CC BY
39МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ
ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ
У.Б. Мухитдинов1, А.С. Хакимжанова2, Л.А. Каратаева3
На основании литературного обзора нами были проанализированы аспекты лечения хронического гнойного среднего отита.
Ключевые слова: отит, слух, потеря, осложнения, лечение.
В настоящее время в литературе накопился огромный клинический материал, посвящённый лечению хронических гнойных средних отитов.
Основной принцип консервативного лечения направлен на ликвидацию воспалительного процесса в среднем ухе. При этом учитывался видовой состав патогенной микрофлоры, состояние местного и общего иммунитета, степень интоксикации организма, степень деструктивного процесса в среднем ухе и ряд факторов, имеющие существенное значение в течение хронических воспалительных процессов.
В последние годы консервативная терапия хронических гнойных отитов предусматривается как первый этап реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций.
Вопросы лечебной тактики при ХГСО дискутируются на протяжении многих лет и составляют один из трудных разделов отиатрии.
Арсенал антибиотиков для местного применения у больных ХГСО велик. Целый ряд из них имеет широкий спектр антибактериальной активности и до сих пор не утратил свою эффективность.
Однако применение ряда из них ограничено из-за их возможного ототоксического действия (анауран, дексон, полидекса, софрадекс, горазон). В экспериментах по изучению проницаемости мембран улитки внутреннего уха на жвотных доказано ототоксическое воздействие аминогликозидов на внутреннее ухо при транстимпанальном введении. По этой причине применение капель, содержащих аминогликозиды, при ХГСО недопустимо. Ушные капли, содержащие рифампицина натриевую соль, норфлоксацин или ципрофлоксацин, являются на сегодняшний день единственными ушными каплями, которые можно безопасно применять при перфорации барабанной перепонки. Капли с ципрофлоксацином и офлоксацином имеют несколько преимуществ перед аминогликозидами.
Кокрановский систематический обзор, посвященный оценке различных методов лечения ХГСО, показал, что капли с фторхинолонами эффективнее других местных препаратов (оценивалась и клиническая, и микробиологическая эффективность, то есть эрадикация возбудителя). Кроме того, доказано, что местное применение антибиотиков при неосложненных формах ХГСО более эффективно, чем назначение системных антибактериальных препаратов. Результаты исследований у человека и животных не выявили у местных фторхинолонов ототоксических свойств.
Местная терапия антибиотиками или антисептиками, совместно с тщательным туалетом, оказалась более эффективной в разрешении симптома отореи по сравнению с отсутствием терапии или только туалетом уха. Не было выявлено различий в эффективности местных антибиотиков и антисептиков. Частота возникновения нежелательных реакций была низкой и значительно не
1 Мухитдинов Улугбек Башруллаевич - д.м.н. доцент кафедры оториноларингологии, детская оториноларингологии, детской стоматологии, Ташкентский педиатрический медицинский институт.
2 Хакимжанова Азизахон Содикжон кизи - студентка, Ташкентский педиатрический медицинский институт.
3Каратаева Лола Абдуллаевна - к.м.н. доцент, кафедры патологической анатомии, Ташкентский педиатрический медицинский институт.
отличалась при использовании всех режимов терапии. В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном С. ]ауа и соавторами, 40 пациентов с ХГСО получали 5% повидонйод местно или 0,3 % ципрофлоксацин (ушные капли) в течение 10 дней. Клиническое улучшение было отмечено у 88% пациентов, получавших повидон-йод, и у 90%, получавших ципрофлоксацин. У пациентов обеих групп, у которых терапия ципрофлоксацином оказалась неэффективной, были выделены резистентные штаммы. Клинически местная терапия повидонйодом не уступала по эффективности терапии ципрофлоксацином. Среди фторхинолонов наиболее высокой активностью против синегнойной палочки и золотистого стафилококка обладает ципрофлоксацин. Раньше считалось, что применение системных фторхинолонов противопоказано у детей из-за торможения развития хрящевой ткани. Результаты последних исследований показали безопасность применения местных фторхинолонов в педиатрии при лечении ХГСО. Существенным моментом в лечении больных ХГСО является местное антибактериальное и противовоспалительное лечение, которое помогает избежать системного метаболизма лекарственного средства за счет низкой абсорбции препарата. Преимуществами местного лечения являются непосредственное воздействие антибиотика на очаг, создание оптимальной концентрации препарата в очаге, меньший риск селекции резис-тентных штаммов.
Современные способы санирующих хирургических вмешательств на ухе отражают тенденции развития отохирургии по пути максимально щадящих операций с сохранением нормальных анатомических структур среднего уха. Все хирургические вмешательства на ухе можно разделить на группы. Наибо-лее распространенные из них: операции на среднем ухе, выполняемые по «открытому» способу - радикальная, консервативно-радикальная, радикальная с тимпанопластикой и др., и выполняемые по «закрытому» способу - интактная канальная мастоидэктомия, раздельная аттикоантротомия и др.
Нам хотелось бы более подробно остановиться на хирургических методах лечения гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха, которые в последние десятилетия стали широко развиваться и стали единственным и эффективным методом в плане морфологической и функциональной реабилитации слуха у больных с хроническими гнойными отитами.
В начальном этапе санирующие операции - общеполостные радикальные операции должны были бы обеспечить полную санацию полостей среднего уха, удаление слизистой оболочки и слуховых косточек, пломбирование устья слуховой трубы, формирование большой мастоидальной полости со сглаживанием шпоры и удалением мостика. В какой то мере считается, что при радикальных операциях достигнута их основная цель - прекращение выделений из уха, но нередко развивались и другие осложнения - ухудшение слуха и скопление эпидермальносерных масс, что способствовало некрозу эпидермиса и развитию кариеса костной ткани, росту грануляций, полипов и в редких случаях рецидиву резидуальной холестеатомы.
С развитием функциональной микрохирургии уха коренным образом изменились взгляды к санирующим и слухулучшающим операциям. Стало известно, что большая трепанационная полость с одной стороны резко ухудшала проведение звуков и с другой стороны возникали нежелательные осложнения в послеоперационном периоде.
Широкое внедрение органосохраняющих операций - оставление высокой шпоры и сохранение слизистой оболочки в среднем отделе барабанной полости, неполноценное сглаживание костной ткани, оставление слуховых косточек, нередко явились причиной рецидива отореи и резидуальной холестеатомы и она по данным отдельных авторов встречалась от 13,6 до 49% случаев в послеоперационном периоде.
С внедрением «закрытого» типа санирующих операций, в начальном этапе эти осложнения значительно уменьшились, но в последующем рецидивы заболевания как при «открытом», так и при «закрытом» способе выровнялись, особенно это чётко наблюдалось при «закрытом» способе санирующих операций. Причиной развития холестеатомы по мнению этих авторов, является тубарная
дисфункция, повторный фиброзный блок адитуса, отсутствие эпителиальной выстилки в аттикоантральной области. Лишённая эпителия неаэруемое пространство постепенно заполняется рыхлой фиброзной тканью, которая по мере созревания и уплотнения сокращается, как бы притягивая к себе податливую неотимпанальную мембрану, образуя при этом ретракционный карман.
Поэтому, многие отохирурги во избежание этих осложнений начали разрабатывать санирующие операции с мастоидопластикой. Так, И.И. Потапов с соавторами и H.A. Преображенский проводили тимпанопластику с мастоидопластикой. H.A. Преображенский с соавторами и В.Д. Меланьин с соавторами для мастоидопластики предлагали формализированные хрящевые и роговичные трансплантаты.
Т.В. Богданова с соавторами производили мастоидопластику с аутотрансплантатом из кости сосцевидного отростка, а также консервированным аллотрансплантатом хряща. При этом наблюдали образование костной ткани в облитерированной трепанационной полости сосцевидной части.
Применяя для мастоидопластики деминерализированную костную ткань ягнёнка, Ш.Э. Aманов получил хорошие результаты. Aвтором в эксперименте доказано появление остеобластов и индуцирование новой костной ткани, облитерирующие мастоидальную полость.
Мнения многих исследователей по поводу сохранения или удаления задней костной стенки наружного слухового прохода были разноречивые. Одни авторы предлагали удаление задней костной стенки с последующим его восстановлением, а другие предлагали щадящую тактику в отношении задней костной стенки слухового прохода.
Изучая эффективность мастоидопластики при использовании различных видов трансплантатов - аутокости, гомохряща и деминерализированной костной ткани в сроки наблюдения от 1 года до 5 лет у 56 больных, Т.В. Богданова и H^. Бланк отметили, что развитие костной структуры и хорошая приживляемость трансплантата отмечена при использовании аутокости, образование костных очагов отмечено при использовании деминерализированной гетерокости, а рассасывание или инкапсулирование трансплантата отмечено при применении гомохряща.
Таким образом, с целью уменьшения трепанационной полости проведение мастоидопластики улучшил санирующий эффект щадящих операций по закрытому типу. При этом, наиболее оптимальным трансплантатом явилась аутокость и деминерализированные гомотрансплантаты костной ткани.
Список литературы:
1. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике приобретенной холестеатомы среднего уха // Вестн. оторинолар. — 2004. № 5. - с. 28-32.
2. Вандышев A.M. Hейровегетативный компонент патогенеза хронического гнойного среднего отита (клинико-экспериментальное исследование): Aвтореф. дисс.. канд. мед. наук СПб., 2001. 22 с.
3. Гаращенко Т.И. Состояние слуховой трубы и патология полости носа у детей//Рос. ринология. 1994. - прил. 2. - с. 107-108.
4. Aрефьева H.A., Григорьев Г.М., Янборисов Т.М., Савельева Е.Е.//Клинические лекции по отиатрии: Учебное пособие.// Уфа: OOO «Феникс» - 2007. -240с.
5. Balle VH, Tos M, Dang HS, Nhan TS, Le T, Tran KP, Tran TT, Vu MT. Prevalence of chronic otitis media in a randomly selected population from two communes in southern Vietnam // Acta Otolaryngol. Suppl. 2000. - v. 543. -p. 51-53.
6. Burtis, C. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics / C. Burtis, E. Ashwood, D. Bruns. - Elsevir Inc., 2006. - 2412 p.
7. Chang, K. H. Functional evaluation of paratubal muscles using electromyogra-phy in patients with chronic unilateral tubal dysfunction / K. H. Chang, B. C. Jun, E. J. Jeon // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2013. - Vol. 270, № 4. - Р. 1217 - 1221.
© У.Б. Мухитдинов, A.Q Хакимжанова, ЛА Каратаева, 2022.
