособлений, положительные ответы на эти вопросы увеличивают показатель данной шкалы на
1 балл. Дополнительный балл не прибавляют в случае максимального ответа, равного 3 баллам. Ответ «не нарушена» — 0 баллов, при положительном ответе на вопрос об использовании специальных приспособлений или помощи других лиц счет шкалы увеличивается до 2 баллов. HAQ рассчитывают как среднее арифметическое сумм максимальных ответов по каждой шкале с учетом дополнительных вопросов. Минимальное значение данного индекса — 0 баллов, максимальное — 3 балла. Значение от 0 до 1,0 балла соответствует минимальному нарушению жизнедеятельности, от 1,1 до 2,0 баллов — умеренному и от 2,1 до 3,0 баллов — выраженному. При оценке результатов лечения эффект может считаться отсутствующим при разнице значений индекса AHAQ < -0,22 балла, об умеренном клиническом улучшении свидетельст-
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
Таблица 6. Оценка дактилита (баллы)
Палец Правая рука Левая рука
0 1 2 3 0 1 2 3
I
II
III
Iv
v
Палец Правая нога Левая нога
0 1 2 3 0 1 2 3
I
II
III
Iv
v
вуют показатели -0,22<ДHAQ<-0,36 балла, значительном улучшении — показатели -0,36<ДHAQ<-0,8 балла, а о выраженном — >0,8 балла. Индекс HAQ является чувствительным тестом изменения состояния здоровья в динамике заболевания и коррелирует с активностью заболевания и стандартными клиническими измерениями при ПсА.
Оценка качества жизни с помощью опросника ББ-36 применяется при многих заболеваниях [15]. Это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Анкета состоит из 36 вопросов, которые подразделены на 8 шкал. Каждая шкала содержит от 2 до 10 вопросов. ББ-36 позволяет получить 2 суммарных измерения, отражающих физический и ментальный компоненты здоровья.
Оценка рентгенологического прогрессирования ПсА проводится различными методами, в том числе методом Шарпа, который применяют при РА [16, 17]. С помощью этого метода оценивают рентгенограммы в хронологическом порядке с подсчетом числа эрозий и определяют выраженность сужений щелей в суставах кистей и стоп. Для подсчета эрозий используют 16 суставов и костей в каждой кисти (проксимальные межфаланговые суставы 2—5 пальцев, пястно-фаланговые суставы 1—5 пальцев, 1-й запястно-пястный сустав, межфаланговые суставы I пальцев, многоугольная (трапециевидная, ладьевидная, полулунная, лучевая и локтевая кости). Каждую эрозию оценивают от 0 до 5 баллов по глубине поражения. При подсчете эрозий в суставах стоп используют 6 суставов каждой стопы (плюснефа-ланговые суставы 1—5 пальцев, межфаланговые суставы I пальцев стоп). В суставах стоп на каждую поверхность суставов приходится до 5 баллов, а максимальный счет эрозий в одном суставе стопы может составлять 10 баллов. Максимальный счет эрозий — 280 баллов (кисти — 160, стопы — 120). Для оценки степени сужения суставных щелей используют 15 суставов каждой кисти (проксимальные межфаланговые суставы 2—5 пальцев, пястно-фаланговые суставы 1—5 пальцев, 3-и — 5-е запястно-пястные суставы, ладьевиднотрапециевидный сустав, головчато-ладьевидно-полулунный сустав, лучезапястный сустав). Максимальный счет сужения межсуставной щели составляет 4 балла. Для оценки сужения суставных щелей в дистальных отделах стоп используются 6 суставов каждой стопы (плюснефаланговые суставы 1—5 пальцев, межфаланговые суставы I пальцев стоп). Макси-
мальный счет сужений — 168 баллов (кисти — 120, стопы — 48), а максимальный общий счет — 448 баллов. Модификация рентгенологического метода van der Heijde/Sharp заключается в том, что van der Heijde было предложено при подсчете эрозий в суставах стоп использовать максимальное число баллов — 10 (по 5 баллов на каждую поверхность суставов).
При спондилоартритах, в частности ПсА, нередко имеется дактилит, в основе которого лежат воспаление сухожилий сгибателей пальцев и артрит суставов одного пальца. Клинически дактилит сопровождается интенсивной болью, припухлостью всего пальца, ограничением подвижности, синюшно-багровым окрашиванием кожных покровов с формированием «сосискообразной» деформации. Учитывая важность этого симптома, оценку дактили-та необходимо принимать во внимание при анализе эффективности лечения спондилоартритов, особенно ПсА и реактивных артритов (РеА). Степень выраженности дакти-лита оценивают от 0 до 3 баллов, а также учитывают количество пораженных пальцев (табл. 6).
Оценка эффективности лечения ПсА проводится на основании динамики критериев ответа на терапию — PsARC [18]. Соответствие критериям PsARC означает улучшение 2 из следующих 4 показателей, 1 из которых — счет болезненных или припухших суставов.
1. Общая оценка активности заболевания пациентом (по шкале Likert):
0 — отлично; 1 — хорошо; 2 — удовлетворительно; 3 — плохо; 4 — очень плохо.
2. Общая оценка активности заболевания врачом (по шкале Likert).
3. Счет болезненных суставов из 76 по 4-балльной шкале (от 0 до 3 баллов), максимально — 228 баллов (улучшение >30%).
4. Счет припухших суставов из 74 по 4-балльной шкале (от
0 до 3 баллов), максимально — 222 балла (улучшение >30%).
Этим критериям соответствует улучшение 3-го и 4-го показателей на 30% и более, при этом не должно быть ухудшения какого-либо показателя.
Отсутствие эффекта констатируется при сохранении активного ПсА, что отражают следующие показатели [19]:
• ЧБС>3, ЧВС>3 (дактилит считают как 1 сустав);
• BASDAI>40;
• выраженность энтезита >2 баллов («умеренно») по шкале Ликерта (от 0 до 4).
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
Рис. 9. Определение общей площади поражения тела: а — размер ладони пациента — 1% площади тела; б, в — определение, сколько ладоней составляют все пораженные
участки, — 4%
донь пациента соответствует 1% площади тела (рис. 9).
Для объективной оценки динамики поражения кожи под влиянием терапии используют индекс распространенности и тяжести псориаза РАБ! [20]. При его подсчете принимают во внимание выраженность эритемы, ин-дурации кожи, шелушение эпителия и площадь псориатических высыпаний (табл. 7, 8, рис. 10, 11). В зависимости от выраженности этих параметров и площади поражения выставляют определенный балл для головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Площадь псориатического поражения кожи (в %) определяют исходя из того, что на голове ладонь пациента соответ-
Таблица 7.
PASI
Балл 0 1 2 3 4 5 6
Тяжесть поражения Отсутствует Легкая Умеренная Тяжелая Очень тяжелая
(эритема, инфильт-
рация, слущивание
эпителия)
Площадь, % 0 <10 10-30 30-50 50-70 70-90 >90
Таблица 8. Оценка выраженности индурации
Таблица 9. Методы оценки РеА
Оценка эффективности лечения ПсА подразумевает, помимо анализа состояния опорно-двигательного аппарата, также определение состояния кожных покровов. Общую площадь псориатических высыпаний на коже (Body Surface Area — BSA, %) вычисляют исходя из того, что ла-
ствует 10% поражения, на туловище — 3,3%, на руках — 5%, на ногах — 2,5%.
Выраженность эритемы, инфильтрации, слущивания эпителия определяют отдельно для каждого параметра от 0 до 4 баллов: 0 — отсутствие псориаза, 1 — минимальная выраженность, 2 — умеренная, 3 — значительная, 4 — максимальная, а площадь псориатических высыпаний оценивают от 0 до 6 баллов. При этом сумму баллов тяжести псориаза умножают на площадь поражения, выраженную также в баллах, и на коэффициент, который для головы (Г) составляет 0,1, туловища (Т) — 0,3, верхних конечностей (ВК) — 0,2, нижних конечностей (НК) — 0,4.
РАБІ = 0,1(Г) + 0,3(Т) + 0,2(ВК) +
0,4(НК).
Уменьшение индекса РАБІ на 75% (РАБІ 75) свидетельствует об очень хорошем эффекте лечения.
Одним из показаний для лечения синтетическими БПВП или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) является тяжелый псориаз. Для назначения системной терапии кожного синдрома при ПсА применяют так называемое правило десяти, при этом площадь поражения кожного покрова составляет 10%, индекс РАБІ — 10 баллов и дерматологический индекс качества жизни — также >10 баллов.
Высота бляшки, Счет Выраженность
мм индурации
0 0 Отсутствует
0,25 1 Слабая
0,5 2 Умеренная
1 3 Выраженная
1,25 4 Максимальная
Оценка боли пациентом ВАШ
Общая оценка состояния пациентом ВАШ
Оценка активности спондилита BASDAI
Оценка периферических суставов Суставной счет (44 сустава)
Оценка энтезитов MASES
Оценка функционального статуса HAQ
Оценка качества жизни ББ-36
В ПОМОЩЬ МОЛОД
(I б
V * . • • .* '
в I
ілі р,-.*•
іД| X % tv. • * •
Рис. 10. Определение выраженности шелушения: а — слабое: единичные чешуйки (1 балл); б — умеренное: тонкие чешуйки, покрывают большую часть бляшки (2 балла); в — значительное: грубые толстые чешуйки покрывают почти всю бляшку (3 балла); г — максимальное шелушение: очень толстые грубые чешуйки покрывают всю бляшку (4 балла)
Оценка клинических проявлений реактивного артрита
Для оценки выраженности проявлений РеА используют показатели, представленные в табл. 9.
Таким образом, знание и применение на практике и в клинических исследованиях приведенных выше индексов позволяет объективно оценить состояние больного и принять правильное решение при выборе лечения.
Тесты для самоконтроля
Выберите правильный вариант ответа:
1. Индекс BASDAI отражает:
A. Степень функциональной способности больных АС Б. Воспалительную активность при РА
B. Воспалительную активность при АС Г. Качество жизни
Д. Выраженность деструкции суставов
2. Для измерения теста Шобера пациент должен:
A. Согнуться вперед Б. Прогнуться назад
B. Присесть на корточки Г. Лечь на кушетку
Д. Повернуть голову вправо и влево
3. Индекс ASDAS включает оценку:
A. Боли в спине
Б. Общую оценку состояния пациентом
B. Продолжительность утренней скованности Г. СОЭ или СРБ
Д. Всего перечисленного
4. В индекс BASMI входит все перечисленное, кроме:
A. Ротации в шейном отделе позвоночника Б. Экскурсии грудной клетки
B. Теста Шобера
Г. Бокового сгибания позвоночника Д. Расстояния между лодыжками
5. При подсчете индекса MASES оценивают следующие точки:
ОМУ РЕВМАТОЛОГУ
(1 б
в
* ? t г ■
♦ * * т ""■** * ,r*iv * - JJ- •'
V „ « • ■,1 * ■ • у : г *■
t-
«мчвь _ - . -"V ^l- . •
J . V- ‘
Рис. 11. Оценка степени эритемы: а — слабая эритема (1 балл); б — умеренная эритема, красная, но не темно-красная (2 балла); в — выраженная эритема (3 балла); г — максимальная эритема (4 балла)
A. 1-е костохондральные сочленения Е. 7-е костнохондральные сочленения
B. Задневерхние и передневерхние ости подвздошных костей
Г. Гребни подвздошных костей Д. Все перечисленные
6. Критериями эффективности лечения больных АС
в соответствии с рекомендациями ASAS являются все перечисленные показатели, кроме:
A. Глобальной оценки состояния пациентом по ВАШ (ЧРШ)
Е. Оценки боли (ВАШ или ЧРШ)
B. BASFI
Г Среднего значения вопросов 5 и 6 из BASDAI Д. СОЭ
7. Оценку скольких суставов включает индекс Ричи?
A. 28 Е. 68
B. 53 Г. 44 Д. 66
8. При подсчете индекса PASI учитывают следующие показатели:
A. Эритему
Е. Индурацию
B. Десквамацию
Г. Площадь поражения Д. Все перечисленные
9. Высокой активности заболевания соответствуют значения DAS 28:
A. >5,1
Е. 3,2<DAS28<5,1
B. > 6,4 Г. > 3,2 Д. > 4,6
В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ РЕВМАТОЛОГУ
10. Установите соответствие:
Правильные ответы:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
В А Д Б Д Д В Д А А-2, Б-1, В-4, Г-3, Д-7, Е-5, Ж-6
1. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;708—14.
2. Garret S.L., Jenkinson T.R.,
Whitelock H.C. et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). J. Rheumatol 1994;21:2286—91.
3. Lukas C., Lendewе R., Sieper J. et al. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patient with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68:18—24.
4. Calin A., Garrett S., Whitelock H. et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol 1994;21(12):2281 — 5.
5. Dougados M., Gueguen A., Nakache J.P et al. Evaluation of a functional index and an articular index in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1988;15:302—7.
6. Sieper J., Rudwaleit M., Baraliakos X. et al. The Assessment of Spondyloarthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl. II):ii 1—44.
7. Jenkinson T.R., Mallorie P.A.,
Whitelock H.C. et al. Defining spinal mobili-
ЛИТЕРАТУРА
ty in ankylosing spondylitis (AS). The Bath AS Metrology Index. J. Rheumatol 1994;21(9):1694—8.
8. Heuft-Dorenbosch L., Spoorenberg A., van Tubergen A. et al. Assessment of enthesi-tis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62:127-32.
9. Mackay K., Mack C., Brophy S. et al. The Bath ankylosing spondylitis radiology index (BASRI). Arthr Rheum 1998;41(12):2263—70.
10. Van der Heijde D.M.F.M.,
van't Hof M.A., van Riel P.L.C.M. et al. Development of a disease activity score based on judgement in clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol 1993;20:579-81.
11. Prevoo M.L.L., van’t Hof M.A.,
Kuper H.H. et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts: Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1995;38:44-8.
12. Mease PJ., Antoni C.E., Gladman D.D. et al. Psoriatic arthritis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis 2005;64:1149-54.
13. Fries J.F., Spitz P.W., Kraines R.G. et al. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthr Rheum 1980;23:137-45.
14. Husted J.A., Gladman D.D., Long J.A. et al. Modified version of the Health Assesment Questionnare (HAQ) for psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1995;13:439-43.
15. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. et al. SF-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide. Lincoln, RI: Qualitymetric Inc 2000;150.
16. Sharp J.T., Lidsky M.D., Collins L.C. et al. Method of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1971;14:206-20.
17. Sharp J.T., Lidsky M.D., Collins L.C. et al. Method of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1971;14:206-20.
18. Clegg D.O., Reda D.J., Mejias E. et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis: a Department Veterans Affairs Cooperative Study. Arthr Rheum 1996;39:2013-20.
19. Salvarani C., Olivieri I., Pipitone N. et al. Recommendation of the Italian Society for Rheumatology for the use of biologic (TNF-blocking) agents in the treatment in psoriatic arthritis of psoriatic arthritis. Clin Exp Rheum 2006;24(1):70-8.
20. Fredriksson T., Pettersson U. Severe psoriasis: oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157:238-44.
