CC BY
126
Методы лучевой диагностики в оценке переломов позвонков при остеопорозе
Малевич Э.Е.1, Водянова О.В.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Malevich E.E.1, Vodyanova O.V2
1Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
2The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Radiation diagnosis methods in the evaluation of osteoporotic vertebral fractures
Резюме. Остеопоротические переломы позвонков являются наиболее часто встречающимися переломами при остеопорозе. В статье освещен современный подход к диагностике этих переломов. Представлен сравнительный анализ методов лучевой диагностики: двойная рентгеновская абсорб-циометрия с оценкой переломов позвонков сопоставима с рентгенографией по чувствительности методики, но при меньшей лучевой нагрузке. Разработка единого подхода к диагностике остеопо-ротических переломов существенно улучшит диагностику первичного и вторичного остеопороза на ранних стадиях.
Ключевые слова: остеопороз, переломы тел позвонков, лучевая диагностика, двойная рентгеновская абсорбциометрия.
Summary. Osteoporotic vertebral fractures are one of the most prevalent fractures in osteoporosis. The modern approach of diagnostics of these fractures is described in the article. A comparative analysis of radial diagnostics methods was given: DXA wtth VFA is in comparison with radiography on the sensitivity of the method, but with a lower radiation load. The development of a unified approach to the osteoporotic fractures diagnosis will significantly improve the diagnosis of primary and secondary osteoporosis in the early stages. Keywords: osteoporosis, vertebral fractures, radiology, dual X-ray absorptiometry.
Медико-социальная значимость остеопороза (ОП) определяется его осложнениями, то есть переломами костей скелета, возникшими вследствие минимальной травмы. Зачастую это приводит к временной и стойкой нетрудоспособности, ограничению способности к передвижению, невозможности самообслуживания, ухудшению качества жизни, повышенной смертно-
сти (особенно в пожилом возрасте) [1-3]. Экономические затраты на лечение и реабилитацию таких пациентов огромны [4-6]. В Европе число остеопоротических переломов тел позвонков в 2000 году составило 620 тысяч и оценивалось в 719 миллионов евро [6, 7]. Стремительное старение населения нашей планеты и, соответственно, увеличение количества людей пожилого и старче-
ского возраста, изменение способа жизни (гиподинамия) указывают на то, что социально-экономические последствия ОП будут возрастать.
Население нашей страны на начало 2015 года составляет 9,48 млн человек, из них 35,6% - в возрасте 50 лет и старше, 9,9% - 70 лет и старше [8]. В Беларуси ежегодно происходит около 160 тысяч травм и переломов, из них приблизительно 70% приходится на остеопороти-ческие переломы [9].
Даже единственный перелом позвонка может привести к прогрессирующему снижению роста, кифозу, нарушению осанки, ухудшению легочной функции и постоянной боли, которая снижает повседневную активность, следовательно, мобильность, что приводит к социальной изоляции, страху падений и депрессии [1-3, 10-12]. Многие исследования продемонстрировали низкие показатели качества жизни пациентов с позвоночными переломами [10, 13-16]. В современном обществе возможность вести независимую жизнь чрезвычайно актуальна, особенно для лиц пожилого возраста и одиноких людей. Поэтому обеспечение сохранности органов движения человека - не только медицинская, но и социальная и государственная задача [15, 17]. Многие проведенные исследования демонстрируют более высокую смертность пациентов с по-
звоночными переломами, чем у людей аналогичного возраста без переломов [18-25]. Клинические переломы тел позвонков ассоциированы с 8-кратным увеличением смертности, что соотносится со смертностью после перелома бедра [6]. Уже существующий позвоночный перелом приводит к другому, присоединение новых переломов в течение последующей жизни называется «каскадом переломов позвонков». Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что перелом позвонков является мощным предиктором последующих остеопоро-тических переломов всех типов, а риск их возникновения повышается в 2,8 раза [26, 27].
В связи с этим весьма актуальным является ранняя диагностика ОП с целью выбора адекватного лечения и предупреждения риска развития повторных переломов [3, 6, 7, 14, 15, 17, 27-32].
Эпидемиология позвоночных
переломов
Переломы позвонков остаются одним из наиболее распространенных типов остеопоротических переломов, при этом возникают зачастую в работоспособном возрасте, что, несомненно, имеет большое социальное значение [11, 12, 28, 33, 34]. Важность факта наличия переломов, среди которых переломы позвонков наиболее распространены, была от-
мечена и в классификации ВОЗ для оценки тяжелого ОП [35]. О широкой распространенности ОП в популяции свидетельствуют результаты широкомасштабных длительных проспективных эпидемиологических исследований [32, 36, 37]. По результатам мультицентрового европейского исследования, распространенность позвоночных переломов из выборки численностью 15 570 человек в возрасте 50-79 лет составила 12% как у мужчин, так и у женщин [36]. В мире каждые 22 секунды происходит новый позвоночный перелом, при этом диагностируется лишь каждый третий [6]. Согласно статистическим данным, 20-25% европейских женщин и мужчин старше 50 лет имеют позвоночный перелом. Результаты эпидемиологических исследований, которые были проведены на российской популяции (Е.Е. Михайлов, 2001), демонстрируют, что распространенность переломов позвоночника (по данным рент-геноморфометрии) составила 11,8% у женщин и 2,2% у мужчин [15, 31]. Более низкую распространенность переломов позвоночника в размере 7,5% продемонстрировало исследование популяционной выборки жителей Екатеринбурга в возрасте 50 лет и старше методом рентгеноморфо-метрии [38].
Сложность в достоверной оценке распространенности этих переломов
заключается в том, что значительная их часть протекает бессимптомно, зачастую их случайно обнаруживают на рентгенограмме, которую проводят по какому-то другому поводу [11, 12, 15, 39, 40]. Типичные симптомы перелома позвонка - боль в спине и ограничение движения - очень распространены у пожилых пациентов, которые не обращаются за медицинской помощью. Две трети позвоночных переломов не попадают в поле зрения врачей, остаются недиагностированными, соответственно, пациенты не получают необходимую терапию [34, 41-44, 64]. Это подтверждает исследование IVFD (Incidental Vertebral Fractures Discovered With Chest Radiography in the Emergency Department) - ретроспективный анализ рентгенограмм 500 пациентов, проходивших стационарное лечение, в возрасте старше 60 лет. В результате у 60% пациентов были выявлены переломы тел позвонков, однако диагноз ОП был установлен, а лечение проводилось лишь у 25% обследованных [45]. В одноцентровом ретроспективном исследовании пожилых женщин, госпитализированных в стационар с выполненной рентгенограммой грудной клетки, в 50% заключений рентгенологов не сообщалось о переломах позвонков 2-3-й степени [33]. Это подтверждает отсутствие нацеленности врачей-рентгенологов
на диагностику остеопоротических переломов.
С целью улучшения эффективности ранней лучевой диагностики переломов позвонков при ОП необходимо определить роль и эффективность каждого метода. Решение этих задач может быть особенно ценным для врачей (клиницистов и рентгенологов) при планировании обследования и определения тактики ведения пациента.
Методы лучевой визуализации переломов позвонков Рентгенологический метод диагностики в остеологии занимает ведущее место [46-48]. Рентгенография
Самый доступный и, соответственно, самый распространенный метод лучевой визуализации переломов тел позвонков - стандартная рентгенография (РГФ) позвоночника. РГФ позволяет оценить структуру и размеры костей, визуализировать различные повреждения, в том числе переломы [46-49]. Большинство переломов позвонков диагностируются именно при рентгенографии. Разрежение трабекулярной костной структуры можно обнаружить, когда появляется истончение и/или уменьшение количества костных трабекул на единицу площади кости, причем наименее нагруженные трабекулы подвергаются рассасыванию в первую очередь. На рентгенограммах
позвонков появляется сначала вертикальная исчерченность, затем симптом рамочной структуры, далее возникают патологические деформации и/или переломы тел позвонков, что является достоверными, но уже поздними признаками ОП [49-51]. Нет универсального определения того, что представляет собой перелом позвонка. Теперь почти повсеместно признано, что перелом диагностирован, когда имеется приблизительно 20-процентная потеря в высоте по сравнению с нормально выглядящим смежным позвонком. Этот же критерий применяется и к другим способам визуализации, таким как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) и рентгеновская компьютерная томография (рКТ).
Было предложено большое число методик количественной оценки переломов позвонков следующими авторами: E. Barnett и B. Nordin [52], L. Hurxthal [53], J. Harrison и соавт. [54], P. Ross и соавт. [55], E. McClosky и соавт. [56, 57], R. Eastell и соавт. [58]. Все количественные методы оценки, известные как морфоме-трия, представляют собой измерение снижения высоты в передней, задней и центральной частях позвонков вручную либо при помощи специального программного обеспечения на РГФ позвоночника, выполненной в боковой проекции. В ос-
новном такие методы используются в научно-исследовательских целях, так как в ежедневной клинической практике занимают много времени. Кроме того, использование количественных методов возможно лишь высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт диагностики переломов, что также ограничивает их применение в клинической практике.
Полуколичественные методики оценки переломов позвонков были описаны такими авторами, как R. Smith и соавт. [59], P. Meunier [60], M. Kleerekoper [61], H. Genant [б2]. Наиболее широко используемой и последовательно ратифицированной шкалой оценки является визуальный полуколичественный метод, описанный H. Genant и соавт.
Согласно классификации Дженанта, тяжесть перелома оценивается визуальным определением степени снижения высот позвонка и морфологических изменений. Выделяют:
- нормальный недеформирован-ный позвонок;
- слабая деформация (перелом 1-й степени) (определяется в случае, если снижение высоты переднего, среднего и/или заднего отдела позвонка составляет 21-25% и площадь его поверхности уменьшается на 10-20%);
- умеренная деформация (перелом 2-й степени), при которой уменьшение высоты любого отдела составляет 26-39%, а площадь тела позвонка уменьшается на 20-40%;
Рисунок 1
Стадии деформаций позвонков согласно полуколичественной классификации Дженанта [28]
Норма (стадия)
Слабая деформация (стадия 1)
Умеренная деформация (стадия 2)
Выраженная деформация (стадия 3)
Клиновидная деформация
Достигнутая деформация
Конгрессионная деформация
- тяжелая деформация (перелом 3-й степени) (соответствует снижению высоты и площади поверхности тела позвонка более чем на 40%) (рис. 1) [28, 62].
Для точной оценки деформации тел позвонков необходимы высококачественные стандартизированные рентгенограммы грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции (центрация луча на Т1л7 и L3 соответственно) с правильной укладкой пациента [44, 47 , 63, 65]. Эффективные дозы облучения грудного и поясничного отделов позвоночника при пленочной рентгенографии в боковой проекции составляют 0,3 и 1,2 мЗв соответственно [66].
Деформационный индекс позвоночника (ДИП) рассчитывается на основании этой полуколичественной оценки как сумма всех степеней переломов, поделенная на число оцениваемых позвонков. ДИП - суммарный показатель, включающий как количество, так и тяжесть переломов. Чем выше индекс, тем больше риск прогрессирования ОП и дальнейших остеопоротических переломов в будущем [67]. Преимуществом методики Дженанта считается легкость применения ее в повседневной практике [33, 68], а также возможность использования с высокой степенью воспроизводимости и точности начинающими рентгенологами [64, 69]. Результаты
проведенных исследований
подтвердили корреляцию между полуколичественной методикой Дженанта и количественными методиками, особенно при переломах позвонков 2-3-й степени [6, 70]. Как правило, с диагностикой именно этих переломов трудностей не возникает. Сложны в интерпретации переломы позвонков 1-й степени из-за того, что некоторые особенности позвоночника могут быть неправильно диагностированы как перелом.
J. Griffith выделил несколько распространенных ошибок,
с которыми сталкиваются рентгенологи [110].
Физиологический клин, который является нормальной физиологической особенностью грудных и поясничных тел позвонков, с максимальной степенью выраженности в середине грудного отдела и в верхней поясничной области, поскольку изгиб позвоночника изменяется от лордоза к кифозу.
Малая высота тела позвонка, которая возникает с увеличением возраста и дегенеративно-дистрофических изменений. Большинство данных свидетельствуют о том, что изолированная малая высота тела позвонка не связана с низкой МПК или переломом [71].
Болезнь Шейермана - Мау - юношеский кифоз, характеризующийся ротацией позвонков в грудном и
поясничном отделах позвоночника и их клиновидной деформацией, неровностью замыкательной пластики, уменьшенной высотой диска, уменьшенной высотой позвонка, формированием грыж Шморля и ускоренной дисковой дегенерацией.
Сколиоз, возникающий вследствие дегенеративно-дистрофических изменений, распространенный у лиц старше 40 лет, который может привести к косому направлению тел позвонков и их расхождению по высоте. В боковой проекции эта наклонность создает ложный двояковогнутый контур замыкательных пластин, что может быть неверно истолковано как перелом позвонка. Этот сколиозный клин преимущественно односторонний и соизмерим с тяжестью сколиоза.
Грыжа Шморля представляет собой очаговое углубление в замы-кательной пластине позвонка, связанное с дегенеративно-дистрофическим изменением диска. При средней и большой величине может быть также неверно истолкована как перелом, однако грыжа Шморля имеет четкий округлый контур с неповрежденным склеротическим краем и не охватывает всю длину замы-кательной пластины.
Деформация «Лук Купидона» -достаточно распространенная аномалия контуров тела позвонка, наиболее часто затрагивающая нижние
и реже верхние замыкательные пластины четвертого и пятого поясничных тел позвонков [72]. Деформация «Лук Купидона», скорее всего, является результатом фокального дефицита хрящевого компонента за-мыкательной пластины в параса-гиттальных областях тела позвонка. Отсутствие хрящевого компонента очагово ухудшает эндохондраль-ный рост тела позвонка, приводящий к характерным вогнутым торцевым углублениям, наблюдаемым рентгенографически. Форма деформации на передне-задней проекции напоминает «лук Купидона». На боковой проекции задние 2/3 нижней замы-кательной пластины вдавливаются, имитируя перелом (рис. 2).
Существенным недостатком РГФ является то, что изменение МПК определяется при потере костной плотности от 30 до 40%, и, соответственно, не выявляет ранние микроструктурные изменения костной ткани [7, 28, 31, 32, 49, 50, 73, 74]. При РГФ позвоночника следует учитывать немалую лучевую нагрузку. Не менее важным является квалификация, опыт, добросовестность врача, что может повлиять на оценку обнаруживаемых изменений [4648]. При подозрении на метастатический/злокачественный перелом позвоночника (вовлеченность мягких тканей, задних элементов позвоночника) рекомендовано проведение
Рисунок 2
_| Деформации на передне-
задней проекции: а - болезнь Шейермана - Мау, в - узел Шморля, с - «Лук Купидона» [110]
магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновской компьютерной томографии (рКТ) для дифференциальной диагностики. С учетом стоимости и доступности стандартной РГФ наличие визуального полуколичественного метода Дженанта для оценки переломов позвонков в клинической практике может проводиться в любом рентгенкабинете.
Метод рентгеновской компьютерной томографии
РКТ - это современный высокоинформативный метод диагностики, позволяющий визуализировать структурные изменения позвонков,
оценить микроархитектонику и состояние костной ткани не только качественно, но и количественно (как по шкале Хаунсфилда, так и при выполнении рентгеновской количественной компьютерной томографии (рККТ) в единицах объемной плотности - мг/см3) [75, 76]. Это единственный метод оценки МПК, который обеспечивает истинные объемные измерения в мг/см3 и отдельно оценивает трабекулярную и кортикальную структуру кости. Недавние достижения в области КТ-технологий позволяют проводить трехмерный анализ МПК периферического отдела бедра, КТ с высоким разрешением позволяет анализировать структуру трабекул. На основании рекомендаций общества клинической денситометрии метод применим у женщин, достигших постменопау-зального возраста, однако недостаточно доказательств, подтверждающих это у мужчин, также неясно, возможно ли прогнозирование перелома шейки бедра на основании КТ позвоночника [77, 78]. Поскольку торакоабдоминальная КТ является очень распространенным показанием в большинстве стационаров, это может способствовать случайному обнаружению многих клинически бессимптомных переломов позвонков. В одном из исследований были повторно проанализированы торакальные КТ-сканы 192 пациентов,
средний возраст которых составил 70,1 года. У 38 (19,8%) пациентов отмечались переломы позвонков 2-3-й степени и лишь у 5 они были задокументированы как остеопоротические в официальном заключении [79].
РККТ используется для количественного анализа МПК, позволяя измерить плотность трабекулярной костной ткани позвоночника (метаболически более активной), при этом диагностическая ценность данного метода в случае ОП даже выше, чем таковая при ДРА [3, 80, 81]. РККТ определяет костную плотность, общее содержание минералов, визуализирует анатомию позвоночника, оценивает (дифференцированно) состояние компактного слоя, губчатого вещества [73, 8083]. При измерении костной плотности возможные искажения показателей могут быть связаны с процентным содержанием жировой ткани в костном мозге [3, 81]. Ее количество увеличивается с возрастом, что приводит к ошибке в измерении МПК от 7 до 15% на 10% жира. В литературе отмечалось, что погрешность метода рККТ лежит в диапазоне от 5 до 15% [81, 84]. Как предиктор позвоночных переломов она уступает ДРА осевого скелета, а недостаточность доказательной базы у мужчин ограничивает клиническое применение данного метода [77, 78].
В клинической практике рКТ применяют для визуализации и оценки позвоночника, в случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики переломов позвонков, для последующего наблюдения после вертебропластики [44]. Анализ научной литературы демонстрирует, что, несмотря на значительные преимущества, метод рКТ имеет и недостатки для более широкого применения в оценке переломов позвонков, такие как длительность проведения исследования, значительная лучевая нагрузка и высокая стоимость исследования. Средние эффективные дозы в зависимости от метода исследования приведены в таблице [66].
Метод магнитно-резонансной
томографии
МРТ в диагностике ОП применяется сравнительно редко, несмотря на высокую тканевую контрастность метода, возможность визуализировать костный мозг и костные трабекулы. Можно объяснить это высокой стоимостью исследования и наличием более доступных методов изучения ОП (в частности, ден-ситометрии). Недавние достижения в области МРТ позволили достичь пространственного разрешения 80150 мкм и толщины сечения 300700 мкм, что обеспечило визуализацию структуры трабекул, предоставляя информацию о микроструктуре кости [86]. С помощью метода МРТ
ШЯ Средние эффективные дозы в зависимости от метода исследования
Вид/область исследования Средняя эффективная доза, мЗв
Денситометрическая оценка переломов позвонков (грудной и поясничный отдел позвоночника) - боковая проекция 0,083
Денситометрия позвоночника в прямой проекции 0,04
КТ позвоночника [85] 6
Абдоминальная КТ [85] 10
рККТ поясничного отдела позвоночника [85] 3
РГФ поясничного отдела позвоночника (пленочная) - прямая и боковая проекции 2,9
РГФ грудного отдела позвоночника (пленочная) - прямая и боковая проекции 1,1
МРТ 0
могут быть определены такие параметры, как трабекулярный объем кости, средняя ширина трабеку-лы, средний трабекулярный интервал и др.
Позвоночник - излюбленная область как для метастазов, так и для остеопоротических переломов, следовательно, зачастую возникают вопросы в сфере дифференциальной диагностики. Характеристики интенсивности сигнала костного мозга позволяют различать нео-пласти-ческие переломы тел позвонков от остеопоротических. Применяя конкретные критерии для визуализации, почти всегда можно достоверно распознать неопластический перелом позвонка на основании изображения без проведения чрескожной биопсии [65]. МРТ из-за ее способности визуализировать отек костного мозга по-
зволяет диагностировать острый перелом позвонка с большей чувствительностью, чем любой другой метод визуализации [65]. Однако из-за стоимости и отсутствия доступности ее использование не применяется в повседневной клинической практике. МРТ проявляет высокую чувствительность при дифференциальной диагностике острых/подострых хронических переломов тел позвонков. Этот факт имеет высокую клиническую значимость в связи с возможностью выполнения вертебропла-стики пациентам с острыми/подо-стрыми переломами с наибольшей эффективностью.
Несмотря на такие достоинства, как отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, высокая тканевая контрастность метода, имеются и существенные недостатки: наличие
противопоказаний (клаустрофобия, наличие в теле пациента металлических элементов и др.), высокая стоимость, длительность проведения исследования, ограниченная доступность для клиницистов. В связи с отсутствием объективных критериев оценки МПК методом МРТ существует риск получения недостоверных данных как из-за непостоянства и относительности МР-сигнала, так и из-за субъективности исследователя [75, 87, 88]. При оценке переломов позвонков МРТ применяется в основном для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных переломов [65, 8991]. Благодаря возможности метода четко визуализировать мягкие ткани можно определить давность возникновения перелома позвонка [44]. Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии В настоящее время существует объективный метод количественной оценки МПК и степени выраженности ОП - ДРА, являющаяся общепризнанным «золотым стандартом» в диагностике ОП [3, 7, 28, 29, 31, 32, 78, 92-95]. В этой методике сочетается ряд преимуществ: возможность оценки осевого скелета, хорошая чувствительность и специфичность, высокая точность и низкая ошибка воспроизводимости, низкая лучевая нагрузка, быстрота исследования [29, 50, 64, 92-94]. В клинической практике
измерение МПК проводится с целью выявления ее снижения, предупреждения переломов костей и динамического контроля. ДРА позволяет определить потерю костной плотности уже от 2-4%.
Однако следует учитывать и возможные ошибки при ДРА: проекционные значения МПК могут завышаться из-за влияния склерозов, остеофитов, кальцификации аорты, компрессионных изменений позвонков, сколиоза [74, 93, 96]. Оценка МПК при сочетании метаболических и дистрофических заболеваний позвонков затруднена. Неопытность и субъективность оператора может повлиять на корректный выбор границ зон оценки, по которым и будет производиться расчет МПК (Д.М. Смолев отмечал в 47% случаев необходимость вмешательства оператора [74]), а также возникают ошибки при укладке пациента. Измерение только количественных показателей, к которым относится МПК, не позволяет выявить деформацию (перелом) позвонков, и, как следствие, в некоторых случаях ОП остается нераспознанным. На основании Т-критерия осевого скелета может диагностироваться остеопе-ния, а в грудном отделе, недоступном для измерения МПК, уже могут быть переломы тел позвонков. Наличие переломов позвонков - клинический признак ОП и фактор риска развития последующих переломов [64, 96].
Современные модели костных денситометров оснащены дополнительной функцией быстрого получения изображения позвоночника (Instant Vertebra Assessment - IVA или Fracture Vertebra Assessment - FVA, или Lateral Vertebra Assessment -LVA), позволяющей одномоментно визуализировать грудной и поясничный отделы позвоночника (Th4-L4). По данным исследований, программа оценки переломов позвонков (ОПП), основанная на полуколичественной методике Дженанта, имеет чувствительность 81,7% и диагностическую точность 90% по сравнению со стандартной РГФ позвоночника [97, 98]. И.А. Скрипникова и соавт. отмечают, что дополнение денси-тометрии методикой ОПП позволит существенно улучшить диагностику ОП благодаря выявлению асимпто-матичных переломов. При сравнении диагностических возможностей ОПП со стандартной РГФ позвоночника авторами была отмечена чувствительность метода 81% [99]. Многие клинические исследования продемонстрировали потенциал визуальной оценки боковых изображений позвоночника методом ДРА [100-102].
Дополнение осевой денситоме-трии программой ОПП позволяет улучшить диагностику ОП, сокращая время исследования и уменьшая лучевую нагрузку на пациента
[99]. При работе с программой ОПП рекомендовано применять специальные аксессуары при укладке пациента, для устранения тени лопатки, наложения корня легкого. Принципиально важно, что данное программное обеспечение предназначено только для ОПП, но не для выявления какой-либо другой патологии позвоночника, с учетом разрешающей способности аппарата [103]. При возникновении вопросов дифференциальной диагностики рекомендовано направлять пациента на уточняющее обследование (РГФ, МРТ и рКТ). Полуколичественная методика оценки Дженанта - визуальное определение степени снижения высот и морфологических изменений позвонка - текущий клинический метод ОПП на основании клинических и эпидемиологических исследований [55, 56].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ клинический диагноз ОП основан на измерении МПК и наличии переломов [94]. Таким образом, так как ОПП при помощи ДРА сопоставима с РГФ при выявлении переломов 2-3-й степени, этот метод является разумной альтернативой рентгенограмме при меньшей стоимости и лучевой нагрузке [100, 104].
Важной возможностью ДРА является оценка геометрии проксимального отдела бедра (ПОБ). В последние годы результаты клинических
исследований свидетельствуют о повышении риска возникновения переломов шейки бедра в зависимости от структурных особенностей данного отдела скелета [105]. Основные обсуждаемые геометрические параметры: длина оси бедра (ДОБ), шеечно-диафизарный угол (ШДУ), ширина шейки бедра и др. Из них ДОБ является наиболее значимым прогностическим параметром для оценки риска развития переломов. Среднее значение ДОБ у европейских женщин составляет 10,5 см, ее увеличение на 1 см увеличивает риск развития перелома бедра вдвое [106]. Т. Theobald и соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что ось бедра у белых женщин более длинная в сравнении с африканскими, что в 2 раза увеличивает риск развития переломов ПОБ [107]. Это подтверждает и меньшее число переломов у азиатских женщин с малой ДОБ при сопоставимом либо даже более низком уровне МПК [108]. K. Faullkner и соавт. считают, что увеличение ДОБ повышает риск развития перелома бедра вне зависимости от показателей МПК [109]. Объяснить это можно изменением микроархитектоники трабе-кул, распределения костной массы в шейке бедра, снижением эластичности и, соответственно, уменьшением устойчивости данного сегмента к механическим нагрузкам.
Выводы:
1. ОП является важной не только медицинской, но также социальной и экономической проблемой в силу значительной распространенности данного заболевания и больших экономических потерь вследствие временной нетрудоспособности и инвалидности лиц трудоспособного возраста.
2. Актуальность и медико-социальная значимость своевременной диагностики остеопоротических переломов позвоночника свидетельствуют о необходимости стандартизации современных методов лучевой диагностики. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ диагноз ОП основывается на основании МПК осевого скелета, проанализированного методом ДРА, и наличии низкоэнергетических переломов. Метод ДРА с возможностью оценки переломов позвонков, геометрии бедра и анализа МПК улучшает раннюю диагностику ОП.
3. Необходимо максимально использовать диагностические возможности современного медицинского оборудования, эксплуатируемого в настоящее время в лечебных учреждениях Республики Беларусь. Стандартизированный подход с использованием полуколичественной методики Дженанта улучшит раннюю диагностику переломов позвонков с использованием как стандарт-
ной РГФ, так и методики ОПП при остеоденситометрии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Greendale G.A., et al. // J. Am. Geriatr. Soc. -2000. - Vol.48. - P.546 - 549.
2. Fink H.A., et al. // Osteoporos. Int. - 2003. -Vol.14, iss. 1. - P.69 -76.
3. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. - СПб, 2000. - 264 с.
4. Blume S.W., Curtis J.R. // Osteoporos. Int. -2011. - Vol.6. - P.1835 - 1844.
5. Desai S.S. // J. Manag. Care Pharm. - 2003. -Vol.9, №2. - P.142 - 149.
6. The breaking spine [Electronic resource] -International Osteoporosis Foundation. - Mode of access: https://www.iofbonehealth.org/breaking-spine-report-2010_en.pdf. - Date of access: 15.05.2017.
7. Kanis J.A., McCloskeyE.V., JohanssonH, et al. // Osteoporos. Int. - 2013. - Vol.24, №1. - P.23 - 57.
8. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2014г. - Минск, 2015. - 282 с.
9. Eastern European & Central Asian Audit. - Mode of access: https://www.iofbonehealth.org/sites/ default/files/PDFs/Audit%20Eastern%20Europe_ Central%20Asia/Russian_Audit-BelarusRU.pdf. -data of access 02.04.2017.
10. O'Neill TW., et al. // Osteoporos. Int. - 2004. -Vol.15, №9. - P.760 - 765.
11. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П. // Справочник поликлинического врача. - 2004. - №3. - С. 22.
12. Поворознюк В.В, Макогончук А.В., Бонда-ренко Е.В. // Проблемы старения и долголетия.
- 1999. - Т.8, №4. - С. 426 - 440.
13. Cockerill W, et al. // Osteoporos. Int. - 2004.
- Vol.15, №2. - P.113 - 119.
14. Беневоленская Л.И. // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №1. - С. 4 - 7.
15. Беневоленская ЛИ. // Consilium Medicum. -2004. - №6. - С. 2 - 3.
16. Nevitt MC., Ettinger B, Black D.M., et al. // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol.128, №10. - P.793 - 800.
17. Руденко Э.В. Остеопороз. Диагностика, лечение и профилактика. - Минск, 2001. - 153 с.
18. Ensrud K., Thompson D., Cauley J., et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2000. - Vol.48, №3. - P.241 -249.
19. Cauley J.A., Thompson D.E., Ensrud K.C.,
Scott J.C., Black D. II Osteoporos. Int. - 2000. -Vol.11, №7. - P.556 - 561.
20. Jaaava T, et al. II J. Bone Miner. Res. - 2003. -Vol.18, №7. - P.1254 - 1260.
21. Kanis J.A., Oden A., Johnell O., De laet C, Jons-son B. II Osteoporos. Int. - 2004. - Vol.15, №2. -P.108 - 112.
22. Hasserius R., Karlsson M.K., Jonsson B., Redlund-Johnell I., Johnell O. II Calcif. Tissue Int. -2005. - Vol.76, №4. - P.235 - 242.
23. Jalava T, et al. II J. Bone Miner. Res. - 2003. -Vol.18, №7. - P.1254 - 1260.
24. Johnell O., et al. II Osteoporos. Int. - 2004. -Vol.15. - P.38 - 42.
25. Kado D.M., et al. II Osteoporos. Int. - 2003. -Vol.14. - P.589 - 594.
26. Lindsay R., Silverman S.L., Cooper C, et al. II JAMA. - 2001. - №285. - Р. 320 - 323.
27. Hasserius R., Karlsson M.K., Nllsson B.E., Redlund-Johnell I., Johnell O. II Osteoporos. Int. -2003. - Vol.14, iss. 1. - P.61 - 68.
28. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение I Рос. ассоц. по остеопорозу I Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. - М., 2009. - 272 с.
29. Kanis J.A., Delmas P., Burckhardt P., Cooper C, Torgerson D. II Osteoporos. Int. - 1997. - Vol.7, №4. - P.390 - 406.
30. Остеопороз: достижения и перспективы: Мат-лы Всемирного конгресса по остеопорозу, Чикаго, 2000 г. I Московский областной научно-исследовательский клинический институт I Под ред. Л.А. Марченковой. - М., 2000. - 12 с.
31. Беневоленская Л.И, Насонов Е.Л. Патогенез остеопороза: руководство по остеопорозу I Под ред. Л.И. Беневоленской. - М., 2003. - 524 с.
32. Kanis J.A. I Assessment of Osteoporosis at the Primary Health Care Level: Technical ReportI-Sheffield, 2007. - 288 p.
33. Gehlbach S.H., Bigelow С, Heimisdotti M, et al. II Osteoporos. Int. - 2000. - Vol.11. - P.577 -582.
34. Lems W.E II Ann. Rheum. Dis. - 2007. -Vol.66. - P.2 - 4.
35. World Health Organization: Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO Scientific. - Geneva, 2003. - 206 p.
36. O'Neill TW., Felsenberg D, Varlow J, et al. II J. Bone Miner. Res. - 1996. - Vol.11. - P.1010 - 1018.
37. Kanis J.A., Johnell O, Oden A., et al. II Bone. -2000. - Vol.27. - P.585 - 590.
38. Евстигнеева Л.П., Пивень A.M. II Вестник пер-
вой областной клинической больницы. - 2000. -№4. - С. 9 - 12.
39. Cooper С, Atkinson E.J, O'Fallon W.M., Melton L.J. // J. Bone Miner. Res. - 1992. - Vol.7. -P.221 - 227.
40. Cooper C., Metton L.O. // B.M.J. - 1992. -Vol.304. - P.793 - 794.
41. Delmas P.O., L. van de Langerijt, Watts N.B., et al. // J. Bone Miner. Res. - 2005. - Vol.20, №4.
- P.557 - 63.
42. Kim N, Rowe B.H., Raymond G, et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. - 2004. - Vol.182. - P.297 -300.
43. Mui L.W., Haramati L.B., Atterman D.D, et al. // Calcif. Tissue Int. - 2003. - Vol.73, №6. - P.550
- 554.
44. Link T.M., Guglielmi G., C. van Kuijk, Adams J.E. // Eur. Radiol. - 2005. - Vol.15, iss. 8. - P.1521 - 1532.
45. Sumit R., et al. // Arch. Intern. Med. - 2005. -№165. - P.905 - 909.
46. Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика заболеваний костно-суставной системы. - Минск, 2011. - 299 с.
47. Михайлов А.Н., Абельская И.С. // Медицина. -2005. - №2. - С. 33 - 36.
48. Михайлов А.Н. Лучевая визуализация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов: Рук-во для врачей. - Минск, 2015. - 177 с.
49. Белосельский Н.Н., Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеопенического синдрома. - М., 2010. - 120 с.
50. Смирнов А.В. Атлас лучевой диагностики первичного остеопороза. - М., 2011. - 60 с.
51. Белосельский Н.Н., Ершова O.B. // Научно-практическая ревматология. - 2000. - N»3. - С. 4 - 11.
52. Barnett E, Nordin B.E. // Clin. Radiol. - 1960. -Vol.11. - P.166 - 174.
53. Hurxthal L.M. // Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. - 1968. - Vol.103, №3. - P.635 - 644.
54. Harrison J.E, Patt N., Muller C, et al. // Bone Miner. - 1990. - Vol.10, №3. - P.243 - 251.
55. Ross P.D., Yhee YK., He Y.F, et al. // J.Bone Miner. Res. - 1993. - Vol.8. - P.167 - 174.
56. McCloskeyEM., Spector TD., Eyres K.S., et al. // Osteoporos. Int. - 1993. - Vol.3. - P.138 - 147.
57. McCloskey E.V., Kanis J.A. // Osteoporos. Int. - 1994. - Vol.4. - P.117 - 119.
58. Eastell R., Cedel S.L., WahnerH.W., Riggs B.L., Melton L.J. // J. Bone Miner. Res. - 1991. - Vol.6. -P.207 - 215.
59. Smith R.W.Jr, Eyier W.R., Mellinger R.C. // Ann. Intern. Med. - 1960. - Vol.52. - P.773 - 781.
60. Megard M, Pitiot-Rousset M., Boissel J.P., Andre-Fouet X., MeunierP. // Lyon.Med. - 1976. -Vol.235. - P.85 - 93.
61. Kleerekoper M., Nelson D.A. // Calcif. Tissue Int. - 1992. - Vol.50, №1. - P.5 - 6.
62. Genant H.K, Wu CY, C. van Kuijk, Nevttt M.C. // J. Bone Miner. Res. - 1993. - Vol.8. - P.1137 - 1148.
63. Михайлов А.Н., Абельская И.С. // Мед. новости. - 2005. - №11. - С. 11 - 15.
64. Lenchik L, Rogers L.F, Delmas P.D., Genant H.K. // Am. J. Roentgenol. - 2004. - Vol.183, №4. - P.949 - 958.
65. Griffith J.F, Guglielmi G. // Radiol. Clin. North. Am. - 2010. - Vol.48. - P.519 - 529.
66. Инструкция по применению: Контроль доз облучения пациентов при рентгенодиагности-ческих исследованиях: утв. Мин. здравоохр. Респ. Беларусь 11.09.01. - Минск: БелМАПО, 2001. - 11 с.
67. Crans G.G., Genant H.K, Krege J.H. // Bone. -2005. - Vol.37, iss. 2. - P.175 - 179.
68. Black D.M., et al. // J. Bone Miner. Res. - 1995. -Vol.-10. - P.890 - 902.
69. Genant H.K., et al. // J. Bone Miner. Res. -1996. - Vol.11. - P.984 - 996.
70. Wu CY, Li J, Jergas M., Genant H.K. // Osteoporos. Int. - 1995. - Vol.5. - P.354 - 370.
71. Ferrar L., Jiang G, Armbrecht G, et al. // Bone. - 2007. - Vol.41. - P.5 - 12.
72. Chan K.K., Sartoris D.J, Haghighi P., et al. // Radiology. - 1997. - Vol.202. - P.253 - 256.
73. Bartl R., Bat C. Osteoporose: prevention, diagnostic, therapie. - Stuttgart, 2011. - 385 p.
74. Смолев Д.М. Особенности денситометри-ческой диагностики остеопороза у пациентов пожилого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19. - М., 2005. - 21 с.
75. Лучевая диагностика. Позвоночник: пер. с англ. / Г. Имхов [и др.] - М., 2011. - 319 с.
76. Васильев, А.Ю. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника / А.Ю. Васильев, Н.В. Витько. - М., 2000. - 117 с.
77. Engelke K, et al. // J. Clin. Densitom. - 2008. -Vol.11, iss. 1. - P.123 - 162.
78. Adult Official Positions; Pediatric Official Positions [Electronic resource]. - Mode of access: http://www.iscd.org/official-positions/2015-iscd-official-positions-adult.; https://www.iscd.org/ official-positions/2nd-iscd-pediatric-position-
development-conference/ - Date of access: 15.05.2017.
79. Williams A.L., Al-Busaidi A., Sparrow P.J., Adams J.E, Whitehouse R.W. // Eur. J. Radiol. -2009. - Vol.69, iss. 1. - P.179 - 183.
80. Adams J.E, et al. // J. of Bone Mineral. Res. -2000. - Vol.15. - P.169.
81. Чернова Т.О., Игнатов В.Я. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. -Том. 2, №1. - С. 71 - 77.
82. Adams J.E. Development in QCT & Comparison with DXA [Electronic resource]. - Mode of access: http://www.medicus.com.tr./files/ QCT versus DXA. pdf. - Date of access: 12.09.2017.
83. Genant H.K. Assessing osteoporosis: CTs quantitative advantage [Electronic resource]. -Mode of access: http://www.medicus.com.tr/files/ QCT versus DXA.pdf. - Date of access: 12.09.2017.
84. Поворознюк В.В. Менопауза и костно-мы-шечная система / В.В. Поворознюк, Н.В. Григорьева. - Киев, 2004. - 512 c.
85. Mettler FA, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. // Radiology. - 2008. - Vol.248, №1. - Р. 254 -263.
86. Newttt D.C., B. van Rietbergen, Majumdar S. // Osteoporos Int. - 2002. - Vol.13, iss. 4. - P.278 -287.
87. Грэй М.Л. Патология при КТ и МРТ пер. с англ. / М.Л. Грэй, Д.М. Эйлинэни. - М., 2013. -450 с.
88. Магнитно-резонансная томография: рук. для врачей / С.С. Багненко [и др.]; под ред. Г.Е. Тру-фанова, В.А. Фокина. - СПб., 2007. - 688 с.
89. Panda A, Das C.J., Baruah U. // Indian J. Endocrinol. Metab. - 2014. - Vol.18, iss. 3. -P.295 - 303.
90. Uetani M, Hashmi R, Hayashi K. // Clin. Radiol. - 2004. - Vol.59. - P.124 - 131.
91. Tehranzadeh J, Tao C. // Semin. Ultrasound CT MR. - 2004. - Vol.25. - P.440 - 460.
92. Петак С.М. // Остеопороз и остеопатии. -2004. - №2. - С. 11 - 13.
93. Рубин М.П. // Радиология-практика. - 2009. -№3. - С. 12 - 17.
94. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention Diagnosis and Therapy // JAMA. - 2001. - №285. - P.785 - 795.
95. Brown J.P., Josse R.G. // CMAJ. - 2002. -Vol.167 (10 suppl.). - S1 - S34.
96. Ross P.D., GenantH.R, Davis J.W., et al. // Osteoporosis Int. - 1993. - N 3. - P.120 - 126.
97. Rea JA, Steiger P., Blake B.M., Fogelman I. // Osteoporosis. Int. - 1998. - Vol.8. - P.177 - 183.
98. Vokes T.J, Dixon L.B, Favus M.J. // Osteoporosis Int. - 2003. - Vol.14. - P.871 - 878.
99. Скрипникова ИА, Новиков В.Е, Каматова О.В. и др. // Радиология-практика. - 2007. - №1. - С. 37 - 42.
100. Greenspan S.L., E. von Stetten Emond S.K., Jones L., Parker RA. // J. Clin. Densitom. - 2001. -Vol.4. - P.373 - 380.
101. Feirar L., Jiang G, Eastell R., Peel N.F // J. Bone Miner. Res. - 2003. - Vol.18, iss. 5. - P.933 -938.
102. Felsenberg D, Gowin W, Diessel E, Armbrust S., Mews J. // Eur. J. Radiol. - 1995. -Vol.20, iss. 3. - P.179 - 184.
103. Bazzocchi A., Spinnato P., Fuzzi F, et al. // Bone. - 2012. - Vol.50. - P.836 - 841.
104. LewieckiE.M., LasterA.J. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol.91. - P.4215 - 4222.
105. МакаровМ.А., Родионова С.С. // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - №1. - С. 32 - 34.
106. Brownbill RA., Ilich J.Z. // Curr. Osteoporos. Rep. - 2003. - Vol.1, iss. 1. - P.25 - 31.
107. Theobald T.M, Cauley JA, Gluer C.C., et al. // Osteoporos. Int. - 1998. - Vol.8, iss.1. - P.61 - 67.
108. Nakamura T. // J. Bone Miner. Res. - 1994. -Vol.9, iss. 7. - P.1071 - 1076.
109. FaulknerK..G, Cummings S.R., BlackD, et al. // J. Bone Miner. Res. - 1993. - Vol.8. - P.1211 -1217.
110. Grifftth J.F // Quant. Imaging Med. Surg. -2015. - Vol.5, iss. 4. - P.592 - 602.
Поступила 20.06.2017 г.
